Аналгоседація та раннє нутритивне забезпечення, як методи інтенсивної терапії у постраждалих з тяжкою політравмою

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

УДК 617-001-08-039.35+617-001-089.5

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Аналгоседація та раннє нутритивне забезпечення, як методи інтенсивної терапії у постраждалих з тяжкою політравмою

14.01.30-анестезіологія та інтенсивна терапія

Малиш Ігор Ростиславович

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України.

Науковий консультант:доктор медичних наук, професор ТРІЩИНСЬКИЙ Анатолій Іванович, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України;

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, професор ЛІСЕЦЬКИЙ Віталій Адамович, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Української військової медичної академії МО України;

член-кореспондент НАН та АМН України, доктор медичних наук, профессор НОВИЦЬКА-УСЕНКО Людмила Василівна, завідуюча кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України;

доктор медичних наук, професор ДРАННІК Георгій Миколайович, завідувач лабораторією імунології інституту урології АМН України, завідувач кафедри клінічної імунології з курсом дитячої клінічної імунології Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України. цитокіновий імунний аналгоседація політравма

Захист відбудеться “26_” жовтня____ 2007 року о 14_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “24____”_вересня______2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02,

доктор медичних наук, професорРоманенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я травма входить в першу п'ятірку основних причин смерті, а у людей віком від 15 до 44 років смертність від травм та нещасних випадків посідає перше місце. Кожного дня в світі від травм помирає близько 16 000 чоловік, що становить 97,9 на 100 000 населення (Г.Г.Рощін, 2006). За останнє десятиріччя в Україні смертність від травматизму залишається дуже високою, згідно даних МОЗ України цей показник був у 1990 р.-135,5; у 2005р.-148,5; а у 2006р.-136,5 на 100 000 населення (за данними МОЗ України).

Серед загиблих від політравми 39% помирають в стаціонарах, що значно перевищує рівень розвинутих країн. (І.П. Шлапак та співавт., 2006;). Летальність при тяжкій політравмі становить від 10,2% до 80,4%. (С.О.Гур'єв та співавт., 2006; Ф.С. Глумчер та співавт., 2006; Я.Л.Заруцький зі співавт., 2006).

Як свідчить ретроспективний аналіз, летальність внаслідок травм має тримодальний розподіл. Третій пік летальності відзначається на 7-14 добу посттравматичного періоду і обумовлений розвитком синдрому поліорганної недостатності (Л.В. Новицька-Усенко зі співавт., 2002; В.І.Черній зі співавт., 2002 ). Незважаючи на широке використання найсучасніших науково обґрунтованих стратегій інтенсивної терапії, летальність у постраждалих із синдромом поліорганної недостатності (СПОН) залишається високою (В.П.Шано зі співавт.,2000).

Всі теорії розвитку СПОН визнають порушення в імунній відповіді, як одну із ключових ланок патогенезу синдрому (Л.А.Мальцева зі співавт., 2002; В.К.Козлов, 2007). Незважаючи на те, що проблема імунних порушень при СПОН вивчається, ще не повною мірою досліджені такі найважливіші аспекти як: цитокіновий профіль та імунна відповідь у тяжкотравмованих при розвитку СПОН, вплив аналгезії, седації, раннього ентерального й парентерального живлення на цитокіновий профіль, імунний статус, частоту розвитку нозокоміальних інфекцій у тяжкотравмованих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідницьких робіт Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України та є фрагментом комплексних тем, відповідним виконавцем яких був автор: „Політравма-сучасна концепція надання медичної допомоги”(номер державної реєстрації 0102U002988), ”Розроблення та впровадження нових ефективних технологій медичного захисту населення внаслідок техногенних та природних катастроф та терористичних актів” (номер державної реєстрації 0103V006038). Дослідження виконано на базі відділення інтенсивної терапії загального профілю Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

Мета роботи. Поліпшити результати лікування постраждалих з тяжкою політравмою шляхом розробки та впровадження нових методів інтенсивної терапії, які обмежують вираженість синдрому системної запальної відповіді та попереджають розвиток синдрому поліорганної недостатності на основі вивчення рівнів прозапальних й протизапальних цитокінів у плазмі, рівнів їх спонтанної й індукованої продукції іммунними клітинами, показників неспецифічного, клітинного й гуморального імунітету.

Задачі дослідження:

Для досягнення вказаної мети були поставлені такі задачі:

1. Визначити основні зміни в цитокіновому профілі та імунній відповіді у постраждалих з тяжкою політравмою.

2. Вивчити частоту розвитку нозокоміальних інфекцій і синдрому поліорганної недостатності у постраждалих з тяжкою політравмою.

3. Встановити характерні зміни в цитокіновій відповіді та імунному статусі при розвитку синдрому поліорганної недостатності в постраждалих з тяжкою політравмою.

4. Визначити вплив методу аналгоседації, як компонента інтенсивної терапії, на цитокіновий профіль, імунну відповідь, частоту розвитку нозокоміальних інфекцій і синдрому поліорганної недостатності у постраждалих з тяжкою політравмою.

5. Встановити вплив методів раннього ентерального та парентерального живлення, як компонентів інтенсивної терапії, на цитокіновий профіль, імунну відповідь, частоту розвитку нозокоміальних інфекцій і синдрому поліорганної недостатності у постраждалих з тяжкою політравмою.

6. Оцінити вплив поєднанного застосування методів аналгоседації та раннього ентерального й парентерального живлення, як компонентів інтенсивної терапії, на цитокіновий профіль, імунну відповідь, частоту розвитку нозокоміальних інфекцій і синдрому поліорганної недостатності у постраждалих з тяжкою політравмою.

