Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.11 - кардіологія

Порушення ритму серця у вагітних: характеристика, прогнозування, лікування

Вишнивецький Іван Іванович

Сімферополь - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Багрій Андрій Едуардович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб та загальної практики - сімейної медицини.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики;

доктор медичних наук, професор Колчін Юрій Миколайович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1 та профпатології.

Захист дисертації відбудеться “14” квітня 2006 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий “14” березня 2006 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Є.П.Смуглов

1. Загальна характеристика роботи

лікування ритм серце вагітність

Актуальність теми. Захворювання серцево-судинної системи зустрічаються в 4-10 % вагітних і займають випереджаючу позицію в структурі екстрагенітальної патології (22-60 %) (Siu S.C. et al., 2000; Arafeh J. et al., 2004). Порушення ритму серця (ПРС) складають 11-37 % усіх випадків кардіальної патології у вагітних і є однією з провідних причин їх звернення за кардіологічною допомогою (Gei A.F. et al., 2001; Page R.L., 2002; Avila W.S. et al., 2003).

При вагітності спостерігається збільшення частоти виникнення різних ПРС як у пацієнток із передіснуючими захворюваннями серця, так і в жінок без їхньої наявності. Причини збільшення поширеності різних ПРС при гестації є недостатньо вивченими, а фактори ризику їхнього розвитку у вагітних не повною мірою встановлені (Tan H.L. et al., 2001; Wolbrette D., 2003).

Продовжують залишатися суперечливими погляди на зв'язок ПРС при гестації з ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень. Рядом авторів наводиться думка, що наявність ПРС у вагітних у більшості випадків не впливає на прогноз перебігу та наслідків гестації (Page R.L. et al., 2002; Wolbrette D., 2003), у той час як інші дослідники вважають за можливе збільшення ризику серцево-судинних ускладнень у вагітних із ПРС (Крючкова О.Н. и соавт., 2000; Мелліна І.М. і співавт., 2001; Siu S.C. et al., 2000; Ferrero S. et al., 2004).

Досить обмежені і суперечливі дані про ефективність різних лікувальних підходів у вагітних із ПРС (Мелліна І.М. і співавт., 2001; Joglar J.A., Page R.L., 2001; Trappe H.J., 2003). Відсутня також єдина точка зору на вибір таких підходів до лікування, як ізольоване застосування немедикаментозних заходів, призначення кардіоселективних в-адреноблокаторів, протиаритмічних препаратів I класу (зокрема, IС класу - етацизіну). Залишаються недостатньо вивченими фактори, що впливають на ефективність протиаритмічної терапії у вагітних, відсутні уніфіковані програми тактики ведення вагітних із ПРС.

Таким чином, продовження наукового пошуку з питань відносно визначення факторів ризику розвитку різних ПРС у вагітних, а також встановлення ефективності різних лікувальних підходів є цілком обґрунтованим, оскільки розкриває нові перспективи диференційованого підходу до тактики ведення вказаної групи пацієнток.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася в рамках науково-дослідницької роботи кафедри внутрішніх хвороб і загальної практики - сімейної медицини Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України “Вивчити стан серцево-судинної системи у хворих на есенціальну і симптоматичну артеріальну гіпертензію, ішемічну хворобу серця, порушення ритму серця різного генезу і обґрунтувати особливості терапії виявлених порушень” (№ держреєстрації 0102U006761).

Мета дослідження: підвищення якості діагностики, прогнозування і лікування порушень ритму серця у вагітних.

Завдання дослідження:

У вагітних з порушеннями ритму серця в різних термінах гестації:

1. На підставі даних 24-годинного моніторування електрокардіограми вивчити поширеність, клінічні та електрофізіологічні особливості порушень ритму серця.

2. Оцінити особливості ехокардіографічних параметрів, показників варіабельності ритму серця, психометричних параметрів вегетативного статусу, рівнів естріолу, прогестерону, кортизолу в сироватці крові та на цій підставі встановити фактори ризику розвитку порушень ритму серця під час гестації.

3. За допомогою багатофакторного логістичного регресійного аналізу розробити критерії прогнозування виникнення порушень системної гемодинаміки, а також розвитку або збільшення симптомів серцевої недостатності.

4. Оцінити ефективність застосування різних лікувальних режимів (немедикаментозних заходів, протиаритмічних препаратів ІС класу - етацизіну і II класу - в-адреноблокатору метопрололу).

5. Розробити й обґрунтувати критерії вибору оптимальних режимів корекції порушень ритму серця при гестації.

Об'єкт дослідження: різні порушення ритму серця у вагітних.

Предмет дослідження: електрокардіографічні особливості порушень ритму серця у вагітних, а також динаміка цих порушень на тлі проведення протиаритмічної терапії; зміни ехокардіографічних параметрів структури і функції серця; параметри психовегетативного статусу вагітних; особливості гормонального й електролітного профілю в даної категорії пацієнток.

Методи дослідження: загальноклінічні; лабораторні; інструментальні (електрокардіографічне (ЕКГ) дослідження, 24-годинне моніторування ЕКГ, трансторакальне ехокардіографічне дослідження); психометричні; статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше встановлено фактори ризику розвитку ПРС при вагітності на підставі використання комплексу клінічних та інструментальних методів (24-годинного моніторування ЕКГ, ехокардіографії, оцінки показників варіабельності ритму серця, психометричного дослідження вегетативного статусу).

Вперше за допомогою багатофакторного логістичного регресійного аналізу встановлено критерії прогнозування розвитку серцево-судинних ускладнень (порушень системної гемодинаміки, а також розвитку або збільшення симптомів серцевої недостатності) у вагітних із ПРС, на підставі яких розроблена шкала визначення ризику розвитку відповідних ускладнень.

Вперше оцінено ефективність застосування різних режимів корекції ПРС при гестації (немедикаментозних заходів, протиаритмічних препаратів IС класу - етацизіну і II класу - в-адреноблокатора метопрололу) і на цій основі розроблені й обґрунтовані критерії вибору оптимальної лікувальної тактики.

