Цель госпитализации:

тщательное обследование беременной

установка развернутого диагноза

с указанием типа, тяжести и наличия осложнений сахарного диабета

решение вопроса о возможности сохранения беременности

определение оптимальной дозировки инсулина

проведение курса профилактического лечения

Противопоказания к сохранению беременности при сахарном диабете:

наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений

наличие сахарного диабета у обоих родителей

сочетание сахарного диабета с резус-несовместимостью

сочетание сахарного диабета с активным туберкулезом

так как быстро происходит обострение процесса

наличие лабильного или инсулин-резистентного сахарного диабета, не поддающегося компенсации, склонность к кетоацидозу.

Профилактическое лечение сахарного диабета.

Витаминотерапия

витамины С, Е

аскорутин

витамины группы В

липотропная терапия

- метионин

оксигенотерапия.

Вторая госпитализация.

Производится на 24-28 неделе беременности сначала в эндокринологическое отделение, а затем - в отделение патологии беременных.

В эндокринологическом отделении производится определение оптимальной дозировки инсулина.

В отделении патологии беременных производится:

диагностика, профилактика и лечение поздних гестозов

определение состояния плода

диагностика пороков развития плода

Третья госпитализация.

Производится на 32-36 неделе беременности с целью:

лечение позднего гестоза

компенсация сахарного диабета

решение вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Амбулаторное наблюдение.

Первая половина беременности:

2 раза в месяц

Вторая половина беременности:

еженедельное наблюдение у акушера-гинеколога и эндокринолога.

Выбор срока и метода родоразрешения.

По критериям ВОЗ необходимо родоразрешение производить на сроке 38 недель беременности (то есть при доношенной беременности).

Но сахарный диабет при этом должен протекать без осложнений или без тяжелых осложнений.

Показания к досрочному родоразрешению (родоразрешение при сроке 36-37 недель беременности):

отягощенный акушерский анамнез

много осложнений беременности

выраженная гипоксия плода

диабетическая фетопатия

если нет условий для ежедневного мониторинга состояния плода (кардиотонография, УЗИ)

Методы родоразрешения.

Родоразрешение через естественные родовые пути

Кесарево сечение.

Родоразрешение через естественные родовые пути.

Принципы консервативного ведения родов:

адекватное обезболивание

длительность родов не должна превышать 8-10 часов

проведение постоянного мониторинга состояния плода и родовой деятельности

профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода

контроль за уровнем сахара в крови и его коррекция

профилактика кровотечения

профилактика развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде

лечение сахарного диабета после родов.

Показания к кесареву сечению при сахарном диабете:

акушерские показания

наличие сосудистых осложнений сахарного диабета, прогрессирующих во время беременности

лабильное течение сахарного диабета со склонностью к развитию кетоацидоза (даже если кетоацидоз развивался только один раз за всю беременность)

тяжелая форма позднего гестоза

тазовое предлежание плода

гигантский плод

прогрессирующая гипоксия плода.

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Осложнения беременности, протекающей на фоне заболеваний щитовидной железы:

ранние аборты

тяжелые формы раннего гестоза

высокая частота пороков развития плода

так как гормоны щитовидной железы необходимы для процессов нормальной дифференцировки всех тканей организма.

присоединение инфекции, гибель плода от сепсиса

быстрое отхождение околоплодных вод

кровотечения в послеродовом периоде

Врачебная тактика.

Беременность может быть сохранена при невыраженном тиреотоксикозе - зоб 1 степени.

Беременность противопоказана при при выраженном тиреотоксикозе - зоб 3 степени.

При гипотиреозе (микседеме) происходит нарушение овариоменструального цикла (ановуляция, аменорея), часто развивается бесплодие.

Но если беременность наступила, то допускается ее сохранение при условии приема беременной препаратов щитовидной железы - тироксина, тиронина.

Лекция №10. Беременность и роды при пороках сердца

Среди всех экстрагенитальных заболеваний на первом месте по показателю материнской смертности стоят заболевания сердечно-сосудистой системы - 80-85%.

Данная патология стоит но втором месте по показателю перинатальной смертности.

Физиологические изменения, возникающие в сердечно-сосудистой системе во время беременности.

Во время беременности возникают выраженные физиологические (обратимые) изменения, связанные с действием гемодинамических факторов.

Большая часть гемодинамических изменений носит нагрузочный характер, а незначительная часть - адаптационный.

Нагрузочные гемодинамические факторы гуморального характера.

Увеличение объема циркулирующей крови на 30-35% от исходного:

происходит, начиная с 10 и по 32 неделю беременности

развивается за счет плазменного объема

параллельно происходит прирост количества форменных элементов, но этот процесс менее выражен, и прирост составляет 6-10% от исходного количества форменных элементов

развиваются гидремия, гиперволемия, относительная анемия

Увеличение объема внеклеточной жидкости на 5-6 литров

происходит за счет увеличения объема циркулирующей крови

и за счет повышения гидростатического давления в капиллярах

Увеличение числа сердечных сокращений на 15-20 сокращений в минуту

особенно в третьем триместре

это физиологическая тахикардия

пульс составляет 85-90 в минуту

Увеличение ударного объема, минутного объема на 35-50% и усиление работы левого желудочка

происходит с 10 по 32 неделю беременности

Увеличение нагрузки на сердце приводит к увеличению его массы

на 8-10% от исходной в основном за счет увеличения левого желудочка

у части беременных происходит гипертрофия и дилатация полостей сердца

Увеличение емкости сосудистой системы

за счет маточно-плацентарного круга кровообращения

Значительное увеличение систолического и пульсового давления

Снижение диастолического давления на верхних конечностях

Развитие синдрома сдавления нижней полой вены

происходит ее сдавление увеличенной в размерах маткой

10) Появление физиологической аритмии

так как нарушается возбудимость и проводимость миокарда.

Нагрузочные гемодинамические факторы механического характера.

Высокое стояние диафрагмы

Изменение формы грудной клетки, и ограничение экскурсии легких

Поперечное положение оси сердца

Транспозиция магистральных сосудов

Увеличение массы тела.

