Острый обтурационный калькулезный холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Больной Берестовой Валентины Ивановны

Основной диагноз: острый обтурационный калькулезный холецистит



1. Паспортные данные

Ф.И.О. больной: Берестова Валентина Ивановна

Пол: женский

Возраст: 68 лет

Дата рождения: 11.01.1947г.

Место жительства: Ростовская обл., г. Ростов-на-Дону, Ленина д. 91 корп. 1 кв. 33

Социальный статус: пенсионер

Дата и время поступления в стационар: 09.05.2015г. 14:20

Кем направлен: СП

Группа крови: В(III) - третья

Резус-фактор: Rh(+) - положительный

2. Клинический диагноз

Основной: острый обтурационный калькулезный холецистит

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст. 2 ст. риск 3.

Осложнения: - .

Дата операции: 15.05.2015г. 12:00-13:00

Обезболивание: ЭТН

3. Жалобы

Жалобы на умеренную боль в правом подреберье. Боль тупая, ноющая, приступообразная. Рвоты нет. Состояние больной средней степени тяжести. Второстепенные жалобы: повышенное АД (в связи с ГБ)



4. Данные объективного исследования

Общее состояние больного: общее состояние средней степени тяжести, повышенного питания, гиперстенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые

5. Лабораторные, рентгенологические, инструментальные и аппаратные исследования

Общий анализ крови от 9.05.2015 14:22 :

WBC - 7,19 * 10^9/л

LYM# - 1,64* 10^9/л

MID# - 0,29* 10^9/л GRA# - 5,26 * 10^9/л

LYM% - 22,8%

MID% - 4% GRA% - 73,2%

RBC - 4,81* 10^12/л

HGB - 138 g/l

MCHC - 348 g/l

MCH - 28,7 pg

MCV - 82,4 fL

RDW-CV - 11,8%

RDW-SD - 40,3 fL

HCT - 39,6%

PLT - 241 * 10^9/l

MPV - 8,6 fL

PDW - 14,8%

PCT - 0,207%

P-LCR - 20,8%

Общий анализ крови от 9.05.2015 19:26 :

WBC - 7,22 * 10^9/л

LYM# - 1,63* 10^9/л

MID# - 0,36* 10^9/л GRA# - 5,23 * 10^9/л

LYM% - 22,6%

MID% - 5% GRA% - 72,4%

RBC - 4,34 * 10^12/л

HGB - 129 g/l

MCHC - 360 g/l

MCH - 29,7 pg

MCV - 82,5fL

RDW-CV - 11,6%

RDW-SD - 39,6 fL

HCT - 35,8%

PLT - 202 * 10^9/l

MPV - 8,6 fL

PDW - 14%

PCT - 0,173%

P-LCR - 20,9%

Общий анализ крови от 10.05.2015:

WBC - 6,48 * 10^9/л

LYM# - 1,77* 10^9/л

MID# - 0,38* 10^9/л GRA# - 4,33 * 10^9/л

LYM% - 27,3%

MID% - 5,9% GRA% - 66,8%

RBC - 4,76 * 10^12/л

HGB - 141 g/l

MCHC - 358 g/l

MCH - 29,7 pg

MCV - 82,9fL

RDW-CV - 11,8%

RDW-SD - 40,3 fL

HCT - 39,5%

PLT - 226 * 10^9/l

MPV - 9,8 fL

PDW - 14,1%

PCT - 0,221%

P-LCR - 28,7%

Биохимический анализ крови от 09.05.2015:

Билирубин общий 23,5 (5-12) - повышено

АЛТ 16,8 (0-31)

АСТ 43,0 (0-31) - повышено

Амилаза общая 38 (28-100)

Общий белок 77,0 (66-87)

Креатинин 94 (62-98)

Мочевина 8,7 (1,7-8,3) - повышено

Глюкоза 5,6 (4,2-6,4)

Биохимический анализ крови от 10.05.2015:

Билирубин общий 27,1 (5-12) - повышено

АЛТ 16,0 (0-31)

АСТ 36,0 (0-31) - повышено

Амилаза общая 28 (28-100)

Общий белок 59,6 (66-87) - понижен

Креатинин 65 (62-98) - понижен

Щелочная фосфатаза 139 (30-120) - повышено

Хлориды 96 (97-107) - понижено

Мочевина 8,0 (1,7-8,3)

Глюкоза 4,1 (4,2-6,4)

Биохимический анализ крови от 12.05.2015:

Билирубин общий 13,2 (5-12) - повышено

АЛТ 12,9 (0-31)

АСТ 12,9 (0-31)

Общий холестерин (0-5,17)

Амилаза общая 42 (28-100)

Общий белок 64,3 (66-87) - понижен

Креатинин 77 (62-98)

Щелочная фосфатаза 151 (30-120) - повышено

Хлориды 96 (97-107) - понижено

Мочевина 5,0 (1,7-8,3)

Глюкоза 4,5 (4,2-6,4)

Общий анализ мочи от 09.05.15:

Количество 20,0

цвет светло-желтый, прозрачная

уд. вес 1020

реакция кислая

белок - нет

глюкоза - нет

ацетон - нет

лейкоциты - 3-5 в поле зрения

эпителий плоский - 12-25 в поле зрения

эритроциты - нет

6. Клинический диагноз и его обоснование

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз, прежде всего, проводится с желчно-пузырной коликой. При желчно-пузырной колике больной ходит в поиске положения, которое сможет принести ему облегчение. В области же желчного пузыря определяется острая болезненность. Также опровергнуть этот диагноз можно с помощью УЗИ .

При остром холецистите выражены тошнота и рвота, боли локализуются в эпигастрии и отдают в спину.

Клинический диагноз: Острый калькулёзный холецистит

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больной на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость;

- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи;

- данных осмотра, выявившего болезненность в правом подреберье.

7. Предоперационный эпикриз

Больная Берестова В.И., 68 лет, поступила в ХО-2 ГБ-1 09.05.15 г. В экстренном порядке с жалобами на боли ноющего характера в правом подреберье. Больная обследована и госпитализирована с диагнозом: Осн.: Острый калькулезный холецистит. Соп.: Гипертоническая болезнь 2ст 2ст риск3, катаральный гастродуоденит

RW №8 от 09.05.15 -отрицательный.

Группа крови В(III) третья, Rh(+) положительный.

ОАК,ОАМ в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 09.05.15г.: Общий билирубин 13,2 мкмоль/л; АЛТ 12,9 Ед/л; АСТ 12,9 Ед/л; Общий холестерин 4,23 ммоль/л; Амилаза 42 Ед/л, Общий белок 64,3 г/л; Креатинин 77 мкмоль/л; Щелочная фосфатаза 151 Ед/л; Хлориды 96 ммоль/л; Мочевина 5,0 ммоль/л; Глюкоза 4,5 ммоль/л; Na 143 ммоль/л.

Коагулограмма - в работе.

Маркеры вирусных гепатитов "В" и "С" - в работе.

УЗИ ОБП от 10.05.15г.: Поджелудочная железа: размеры 2,6х1,6х2,5 см; структура гетерогенна. Желчный пузырь: размеры 9,3х3,6 см; форма - перегиб в теле; стенка 0,5 см уплотнена. Конкременты в диаметре 1,5 см. Заключение: признаки обострения хронического калькулезного холецистопанкреатита.

ЭФГДС от 09.05.15г. - катаральный гастродуоденит. Косвенные признаки патологии гепатобилиарной зоны.

ЭКГ от 13.05.15г. - в работе.

Учитывая наличие калькулезного холецистита, множественных конкрементов в желчном пузыре, больной показано оперативное пособие в объеме - Холецистэктомия из мини-доступа, дренирование брюшной полости. Операция планируется под ЭТН. Противопоказаний нет. Осмотрена анестезиологом. Проба Штанге 38 сек. Проба Сообразе 36 сек. Планируется бинтование нижних конечностей. Антибиотикотерапию получает. Гепаринопрофилактика. Согласие больной на операцию получено.