Практична значущість отриманих результатів. Розроблено й обґрунтовано шкалу бальної оцінки ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у вагітних із ПРС, що передбачає виділення груп “низького” і “високого” ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Обґрунтовано критерії вибору ізольованого застосування немедикаментозних заходів, застосування метопрололу або етацизіну для корекції ПРС у вагітних, на підставі яких розроблено програму диференційованого лікування ПРС у вагітних.

Впровадження результатів дослідження в практику. Отримані результати впроваджені в практику роботи кардіологічного відділення центральної міської клінічної лікарні № 1 (м. Донецьк), терапевтичного відділення центральної міської клінічної лікарні № 1 (м. Донецьк), відділення патології вагітності Донецького регіонального центру охорони материнства і дитинства (м. Донецьк), терапевтичного відділення Селідовської центральної міської лікарні (м. Селідове, Донецька область), Кримського республіканського кардіологічного диспансеру (м. Сімферополь), кардіологічного відділення Запорізької обласної клінічної лікарні (м. Запоріжжя), що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури за даною темою, здійснене обстеження вагітних, виконане 24-годинне моніторування ЕКГ із дослідженням варіабельності ритму серця, виконані вегетативні проби й інтерпретовані їхні результати, проведена оцінка і трактування результатів ехокардіографічного дослідження. Автором самостійно виконано статистичну обробку і науковий аналіз отриманих даних, сформульовано основні положення, висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлено на XV з'їзді терапевтів України (м. Київ, 2004), щорічних науково-практичних конференціях з кардіології “Актуальні питання діагностики, лікування, профілактики серцево-судинних захворювань” (м. Донецьк, 2004) і “Актуальні проблеми захворювань серцево-судинної системи” (м. Донецьк, 2005); спільному засіданні кафедр внутрішніх хвороб і загальної практики - сімейної медицини, госпітальної терапії, акушерства-гінекології і перінатології з курсом дитячої гінекології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і відділу функціональних досліджень діагностичної служби Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (м. Донецьк, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 робіт, з них 5 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України (у тому числі 4 самостійні), 1 глава в монографії “Хронічна серцева недостатність у сучасній клінічній практиці”, 5 тез у збірниках конференцій і з'їздів.

Cтруктура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 143 сторінках машинописного тексту. Робота складається зі вступу, 5-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Дисертація містить 19 таблиць і 11 рисунків (ілюстративний матеріал складає 19 сторінок). Список використаних джерел літератури містить 172 найменування, 42 роботи кирилицею і 130 - латиницею, що складає 17 сторінок

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Під нашим проспективним спостереженням було 154 вагітних, що звернулися по кардіологічну допомогу в клініку кафедри внутрішніх хвороб і загальної практики - сімейної медицини Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України.

Вік обстежених пацієнток склав від 17 до 36 років (у середньому 26,4 ± 5,6 років). При першому зверненні 9 пацієнток були обстежені в I триместрі вагітності, 48 - у II триместрі та 97 - у III триместрі.

Всім пацієнткам крім стандартного фізикального обстеження і загальноклінічних лабораторних досліджень були виконані стандартне електрокардіографічне дослідження (комп'ютерний електрокардіограф “CardioLab 2000”, ХАІ-Медіка, Україна) і ехокардіографічне дослідження (апарати “Ultramark-9”, ATL, США та “HDI-5000”, Philips, Німеччина). Усім вагітним проведене 24-годинне моніторування ЕКГ із застосуванням Холтеровського комплексу “Кардіотехніка-4000” (Інкарт, Росія).

При трансторакальному ехокардіографічному досліджені оцінювались індексовані розміри камер і товщина стінок серця, маса міокарду лівого шлуночку (ЛШ), стан клапанного апарату, наявність патологічних потоків, показники систолічної і діастолічної функції ЛШ.

Стан вегетативної нервової системи оцінювали на підставі результатів аналізу спектральних показників варіабельності ритму серця протягом 5-хвилинних записів ЕКГ у спокої, а також при активній ортостатичній пробі та пробі з глибоким диханням (Мачерет Е.Л. і співавт., 2001). Використовувалися також тест-опитувач наявності вегетативної дисфункції А.М. Вейна і тест тривожності Спілбергера.

У 117 вагітних були досліджені сироваткові рівні Na+, K+, Mg++, Са++ (напівавтоматичний біохімічний аналізатор “StatFax 1904 Plus” (США), реагенти “Pointe Scientific” (США)) та у 98 - кортизолу, естріолу і прогестерону (імуноферментний аналізатор “StatFax 3200” (США), набори “Cortez Diagnostics” (США)).

Серед обстежених вагітних при 24-годинному моніторуванні ЕКГ клінічно значущі ПРС були виявлені в 115 (74,7 %) осіб, що склали основну групу дослідження. Вагітні без клінічно значущих ПРС (39 жінок - 25,3%) склали групу порівняння.

Основна група жінок не мала достовірних розходжень із групою порівняння за середніми значеннями віку, зросту, маси тіла, систолічного і діастолічного артеріального тиску, а також терміну гестації.

Екстрагенітальна патологія в досліджуваних вагітних була представлена переважно серцево-судинними захворюваннями (уроджені і придбані вади серця - у 7,8 % і 18,2 % вагітних відповідно, постміокардитичний міокардіофіброз - у 8,7 %, пролапс мітрального клапану - у 8,7 %, артеріальна гіпертензія - у 9,6 %), патологією вегетативної нервової системи (синдром вегетативної дисфункції, що супроводжував різні невротичні та тривожні розлади, соматоформну дисфункцію вегетативної нервової системи) - у 24,4 %, а також захворюваннями інших органів і систем. Частота різних супутніх захворювань між досліджуваними групами значуще не розрізнялася.