Адаптационные механизмы.

они формируются параллельно развитию нагрузочных гемодинамических факторов, поэтому в норме не происходит декомпенсации.

Уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления:

происходит за счет сосудорасширяющего действия эстрогенов, прогестерона и простациклинов

Усиление оттока крови в сосуды нижних конечностей

благодаря этому происходит депонирование крови и разгрузка общего кровотока

Снижение вязкости крови

происходит за счет физиологической гидремии

в результате улучшается микроциркуляция

Превращение плаценты в третьем триместре в орган-депо крови

(а до этого плацента являлась шунтирующим механизмом)

в плаценте может депонироваться до 800-1000 мл крови.

Изменения, возникающие при беременности у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

У таких беременных недостаточно адаптационных механизмов для компенсации действия нагрузочных изменений.

Беременность при этом рассматривается как длительная значительная нагрузка на пораженный орган, а зачастую - еще и как фактор риска для жизни матери.

Влияние беременности на течение основного заболевания.

Беременность крайне негативно отражается на течении заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводя к таким явлениям, как:

Обострение ревматического процесса

Развитие и прогрессирование нарушений кровообращения

Повышение уровня летальности в этой группе беременных до 150-200 случаев на 100 тысяч живорожденных.

Влияние основного заболевания на течение беременности.

В большинстве случаев беременность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы протекает патологически.

Осложнения, возникающие во время беременности:

недонашивание беременности

невынашивание беременности

ранние и поздние гестозы

высокий риск по развитию акушерских кровотечений

высокий процент оперативного родоразрешения

высокий риск развития гнойно-воспалительных заболеваний

неблагоприятное влияние на плод:

- у каждого второго плода имеется:

хроническая плацентарная недостаточность

синдром задержки развития плода

хроническая гипоксия плода

Развитие системного или органного диатеза у плода:

это формирование врожденных пороков той системы плода, заболевания которой есть у матери

в данном случае - это формирование врожденных пороков сердца

высокий показатель перинатальной смертности

120-290 промиле.

Факторы, определяющие исход беременности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Характер порока.

А) Относительно благоприятные:

пролапс митрального клапана

открытый Боталов проток

дефект межпредсердной перегородки

умеренно выраженная недостаточность митрального клапана

Б) Явно неблагоприятные:

все сочетанные и комбинированные пороки

стенозы

аортальные пороки

дефект межжелудочковой перегородки

Степень стеноза или дефекта

чем менее они выражены, тем лучше прогноз

Функциональное состояние миокарда

Наличие и степень нарушения кровообращения

Активность ревматического процесса

Возраст беременной

в возрасте старше 30 лет недостаточность кровообращения развивается в 2 раза чаще

Наличие сопутствующих заболеваний

Присоединяющиеся осложнения беременности

Срок беременности

с увеличением срока беременности происходит увеличение риска развития осложнений

10. Срок и способ родоразрешения

11. Качество диспансерного наблюдения.

Ведение беременности при патологии сердечно-сосудистой системы.

Характерно наличие волнообразного характера течения.

Критические периоды.

1 ПЕРИОД:

при сроке 6-12 недель беременности

происходит обострение ревматического процесса в связи со снижением клеточного и гуморального иммунитета

а также в связи со снижением глюкокортикоидной функции надпочечников в первом триместре беременности

необходима госпитализация в специализированное отделение (кардиологическое, ревматологическое)

Цель госпитализации:

обследование и уточнение клинического диагноза

решение вопроса о возможности вынашивания беременности

проведение первого курса терапии.

Возникают трудности при установлении клинического диагноза, так как:

у беременных имеются физиологические особенности сердечно-сосудистой системы, могут иметься функциональные шумы

недопустимо использование инвазивных методов диагностики и рентгенологических методов исследования

имеется иная трактовка многоклапанных пороков

если вне беременности длительно существующие клапанные пороки как бы уравновешивают друг друга, то во время беременности они взаимоотягощают друг друга.

Структура пороков сердца у беременных.

Общая частота пороков сердца сотавляет от 3 до 4,7% в популяции.

При этом у 27% женщин пороки сердца впервые выявляются во время беременности.

I/ Преобладают приобретенные пороки сердца.

Из них 85-89% составляют ревматические пороки.

На первом месте по частоте поражения стоит митральный клапан.

Сочетанные митральные пороки встречаются в 40-70% случаев.

Митральный стеноз - в 20% случаев.

Недостаточность митрального клапана - в 15% случаев.

На втором месте по частоте встречаемости находятся аортальные пороки (изолированные и сочетанные).

Они составляют 8-10% от всех приобретенных пороков сердца.

II/ Врожденные пороки сердца

составляют 7,3-8% от всех пороков сердца у беременных

Наиболее часто встречаются:

открытый артериальный проток

дефект межжелудочковой перегородки

дефект межпредсердной перегородки

стеноз легочной артерии

подклапанный стеноз аорты

транспозиция магистральных сосудов

III/ Беременные, перенесшие операции на сердце

составляют 1-1,5%

это:

митральная или митрально-аортальная комиссуротомия

искусственные клапаны сердца.

Решение вопроса о возможности сохранения беременности.

Имеется три критерия:

активность ревматического процесса

наличие признаков нарушения кровообращения

форма порока

Противопоказания к вынашиванию беременности:

Активный ревматический процесс на начальных сроках беременности

Если с момента последнего обострения ревматизма прошло менее 2 лет

Наличие признаков недостаточности кровообращения (любых, даже 1 степени)

так как с увеличением срока беременности недостаточность кровообращения неуклонно прогрессирует.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

комбинированные и сочетанные пороки

пороки с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца

аортальные пороки

выраженная недостаточность митрального клапана

пороки с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца:

трикуспидальный

митрально-трикуспидальный

митральный стеноз

пороки, сопровождающиеся бактериальным эндокардитом

пороки с легочной гипертензией 2-3 степени

пороки с тахиаритмией

частые приступы пароксизмальной тахикардии

мерцательная аритмия

дефект межжелудочковой перегородки

стеноз легочных артерий

стеноз аорты

10. коарктация аорты

11. коарктация с постстенотической аневризмой аорты

12. цианотические формы врожденных пороков

сердца:

тетрада или пентада Фалло

13. неадекватная митральная комиссуротомия

площадь митрального отверстия менее 3 см кв.