8. Проведенное лечение

У больной клиника острого обтурационного калькулезного холецистита. Показана операция.

Протокол операции

Дата: 15.05.15г. 12:00-13:00

Операция: холецистэктомия из мини-доступа, дренирование брюшной полости.

Под ЭТН трансректальным разрезом 5 см послойно вскрыта брюшная полость. Установлено фиксирующее кольцо с 6 ретракторами, операционное поле отгорожено марлевыми тампонами. Желчный пузырь в рыхлом инфильтрате, который разъединен тупым путем. Стенка желчного пузыря утолщена, инфильтрирована. В области Гартмановского кармана имеется вклиненный конкремент, диаметром до 1,5 см. тупым путем выделены элементы шейки пузыря. Пузырная артерия перевязана и рассечена. Пузырный проток диаметром 2 мм, перевязан и пересечен. Холедох не визуализируется из-за инфильтративных изменений. Желчный пузырь удален от шейки электрохирургическим путем. Контроль гемостаза. Через контрапертуру в правом подреберье в подпеченочное пространство, установлена дренажная силиконовая трубка. Зона операции промыта растворами антисептиков, осушена. Операционная рана послойно ушита наглухо после счета салфеток и инструментов. А/с повязка. Аварийных ситуаций в ходе операции не было.

Препарат: желчный пузырь 12х3х2 см, стенка его резко утолщена до 0,5 см, инфильтрирована, слизистая с участками кровоизлияний, в просвете 6 конкрементов до 1,5 см в диаметре.

Оперировал Бабиев В.Ф.

Асс. Кещян С.С.

О/с Курилова И.

Анест. Пашкова И.Б.

Назначения:

ОВД -голод.

Р-постельный.

Холод на п/о рану.

Дротаверин 2,0 в/м 3 раза.

Флексен 2,0 в/м 3 раза.

Метоклопрамид 2,0 в/м 2 раза.

Фрагмин 0,4 п/к 18:00

Р-р Рингера 5% 400,0+рибоксин 5,0

Физ. р-р 400,0+Эуфиллин 2,4% 5,0 в/в кап. 12:30.

Больная остановлена под динамическое наблюдение дежурного врача для контроля течения раннего послеоперационного периода.

Контроль ОАК, ОАМ, биохимии крови, ЭКГ, Коагулограмма.

Дневники

12.05.15 г. 11:00 Первичный осмотр с зав. ХО-2 к.м.н. Тенчуриным Р.Ш.

Обход проф. Белика Б.М.

Больная Берестова В.И., 68 лет, поступила 09.05 15г. по СП в приемник ХО ГБ №1, больная обследована и госпитализирована с диагнозом:

Основной: острый обтурационный калькулезный холецистит

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2ст 2ст риск 3.

Больной в стационаре назначено: антибактериальная, обезболивающая, спазмолитическая, инфузионная терапии.

На момент осмотра: состояние больной средней степени тяжести. Жалобы на умеренные боли в правом подреберье. Рвоты нет. Температура 36,8 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Сознание ясное, ориентируется во времени и пространстве, адекватна. В легких с обеих сторон везикулярное дыхание. ЧДД - 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 130/80 мм. рт. ст., пульс 76 в мин., удовлетворительных свойств. Живот правильной формы, не вздут, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят. Перистальтика выслушивается без патологических шумов. Стула не было. Мочеиспускание свободное безболезненное, самостоятельное.

Резюме: общее состояние больной соответствует основному заболеванию и сопутствующей патологии.

Рекомендовано: продолжить консервативное лечение, включающее в себя антибактериальную, спазмолитическую, антикоагулянтную, инфузионную терапии, контроль ОАК, ОАМ, биохимии крови, ЭКГ, коагулограмма.