У пацієнток, в яких була необхідна корекція виявлених ПРС, оцінювалася можливість ізольованого застосування немедикаментозних заходів, або їх сполучення з протиаритмічними препаратами, для яких існує достатній досвід безпечного застосування при вагітності - метопрололу у дозуванні 25-100 мг на добу або етацизіну у дозуванні 75-200 мг на добу (Крючкова О.Н. і співавт., 2000; Elkayam U., 2001; Wolbrette D., 2003; Ferrero S. et al., 2004).

В якості немедикаментозних заходів використовували усунення або обмеження вживання алкоголю, нікотину, харчових продуктів із подразливими або стимулюючими властивостями, деяких лікарських препаратів, фізичних перевантажень, а також нормалізацію психоемоційного статусу. Показанням до їхнього ізольованого застосування служила погана суб'єктивна переносимість ПРС у вагітних без значущих структурних змін серця і потенційно несприятливих ПРС.

Метопролол або етацизін разом з немедикаментозними заходами призначалися за наявності у вагітних клінічно значущих структурних змін серця і/або потенційно несприятливих ПРС. Показанням до призначення метопрололу була наявність синусової тахікардії, надшлуночкових екстрасистол (НШЕС), шлуночкових екстрасистол (ШЕС), а також атріовентрикулярної вузлової реципрокної тахікардії (РТ) з нечастими пароксизмами без порушень гемодинаміки. Метопролол також додавався до немедикаментозних заходів у випадку недостатньої ефективності їхнього ізольованого використання. Показанням до призначення етацизіну служила наявність пароксизмів атріовентрикулярної РТ за участі додаткових шляхів проведення, частих і/або стійких пароксизмів атріовентрикулярної вузлової РТ, пароксизмів передсердної РТ, пробіжок шлуночкової тахікардії. Етацизін також призначали замість метопрололу у випадку недостатньої ефективності останнього.

Протиаритмічні препарати не застосовували у вагітних у I триместрі вагітності, а також при наявності загальноприйнятих протипоказань.

З метою контролю ефективності терапії вагітним від 1 до 3 разів повторювали 24-годинне моніторування ЕКГ через 1-7 тижні (у середньому 3,4 ± 1,8 тижня) після початку її проведення.

Статистична обробка отриманих результатів виконувалася з використанням пакета “NCSS 2004”. Для вивчення значущості статистичних розходжень безперервних величин застосовували: у випадку нормального розподілу ознак - t-критерій Ст'юденту (при рівних дисперсіях) або тест Aspin-Welch (при нерівних дисперсіях); у випадку розподілу, відмінного від нормального - непараметричні U-критерій Манна-Уітні (за наявності ідентичних розподілів ознак) або тест Колмогорова-Смірнова (для різних розподілів). Порівняння частот дискретних ознак, а також наявність зв'язку між ними виконувалося за допомогою критерію ч2 або точного критерію Фішера (Lachin J.M., 2000; Tabachnick B., Fidell L., 2001).

З метою виявлення факторів ризику виникнення ПРС у вагітних, критеріїв прогнозування розвитку у вагітних із ПРС серцево-судинних ускладнень, а також оцінювання факторів, що впливають на ефективність застосування різних режимів корекції ПРС застосовувалися однофакторний і багатофакторний логістичний регресійний аналіз, а також побудова й аналіз характеристичних кривих (Hosmer D., Lemeshow S., 2000; Tabachnick B., Fidell L., 2001; Zhou X et al., 2002).

Описові характеристики представлені у вигляді середнього ± стандартне відхилення (M ± SD) при нормальному розподілі, або медіани і 25 % і 75 % процентілю (Ме [25 %; 75 %]) у випадку розподілу, відмінного від нормального. Розходження вважали значущими при р < 0,05.

Результати дослідження. Серед 115 вагітних основної групи за даними 24-годинного моніторування ЕКГ найчастіше виявлялися екстрасистолія, рідше - різні варіанти тахікардій (див. табл. 1).

Як видно з таблиці 1, серед пацієнток основної групи НШЕС виявлені в 61,7 % вагітних, одиночні ШЕС - у 66,9 % (у тому числі мономорфні - у 51,3 %, поліморфні - у 15,6 %). Парні ШЕС у кожнім випадку сполучалися з одиночними і мали місце в 13,0 % спостережень. Установлено високу питому вагу частих (більш 1000 на добу) НШЕС і мономорфних ШЕС (що склала 52,2 % і 42,6 % відповідно), а також ШЕС високих градацій (поліморфних і парних), що склали сумарно 28,7 %. Серед виявлених тахікардій найчастіше мала місце синусова тахікардія - у 23,5 % пацієнток, рідше - пароксизми передсердної РТ - у 3,5 %, атріовентрикулярної вузлової РТ - у 4,3 %, атріовентрикулярної РТ за участю додаткових шляхів проведення - у 2,6 %, а також нестійкі пароксизми шлуночкової тахікардії - у 5,2 %. У цілому серед 18 вагітних з РТ тільки в 7 мали місце стійкі пароксизми атріовентрикулярної вузлової РТ (5 випадків) і атріовентрикулярної РТ за участю додаткових шляхів проведення (2 випадки). У жодному зі спостережень не були зареєстровані автоматичні тахікардії, а також епізоди фібриляції та тріпотіння передсердь.

Таблиця 1 Частота виявлення окремих варіантів ПРС у вагітних

Варіант ПРС	Кількість випадків	Частота виявлення ПРС
	абс.	%
НШЕС	71	61,7
Одиночні ШЕС (всього)	77	66,9
- мономорфні	59	51,3
- поліморфні	18	15,6
Парні ШЕС	15	13,0
Синусова тахікардія	27	23,5
Передсердна РТ	4	3,5
Атріовентрикулярна вузлова РТ	5	4,3
Атріовентрикулярна РТ за участю додаткових шляхів проведення	3	2,6
Шлуночкова тахікардія	6	5,2

Передбачається, що зростаючі з терміном вагітності фізіологічні зміни серцево-судинної, вегетативної та ендокринної систем можуть збільшувати ризик виникнення ПРС у більш пізніх термінах гестації (Wolbrette D., 2003). У той же час проведений нами аналіз не встановив достовірного зв'язку між термінами гестації та збільшенням частоти виникнення ПРС у вагітних (р = 0,23).