14. посттравматическая недостаточность митрального клапана

Схема риска беременности и родов по профессору Ваниной.

Риск определяют, исходя из основного заболевания, без учета акушерских осложнений.

Выделяют 4 группы.

1 СТЕПЕНЬ:

беременность при пороке сердца

недостаточность кровобращения - Н0 (нет)

без признаков ревматической активности

2 СТЕПЕНЬ:

беременность при пороке сердца

начальные признаки недостаточности кровобращения - Н1

минимальная ревматическая активность

3 СТЕПЕНЬ:

беременность при пороке сердца

преобладание признаков правожелудочковой недостаточности

недостаточность кровобращения - Н2

умеренно выраженная ревматическая активность

беременные с недавно возникшей легочной гипертензией

с недавно возникшей мерцательной аритмией

4 СТЕПЕНЬ:

беременность при пороке сердца

преобладание признаков левожелудочковой недостаточности или тотальная сердечная недостаточность

недостаточность кровобращения - Н2Б-Н3

максимальная ревматическая активность

кардиомегалия

атриомегалия

выраженная легочная гипертензия 2-3 степени

длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболией

Беременность допустима при 1 и 2 степени риска при условии начального диспансерного наблюдения.

Беременность противопоказана при 3 и 4 степени риска.

Проведение первого курса терапии.

Первый профилактический курс у женщин, не имеющих противопоказаний к вынашиванию беременности:

длительность - 10-14 дней

препараты, улучшающие метаболизм в миокарде

полусинтетические пенициллины

У женщин с явными противопоказаниями дополнительно применяются:

сердечные гликозиды

глюкокортикоиды.

Длительность курса индивидуальна, лечение проводится до полной ликвидации клинико-лабораторных нарушений.

При этом необходимо:

наладить максимальный контакт с пациенткой и ее родственниками

оформить юридически отказ от прерывания беременности

максимально тщательно наблюдать за состоянием беременной.

2 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.

При сроке 26-32 недели беременности

происходит развитие нарушений кровообращения, так как это - время максимальных гемодинамических нагрузок.

Необходимо произвести повторную госпитализацию в специализированное отделение.

Цель госпитализации:

уточнение клинического диагноза

повторный курс терапии

у части пациенток - при прогрессировании нарушений кровообращения - необходимо прерывать беременность по медицинским показаниям.

При присоединении акушерских осложнений производится госпитализация в отделение патологии беременных.

3 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.

от 35 недели беременности и до родоразрешения

происходит развитие недостаточности кровообращения в связи с действием механических перегрузочных гемодинамических факторов.

Производится госпитализация в отделение патологии беременных при сроке 35 недель, которая продолжается до момента родов.

Цель госпитализации:

уточнение клинического диагноза

проведение третьего курса терапии

оценка состояния плода

коррекция акушерских осложнений

решение вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Определение срока родоразрешения.

С увеличением срока беременности происходит увеличение гемодинамической нагрузки, повышается риск развития декомпенсации состояния.

Может производится досрочное родоразрешение при сроке 34-37 недель, но только:

после курса терапии

на фоне относительно стабильных гемодинамических показателей

Показания к досрочному родоразрешению при пороках сердца:

активный ревматический процесс

наличие признаков нарушения кровообращения

хроническая плацентарная недостаточность

синдром задержки развития плода

хроническая гипоксия плода

поздние гестозы.

Выбор метода родоразрешения.

Необходимо индивидуальное решение данного вопроса с учетом:

терапевтического диагноза

состояния плода

наличия акушерских осложнений.

Наиболее бережным способом родоразрешения для большинства беременных с пороками сердца являются физиологические роды через естественные родовые пути.

Абсолютные показания к кесареву сечению:

прогрессирование на фоне лечения недостаточности кровообращения Н2Б-Н3

ревмокардит 3 степени активности

коарктация аорты при высокой артериальной гипертензии

аневризма аорты

полная атриовентрикулярная блокада, то есть опасность асистолии

подострый септический эндокардит

искусственный водитель ритма

пороки сердца, требующие выключения потуг, в сочетании с акушерской патологией:

узкий таз

крупный плод

неправильное положение плода и др.

При пороках с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца предпочтительнее родоразрешение путем кесарева сечения, так как:

быстрое родоразрешение

при опорожнении матки в третьем и послеродовом периоде 800-1000 мл крови выбрасывается в общий кровоток - это гемодинамическая волна (гемодинамический удар)

А при кесаревом сечении кровь поступает в правые отделы сердца, затем в малый круг и лишь затем - в левые отделы сердца.

Таким образом, при кесаревом сечении снижается риск развития острой левожелудочковой недостаточности.

Кесарево сечение в экстренном порядке выполняется при наличии пороков сердца и присоединении осложнений родов.

4 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.

это первый и второй периоды родов

роды - это стресс, при котором возникает значительное напряжение всех систем организма, и происходит развитие или прогрессирование нарушений кровообращения.

Поэтому необходимо тщательно соблюдать принципы ведения родов при пороках сердца.

Профилактика аномалий родовой деятельности:

введение гормонально-энергитического комплекса

Максимально нарастающее обезболивание

в латентную фазу необходимо введение наркотических анальгетиков (промедол, фентоламин) или масочный наркоз (закись азота), а также - ГОМК, дроперидол и др.

в активную фазу - проведение эпидуральной анестезии

Амниотомия

бережное родоускорение

Спазмолитики

Профилактика острой гипоксии плода:

препараты гормонально-энергитического комплекса

оксигенотерапия

антигипоксанты

Тщательный контроль за гемодинамикой

Роды в присутствии анестезиолога-реаниматолога и терапевта

Программированные роды

это проведение родов в дневное время суток

в 6 часов утра выполняется очистительная клизма

вводится гормонально-энергитический комплекс

производится амниотомия

подключается система для внутривенного введения утеротоников.