Об'єкт дослідження - постраждалі з тяжкою політравмою

Предмет дослідження - методи інтенсивної терапії, вплив аналгоседації та раннього ентерального й парентерального живлення на цитокіновий профіль, імунний статус, частоту розвитку нозокоміальних інфекцій і СПОН.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні, інструментальні, мікробіологічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше дана характеристика змін у цитокіновому профілі, включаючи рівень прозапальних та протизапальних цитокінів у плазмі, рівень їх спонтанної й індукованої продукціїin vitro імунними клітинами, особливостей імунній відповіді з визначенням показників неспецифічної, клітинної і гуморальної ланок імунітету у постраждалих з важкою політравмою, наведені імунологічні ознаки синдрому поліорганної недостатності у тяжкотравмованих і застосований алгоритм проведення аналгоседації; дана оцінка її впливу на цитокіновий профіль, включаючи вміст прозапальних й протизапальних цитокінів у плазмі, рівні їх спонтанної й індукованої продукції імунними клітинами. Вперше встановлено вплив аналгоседації на показники неспецифічної, клітинної та гуморальної ланок імунної відповіді; визначений її вплив на частоту розвитку нозокоміальних інфекцій і синдрому поліорганної недостатності у тяжкотравмованих. Розроблено протокол проведення раннього ентерального та парентерального живлення у тяжкотравмованих, вперше встановлений їх вплив на цитокіновий профіль, з визначенням вмісту прозапальних й протизапальних цитокінів у плазмі, рівнів їх спонтанної й індукованої продукції імунними клітинами; а також на показники неспецифічної, клітинної, гуморальної ланок імунної відповіді. Вперше визначений вплив раннього ентерального та парентерального живлення на частоту розвитку нозокоміальних інфекцій і синдрому поліорганної недостатності в постраждалих з тяжкою політравмою. Вперше встановлений вплив поєднанного застосування анальгоседації та раннього ентерального й парентерального живлення на цитокіновий профіль, включаючи вміст прозапальних й протизапальних цитокінів у плазмі, рівні їх спонтанної й індукованої продукції імунними клітинами; на показники неспецифічної, клітинної, гуморальної ланок імунної відповіді. Вперше визначений вплив поєднанного застосування аналгоседації та раннього ентерального й парентерального живлення на частоту розвитку нозокоміальних інфекцій і синдрому поліорганної недостатності у постраждалих з тяжкою політравмою. Доведена ефективність методів аналгоседації та раннього ентерального й парентерального живлення, як компонентів інтенсивної терапії, спроможних ефективно обмежити вираженість синдрому системної запальної відповіді й попередити розвиток синдрому поліорганної недостатності в тяжкотравмованих.

Практичне значення отриманих результатів. Сформульовані й рекомендовані до практичного використання основні правила проведення аналгоседації, раннього ентерального й парентерального живлення у тяжкотравмованих, що дозволяє скорригувати порушений імунний статус, перш за все цитокінову відповідь, а також, певною мірою, попередити мірі розвиток у постраждалих з тяжкою політравмою нозокоміальних інфекцій, синдрому поліорганної недостатності і знизити в кінцевому результаті рівень летальності. Результати дисертаційного дослідження викладаються на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, впроваджені в практику відділення інтенсивної терапії загального профілю Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

Особистий внесок здобувача. У дисертаційній роботі автор проаналізував літературу, яка стосується питань патогенезу синдрому поліорганної недостатності, імунної дисфункції у тяжкотравмованих, методів інтенсивної терапії у постраждалих з тяжкою політравмою, поставив мету й завдання дослідження. Особисто проведена інтенсивна терапія у всіх 270 постраждалих з тяжкою політравмою, які ввійшли в дисертаційне дослідження. Дисертант встановив характерні імунологічні ознаки синдрому поліорганної недостатності, основні патофізіологічні фактори, відповідальні за розвиток СПОН у тяжкотравмованих, він запропонував патофізіологічно обґрунтовані стратегії попередження й лікування СПОН у постраждалих з тяжкою політравмою. Дисертант розробив і впровадив в клінічну практику алгоритм проведення аналгезії й седації у тяжкотравмованих, раннього ентерального і парентерального живлення у тяжкотравмованих. Визначено компоненти парентерального живлення з урахуванням вираженості стресорної відповіді. Дисертантом особисто проведена статистична обробка отриманих результатів, їх аналіз, сформульовано основні положення дисертаційного дослідження, його висновки і рекомендації щодо подальшого впровадження і використання результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорювалися на другому Національному конгресі анестезіологів України (Харків, 1996), на пленумі Асоціації анестезіологів України (Львів, 1998), на третій міжобласній науково-практичній конференції анестезіологів “Екстремальна медицина”(Луганськ, 1999), на третьому Національному конгресі анестезіологів України (Одеса, 2000), на першому з'їзді токсикологів України (Київ, 2001), на науково-практичній конференції „Екстрена медична допомога-сучасні проблеми організації”(Київ, 2001), ”Політравма-сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 2002), на науково-практичній конференції асоціації анестезіологів України (Свалява, 2002), на 6-ій міжнародній науково-практичній конференції “Антибактеріальна терапія та профілактика:шляхи удосконалення”(Харків, 2003), на засіданні Київської оьластної Асоціації анестезіологів України (Київ, 2003), на другій науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нове в хірургії та трансплантології” (Київ, 2003), на науково-практичній конференції асоціації анестезіологів України (Ялта, 2003), на 4-ому Національному конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004), на науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики й лікування політравми”(Одеса, 2004), на встановчому з'їзді лікарів швидкої та невідкладної допомоги та медицини катастроф (Київ, 2005), на науковому симпозіумі “Актуальні питання невідкладних станів і медицини катастроф”(Київ, 2005), на Українській науково-практичній конференції “Екстремальна медицина”(Луганськ, 2005), на науково-практичній конференції ”Політравма-сучасна концепція надання медичної допомоги”(Київ, 2006), на конференції анестезіологів і реаніматологів Узбекистану (Самарканд 2006), на симпозіумі лікарів швидкої та невідкладної медичної допомоги, медицини катастроф і лікарів-невропатологів (Київ, 2006), на пленумі правління Асоціації анестезіологів України (Вінниця, 2006), на симпозіумі “Проблемні питання медицини невідкладних станів”(Київ, 2007)

Публікації. По темі дисертації опубліковано 24 робіт у виданнях, включених у перелік ВАК України. Серед них 22 журнальні статті, з них 17 самостійні, монографія-1, 1 стаття в збірнику наукових праць.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 312 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення власних досліджень, підсумку, висновків та списку використаних джерел, який містить 46 джерел вітчизняних та російськомовних авторів, а також 340 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 18 малюнками та 51 таблицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було обстежено 270 постраждалих з тяжкою політравмою, які поступили у відділення інтенсивної терапії загального профілю Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги в період із квітня 2001 року по червень 2006 року. У всіх постраждалих при поступленні відзначалася виражена дихальна недостатність, обумовлена множинними переломами ребер, важким забоєм легень, аспірацією шлункового вмісту та крові, порушенням центральної регуляції дихання, тому всім травмованим як при поступленні, так і у ранньому посттравматичному періоді проводилася штучна вентиляція легень (ШВЛ).