У ряді повідомлень відзначено, що ПРС можуть розвиватися як у вагітних із серцево-судинними захворюваннями, так і у пацієнток без таких захворювань (Tan H.L. et al., 2001; Wolbrette D., 2003). У нашому дослідженні в 60,0 % вагітних із ПРС були передіснуючі серцево-судинні захворювання, у 17,4 % - ПРС мали місце на тлі синдрому вегетативної дисфункції, а в інших 22,6 % пацієнток наявність ПРС не було пов'язано з наявністю будь-яких супутніх захворювань. За допомогою критерію ч2 і точного критерію Фішера встановлено достовірний зв'язок між наявністю у вагітних ПРС і передіснуючими захворюваннями серця (р = 0,04), а також синдромом вегетативної дисфункції (р = 0,036).

Встановлено, що у вагітних, що мали передіснуючі серцево-судинні захворювання, вірогідно частіше виявлялися синусова тахікардія, атріовентрикулярна вузлова РТ, атріовентрикулярна РТ за участю додаткових шляхів проведення і шлуночкова тахікардія. Був також виявлений достовірний зв'язок синдрому вегетативної дисфункції з частотою виявлення синусової тахікардії (усі р<0,05).

Серед механізмів збільшення ризику розвитку ПРС при гестації найчастіше називають фізіологічні гемодинамічні зміни, що супроводжують вагітність, а саме - збільшення розмірів камер серця, стовщення його стінок і зростання маси міокарда ЛШ, що можуть привести до розвитку або збільшення електрофізіологічної негомогенності міокарда і, таким чином, провокувати виникнення ПРС (Tan H.L. et al, 2001; Wolbrette D., 2003).

Ґрунтуючись на даних ехокардіографічного дослідження, у вагітних із ПРС у порівнянні з вагітними без ПРС було встановлене збільшення розмірів камер серця (достовірно - індексу розміру лівого передсердя (р < 0,05) і тенденція до збільшення індексу кінцево-діастолічного розміру ЛШ (р = 0,07)), товщини стінок (достовірно - індексу товщини міжшлуночкової перетинки (р < 0,001) і тенденція до збільшення відносної товщини стінок ЛШ (р = 0,063)), а також індексу маси міокарда ЛШ (р < 0,01).

В обстежених вагітних порівняно частоту виявлення різних варіантів геометрії ЛШ, оцінка яких ґрунтувалася на зіставленні показників індексу маси міокарда ЛШ і відносної товщини стінок ЛШ і включало наступні варіанти: нормальну геометрію ЛШ, концентричне ремоделювання ЛШ, концентричну гіпертрофію ЛШ, ексцентричну гіпертрофію ЛШ (Valensise Н. et al., 2001). Встановлено, що серед вагітних з наявністю ПРС частота нормального варіанту геометрії ЛШ була вірогідно нижче, ніж у групі порівняння (відповідно, 56,6% і 74,4%, р < 0,05). Трохи частіше у вагітних основної групи зустрічалося концентричне ремоделювання ЛШ (у 32,2 % проти 17,9 % осіб, відповідно), однак розходження не досягло рівня статистичної значущості (р = 0,089). Питома вага інших варіантів геометрії ЛШ не мала статистично значущих розходжень.

Під час вагітності відбувається ряд змін вегетативної регуляції діяльності серця, однак роль вегетативних змін у походженні ПРС у вагітних досліджена недостатньо. У зв'язку з цим нами вивчені особливості вегетативного статусу за даними варіабельності ритму серця в спокої і при функціональних пробах (див. табл. 2), а також деякі психометричні характеристики у вагітних із ПРС.

Як видно з таблиці 2, у вагітних із ПРС виявлено деяку перевагу симпатичного тонусу в спокої (розходження не досягло рівня статистичної значущості) і достовірну перевагу тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи при проведенні функціональних проб.

Психометричне дослідження, що було проведено, виявило в основній групі вагітних більш високу частоту вегетативної дисфункції (за даними опитувача А.М. Вейна) - 32,2 % у порівнянні з 15,4 % у пацієнток без ПРС (р = 0,03), і більш високі показники особистісної (42,9 ± 11,1 проти 36,9 ± 4,3 балів, р < 0,01) і ситуативної тривожності (60,0 ± 14,1 проти 47,5 ± 12,1 балів, р < 0,001) за даними тесту тривожності Спілбергера.

Таблиця 2 Показник симпато-вагусного балансу - відношення високої і низької частот спектру варіабельності ритму серця (LF/HF) у спокої і при функціональних пробах (М±SD)

Стан	LF/HF	p
	Основна група (n = 115)	Група порівняння (n = 39)
Спокій	2,96 ± 1,63	2,50 ± 1,20	0,062
Активна ортостатична проба	9,72 ± 8,05	6,92 ± 3,99	0,024
Проба з глибоким диханням	1,53 ± 0,98	1,18±0,56	0,026

В обстежених нами вагітних не було встановлено статистично значущих розходжень у сироваткових рівнях кортизолу, естріолу і прогестерону, а також Na+, K+, Mg++ і Са++.

На підставі вивчених клінічних, лабораторних і інструментальних даних за допомогою багатофакторного логістичного регресійного аналізу нами визначено фактори ризику розвитку ПРС у вагітних. Ними виявилися наявність ПРС в анамнезі (до вагітності), наявність серцевої недостатності I-II функціональних класів, синдрому вегетативної дисфункції, а також збільшення розміру лівого передсердя.

У ході проспективного спостереження в деяких з обстежених вагітних мав місце розвиток низки серцево-судинних ускладнень. Серед них - випадки вперше розвиненої в ході гестації серцевої недостатності (у 12 жінок), випадки збільшення клінічних проявів серцевої недостатності, що вже мала місце (у 7 пацієнток) і поява стійких пароксизмів надшлуночкових РТ із порушенням гемодинаміки (у 5 вагітних).