Это так называемые индуцированные роды.

Во втором периоде родов выключение потуг производится при:

активный ревматический процесс

нарушения кровообращения

сочетанные и комбинированные пороки

стенозы.

Обязательно присутствие терапевта, анестезиолога-реаниматолога и неонатолога.

5 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.

это третий период родов и ранний послеродовый период

необходима тщательная профилактика кровотечения, для этого в конце второго периода родов при прорезывании головки плода производят введение утеротоников

повышенная склонность к развитию акушерских осложнений связана с:

наличием хронических циркуляторных нарушений

тотальным поражением сосудистой стенки

нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза

недостаточная сократительная способность матки обусловлена наличием хронической плацентарной недостаточности.

На данном периоде события могут развиваться в двух направлениях:

1 - развитие коллаптоидных состояний

часто происходит при пороках сердца с поражением правых отделов сердца.

Это обусловлено недостаточной насосной функцией правых отделов сердца и депонированием крови в органах брюшной полости при снижении внутрибрюшного давления после рождения плода и последа.

2 вариант - по типу острой левожелудочковой недостаточности:

происходит развитие отека легких

Это обусловлено действием гемодинамической волны, когда дополнительный объем крови устремляется в правые отделы сердца, затем в малый круг кровообращения, при этом возникает его перегрузка, так как имеется патология левых отделов сердца.

6 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД:

это послеродовый период - длится до 42 дней после родов

происходит обострение ревматического процесса в связи с устранением иммунодепрессивного действия плаценты

развивается или прогрессирует недостаточность кровообращения

в связи с этим необходимо проведение четвертого курса профилактического лечения.

Лекция №11. Аномалии родовой деятельности

Частота втречаемости аномалий родовой деятельности составляет от 0,5 до 12%.

Аномалии родовой деятельности имеют тяжелые последствия, потому что они сопровождаются:

несвоевременным излитием околоплодных вод

большим риском развития инфекции в родах

высок риск развития послеродовых септических состояний

часто развиваются акушерские кровотечения

в результате преждевремнной отслойки плаценты

гипотонические

атонические

высокий процент травматизации матери и плода

часто развивается внутриутробная гипоксия плода

отмечается высокий уровень перинатальной заболеваемости и сметртности

Кроме того, нет достаточно эффективного и надежного метода профилактики и лечения аномалий родовой деятельности.

Аномалии родовой деятельности - это наиболее частое показание к выполнению экстренной операции кесарева сечения.

Нормальные физиологические роды характеризуются:

нарастающими по силе, частоте и эффективности регулярными схватками и потугами

правильно протекающим процессом сглаживания и открытия шейки матки

правильно протекающим процессом продвижения плода по родовым путям.

При нарушении закономерного, сочетанного механизма развиваются аномалии родовой деятельности.

Аномалии родовой деятельности:

повышение или снижение базального тонуса матки

ослабление или чрезмерное усиление, нарушение волнообразности и ритма схваток

нарушение скоординированности, равномерности и симметричности сокращений маточной мускулатуры.

Классификация аномалий родовой деятельности.

Слабость родовой деятельности:

Первичная

Вторичная:

развившаяся в первом периоде родов

развившаяся во втором периоде родов

(слабость потуг)

Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность

Дискоординированная родовая деятельность:

Первичная:

патологический преламинарный период

Вторичная:

возникшая в родах:

3 степени:

1 степень - циркулярная дестоция

2 степень - сегментарная дестоция

3 степень - тотальная дестоция (тетанус матки).

Все аномалии родовой деятельности - это результат нейро-эндокринной регуляции родов на любом уровне:

кора больших полушарий

гипоталамо-гипофизарная система

ретикулярная формация

лимбическая система

спинной мозг

вегетативная нервная система

нервно-мышечный аппарат матки

фетоплацентарный комплекс

плод.

Аномалии родовой деятельности - это результат:

неправильной (патологической) импульсации

неспособности матки правильно воспринимать нормальные импульсы и отвечать на них адекватными сокращениями.

Причины аномалий родовой деятельности.

На уровне коры больших полушарий:

Органические:

опухоли

наследственная патология

нейроинфекция

травмы

сосудистые заболевания головного мозга

функциональные:

неврастения

острый и хронический стресс

страх

На уровне гипоталамо-гипофизарной системы:

Опухоли:

базофильные

эозинофильные

Нейроэгдокринный гипоталамический синдром:

юношеский

синдром Шихана

синдром Симондса

синдром галактореи-аменореи

На уровне спинного мозга:

органические заболевания позвоночника и спинного мозга:

кифосколиоз

лордоз

туберкулез

миелит

спинная сухотка

последствия полиомиелита

опухоли

травмы

спастические и вялые параличи

На уровне плаценты

плацентарная недостаточность:

Первичная:

развивается в период формирования плаценты

часто - это патология ветвистого хориона

или патологическое расположение плаценты

Вторичная:

Развивается при:

острых и хронических инфекционных заболеваниях

генитальной инфекции

осложненной беременности:

а) анемии

б) поздние гестозы

тяжелых общесоматических заболеваниях:

а) патология сердечно-сосудистой системы

б) заболевания печени

в) патология почек

артериальной гипотонии

эндокринных заболеваниях:

а) сахарный диабет

б) патология щитовидной железы

при авитаминозе

при нарушении обмена веществ:

а) ожирение

б) дефицит массы тела

V. На уровне матки:

Органические:

дистрофические и атрофические изменения в миометрии:

а) травматического генеза (аборты, выскабливания)

б) воспалительного генеза

пороки развития матки

генитальный инфантилизм

опухоли матки

рубцовые изменения тела и шейки матки

а) после кесарева сечения

б) после ушивания разрывов

Функциональные:

перерастяжение матки при:

а) многоводии

б) многоплодии

в) крупном плоде

недостаточное раздражение рецепторного аппарата шейки матки и нижнего сегмента при:

а) тазовом предлежании плода

б) косом положении плода

в) поперечном положении плода

биохимические изменения в миометрии:

а) дефицит глюкозы

б) дефицит АТФ

в) недостаточное количество сократительных белков

г) дефицит микроэлементов

д) недостаток фосфолипидов

необоснованное применение лекарственных средств:

а) спазмолитиков

б) обезболивающих

в) утеротоников

На уровне плода:

пороки развития

тяжелые заболевания плода.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

это аномалия родовой деятельности, при которой интенсивность, продолжительность и частота схваток и потуг недостаточны, а процесс сглаживания шейки и раскрытия, а также продвижение плода по родовому каналу протекают замедленными темпами.