В першу добу постраждалим були виконані оперативні втручання на головному мозку (32,5 %), органах грудної (71,5%) і черевної (80,7%) порожнин, проводилися операції остеосинтезу з метою стабілізації переломів кінцівок (38,5%) або їхня імобілізація (61,5%). Залежно від застосовуваних методик інтенсивної терапії травмовані були розділені на 4 групи. У першій групі (100 чоловік) аналгезія протягом перших 72 годин посттравматичного періоду забезпечувалася шляхом внутрішном'язового введення омнопону в дозі 0,3 мг/кг маси тіла кожні 5 годин, седація та синхронізація з респіратором проводилася шляхом болюсного внутрішньовенного введення тіопенталу-натрію в дозі 1-1,5 мг/кг кожні 2 години, а при його неефективності, шляхом болюсного введення ардуану в дозі 0,05 мг/кг. У травмованих першої групи, починаючи із другої доби застосовували стимулятори перистальтики кишечника (церукал 0,7мг/кг/добу, убретид 1,4 мкг/кг/добу), проведення ентерального харчування при цьому стало можливим тільки з 4-5 доби посттравматичного періоду. Для ентерального харчування у постраждалих першої групи використовували сучасну модифіковану суміш, що включає імунонутрієнти-“PEPTAMEN” (фірма Nestle). При неможливості почати проведення ентерального живлення, починаючи з 7-ої доби посттравматичного періоду, використовували парентеральне живлення, що включало введення розчинів амінокислот у дозі 1,2-1,5 г/кг/добу. З метою визначення особливостей цитокінового профілю, імунного статусу при розвитку СПОН, у першій групі було виділено дві підгрупи. У першу підгрупу (30 чоловік) увійшли постраждалі, у яких у посттравматичному періоді не розвивався СПОН ( за критеріями MOF Denever Score). У другу підгрупу ввійшли 70 травмованих, перебіг посттравматичного періоду у яких ускладнився розвитком СПОН.

У постраждалих другої групи, в яку ввійшли 70 чоловік, з метою проведення аналгезії, седації, адаптації з респіратором у перші 72 години посттравматичного періоду була застосована методика аналгоседації. Показаннями для її проведення були: тяжкість травми за шкалою ISS більше 25 балів, необхідність проведення продовженої ШВЛ, зокрема, легнево-протективної стратегії, критичний рівень транспорту (менш 320 мл/хв/м2) і споживання кисню (менш 160 мл/хв/м2), наявність внутрішньочерепної гіпертензії та судомного синдрому. Методика проведення включала безперервне внутрішньовенне введення фентанілу в дозі 2,5-2,0 мкг/кг/годину й пропофолу в дозі 0,2 мг/кг/хв у першу добу посттравматичного періоду, у другу добу продовжено безперервне введення фентанілу в дозі 1,7-2,0 мкг/кг /годину, пропофолу в дозі 0,1 мг/кг/хв, у третю добу доза фентанілу склала 1,4-1,7 мкг/кг/годину, а пропофолу- 0,05 мг/кг/хв. При вираженій дезадаптації у постраждалих з респіратором аналгезію та седацію доповнювали безперервним внутрішньовенним введенням сібазону 15-20 мкг/кг/годину- у першу добу, 10-12 мкг/кг/годину- у другу добу, 5-7 мкг/кг/годину - у третю добу посттравматичного періоду. Показаннями для продовження анальгоседації у постраждалих були: необхідність проведення продовженої ШВЛ та інотропної корекції, персистенція судомного синдрому.

Критеріями відміни аналгоседації були:

-стабілізація показників центральної та периферічної гемодинаміки: середнього артеріального тиску вище 95 мм. рт. ст., частоти серцевих скорочень менш 120 і більше 60 ударів у хвилину, темпу діурезу більше 1 мл/кг/година, ударного об'єму більше 60 мл, хвилинного об'єму кровообігу- більше 4.0 л/хв; серцевого індексу - більше 3,2 л/хв/м2, загального периферічного опору - менш 1500 дин/с/см5 на тлі введення дофаміну в дозі менш 4 мкг/кг/хв;

-стабілізація показників газового складу крові й кислотно-лужної рівноваги, а саме: рНа в межах більше 7,30 і менш 7,43; раО2 більше 80 мм.рт.ст., раСО2 менш 45 мм.рт.ст. і більше 32 мм.рт.ст, при FiО2 менш 0,45 і позитивного тиску наприкінці видиху менш 6 см. вод. ст, рівень ВЕ більше -2 ммоль/л і менш +5 ммоль/л;

-рівень свідомості за шкалою ком Глазго більше 9 балів.

У другій групі в 50 постраждалих (71,4%) проведення аналгоседації було необхідно протягом 72,4+12,4 годин, а у 20 постраждалих (28,6%) з персистенцією вираженої кардіоваскулярної та дихальної недостатності проведення анальгоседації було потрібне протягом 144,2+10,3 годин.

У постраждалих третьої групи (n=30 ), аналгезія протягом перших 72 годин посттравматичного періоду забезпечувалася шляхом внутрішньом'язового введення омнопону в дозі 0,3 мг/кг кожні 5 годин, при проведенні продовженої ШВЛ седація та адаптація з респіратором проводилася шляхом болюсного внутрішньовенного введення тіопенталу-натрію в дозі 1-1,5 мг/кг кожні 2 години, а при його неефективності, шляхом болюсного введення ардуану в дозі 0,05 мг/кг. Комплекс інтенсивної терапії травмованих даної групи включав раннє ентеральне і парентеральне живлення.

Парентеральне живлення починалося з другої доби й включало: введення препаратів, що містять багатоатомний спирт, а саме: сорбілакт у дозі 4мл/кг/добу, амінокислотних сумішей, що містять розгалужені амінокислоти й амінокислоти - імуномодулятори (глутамін та аргінін) у дозі 1,5 г/кг/добу протягом другої-п'ятої доби посттравматичного періоду. Поряд із цим, на другу добу починали підготовку щлунково-кишкового тракту до ентерального живлення, що включала: поліпшення мезентеріального кровообігу, стимуляцію кишечника, інтралюмінальну модуляцію.

Заходи, спрямовані на поліпшення мезентеріального кровообігу починалися відразу по закінченні ресусцітації і тривали протягом 10,0+4,6 годин. Метод включав внутрішньовенне введення розчину гідрооксиетілкрахмалу 10%-5-7 мл/кг, добутаміну-2мкг/кг/хв і пентоксифіліну -1,3мг/кг.