У результаті проведеного багатофакторного логістичного регресійного аналізу були встановлені фактори ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у вагітних із ПРС: наявність зміненої геометрії ЛШ, фракція вигнання (ФВ) ЛШ < 50 %, наявність стійких пароксизмів надшлуночкових РТ. На підставі отриманої регресійної моделі відповідно до рекомендацій D.Hosmer, S.Lemeshow (2000), була побудована “шкала ризику” розвитку серцево-судинних ускладнень у вагітних (див. табл. 3).

Як представлено в табл.3, залежно від характеристики структурно-функціональних особливостей ЛШ і наявності стійких пароксизмів надшлуночкових РТ можна в балах (від 0 до 7) визначити ризик серцево-судинних ускладнень у вагітних із ПРС.

Таблиця 3 Шкала бальної оцінки ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у вагітних із ПРС

Структурно-функціональні зміни ЛШ	Стійкі пароксизми надшлуночкових РТ
	Є	Немає
Відсутні	3	0
Змінена геометрія ЛШ з ФВ > 50%	4	1
Змінена геометрія ЛШ з ФВ < 50%	7	4

Нами встановлено, що у вагітних зі значенням індексу 3 бали і менше серцево-судинні ускладнення спостерігалися в 4,8 % випадках, а при наявності 4 балів і більш - у 62,1 %, у зв'язку з чим ми вважали можливим застосувати визначення “низький ризик” і “високий ризик” відповідно



Рис. 1 Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у вагітних із ПРС при різних значеннях бальної оцінки

Застосування даної шкали дозволяє з чутливістю 75,0 % і специфічністю 91,5 % виявляти вагітних із ПРС, що відносяться до групи високого ризику серцево-судинних ускладнень і може сприяти поліпшенню тактики ведення таких пацієнток.

Дані про ефективність різних режимів корекції ПРС при гестації досить обмежені, а існуючі рекомендації з вибору тактики лікування ПРС у вагітних залишаються не завжди обґрунтованими (Мелліна І.М. і співавт., 2001; Joglar J.A., Page R.L., 2001; Trappe H.J., 2003). У зв'язку з цим, нами вивчена ефективність застосування різних лікувальних режимів у вагітних із ПРС, а також встановлено фактори, що впливають на результат їхнього використання.

Серед 115 вагітних основної групи корекції ПРС потребували 96 (83,5%) пацієнток. У 54 вагітних лікування на початковому етапі обмежувалося застосуванням лише немедикаментозних заходів, що виявилися ефективними у 13,0% пацієнток. Метопролол разом з немедикаментозними заходами застосовувався в 77 вагітних і виявився ефективним у 74,0% випадків. Застосування в нашому дослідженні етацизіну разом з немедикаментозними заходами в 32 вагітних було ефективним у 78,1% випадків.

Частота фетальних і неонатальних ускладнень, що спостерігалися, як у цілому, так і їхніх окремих варіантів (затримка внутрішньоутробного розвитку плоду, передчасні пологи, помірна брадикардія в немовляти) не мала статистично значущих розходжень (усі р > 0,05) між групами вагітних, що лікувалися метопрололом, етацизіном або застосуванням тільки немедикаментозних заходів, а також групою жінок, що не одержувала лікування (у тому числі, пацієнток без ПРС).

У кожному з випадків зазначені вище ускладнення мали місце у вагітних з акушерською (прееклампсія, фетоплацентарна недостатність, багатоводдя) і/або з різною важкістю екстрагенітальною патологією (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, захворювання нирок). У зв'язку з цим, за загальним висновком акушерів-гінекологів і неонатологів, імовірність зв'язку вищезазначених ускладнень із прийомом вагітними протиаритмічних препаратів була низькою.

На підставі даних проведеного однофакторного і багатофакторного логістичного регресійного аналізу, а також побудови й аналізу характеристичних кривих нами були виявлені фактори, що впливають на ефективність різних режимів корекції ПРС у вагітних.

Факторами, що знижують імовірність ефективного лікування ПРС у вагітних при ізольованому використанні немедикаментозних заходів виявилися наявність пролапсу мітрального клапана (відношення шансів і його 95% довірчий інтервал (OR [95 % CI]) - 0,48 [0,087; 0,94]) і більше 1000 поліморфних ШЕС на добу (OR [95% CI] - 0,57 [0,38; 0,77]). Наявність нормальної геометрії ЛШ підвищує ймовірність ефективності ізольованого застосування немедикаментозних заходів (OR [95% CI] - 4,47 [1,08; 8,71]).

Факторами, що збільшують імовірність ефективного лікування ПРС у вагітних при використанні метопрололу разом з немедикаментозними заходами, були наявність пролапсу мітрального клапана, високе значення показнику симпато-вагусного балансу LF/HF і наявність тиреотоксикозу (OR [95% CI] - 8,52 [3,56; 12,1], 9,68 [5,56; 14,2] і 7,58 [1,09; 26,3] відповідно). Достовірно знижувало ймовірність ефективності застосування метопрололу разом з немедикаментозними заходами наявність поліморфної ШЕС більше 7000 на добу (OR [95% CI] - 0,59 [0,09; 0,94]).

Фактором, що збільшує імовірність ефективного застосування етацизіну в сполученні з немедикаментозними заходами, виявилася наявність пароксизмів надшлуночкових і шлуночкових РТ (OR [95% CI] - 9,17 [4,03; 11,9]). Наявність симпатичної гіперактивності (при високому значенні показника симпато-вагусного балансу LF/HF) достовірно знижує ймовірність позитивного ефекту етацизіну при лікуванні ПРС у вагітних (OR [95% CI] - 0,48 [0,26; 0,68]).