Слабость родовой деятельности подразделяется на:

Первичную

составляет 65%

возникает с самого начала родов и отмечается в течение всего первого периода

Вторичную

возникает после периода нормальных схваток и при достижении определенного открытия маточного зева.

Патогенез слабости родовой деятельности.

Нарушение соотношения половых гормонов:

значительное снижение уровня эстрогенов и недостаточность эстрогеновых рецепторов

преобладание влияния прогестерона

Снижение уровня секреции окситацина, простагландинов и других биогенных аминов:

гистамина

серотонина

кининов

и снижение чувствительности рецепторов миометрия к их действию

Снижение функции симпатоадреналовой системы:

снижение уровня адреналина и норадреналина

уменьшение количества альфа- и бетта-адренорецепторов в миометрии

Нарушение функции парасимпатической нервной системы:

снижение уровня ацетилхолина

нарушенние высвобождения ацетилхолина из связанных форм

повышение уровня фермента ацетилхолинэстеразы, которая разрушает ацетилхолин

Биохимические изменения в миометрии

Нарушения в системе гипофиз/надпочечники матери и плода:

синдром недостаточности функциональной системы, которая обеспечивает интеграцию факторов, способствующих развитию родов.

Диагноз слабость родовой деятельности ставится после клинического динамического наблюдения за роженицей в течение 2-4 часов, а при возможности объективной регистрации родовой деятельности (токография) - в течение 1-2 часов.

2 диагностических критерия слабости родовой деятельности:

Характер родовой деятельности:

снижение базального тонуса менее 10 мм рт. ст.

уменьшение частоты схваток - менее 2 схваток за 10 секунд

снижение интенсивности схваток - менее 30 мм рт. ст.

уменьшение длительности схваток - субъективно менее 30 секунд, а объективно - менее 90 секунд.

Замедление темпов сглаживания и раскрытия маточного зева:

менее 0,5 см в час у первородящих

менее 1см в час у повторнородящих.

Клинические варианты слабости родовой деятельности.

1 ВАРИАНТ:

схватки слабые

короткие

редкие

Это наиболее неблагоприятный вариант слабости родовой деятельности.

2 ВАРИАНТ:

схватки достаточной силы

достаточной частоты

но короткие.

3 ВАРИАНТ:

схватки достаточной силы

достаточной длительности

но редкие.

Это благоприятный вариант слабости родовой деятельности, так как в паузу матка отдыхает.

4 ВАРИАНТ:

схватки достаточной частоты

достаточной длительности

но слабые.

Врачебная тактика при развитии слабости родовой деятельности.

При возникновении первичной и вторичной слабости родовой деятельности в первом периоде родов.

После установления диагноза необходимо решить вопрос о целесообразности консервативного лечения слабости родовой деятельности.

Не подлежит консервативному лечению слабость родовой деятельности, сочетающаяся с:

тазовым предлежанием плода

анатомически узким тазом

крупным плодом

перенашиванием

рубцом на матке

первородящие старше 30 лет

роженицы с отягощенным анамнезом.

Во всех перечисленных ситуациях показано экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Консервативное лечение слабости родовой деятельности.

проводится, если слабость родовой деятельности является единственным значащим осложнением.

Введение гормонально-энергетического комплекса:

АТФ

Рибоксин

Витамины В1 и В6

Витамин С 5% - 4-5 мл

Витамин Е

пирацетам 10 мл внутривенно

40% глюкоза - 20 мл

хлорид или глюконат кальция 10%- 10 мл внутривенно

ко-карбоксилаза - 50-100 мг

эстрогены (фолликулин или синэстрол - 20 тысяч ЕД в 0,5 мл эфира в матку (миометрий))

Стимуляция родовой деятельности:

А) окситацин внутривенно:

при массе до 70 кг - 5 ЕД

при массе от 70 до 90 кг - 7,5 ЕД

при массе более 90 кг - 10 ЕД

Б) или простагландины

при массе до 70 кг - 1 мл

при массе от 70 до 90 кг - 1,5 мл

при массе более 90 кг - 2 мл

Растворить в 500 мл физ. раствора или глюкозы, вводить внутривенно капельно.

Подбор скорости введения должен быть индивидуальным - от 10 капель в минуту.

Ее нужно увеличивать через каждые 15 минут на 5 капель, доводя до 40 капель в минуту максимум.

Консервативное лечение слабости родовой деятельности проводится в течение 4-6 часов.

По истечении этого срока производится оценка эффективности терапии:

учитывается характер родовой деятельности

данные влагалищного исследования

При отсутствии эффекта от консервативной терапии производится родоразрешение путем кесарева сечения.

Слабость родовой деятельность, не поддающаяся консервативному лечению, называется упорной слабостью родовой деятельности.

Врачебная тактика при возникновении вторичной слабости родовой деятельности во втором периоде родов.

Утеротоники

внутривенно

скорость введения - 35-40 капель в минуту

Наложение акушерских щипцов производится:

При отсутствии эффекта от применения утеротоников:

замедление или отсутствие продвижения головки плода по родовым путям;

При развитии острой гипоксии плода.

ДИСКООРДИНАЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

это аномалия родовой деятельности, при которой происходит:

повышение базального тонуса,

увеличение частоты, интенсивности и длительности схваток,

но при этом происходит замедление темпов сглаживания и раскрытия шейки матки.

Патогенез дискоординации родовой деятельности.

Дезорганизация (смещение) водителя ритма

При этом происходит:

нарушение правила тройного нисходящего градиента

нарушение направления волны сокращения

Нейроэндокринная дезинтеграция:

нарушение баланса между биологическими веществами утеротонического действия и образованием рецепторов к ним (то есть нарушение образования рецепторов)

Нарушение функционального равновесия в различных отделах нервной системы:

нарушение соотношения тонуса симпатической и парасимпатической системы (в норме преобладает тонус симпатической нервной системы)

Ятрогенные причины:

неадекватное применение утеротоников и обезболивающих средств.

Первичная дискоординация родовой деятельности.

это патологический преламинарный период

развивается во время беременности.

Первичная дискоординация родовой деятельности - это симптомокомплекс, обусловленный некоординированными сокращениями различно ориентированных мышечных пучков.

При первичной дискоординации родовой деятельности возникают:

перемежающиеся по интенсивности и длительности нерегулярные схватки, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом

боль локализуется внизу живота, пояснице, крестце.

сокращения матки происходят на фоне повышенного базального тонуса

нарушение режима сна и бодрствования, развитие общего утомления

предлежащая часть плода располагается высоко, подвижна или слегка прижата ко входу в малый таз и плотно охватывается мышцами нижнего сегмента.

Почти всегда имеется неполноценный плодный пузырь

оболочки натянуты на головке плода

незрелая шейка матки

спазм мышц влагалища и мышц тазового дна

часто - нарушение жизнедеятельности плода

острая гипоксия.

Длительность патологического преламинарного периода - 8 часов (при норме - 4-6 часов, когда уже имеется зрелая шейка матки).

Лечение первичной дискоординации родовой деятельности.

Должно быть:

комплексным

необходимо решить следующие задачи:

устранение корково-подкорковых нарушений

нормализация сократительной деятельности матки

создание биологической готовности организма к родам

профилактика внутриутробной гипоксии плода.

Устранение корково-подкорковых нарушений:

А) Создание медикаментозного сна-отдыха.

Для этого одновременно вводят:

седативные препараты:

седуксен 0,5% - 2 мл

наркотические анальгетики:

промедол 2% - 2 мл

антигистаминные препараты

спазмолитики

ГОМК (оксибутират натрия) - 20-30 мл

Б) Создание немедленного сна-отдыха:

центральная электроанальгезия в режиме электросна.

Нормализация сократительной деятельности матки.

Введение гормонально-энергетического комплекса

Бетта-адреномиметики:

партусистен

бриконил

Холинолитики (спазмолитики):

апрофен

галидор.

Вторичная дискоординация родовой деятельности.

1 СТЕПЕНЬ - циркулярная дестоция

максимальные патологические изменения локализуются в области маточного зева.

При дискоординации одновременно возникают систола и диастола схватки.

Характерно:

перевозбуждение симпатического и парасимпатического отделов с преобладанием тонуса симпатического отдела.

при этом одновременно выделяются адреналин, норадреналин и ацетилхолин

происходит одновременное сокращение продольной и циркулярной мускулатуры с преобладанием амплитуды сокращения продольной мускулатуры.

Клиника циркулярной дестоции.

увеличение частоты схваток

более 5 схваток за 10 минут

сильные схватки

80-90 мм рт. ст.

схватки различной длительности

непериодичные схватки

схватки очень болезненные

базальный тонус матки умеренно повышен

предлежащая часть только прижата ко входу в малый таз, часто - разогнута

плоский плодный пузырь - функционально неполноценный

10) при влагалищном исследовании:

определяется дестоция шейки матки.

Дестоция шейки матки - это функциональная патология, являющаяся следствием нарушения кровообращения и лимфообращения, возникающих вследствие некоординированного сокращения отдельных мышечных пучков.

При этом края маточного зева:

толстые

плотные

ригидные

темпы открытия зева замедлены.

Во время схватки края зева еще больше уплотняются, открытие зева еще больше уменьшается.

11) у плода может развиваться острая гипоксия

из-за нарушения маточно-плацентарного кровобращения

2 СТЕПЕНЬ - сегментарная дестоция.

процесс охватывает весь нижний сегмент

происходит перевозбуждение симпатического и парасимпатического отделов, но преобладает тонус парасимпатического отдела

при этом одновременно выделяются в кровь адреналин, норадреналин и ацетилхолин

происходит одновременное сокращение продольной и циркулярной мускулатуры с преобладанием амплитуды сокращения циркулярной мускулатуры.

Клиника сегментарной дестоции.

схватки сильные

более 100 мм рт. ст.

частые

5-6 схваток за 10 минут

длительные

непериодичные

вне схваток боли сохраняются в крестце и пояснице

поведение беспокойное - эректильная фаза родового шока

артериальная гипертензия

тахикардия

гипертермия

10) гиперемия лица

11) повышенное потоотделение

12) в общем анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом влево

13) в общем анализе мочи изменений нет

14) изменение нормального мочеотделения:

за счет нарушения кровообращения и лимфообращения в нижнем этаже

матка приобретает форму лампочки:

вытянутый, спазмированный нижний сегмент

головка плода:

подвижна или слегка прижата

разогнута

имеется неправильное вставление (асинклитическое, высокое прямое)

функциональная неполноценность плодного пузыря:

плоские плодные оболочки натянуты на головке плода

дестоция, которая распространяется на нижний сегмент

19) резко ухудшается состояние плода:

А) острая внутриутробная гипоксия (в связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения)

Б) шнурующее сдавление плода:

головка плода, шея и верхняя часть грудной клетки плотно охватывается мышцами нижнего сегмента

возникает окклюзия сонных артерий

тяжелые нарушения мозгового кровообращения (до внутрижелудочковых кровоизлияний)

кровоизлияния в органы грудной полости.