Наступним кроком у підготовці шлунково-кишкового тракту до ентерального живлення була стимуляція кишечника, що включала: метоклопрамід у дозі 0,4 мг/кг двічі протягом 12 годин. В худу кишку для ентерального живлення встановлювали зонд під час лапаратомії, а в постраждалих, у яких не проводили лапаратомію, зонд встановлювався ендоскопічно протягом перших 48 годин після травми. Наступним етапом підготовки гастро-інтестінального тракту до раннього ентерального живлення було проведення інтралюмінальної модуляції, що включала: препарати, які нормалізують ферментний спектр кишківнику:(креон 3 капсули одноразово), пробіотики (біфідум-бактерін 2 дози), розчини сорбітолу 10% (4мл/кг) через назоінтестінальний зонд. Така підготовка гастро-інтестінального тракту до раннього ентерального живлення дозволила проводити його на 3-ю добу посттравматичного періоду в обсязі 7ккал/кг, на четверту- 14 ккал/кг, на п'яту добу 25 ккал/кг. У випадках виникнення у постраждалих інтолерантності до ентерального живлення, об'єм харчування зменшували до 15мл/годину та відновляли проведення парентерального живлення.

У постраждалих четвертої групи (n=70), як і в другій групі в посттравматичному періоді проводилася аналгоседація та був застосований вищеописаний алгоритм раннього ентерального й парентерального живлення.

З метою вивчення впливу пропонованих методів на цитокіновий профіль у тяжкотравмованих були досліджені рівень прозапальних (ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, Іл-8, інтерферон-гама) і протизапальних (Іл-10, Іл-4) цитокінів, розчинних до них рецепторів у плазмі, а також рівень їх спонтанної та індукованої продукції in vitro.

Певна увага в роботі приділена вивченню впливу методик аналгоседації та раннього ентерального та парентерального живлення на показники неспецифічного імунітету, були досліджені у тяжкотравмованих рівень лейкоцитозу, нейтрофілоцитів, число фагоцитуючих нейтрофілоцитів, показники активності, інтенсивності, завершенності фагоцитозу. Вивчення стану клітинного й гуморального імунітету проводилося на основі таких показників як: рівень лімфоцитів, кількість Т-лимфоцитів (CD3+), Т-хелперів(CD4+), Т-супресорів (CD8+), В-лімфоцитів (CD19+), рівні імуноглобулінів класів G, A, M у сироватці крові.

З метою вивчення впливу пропонованих методів на частоту розвитку нозокоміальних інфекцій у тяжкотравмованих у роботі досліджена частота розвитку нозокоміальної пневмонії, інфекції сечових шляхів, раньової інфекції, катетерного сепсису. Для встановлення діагнозу нозокоміальної пневмонії використані критерії, розроблені Sole Violan і співавторами (1998); для діагностики нозокоміальної інфекції сечових шляхів керувалися критеріями, розробленими Paradisi F. і співавторами (1998); для встановлення діагнозу катетерасоційованого сепсису використані критерії, розроблені Mayhall C. і співавторами (1992); діагноз раньової інфекції встановлювався згідно критеріїв Simmons R. і співавторами (1982).

Вивчено результати мікробіологічних досліджень мокротиння, сечі, раньового вмісту, крові, а саме бактеріологічний пейзаж, масивність росту мікроорганізмів, їхня чутливість до антибактеріальних препаратів. Всі мікробіологічні дослідження проводилися відповідно до алгоритмів, описаним у Наказі Міністерства охорони здоров'я України №535 від 22.04.1985.

Для оцінки ефективності пропонованих методів була вивчена тяжкість стану постраждалих за шкалою АРАСНЕ-ІІ протягом 14 діб посттравматичного періоду, частота розвитку в них СПОН (згідно критеріїв MOF Denever Score, запропонованої Moore F.A. в 1991 році), тривалість проведення ШВЛ у тяжкотравмованих, рівень летальності.

Результати досліджень та їх обговорення. Цитокіновий профіль плазми в постраждалих з тяжкою політравмою характеризувався постійно підвищеним рівнем прозапальних цитокінів протягом перших 10 діб посттравматичного періоду. Рівень протизапальних цитокінів і розчинних рецепторів до основних прозапальних цитокінів у плазмі вірогідно зріс вже на 4-7 добу посттравматичного періоду, що на нашу думку, свідчить про значиму активацію протизапального компоненту імунної відповіді. При дослідженні рівнів цитокінів у плазмі протягом 10 діб посттравматичного періоду у постраждалих з розвитком СПОН і без його розвитку виявлено, що на 8-10 добу дослідження рівень прозапальних цитокінів (ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, Іл-8) у постраждалих першої підгрупи, де СПОН не розвивався, був в 1,5-2 рази нижче , ніж у другій підгрупі, де розвивався СПОН, а рівень інтерферону-гама в травмованих першої підгрупи був вірогідно вище, ніж у другій (в авторефераті наведені та проаналізовані лише вірогідні розходження (р<0,05)). Розходження були відзначені й при аналізі плазматичних рівнів протизапальних цитокінів і розчинних рецепторів: так, у постраждалих першої підгрупи рівень Іл-10 і Іл-4 у плазмі були в 1,4-1,7 разів нижче, ніж у другій підгрупі, а рівень розчинних рецепторів до Іл-1 в 2,3 разів нижче, що свідчило про обмеження запальної реакції у постраждалих без розвитку СПОН і про його персистенцію у травмованих з розвитком СПОН.

Поряд із цим, у постраждалих 1-ої підгрупи (без розвитку СПОН), при дослідженні коефіцієнта кореляційних взаємозв'язків між плазмовим рівнем цитокінів і величиною їх спонтанної й індукованої продукції в 70,4%- виявлені позитивні кореляційні взаємозв'язки середнього ступеня. У той же час, у постраждалих 2-ої підгрупи, де розвивався СПОН, при дослідженні цього коефіцієнта в 51,7% випадків були виявлені слабопозитивні кореляційні взаємозв'язки; в 46,2% випадків- слабовід'ємні. Все це свідчить про те, що при розвитку СПОН відбувається порушення як межцитокінових взаємозв'язків, так і тонких механізмів, що регулюють рівень спонтанної й індукованої продукції цитокінів.

