Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения

Размещено на http://allbest.ru

1.Паспортная часть

ФИО:

Дата:10.12.65 г.р.

Пол: мужской

Жалобы: на незначительную одышку смешанного характера, при умеренной физической нагрузке, общую слабость, головокружение, периодическое повышение АД до160/100 мм рт ст.

2.Anamnesismorbi

Периодическое повышение АД до 160/100 мм ртст , слабость, незначительное головокружение отмечает в течение нескольких недель.

В марте 2014года был госпитализирован в ОКС с диагнозом ОКС, выписан с улучшением. Состоит на «Д» учете с диагнозом ИБС. СН ФК 3 ПИМ (н.д.) АГ 2 ст, Риск 3 ХСН ФК 2. Принимает кардикет, нолипрел, коронал, тромбоасс, симвор.

3.Anamnesisvitae

Наследственность :Бабушка: ИБС, АГ 3 ст.

Аллергоанамнез: Не отягощен

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Tbs, ВИЧ, гепатит отрицает

Вредные привычки: нет

Семейный статус :женат

4.Statuspraesens

На момент осмотра состояние больного относительно удовлетворительное за счет слабости, головокружения, одышки, повышения АД. Кожные покровы: бледно-розовой окраски, чистые, сухие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Телосложение - нормостеник. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

5.Дыхательная система

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. ЧДД 18.

Дыхание через нос свободное, слизистого отделяемого нет. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет.

6.Сердечно-сосудистая система

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутри от lineamedioclavicularissinistra. Сердечный толчок не пальпируется. ЧСС 53 в мин. АД 130/70 мм.рт.ст

Границы относительной сердечной тупости.

Правая граница относительной тупости сердца определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости определяется на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Верхняя граница расположена в III межреберье. Поперечник относительной тупости сердца 11-12 см.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая граница соответствует левому краю грудины.Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца,на 4 см от левой срединноключичной линии. Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена в IV межреберье.

При аускультации: Пауза между первым и вторым тоном укорочена, над аортой и легочным стволом выслушивается незначительное ослабление II тона, патологических шумов нет.

Пищеварительная система

Язык влажный, розовый, не обложен. Слизистые физиологической окраски.

Печень и селезенка не увеличены. Живот при пальпации мягкий,б/б.

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Мочеиспускание свободное,б/б.

Нервная система

Сознание нарушено умеренно.Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Обследование:

ОАК

ОАМ

БХ крови

Кал на я/г

ЭКГ

ХМЭКГ (суточноемониторирование электрокардиограммы по Холтеру).

ЭхоКГ

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование

Интерпретация ЭКГ:

Экг от 1.02.2016 года

Ритм синусовый, правильный, ЧСС 53

Нормальная ЭОС.

Положительные зубцы Р в отведениях I, II, avF, V4-V5.

Амплитуда з.R более 25мм в отведении V5-V6, что указывает на ГЛЖ.

Комплексы QRS- Т не деформированные,регулярные

Сегмент ST и зубец T не дермированы .

Заключение: Признаки синусовой брадикардии и наличие гипертрофии левого желудочка по амплитудным кривым.

Выводы: По данной ЭКГ: ритм правильный, ЧСС 53 в минуту ,ЭОС нормограмма.Синусовая брадикардия. ГЛЖ.

стенокардия диагноз сердечный

7.Клинический диагноз

ИБС, Стенокардия напряжения ФК 2. Синусовая брадикардия. АГ 2, Риск 3 ХСН ФК 3.

Размещено на Allbest.ru