Осложнения.

преждевременная отслойка плаценты

эмболия околоплодными водами

профузное гипотоническое или атоническое кровотечение.

Врачебная тактика при дискоординации родовой деятельности первой и второй степени.

Консервативное лечение проводится только при условии, что дискоординация родовой деятельности является единственным значимым осложнением.

Лечение проводится по принципам лечения патологического преламинарного периода.

Но:

не надо вводить утеротоники

необходима проводниковая анестезия

сакральная или продленная перидуральная анестезия.

3 СТЕПЕНЬ - тотальная дестоция.

процесс охватывает всю матку

происходит резкое угнетение симпатического отдела и перевозбуждение парасимпатического отдела

в крови резко снижен уровень адреналина и норадреналина, и повышен уровень ацетилхолина

сокращения продольной мускулатуры при этом практически прекращаются, имеется постоянный спазм циркулярной мускулатуры.

Клиника тотальной дестоции.

спастические, болезненные частые схватки прекращаются

схватки становятся редкими, короткими и слабыми

матка вообще не расслабляется

развивается торпидная фаза родового шока - роженица апатична, малоподвижна

сохраняется боль в пояснице и крестце

матка приобретает сигарообразную форму

дно матки поднимается в эпигастральную область

при влагалищном исследовании:

спазм мышц тазового дна

спастическая (свисающая) дестоция - матка свисает во влагалище в виде рукава

матка мягкая, в состоянии некробиоза

10) резко ухудшается сотояние плода

острая гипоксия

гибель плода

11) происходит распространение шнурующего сдавления на органы брюшной полости плода.

Врачебная тактика.

При живом плоде:

немедленное родоразрешение путем кесарева сечения

При мертвом и отмирающем плоде:

плодоразрушающие операции.

Лекция №12. Основные проблемы перинатологии

Перинатология - это наука о развитии и функциональном становлении плода и новорожденного в перинатальном периоде.

В 1968 году состоялся первый международный конгресс перинатологии.

Разделы перинатологии:

перинатальная патология

перинатальная биохимия

перинатальная фармакология

перинатальная эндокринология и др.

Проблемы перинатологии.

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

В России перинатальная смертность составляет 15-16 промиле.

Перинатальная заболеваемость и смертность влияют на показатель младенческой смертности, так как ведут к:

снижению рождаемости

повышению общей младенческой смертности

Младенческая смертность - это смертность детей от 0 до 1 года на 100 тысяч населения.

Больше всего детей погибает в неонатальном периоде - то есть на первом месяце жизни.

Причем основное количество - в раннем неонатальном периоде - то есть на первой неделе жизни.

И большое количество новорожденных погибает на 1-2-3 день жизни.

Показатель перинатальной смертности в 98 году составил в Ставропольском крае 13-14 промиле.

В 1999 году - 12,1 промиле.

С 1992 года существует приказ №318 «О переходе на новые, рекомендованные ВОЗ, критерии мертворожденности и живорожденности».

Живорожденность - у новорожденного имеются:

дыхание

сердцебиение

любые движения

пульсация пуповины

Мертворожденность - если нет ни одного из перечисленных признаков.

При патологоанатомическом исследовании для определения того - дышал ли ребенок или нет, кусочки легкого бросают в воду.

Если ребенок не дышал, то они тонут.

2 ПРОБЛЕМА - перинатальная смертность недоношенных детей.

составляет более 200 промиле.

Основная причина - синдром дыхательных расстройств, незрелость легочной ткани.

Выживаемость определяется массой и зрелостью ребенка:

до 1000 грамм - это экстремально низкая масса

при этом погибают 78% детей

1000-1500 грамм - дети с очень низкой массой тела

гибнет 32%

1500-2500 грамм - дети с низкой массой тела

гибнет 6,9%

более 2500 грамм -гибнет 0,3% детей.

Последствия перинатальной патологии, если ребенок все-таки выжил:

отставание в физическом и (или) умственном развитии от сверстников

при родах с тазовым предлежанием плода происходит застой крови в органах малого таза и половых органах плода

Мальчики переносят хуже.

Перинатальная медицина

способствует тому, чтобы дети рождались здоровыми и были обеспечены разносторонней медицинской помощью до родов, во время родов и после рождения на современном уровне.

Перинатология занимается:

научными исследованиями

изучение вопросов физиологии и патологии плода и новорожденных, начиная с момента оплодотворения

изучение процессов эмбриогенеза

изучение врожденных пороков развития

изучение повреждающих факторов окружающей среды

определение критических периодов плода и новорожденных

изучение системы «мать-плацента-плод»

изучение иммунно-конфликтной беременности.

Клиническое направление

изучение клиники патологических состояний плода и новорожденных

использование современных методов диагностики:

а) ЭКГ и ФоноКГ плода

б) мониторинг с помощью УЗИ и кардиотокографии

в) генетические методы исследования - пункция хориона (еще до 12 недели беременности).

Социально-медицинское направление

изучение уровня и структуры перинатальной заболеваемости и смертности, по которым можно судить об уровне организации медицинской помощи беременным и новорожденным.

Организационное направление

разработка вопросов дальнейшего усовершенствования специализированной лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам и новорожденным.

Необходима организация в крупных городах:

перинатальных центров

централизованных лабораторий по определению уровня гормонов

создание центров планирования семьи и генетики.

В 1950 году акушер Пеллер предложил отграничить перинатальный период (при доношенной беременности примерно 13 недель).

Начало перинатального периода - это 28 неделя беременности

масса плода - 1000 грамм

длина тела - 35 см.

В течении перинатального периода выделяют:

Антенатальный период

от 28 недели беременности до момента появления первой схватки (то есть до начала родовой деятельности)

Интранатальный период

в родах

Постнатальный период

А) Ранний постнатальный период

первые 7 дней без одной минуты

Показатель перинатальной смертности - это показатель частоты наступления смерти плода и новорожденных в перинатальном периоде на 100 тысяч родившихся живыми и мертвыми.

Причины перинатальной смертности.