При дослідженні рівня спонтанної продукції цитокінів імуноцитами на 8-10 добу в постраждалих першої групи виявлене значне зниження спонтанної продукції імуноцитами прозапальних цитокінів: ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, у той же час, відзначався достовірний ріст спонтанної продукції Іл-8, Іл-4 і розчинних рецепторів до Іл-1 та Іл-6. При дослідженні рівня спонтанної продукції цитокінів імуноцитами до 8-10 доби у постраждалих першої підгрупи, де СПОН не розвивався, зберігалася висока спонтанна продукція імуноцитами ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, інтерферон-гама, Іл-10. Разом з тим, відзначалося зростання рівня спонтанної продукції Іл-4 і зниження спонтанної продукції розчинних рецепторів до Іл-1. У постраждалих другої підгрупи, де розвивався СПОН, на 8-10 добу дослідження виявлене достовірне зниження спонтанної продукції ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, Іл-10, поряд зі зростанням секреції протизапальних факторів: Іл-4 і розчинних рецепторів до Іл-1 і Іл-6. Важливо, що в постраждалих з розвитком СПОН спонтанна продукція ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, Іл-10 виявилася в 4,6; 2,8; 1,5; 1,8 разів відповідно нижче, ніж у травмованих без розвитку СПОН.

На 8-10 добу посттравматичного періоду в постраждалих 1-ої групи виявлене значне зниження індукованої продукції всіх прозапальних цитокінів: ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, інтерферону-гама. Разом з тим, відзначалося достовірне збільшення індукованої продукції протизапальних факторів: Іл-10 та Іл-4 і розчинних рецепторів до Іл-1 і Іл-6. При дослідженні індукованої продукції цитокінів імуноцитами виявлено, що на 8-10 добу посттравматичного періоду у постраждалих другої підгрупи, де розвивався СПОН, відзначалося глобальне зниження індукованої продукції ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, інтерферон-гама поряд з достовірним зростанням індукованої продукції Іл-4, Іл-10, розчинних рецепторів до Іл-6. Так, рівень індукованої продукції ФНП-альфа знизився в 3,6 разів, Іл-1- в 3,4 рази, в 1,5 разів у порівнянні із другим етапом дослідження. У постраждалих, без розвитку СПОН, на 8-10 добу зберігалася стабільно висока індукована продукція ФНП-альфа, інтерферона-гама, Іл-10, розчинних рецепторів до Іл-1 і Іл-6 поряд із цим виявлене достовірне зростання індукованої продукції Іл-4 і Іл-6. У постраждалих першої підгрупи, де СПОН не розвивався, на 8-10 добу посттравматичного періоду рівень індукованої продукції ФНП-альфа був в 4,9 рази, Іл-1 в 3,6 рази, в 1,4 разів відповідно вище, ніж у постраждалих другої підгрупи, з розвитком СПОН. Даний факт свідчить про виснаження цитокінпродукуючої функції імуноцитів у постраждалих з розвитком СПОН, а також про те, що при виникненні СПОН відбувається порушення здатності імуноцитів до збалансованої цитокінової відповіді при антигенній стимуляції.

Таким чином, для перебігу травматичної хвороби при тяжкості травми за шкалою ISS більше 35 балів, неускладненої СПОН, характерним було підвищення рівня у плазмі прозапальних й протизапальних цитокінів з їхнім наступним зниженням протягом посттравматичного періоду, у більшості випадків досить високим рівнем коефіцієнту кореляційних взаємозв'язків між плазмовим рівнем цитокінів і величиною їх спонтанної й індукованої продукції. Це свідчило про збереження механізмів межцитокінової регуляції у травмованих. При розвитку СПОН у постраждалих відзначаються постійно високі рівні в плазмі прозапальних цитокінів поряд із прогресуючим ростом у плазмі протизапальних цитокінів. У більшості випадків виявився низький рівень коефіцієнта кореляційних взаємин між плазмовим рівнем цитокінів і величиною їх спонтанної й індукованої продукції, що побічно може свідчити про порушення як міжцитокінових взаємозв'язків, так і тонких механізмів, які регулюють рівень спонтанної й індукованої продукції цитокінів, що веде до розвитку імуносупресії на тлі гіперзапалення.

Більше того, при розвитку СПОН у постраждалих відзначається неухильне зниження спонтанної секреції імуноцитами ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6 поряд зі зростанням рівня спонтанної секреції Іл-4 і розчинних рецепторів до Іл-1 і Іл-6. У постраждалих, у яких СПОН не розвивався, відзначалося збереження протягом 10 діб посттравматичного періоду високої спонтанної секреції ФНП-альфа, Іл-6, інтерферону-гама, Іл-10 поряд зі зниженням секреції розчинних рецепторів до Іл-1.

Виявлені розходження в спонтанній секреції цитокінів імуноцитами свідчать про те, що СПОН характеризується виснаженням спонтанної секреторної здатності імуноцитів прозапальних цитокінів. Наявність у постраждалих зі СПОН високих рівнів у плазмі прозапальних цитокінів на тлі їх низької спонтанної продукції імуноцитами, імовірно, свідчить про активацію в постраждалих альтернативних шляхів продукції цитокінів, що не піддаються імунологічному контролю.

Розвиток СПОН характеризується також глобальним зниженням на 8-10 добу посттравматичного періоду індукованої продукції ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, інтерферону-гама; порушенням здатності імуноцитів до збалансованої цитокінової відповіді при наступній антигенній стимуляції.

Дані зміни в індукованій продукції цитокінів свідчать із одного боку, про порушення активації імуноцитів, а з іншої, про виснаження цитокінпродукуючих функцій імунних кліток у постраждалих при розвитку СПОН.