13.05.15г. 09:30

Состояние больной средней степени тяжести. Жалобы на умеренные боли в правом подреберье. Рвоты нет. Температура 36,7 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Сознание ясное, ориентируется во времени и пространстве, адекватна. В легких с обеих сторон везикулярное дыхание. ЧДД - 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 130/70 мм. рт. ст., пульс 74 в мин., удовлетворительных свойств. Живот правильной формы, не вздут, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят. Перистальтика выслушивается без патологических шумов. Стул был. Мочеиспускание свободное безболезненное, самостоятельное. Продолжена консервативная терапия.

обтурационный калькулезный холецистит заболевание

9. Эпикриз. Литературная справка

Острый калькулезный холецистит -- острое воспаление желчного пузыря, содержащего конкременты.

Распространенность. Острый калькулезный холецистит по частоте занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов живота. В 12-24 % случаев он осложняется холедохолитиазом, в 26--49 % механической желтухой, в 23--47 % -- холангитом.

Этиология острого калькулезного холецистита и патогенез. В развитии острого калькулезного холецистита ведущую роль играют проникновение в желчный пузырь инфекции и нарушение оттока желчи. Микробная флора (кишечная, синегнойная палочки, стафилококки, энтерококки) попадает в желчный пузырь восходящим (из двенадцатиперстной кишки) или нисходящим (из печени) путем, гематогенно или лимфогенно. Отток желчи нарушается при обтурации конкрементами шейки желчного пузыря или пузырного протока, холедоха, патологических процессах в периампулярной зоне. Развитию калькулезного холецистита способствуют изменения сосудов стенки желчного пузыря при атеросклерозе, повреждение его слизистой оболочки ферментами поджелудочной железы при панкреатобилиарном рефлюксе. Патологическая анатомия. Морфологически различают три типа острого калькулезного холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный.

При катаральном холецистите желчный пузырь несколько увеличен, стенка его утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и инфильтрации ее лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой.

При флегмонозном холецистите стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В случае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки развивается острая эмпиема желчного пузыря.

При гангренозном холецистите, возникающем на фоне тромбоза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный холецистит) с истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита. Перфорация происходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартманна, т. е. в местах наиболее частой локализации конкрементов.

Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, который характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции областью правого подреберья.

Симптомы острого калькулезного холецистита. Признаками острого калькулезного холецистита являются боль в правом подреберье, рвота, тошнота.

Боль возникает внезапно, чаще всего после нарушения диеты,иррадиирует в правое плечо, ключицу, поясницу, подвздошную область. Интенсивность боли возрастает при малейшем физическом напряжении.

Рвота у больных острым калькулезным холециститом носит рефлекторный характер, чаще многократная, не приносит облегчения.

В ходе объективного осмотра пациентов выявляют сухость языка, некоторое вздутие живота и ограничение его участия в акте дыхания, выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера). В случае отсутствия у больных выраженного напряжения мышц брюшной стенки нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье). Одновременно у пациентов определяются характерные симптомы:

появление или усиление болезненности при легком поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера);

болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера);

болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского);

болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Мюсси, френикус-симптом);

появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Георгиевского);

болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха (симптом Яновера);

болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков (симптом Боаса);

иррадиация боли в область сердца (холецистокардиальный симптом Боткина).

Температура тела у больных острым калькулезным холециститом повышена. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Выраженность клинических проявлений заболевания находится в прямо пропорциональной зависимости от степени морфологических изменений желчного пузыря. Так, наиболее бурное течение наблюдается при гангренозном холецистите.

Однако у больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в желчном пузыре и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулезный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Длительность течения острого калькулезного холецистита колеблется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве случаев заболевание переходит в хроническою форму или сопровождается возникновением осложнений: обтурационного калькулезного холецистита -- эмпиемы или водянки желчного пузыря; перфорации желчного пузыря (перфоративный, калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов; холангита; абсцессов печени и т. д. Осложнения, как правило, сопровождают флегмонозную и гангренозную формы острого калькулезного холецистита.