А) Связанные с патологическим состоянием плода

Б) Причины со стороны матери.

Непосредственные причины

(зависящие от плода).

Асфиксия - на первом месте по частоте встречаемости:

от острой внутриутробной гипоксии

или от нарушения дыхания

Синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром) - на 2 месте

Аномалии развития, несовместимые с жизнью:

Анэнцефалия

Выраженная гидроцефалия

Грубые пороки сердца

Отсутствие легких

Отсутствие почки и др.

Инфекция

Родовая травма

Гемолитическая болезнь

Другие причины

Невыясненные причины.

Основные причины (со стороны матери):

Экстрагенитальные заболевания

Осложнения беременности:

гестозы

перенашивание

недонашивание

иммунные конфликты и др.

Осложнения родов:

аномалии родовой деятельности

затяжное течение родов

преждевременное излитие вод и др.

Патология плаценты:

хроническая плацентарная недостаточность

аномалии расположения и прикрепления плаценты

преждевременная отслойка плаценты

Патология пуповины:

короткая пуповина, которая ведет к развитию отслойки плценты

длинная пуповина, при этом может происходить обвитие

тромбоз сосудов

аномалии (в составе пуповины 2 артерии и 1 вена, при норме - 2 вены, 1 артерия)

выпадение петель пуповины

Ятрогенные причины.

Критические периоды эмбриогенеза.

Фазы в развитии эмбриона и плода:

предимплантационный период

имплантация

органогенез и плацентация

фетогенез (плодный период).

Предимплантационный период.

начинается с момента оплодотворения яйцеклетки до внедрения бластоцисты в децидуальную оболочку.

Бластоциста попадает в матку на 78 день, кровеносных сосудов еще нет, поэтому ее питание происходит путем осмоса и диффузии.

Повреждающие факторы в предимплантационном периоде:

переохлаждение

перегревание

вибрация

вредные факторы внешней среды - химические вещества

радиация

лекарственные препараты

курение

наркомания

алкоголизм

10) инфекции (ВИЧ, краснуха, цитомегаловирус)

Под действием повреждающих факторов на данном периоде развития происходит формирование бластопатии.

Патология имплантационного периода, возникающая под действием неблагоприятных факторов:

неправильная локализация плаценты

неправильное прикрепление плаценты.

Во время периода плацентации и органогенеза наиболее опасны 3-6 недели органогенеза (с 11 по 57 день беременности).

В это время происходит дифференцировка тканей, и под действием неблагоприятных факторов происходит формирование пороков развития.

Если плод не погибает, то такое действие называют тератогенным.

Если же наступает гибель плода, то говорят об эмбриотоксическом действии.

Фетальный период

начинается с 16 недели беремености

Выделяют:

ранний фетальный период

с 16 до 28 недели беременности

поздний фетальный период

после 28 недели беременности.

Под действием неблагоприятных факторов в этом периоде происходит развитие фетопатии.

То есть в организме плода появляются системные нарушения:

диабетическая фетопатия

резус-конфликт

синдром задержки развития плода.

Пути снижения перинатальной смертности.

А) Антенатальная охрана плода.

должна осуществляться врачами женской консультации и врачами отделения патологии беременных.

Включает:

раннее взятие на учет

до 12 недель беременности

обследование, дифференциация беременных по группам риска:

высокий риск перинатальной смертности - 10 баллов и выше

средний риск перинатальной смертности - 5-9 баллов

низкий риск перинатальной смертности - 4 балла и менее

В зависимости от степени риска перинатальной смертности определяется тактика ведения беременности.

Полное клиническое обследование:

Необходимо проведение скринингового УЗИ в сроки:

В 15 недель

В 18 недель

На 30-32 неделе.

Если риск высок, то производится своевременная госпитализация в отделение патологии беременных для решения вопроса о выборе срока и метода родоразрешения.

Досрочное родоразрешение в интересах матери показано при:

иммуно-гематологическом конфликте

тяжелом сахарном диабете

позднем гестозе.

Кесарево сечение в интересах плода выполняется при развитии дистресс-синдрома.

Б) Интранатальная охрана плода.

Включает:

рациональное ведение родов

своевременную диагностику аномалий родовой деятельности и их коррекция

своевременное решение вопроса о необходимости выполнения кесарева сечения

адекватное ведение преждевременных родов.

В) Неонатальная охрана плода

включает оказание адекватной и своевременной помощи больному новорожденному.

Лекция №13. Послеродовые гнойно-септические заболевания

Гнойно-воспалительные заболевания занимают 2-3 место среди причин материнской смертности.

Факторы, способствующие развитию гнойно-воспалительных заболеваний у беременных:

Иммунологическая толерантность

гормоны плаценты:

а) плацентарный лактоген

б) прогестерон

в) хорионический гонадотропин

г) глюкокортикоиды

обладают иммуносупрессивным действием:

снижают Т-клеточный иммунитет

(приводят к снижению уровня Т-хелперов и повышают уровень Т-супрессоров).

Иммунодепрессия сохраняется 2-3 недели после родов.

Классификация гнойно-воспалительных заболеваний у беременных

по Сазонову - Бартельсу.

Первый этап - инфекция, локализованная в матке или в области наружных половы органов:

Эндометрит

Хорионамнионит

Второй этап - инфекция, выходящая за пределы матки, но ограниченная в пределах области малого таза:

пельвиоперитонит

метротромбофлебит

Третий этап - инфекция, близкая к генерализованной:

перитонит

септический шок

Четвертый этап - генерализованная инфекция:

сепсис.

Анатомическая классификация.

Заболевания нижнего отдела полового тракта:

ниже внутреннего зева

восходящая инфекция:

в матке или малом тазу

инфекция, близкая к генерализованной:

за пределами малого таза

Хорионамнионит.

это воспаление хориона, амниона и предлежащей децидуальной оболочки (это эндометрит в родах).

Причины.

Нарушение барьерных функций:

при разрыве плодных оболочек на фоне имеющейся инфекции в цервикальном канале