Як показали дослідження, у постраждалих з тяжкою політравмою відзначалося також значне зниження (у порівнянні з нормою) відносної кількості фагоцитуючих нейтрофілоцитів, а абсолютне число фагоцитуючих нейтрофілоцитів у крові прогресивно знижувалося протягом усього посттравматичного періоду. На всіх етапах досліджень виявилася порушеною завершенність фагоцитозу. Вже на 4-7 добу спостереження кількість переварених бактерій знизилася на 19,2% у порівнянні з першим етапом дослідження. Значні порушення виявлені і в інтенсивності фагоцитозу. Так, у постраждалих 1-ої групи даний показник був в 2,3-3,1 разів нижчим норми на всіх етапах дослідження. Аналогічні результати отримані і при дослідженні фагоцитарної ємності крові. Вже на 1-3 добу посттравматичного періоду даний показник у постраждалих 1-ої групи був на 36,9% нижче норми, на 4-7 добу відзначено зниження даного показника в 1,5 рази в порівнянні з першим етапом дослідження. У постраждалих при розвитку СПОН і без його розвитку, протягом 10 діб посттравматичного періоду відзначалося достовірне зниження рівня лейкоцитозу. Однак вже з четвертої доби даний показник у постраждалих 1-ої підгрупи (без розвитку СПОН) був значно нижчим, ніж у постраждалих другої підгрупи, де СПОН розвивався. Значні розходження виявлені й при аналізі показників активності фагоцитозу. Так, у постраждалих 1-ої підгрупи даний показник залишався стабільним протягом 10 діб дослідження, у той час, як у постраждалих 2-ої підгрупи він прогресивно знижувався. При дослідженні кількості фагоцитуючих нейтрофілоцитів в 1мкл крові відзначено, що даний показник у постраждалих 1-ої підгрупи (без розвитку СПОН) був значно вище, ніж в 2-ій ( з розвитком СПОН) на всіх етапах посттравматичного періоду. При аналізі інтенсивності фагоцитозу виявлено, що у постраждалих 1-ої підгрупи на 10-ту добу посттравматичного періоду даний показник зріс в 1,3 рази, у той час як у травмованих 2-ої підгрупи він знизився в 1,5 рази. Фагоцитарна ємкість крові у постраждалих 1-ої підгрупи вірогідно не змінювалася протягом 10 діб спостереження, у той час, як у травмованих 2-ої підгрупи на другому етапі дослідження ( 4-7 доба) вона знизилася на 46,8% у порівнянні з попереднім етапом (1-3 доба), і залишалася вкрай низкою протягом 10 діб посттравматичного періоду. Значні порушення виявлені й у показниках завершенності фагоцитозу. Так, у постраждалих 1-ої підгрупи ( де СПОН не розвивався) на 10-ту добу спостереження даний показник зріс в 1,6 разів, у той час як у травмованих 2-ої підгрупи ( з розвитком СПОН) він залишався вкрай низьким і на 10-ту добу посттравматичного періоду був в 1,7 разів нижчим, ніж у постраждалих 1-ої підгрупи. Кількість переварених бактерій в 1мкл крові протягом усього посттравматичного періоду у постраждалих 1-ої підгрупи на першому, другому, третьому етапах дослідження була в 1,7; 3,6; 4,6 разів вище відповідно, чим у постраждалих 2-ої підгрупи (без СПОН).

При дослідженні значень коефіцієнта кореляційних взаємозв'язків між рівнем спонтанної продукції цитокінів і показниками неспецифічного імунітету у постраждалих без розвитку СПОН в 58,9%- виявлені позитивні кореляційні взаємозв'язки середнього ступеня; в 40,0% випадків- високого ступеня. У той же час, при дослідженні даного показника у постраждалих з розвитком СПОН в 42,2% випадків виявлені слабопозитивні кореляційні взаємозв'язки, а в 57,8% випадків- слабонегативні. Все це свідчить про те, що розвиток СПОН у постраждалих характеризується порушенням регуляторного впливу цитокінів на виразність неспецифічної імунної відповіді.

З огляду на перераховане вище, слід зазначити, що при розвитку СПОН у неспецифічному імунітеті відзначаються наступні порушення: збільшення відносного й абсолютного числа нейтрофілоцитів, зниження активності фагоцитозу, фагоцитарного числа, фагоцитарної ємності крові, завершенності фагоцитозу, та виражене пригнічення регуляторного впливу цитокінів на показники неспецифічного імунітету. Всі ці зміни ведуть із одного боку, до порушення кліренсу бактерій, а з іншої, до порушення процесів антигенної презентації, а отже й до порушення процесів активації Т- та В- кліток, що призводить до виражених змін в клітинному та гуморальному імунітеті.

При дослідженні показників клітинного та гуморального імунітету у постраждалих 1-ої групи вже на 1-3 добу посттравматичного періоду виявили значну лімфопенію, на 4-7 добу рівень циркулюючих лімфоцитів вірогідно зростав, а на 8-10 добу зберігалася тенденція до підвищення рівня даного показника. Відносне число Т-лімфоцитів у постраждалих практично не змінювалося протягом 10 діб дослідження, а абсолютне число збільшилося на 4-7 добу. Відносна кількість Т-хелперів у постраждалих виявилася значно зниженою вже на 1-3 добу, а на 8-10 добу даний показник був в 1,8 разів нижче норми. При аналізі абсолютної кількості Т-хелперів слід зазначити, що її рівень був стабільно низьким протягом усього періоду дослідження. Відносне число Т-супресорів у постраждалих першої групи залишалося стабільним протягом 10 діб спостереження і становило 28%, а абсолютна кількість вірогідно зросла на другому і третьому етапі дослідження. При вивченні відносної кількості В-лімфоцитів у постраждалих першої групи протягом всіх 10 діб дослідження відзначалися вкрай низькі значення даного показника. На 8-10 добу в травмованих даної групи виявлений достовірний ріст абсолютного числа В-лімфоцитів; причому, даний показник зріс на 19,8% у порівнянні з першим етапом дослідження. Рівень IgG у постраждалих першої групи залишався зниженим протягом усього періоду дослідження і був в 2 рази нижче норми, виявлене також зниження рівня IgА на 4-7 добу спостереження на 30% у порівнянні з першим етапом. Украй низьким протягом 1-7 доби в постраждалих залишався і рівень IgМ; даний показник підвищився лише на 8-10 добу спостереження на 28% у порівнянні з попереднім етапом.

При розвитку СПОН і без його розвитку відзначено, що на 8-10 добу посттравматичного періоду рівень лімфоцитів у першій підгрупі був в 1,5 рази вищим, ніж у другій, а показник абсолютної кількості Т-лимфоцитів на даному етапі дослідження був відповідно в 1,6 рази вищим. При вивченні абсолютної кількості Т-хелперів у постраждалих першої підгрупи ( де СПОН не розвивався) виявлений достовірний ріст даного показника вже на 4-7 добу посттравматичного періоду, а на 8-10 добу абсолютна кількість Т-хелперів в 1,6 разів перевищувала вихідні значення. У травмованих другої підгрупи (з розвитком СПОН) рівень Т-хелперів прогресивно знижувався на 8-10 добу й на третьому етапі дослідження був в 2,3 рази нижче, ніж у постраждалих першої підгрупи. Абсолютне число В-лімфоцитів у постраждалих першої підгрупи вірогідно зростало вже з 4-7 доби посттравматичного періоду, а на 8-10 добу даний показник був в 1,9 рази вищим вихідного рівня. У той же час, у травмованих другої підгрупи абсолютне число В-лімфоцитів залишалося стабільно низьким протягом усього періоду дослідження, причому на третьому етапі (8-10 доба) даний показник був в 2,1 рази нижчим, ніж у першій підгрупі. Значні розходження між підгрупами були відзначені й у рівнях основних класів імуноглобулінів сироватки. Так, у постраждалих першої підгрупи ( без СПОН ) рівень імуноглобуліну G був на 70% вищим, ніж у другій (з розвитком СПОН). При цьому в подальшому надалі, рівень імуноглобуліну G у постраждалих першої підгрупи зріс до третього етапу дослідження на 30% у порівнянні з першим етапом. У другій підгрупі рівень імуноглобуліну G залишався вкрай низьким і на 8-10 добу посттравматичного періоду був в 2,6 рази нижче, ніж у першій підгрупі. Рівень імуноглобуліну А в постраждалих першої підгрупи залишався відносно стабільним протягом усього періоду дослідження, а у травмованих другої підгрупи, неухильно знижувався й на третьому етапі дослідження був в 2,7 разів нижче, ніж на першому етапі. Рівень імуноглобуліну М у постраждалих обох груп вірогідно зріс на 8-10 добу посттравматичного періоду. Однак у травмованих першої підгрупи на третьому етапу дослідження даний показник був в 1,8 разів вищим, ніж у другій.