На підставі вивчених факторів, що впливають на ефективність різних режимів лікування ПРС, було створено програму корекції ПРС у вагітних у II-III триместрах гестації. Відповідно до даної програми у вагітних з поганою суб'єктивною переносимістю потенційно доброякісних ПРС (синусової тахікардії, НШЕС, ШЕС), критеріями вибору ізольованого застосування немедикаментозних заходів є наявність нормальної геометрії ЛШ, відсутність пролапсу мітрального клапана, кількість поліморфних ШЕС не більше 1000 на добу. При наявності ПРС, що можуть негативно впливати на гемодинаміку (різні тахікардії, а також НШЕС і ШЕС на тлі клінічно значущих структурних змін серця), критеріями вибору застосування метопрололу разом з немедикаментозними заходами є ознаки симпатичної гіперактивності, а також наявність пролапсу мітрального клапана і тиреотоксикозу. Критеріями вибору в таких пацієнток етацизіну разом з немедикаментозними заходами є відсутність підвищеного симпатичного тонусу, наявність пароксизмів надшлуночкових і шлуночкових РТ і кількість поліморфних ШЕС більше 7000 на добу.

Шляхом ретроспективного аналізу нами встановлено, що використання даної програми дозволило б оптимізувати лікувальну тактику й істотно скоротити терміни досягнення позитивного ефекту лікування. Так, серед вагітних, що знаходилися під нашим спостереженням, кількість пацієнток, у яких ефект був би досягнутий на першому етапі лікування, збільшилася б з 38 до 65 жінок, необхідність у двохетапному лікуванні скоротилася б з 43 до 23 випадків, а в трьохетапному - з 8 до 1 випадку. Це призвело б також і до суттєвого економічного ефекту, скоротивши необхідність у проведенні повторних 24-годинних моніторувань ЕКГ, а також у прийомі недостатньо ефективних медикаментозних засобів.

Висновки

У дисертації проведене теоретичне узагальнення і досягнуте рішення наукової задачі - у вагітних з порушеннями ритму серця при проспективному спостереженні визначено особливості і встановлено фактори ризику виникнення порушень ритму серця, розроблено критерії прогнозування розвитку серцево-судинних ускладнень, обґрунтовано вибір оптимальної лікувальної тактики.

1. У 74,7 % вагітних, що звертаються по кардіологічну допомогу, виявлено різні порушення ритму серця, які представлені переважно надшлуночковою та шлуночковою екстрасистолією, а також синусовою тахікардією (у 61,7 %, 66,9 % і 23,5 % пацієнток відповідно). У 15,7 % вагітних виявлено різні реципрокні тахікардії (атріовентрикулярну вузлову, атріовентрикулярну за участю додаткових шляхів проведення, передсердну, шлуночкову). У 60,0% вагітних установлений зв'язок порушень ритму серця з передіснуючими захворюваннями серця, у 17,4% - із синдромом вегетативної дисфункції, в інших вагітних значущого зв'язку із супутньою патологією не встановлено.

2. Виявлено особливості, що можуть сприяти розвиткові порушень ритму серця у вагітних: збільшення розмірів камер і товщини стінок серця, збільшення маси міокарда лівого шлуночка, переважання симпатичного тонусу, висока частота синдрому вегетативної дисфункції, високі рівні ситуативної й особистісної тривожності.

3. Встановлено фактори ризику розвитку порушень ритму серця у вагітних: наявність порушень ритму серця до вагітності, серцевої недостатності і синдрому вегетативної дисфункції, а також збільшення індексу розміру лівого передсердя.

4. За даними проспективного спостереження, факторами ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (виникнення порушень системної гемодинаміки, розвитку або збільшення симптомів серцевої недостатності) у вагітних з порушеннями ритму серця з'явилися: наявність зміненої геометрії лівого шлуночка, його фракція вигнання менше, ніж 50 % і наявність стійких пароксизмів реципрокних надшлуночкових тахікардій.

5. Ефективність корекції порушень ритму серця при гестації за допомогою ізольованого застосування немедикаментозних заходів склала 13,0 %, метопрололу разом з немедикаментозними заходами - 74,0 %, етацизіну разом з немедикаментозними заходами - 78,1 %.

6. Встановлено фактори, що підвищують імовірність ефективного лікування порушень ритму серця у вагітних: для ізольованого застосування немедикаментозних заходів - наявність нормальної геометрії лівого шлуночка, відсутність пролапсу мітрального клапана, а також кількість поліморфних шлуночкових екстрасистол менше 1000 на добу; для застосування метопрололу - наявність ознак симпатичної гіперактивності, пролапсу мітрального клапана і тиреотоксикозу, кількість поліморфних шлуночкових екстрасистол менше 7000 на добу; для застосування етацизіну - відсутність гіперсимпатикотонії та наявність пароксизмів реципрокних надшлуночкових і шлуночкових тахікардій.

Практичні рекомендації

1. Для використання в роботі кардіологічних і терапевтичних відділень, відділів і кабінетів функціональної діагностики, кардіологів і терапевтів амбулаторного прийому, жіночих консультацій, відділень і палат екстрагенітальної патології вагітних з метою підвищення якості діагностики і прогнозування ПРС у вагітних із серцево-судинними захворюваннями, а також з ПРС, що виявлені при плановому ЕКГ дослідженні та зі скаргами потенційно аритмічного походження рекомендується проведення 24-годинного моніторування ЕКГ, ехокардіографічного дослідження і оцінка показників вегетативного статусу.

2. Спостереження за вагітними з ПРС і їхнє лікування повинні здійснюватися спільно кардіологом (терапевтом) і акушером-гінекологом з використанням розробленої шкали оцінки ризику серцево-судинних ускладнень і програми корекції ПРС.

3. Для прогнозування ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (виникнення порушень системної гемодинаміки, розвитку або збільшення симптомів серцевої недостатності) рекомендується застосування розробленої й обґрунтованої шкали, що передбачає бальну оцінку наступних факторів: наявність зміненої геометрії ЛШ із ФВ менше 50% (4 бали); наявність зміненої геометрії ЛШ із ФВ більше 50% (1 бал); наявність стійких пароксизмів реципрокних надшлуночкових тахікардій (3 бали). При сумарній кількості балів 4 і більше констатується “високий ризик”, 3 і менше - “низький ризик” серцево-судинних ускладнень.