Эмпиема желчного пузыря при остром калькулезном холецистите возникает вследствие закупорки пузырного протока камнем при наличии в желчном пузыре вирулентной инфекции. Из-за прогрессирования воспаления в просвете пузыря накапливается гной. Пузырь увеличивается в размерах, становится напряженным, резко болезненным при пальпации. В правом подреберье пациенты ощущают интенсивную постоянную боль, удерживающуюся на протяжении нескольких дней. Температура повышается до 38-40 °С, нередко принимая гектический характер с ознобами, частым проливным потом. При проведении интенсивной терапии большинство симптомов исчезает, но больных продолжает беспокоить чувство тяжести, боль в проекции желчного пузыря (хроническая эмпиема). Нарушение диеты, физическое напряжение приводят к повышению температуры тела до 38-39 °С, усилению болей.

Водянка желчного пузыря чаще формируется после приступа катарального острого калькулезного холецистита, вызванного микробной микрофлорой с небольшой вирулентностью и сохраненной окклюзией шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. В таких случаях вследствие всасывания желчных пигментов, гибели микроорганизмов в желчном пузыре образуется бесцветное содержимое слизистого характера. В проекции желчного пузыря определяется эластичное образование с гладкой поверхностью, смещающееся при вдохе вместе с печенью.

Водянка может существовать длительное время, сопровождаясь чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой, рвотой. При выходе закупорившего проток камня она исчезает. В ряде случаев возможен разрыв желчного пузыря.

Диагностика острого калькулезного холецистита. Постановка диагноза острого калькулезного холецистита основывается на данных физикального обследования, общего и биохимического анализов крови, результатов ультразвукового исследования желчного пузыря, печени, желчевыводящих путей, реже -- лапароскопии и т, д. При осложнении острого калькулезного холецистита механической желтухой информативна ЭРХГ.

Дифференциальная диагностика острого калькулезного холецистита. Наиболее часто острый калькулезный холецистит дифференцируют с прободной язвой, острым панкреатитом, правосторонней почечной коликой, болезнью Боткина в преджелтушном периоде, дискинезией желчных путей.

Приступ правосторонней почечной, колики развивается внезапно, характеризуется наличием интенсивной боли в поясничной области, иррадиирующей в пах. В анализах мочи определяется гематурия. При ультразвуковом исследовании почек и на обзорной рентгенограмме брюшной полости в проекции почек и мочевыводящих путей обнаруживаются конкременты.

В преджелтушный период болезни Боткина преобладают общая слабость, снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, повышение температуры тела до 38 °С. Затем постепенно нарастает паренхиматозная желтуха: вначале желтушную окраску приобретают склеры, мягкое небо, а позже и кожа. Увеличиваются печень и селезенка. В крови повышено содержание прямого билирубина и снижено -- холестерина, увеличена активность трансаминаз. Выявляется уробилинурия.

Проявления дискинезий желчных путей разнообразны, что связано с существованием нескольких их форм: 1) атония и гипотония желчного пузыря; 2) гипертонический желчный пузырь; 3) спазм сфинктера Одди; 4) атония сфинктера Одди.



Литература

1. Авдей Л. В. "Клиника и лечение холецистита", Минск, Госиздат, 1963г.;

2. Галкин В.А., Линденбратен Л.А., Логинов А.С. “Распознавание и лечение холецистита”, М., Медицина, 1983 г.;

3. Савельев В. С. "Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости", М., 1986;

4. Смирнов Е.В. “Хирургические операции на желчных путях”, Л., Медицина, 1974

5. Скрипниченко Д.Ф. "Неотложная хирургия брюшной полости", Киев, "Здоров'я", 1974;

6. Хегглин Р. "Дифференциальная диагностика внутренних болезней", М., 1991.

7. ”Хирургические болезни”, под редакцией Иузина М.И., Медицина,1986

Размещено на Allbest.ru