При аналізі значень коефіцієнта кореляційних взаємозв'язків між рівнем спонтанної продукції цитокінів і показниками клітинного й гуморального імунітету у постраждалих без розвитку СПОН в 64,50% випадків виявлені позитивні кореляційні взаємозв'язки середнього ступеня; в 25,9% випадків- високого ступеня. У той же час при дослідженні даного показника у постраждалих з розвитком СПОН в 51,2% випадків виявлені слабопозитивні кореляційні взаємозв'язки, а в 48,8% випадків- слабонегативні високого ступеня. Всі перераховані вище дані свідчать про те, що розвиток СПОН у постраждалих характеризується значним пригніченням регуляторного ефекту цитокінів на клітинну й гуморальну імунну відповідь.

Таким чином, при розвитку СПОН у постраждалих відзначаються: лімфопенія, зниження рівня Т-лімфоцитів, а саме Т-хелперів, стабільно низькі рівні В-лімфоцитів, зниження у сироватці рівнів імуноглобулінів, значне пригнічення регуляторного впливу цитокінів на вираженість клітинної й гуморальної імунної відповіді.

У постраждалих з тяжкою політравмою, при тяжкості ушкоджень по шкалі ISS більше 25 балів нозокоміальні інфекції розвивалися в постраждалих з тяжкою політравмою досить часто: нозокоміальна пневмонія в 68% випадків, інфекція сечових шляхів -71%; раньова інфекція - в 37% випадків; катетерний сепсис у 10% випадків, синдром поліорганної недостатності виникав в 70% випадків.

Нозокоміальні інфекції розвивалися в постраждалих обох підгруп, причому превалювали нозокоміальна пневмонія та інфекція сечових шляхів. Виявлено, що в постраждалих зі СПОН нозокоміальна пневмонія розвивалася в 4,45 разів; інфекція сечових шляхів -в 3 рази; раньова в 4,8 рази частіше, ніж у постраждалих першої підгрупи (без розвитку СПОН).

При дослідженні частоти розвитку дихальної, серцево-судинної, печінкової, ниркової недостатності у постраждалих першої групи нами було встановлено, що на 8-10 добу в постраждалих без розвитку СПОН дихальна недостатність була відзначена лише в 20% випадків, а серцево-судинна недостатність регресувала. У той же час, у постраждалих з розвитком СПОН дихальна недостатність виявлялася в 90% випадків, у половині випадків- серцево-судинна недостатність, у 42,9% випадків відзначалася печінкова недостатність, в 17% випадках-ниркова недостатність. При оцінці тяжкості стану постраждалих без розвитку СПОН за шкалою АРАСНЕ-ІІ вже з 3-4 доби посттравматичного періоду відзначене достовірне зниження кількості балів, і на 13-14 добу посттравматичного періоду рівень бальної оцінки тяжкості стану постраждалих без розвитку СПОН знизився в 1,7 рази в порівнянні з вихідними значеннями, що свідчило про поступову стабілізацію життєвоважливих функцій у травмованих. У постраждалих з розвитком СПОН достовірне зниження бальної оцінки тяжкості стану було відзначено лише на 7-8 добу посттравматичного періоду, але поряд із цим, протягом наступних 7 діб даний показник був досить високий і перевищував 20 балів, що свідчило про збереження у травмованих декомпенсації життєвоважливих функцій. При розвитку СПОН тривалість проведення ШВЛ була в 1,4 рази більшою, ніж у постраждалих без його розвитку; тривалість проведення ШВЛ із ПТКВ>6 см.вод.ст- в 2,9 разів більше, тривалість ШВЛ з FiО2>0,45 більше в 1,36 разів. Частота розвитку СПОН у постраждалих першої групи склала 70%, летальність у даній групі склала 50%.

Застосування в тяжкотравмованих методики аналгоседації сприяло зниженню в плазмі рівнів прозапальних й протизапальних цитокінів. Так, на 8-10 добу посттравматичного періоду у постраждалих другої групи, де проводилася аналгоседація, рівень ФНП-альфа знизився на 23,7%, Іл-1- на 36,9%; Іл-6 на 29,4%: інтерферону -гама на 35,08%; Іл-4 на 27,4%; Іл-10 на 23,6% у порівнянні з 1-3 добою посттравматичного періоду. Більш того, у постраждалих другої групи на 8-10 добу дослідження рівень ФНП-альфа був на 23,6%; Іл-8 на 27,3%; Іл-4 на 22,6%; Іл-10 на 15,8% нижче, ніж у постраждалих першої групи. Як показали дослідження величини коефіцієнту кореляційних взаємозв'язків між рівнем цитокінів у плазмі і величиною їх спонтанної та індукованої продукції у постраждалих другої групи, де проводилася аналгоседація, в 36,3% випадків виявлені слабопозитивні кореляційні взаємозв'язки, в 61,2%- виявлені позитивні кореляційні взаємозв'язки середнього ступеня. Таким чином, аналгоседація з одного боку, сприяє зниженню в плазмі рівнів і про- і протизапальних цитокінів, попереджаючи таким чином прогресування системної запальної відповіді, а з іншої, сприяє збереженню регуляторних взаємозв'язків між спонтанною, індукованою продукцією цитокінів та їхнім рівнем у плазмі крові.

Певний вплив має аналгоседація і на спонтанну продукцію цитокінів клітками моноцитарно-лімфоцитаної системи. На 8-10 добу посттравматичного періоду у постраждалих другої групи, яким проводили аналгоседацію, рівень спонтанної продукції як про-, так і протизапальних цитокінів залишався стабільно високим. Так, на 8-10 добу дослідження у постраждалих другої групи рівень спонтанної продукції ФНП-альфа був в 1,65 разів; Іл-1 з 2,24 рази вище, ніж у першій групі. Таким чином, проведення анальгоседації у постраждалих дозволяє зберегти стабільно високі рівні спонтанної продукції прозапальних цитокінів.