4. Розроблена програма корекції ПРС у вагітних дозволяє здійснювати диференційований вибір лікувальної тактики. Відповідно до програми критеріями вибору ізольованого застосування немедикаментозних заходів у вагітних з поганою суб'єктивною переносимістю ПРС без клінічно значущих структурних змін серця є наявність синусової тахікардії, НШЕС, ШЕС (при кількості поліморфних ШЕС менше 1000 на добу) і відсутність потенційно несприятливих варіантів ПРС, а також наявність нормальної геометрії ЛШ і відсутність пролапсу мітрального клапана.

5. Критеріями вибору призначення метопрололу разом з немедикаментозними заходами у вагітних з клінічно значущими структурними змінами серця є наявність синусової тахікардії, НШЕС, ШЕС (при кількості поліморфних ШЕС менше 7000 на добу), рідких нестійких пароксизмів атріовентрикулярної вузлової РТ, ознак симпатичної гіперактивності, пролапсу мітрального клапана, тиреотоксикозу, а також недостатня ефективність ізольованого застосування немедикаментозних заходів.

6. Критеріями вибору застосування етацизіну разом з немедикаментозними заходами у вагітних з клінічно значущими структурними змінами серця є наявність частих і/або стійких пароксизмів атріовентрикулярної вузлової РТ, пароксизмів передсердної і атріовентрикулярної РТ (за участю додаткових шляхів проведення), нестійких пароксизмів шлуночкової тахікардії, кількість поліморфних ШЕС більше 7000 на добу, відсутність підвищеного тонусу симпатичної нервової системи, а також недостатня ефективність застосування метопрололу.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Вишнивецкий И.И. Эффективность и оптимизация различных режимов коррекции нарушений ритма сердца у беременных // Вісн. невідкл. відновн. мед. - 2005. - Т. 6, № 3. - С.412-416.

2. Вишнивецкий И.И. Прогнозирование кардиальных осложнений у беременных с нарушениями ритма сердца // Вісн. невідкл. відновн. мед. - 2005. - Т. 6, № 4. - С.608-611.

3. Вишнивецкий И.И. Распространенность, структура и характеристика нарушений ритма сердца у беременных // Мед.-соц. пробл. сім'ї. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 15-20.

4. Вишнивецкий И.И. Особенности эхокардиографических, вегетативных и гуморальных параметров у беременных с нарушениями ритма сердца // Укр. мед. альманах. - 2005. - Т. 8, № 5. - С.48-51.

5. Дядык А.И., Багрий А.Э., Хоменко М.В., Самойлова О.В., Вишнивецкий И.И., Зборовский С.Р., Гейнц Н.Е. Использование метопролола в лечении суправентрикулярных нарушений ритма сердца при беременности // Укр. кардіол.журн. - 2004. - № 1. - С.101-105 (автор забезпечив фізикальне обстеження вагітних, проведення 24-годинного моніторування ЕКГ в динаміці, аналіз одержаних результатів, формулювання висновків).

6. Дядык А.И., Багрий А.Э., Вишнивецкий И.И., Приколота О.А., Ракитская И.В. Тактика ведения больных с нарушением ритма при СН // Хроническая сердечная недостаточность в современной клинической практике. - Донецк: КП „Регион”, 2005. - С.212-225 (автор забезпечив аналіз літературних даних та оформлення розділу монографії).

7. Вишнивецкий И.И., Гнилицкая В.Б., Галаева Я.Ю., Иванова О.Г., Гейнц Н.Е. Прогнозирование и стратификация риска возникновения суправентрикулярных тахиаритмий при беременности // Матер. XV з'їзду терапевтів України. - 21-23 квітня, 2004 р. - С.32-33 (автор забезпечив обстеження вагітних, проведення 24-годинного моніторування ЕКГ, статистичний аналіз результатів, формулювання висновків).

8. Багрий А.Э., Зборовский С.Р., Онищенко А.В., Тюркян К.Р., Вишнивецкий И.И. Оценка степени выраженности ревматической митральной регургитации на ранних сроках беременности методом проксимальной конвергенции потока // Матер. XV з'їзду терапевтів України. - 21-23 квітня, 2004 р. - С.27 (автор забезпечив фізикальне обстеження вагітних, узагальнення даних, формулювання висновків, підготовку до друку).

9. Багрий А.Э., Вишнивецкий И.И., Приколота О.А. Лечение суправентрикулярных аритмий: что нового в рекомендациях АНА-ESC-2003: взгляд терапевта // Матер. наук.-практ. конф. “Акт. питання діагностики, лікування, профілактики серц.-суд. захворювань”. - Донецьк, 2004. - С.62-73 (автор забезпечив узагальнення даних, підготовку до друку).

10. Вишнивецкий И.И. Эффективность и оптимизация лечения нарушений ритма сердца при гестации // Матер. наук.-практ конф. “Актуальні проблеми захворювань серцево-судинної системи”. - Донецьк, 2005. - С.4.

Анотація

Вишнивецький І.І. Порушення ритму серця у вагітних: характеристика, прогнозування, лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, Сімферополь, 2006.

Дисертація присвячена проблемі підвищення якості діагностики, прогнозування і лікування порушень ритму серця у вагітних. Автором на підставі 24-годинного моніторування електрокардіограми встановлено якісні та кількісні характеристики порушень ритму серця у вагітних, що зверталися по кардіологічну допомогу. Встановлено фактори ризику виникнення порушень ритму серця у вагітних: наявність їх до вагітності, наявність серцевої недостатності та синдрому вегетативної дисфункції, збільшення розміру лівого передсердя. На підставі результатів багатофакторного логістичного регресійного аналізу встановлено фактори прогнозування розвитку серцево-судинних ускладнень у вагітних з порушеннями ритму серця: наявність зміненої геометрії лівого шлуночка, його фракція викиду менше 50 %, наявність пароксизмів реципрокних надшлуночкових тахікардій. Розроблено шкалу бальної оцінки ризику серцево-судинних ускладнень у вагітних з аритміями. Визначено ефективність використання різних режимів корекції порушень ритму серця у вагітних. Розроблено і обґрунтовано програму корекції порушень ритму серця у вагітних в II-III триместрах гестації.

Ключові слова: вагітність, порушення ритму серця, прогнозування, лікування.

Аннотация

Вишнивецкий И.И. Нарушения ритма сердца у беременных: характеристика, прогнозирование, лечение. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь, 2006.

Диссертация посвящена проблеме повышения качества диагностики, прогнозирования и лечения нарушений ритма сердца у беременных.

Под проспективным наблюдением находились 154 беременных, обратившихся за кардиологической помощью. Всем обследованным пациенткам выполняли эхокардиографическое исследование, 24-часовое мониторирование электрокардиограммы, оценку состояния вегетативной нервной системы. Клинически значимые нарушения ритма сердца были выявлены у 74,7% беременных и были представлены преимущественно наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией, а также синусовой тахикардией (у 61,7%, 66,9% и 23,5% пациенток соответственно). У 15,7% беременных выявлены пароксизмы различных тахикардий (атриовентрикулярной узловой, атриовентрикулярной с участием дополнительных путей проведения, предсердной, желудочковой).

По данным проведенного эхокардиографического исследования установлено, что у беременных с нарушениями ритма сердца более часто, чем у беременных без таковых, выявлялись увеличение размеров камер и толщины стенок сердца, увеличение массы миокарда левого желудочка, реже отмечалась нормальная геометрия левого желудочка и чаще - его концентрическая гипертрофия. Кроме того, у пациенток с нарушениями ритма сердца чаще имели место изменения вегетативной нервной системы: преобладание симпатического тонуса, синдром вегетативной дисфункции, высокие уровни ситуативной и личностной тревожности. С помощью многофакторного логистического регрессионного анализа установлены факторы риска возникновения нарушений ритма сердца у беременных: наличие нарушений ритма до беременности, наличие сердечной недостаточности, синдрома вегетативной дисфункции, а также увеличение индекса размера левого предсердия.

Установлены факторы прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений у беременных с нарушениями ритма сердца (случаев возникновения нарушений системной гемодинамики, развития или усугубления симптомов сердечной недостаточности), имевших место у 24 пациенток. На основании результатов анализа была разработана соответствующая шкала риска развития сердечно-сосудистых осложнений, предусматривающая балльную оценку следующих факторов: наличие измененной геометрии левого желудочка с его фракцией изгнания < 50 % (4 балла); наличие измененной геометрии левого желудочка с его фракцией изгнания > 50 % (1 балл); наличие устойчивых пароксизмов реципрокных наджелудочковых тахикардий (3 балла). При суммарном количестве баллов 3 и менее констатируется “низкий риск”, а 4 балла и более - “высокий риск” сердечно-сосудистых осложнений.

Была изучена эффективность применения различных режимов коррекции нарушений ритма сердца. Применение только немедикаментозных мероприятий (устранение или ограничение таких провоцирующих факторов, как курение, прием алкоголя, кофеина, некоторых продуктов и медикаментов, коррекция эмоционального фона) оказалось эффективным в 13,0 % случаев, использование метопролола совместно с немедикаментозными мероприятиями - у 74,0 % беременных, этацизина совместно с немедикаментозными мероприятиями - у 78,1 % пациенток.

С помощью многофакторного логистического регрессионного анализа и построения характеристических кривых были изучены факторы, определяющие эффективность использования различных режимов коррекции нарушений ритма сердца при гестации на основании чего была разработана программа коррекции нарушений ритма сердца у беременных. Критериями выбора изолированного применения немедикаментозных мероприятий являются наличие нормальной геометрии левого желудочка, отсутствие потенциально неблагоприятных нарушений ритма сердца, отсутствие пролапса митрального клапана, количество полиморфных желудочковых экстрасистол менее 1000 в сутки. Критериями выбора в качестве лечебного подхода применения метопролола совместно с немедикаментозными мероприятиями являются наличие пролапса митрального клапана, тиреотоксикоза и признаков симпатической гиперактивности. Критериями выбора в качестве лечебного подхода применения этацизина совместно с немедикаментозными мероприятиями являются отсутствие повышенного тонуса симпатической нервной системы, наличие устойчивых пароксизмов реципрокных наджелудочковых и желудочковых тахикардий и количество полиморфных желудочковых экстрасистол более 7000 в сутки.

Ключевые слова: беременность, нарушения ритма сердца, прогнозирование, лечение.

Summary

Vyshnyvetskyy I.I. Cardiac rhythm disturbances in pregnant patients: characteristic, prediction, management. - The manuscript.

Thesis for Candidate of Medical Sciences degree on speciality 14.01.11 - cardiology. - Crimean State Medical University named after S.I. Georgievsky, Simferopol, 2006.

Dissertation is devoted to the problem of diagnostics, prediction and management improvement of cardiac rhythm disturbances in pregnant patients. Based on data of 24-hour electrocardiogram monitoring of cardiac rhythm disturbances were established in 115 from 154 pregnant patients, which were referred to cardiologist. Predictors of cardiac rhythm disturbances in gestation were: previous arrhythmias, heart failure, left atrium dilation and autonomic dysfunction. According to the prospective follow-up of patients, risk factors of cardiovascular complications in pregnant women with cardiac rhythm disturbances were revealed. They included: changed left ventricular geometry, left ventricular systolic dysfunction and sustained paroxysms of supraventricular tachycardia. Clinical prediction score to stratification of cardiovascular complications risk was developed (it demonstrated high prognostic significance and accuracy). The efficacy of only non-pharmacological measures using or metoprolol/etacizine with non-pharmacological measures was investigated. Program of management of cardiac rhythm disturbances in II-III trimesters of pregnancy was proposed.

Key words: pregnancy, cardiac rhythm disturbances, prediction, management.

Размещено на Allbest.ru