Значний вплив має аналгоседація на індуковану продукцію цитокінів клітками моноцитарно-лимфоцитарної системи. На 8-10 добу посттравматичного періоду у постраждалих другої групи, де проводилася аналгоседація, зберігалися стабільно високі рівні індукованої продукції про- і протизапальних цитокінів. Так, рівень індукованої продукції ФНП-альфа був в 2,2 разів; Іл-1- в 2,38 рази вище, ніж у першій групі. Оскільки індукована продукція цитокінів є функціональною характеристикою моноцитарно-лимфоцитарної системи, проведення анальгоседації попереджало виснаження імуноцитів і сприяло збереженню цитокінпродукуючої функції імунних клітин.

Таким чином, проведення анальгоседації у постраждалих з тяжкою травмою лімітує збільшення в плазмі рівню прозапальних цитокінів, сприяє збереженню регуляції балансу між прозапальними й протизапальними цитокінами, збереженню спонтанної секреторної здатності імуноцитів, попереджає порушення активації імуноцитів і виснаження цитокінпродукуючих функцій імунних клітин і дозволяє зберегти адекватну збалансовану імунну відповідь на травму.

Певний вплив має аналгоседація і на показники неспецифічної ланки імунної відповіді. При визначенні абсолютного числа нейтрофілоцитів виявлено, що у постраждалих другої групи, де проводилася аналгоседація, він вірогідно знижувався вже з 4-6 доби посттравматичного періоду, а на 7-10 добу був на 18,5% нижче рівня першого етапу дослідження. Абсолютне число фагоцитуючих нейтрофілоцитів у травмованих другої групи на 8-10 добу посттравматичного періоду був на 18,6 % вище, ніж у постраждалих першої групи.

Показник інтенсивності фагоцитозу у постраждалих другої групи на 4-7 добу посттравматичного періоду збільшився на 37,6% у порівнянні з вихідним рівнем, а на 8-10 добу посттравматичного періоду даний показник у травмованих другої групи був на 19,3% вище, ніж у першій. Аналогічні результати отримані при дослідженні фагоцитарної ємності крові. Так, у постраждалих другої групи, де проводилася аналгоседація, даний показник був на 34,9-40% вище, ніж у травмованих першої групи на 4-7 та 8-10 добу посттравматичного періоду. При дослідженні абсолютної кількості переварених мікроорганізмів в 1мкл крові виявлено, що на 8-10 добу посттравматичного періоду у постраждалих другої групи він зріс на 45,3% у порівнянні з вихідним рівнем, і на третьому етапі дослідження був на 38,0% вище, ніж у першій групі.

Вивчення значень коефіцієнта кореляційних взаємозв'язків між рівнем спонтанної продукції цитокінів і показниками неспецифічного імунітету у постраждалих другої групи показало, що позитивні кореляційні взаємозв'язки високого ступеню були виявлені в 83,7% випадків, у той час як у постраждалих першої групи в більшості випадків виявлялися слабонегативні й слабопозитивні кореляційні взаємозв'язки. Все це свідчить про те, що проведення анальгоседації сприяє збереженню регуляторного впливу продукованих цитокінів на показники неспецифічного імунітету.

Таким чином, проведення анальгоседації у постраждалих з тяжкою політравмою дозволяє в багатьох випадках попередити персистування в посттравматичному періоді значного нейтрофільозу, зберегти достатню кількість фагоцитуючих нейтрофілоцитів, інтенсивність фагоцитозу, збільшити фагоцитарну ємність крові, значно підвищити показники завершенності фагоцитозу, а також зберегти регуляторний вплив продукованих цитокінів на показники неспецифічного імунітету.

Проведення анальгоседації має певний вплив на показники клітинного й гуморального імунітету. Аналгоседація сприяла достовірному збільшенню кількості лімфоцитів у крові у постраждалих другої групи. На 8-10 добу дослідження даний показник зріс в 1,4 рази у порівнянні з вихідним рівнем. Абсолютна кількість Т-лімфоцитів у постраждалих другої групи, де проводилася аналгоседація, прогресивно зростала і на 8-10 добу посттравматичного періоду, рівень Т-лимфоцитов був на 39,4% вище в порівнянні з вихідним рівнем і був в 1,32 рази вище, ніж у травмованих першої групи. Абсолютна кількість Т-хелперів у постраждалих другої групи прогресивно зростала і на 8-10 добу дослідження перевищувала на 31,7% вихідний рівень. У той же час, у постраждалих першої групи рівень Т-хелперів залишався вкрай низьким протягом 10 діб посттравматичного періоду і на 8-10 добу був в 1,4 рази нижче, ніж у травмованих другої групи. Абсолютне число В - лімфоцитів у постраждалих другої групи, де проводилася аналгоседація, на 8-10 добу посттравматичного періоду зросло в 1,72 разів у порівнянні з вихідним рівнем, більше того, воно було на 37,4% вище, ніж у першій.

Рівень імуноглобуліну G у сироватці у постраждалих другої групи, де проводилася аналгоседація, зростав й на 8-10 добу дослідження був на 24,5% вище в порівнянні з вихідним рівнем. Даний показник у травмованих цієї групи був вище, ніж у першій на 13,9%; 29,3%; 36,0% на першому, другому, третьому етапах досліджень відповідно. При аналізі рівня імуноглобуліну А в сироватці крові виявлено, що у постраждалих, де проводилася аналгоседація, даний показник мав тенденцію до зростання протягом 10 діб посттравматичного періоду, у той же час у першій групі він вірогідно знижувався. Так, на 8-10 добу дослідження, у постраждалих другої групи, де проводилася аналгоседація, рівень імуноглобуліну А був на 74,2% вище, ніж у першій. Аналогічні результати отримані й при дослідженні рівню імуноглобуліну М.

При визначенні значень коефіцієнта кореляційних взаємозв'язків між рівнем спонтанної продукції цитокінів і показниками клітинного й гуморального імунітету у постраждалих другої групи, де проводилася аналгоседація, в 83,9%- виявлені позитивні кореляційні взаємозв'язки середнього ступеня, у той час як у постраждалих першої групи в 37,0% випадків вони були слабопозитивними, а в 47,5% випадків- слабонегативними. Це доводить, що проведення анальгоседації дозволяє в деякій мірі зберегти регуляторний вплив продукованих цитокінів на показники клітинного й гуморального імунітету.