Диспансеризация пациентов при туберкулезе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диспансеризация пациентов при туберкулезе

противотуберкулезный диспансерный централизованный

Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, бесплатности, общедоступности.

Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия. Вместе с тем диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.

Больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные учреждения для обязательного обследования и лечения.

Руководители медицинских организаций и граждане, занимающиеся частной медицинской деятельностью, обязаны информировать соответствующие органы о выявленных на подведомственных территориях больных туберкулезом и о каждом освобождающемся из учреждений уголовно-исполнительной системы больном туберкулезом.

Больные туберкулезом, нуждающиеся в оказании противотуберкулезной помощи, получают ее в медицинских противотуберкулезных организациях, имеющих соответствующие лицензии.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием туберкулезом, при оказании им противотуберкулезной помощи имеют право на:

1. уважительное и гуманное отношение;

2. получение информации о правах и обязанностях больных туберкулезом, о характере имеющегося у них заболевания и применяемых методах лечения;

3. сохранение врачебной тайны;

4. диагностику и лечение;

5. санаторно-курортное лечение;

6. пребывание в медицинских противотуберкулезных организациях, стационарах в течение срока, необходимого для обследования и (или) лечения.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обязаны выполнять:

1. назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия;

2. правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций;

3. санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах.

За гражданами, временно утратившими трудоспособность в связи с заболеванием туберкулезом, сохраняется место работы (должность) на срок, установленный законодательством Российской Федерации.

За время отстранения от работы (должности) больным туберкулезом выдаются пособия по государственному социальному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием, обеспечиваются лекарственными средствами для лечения туберкулеза бесплатно.

Больные заразными формами туберкулеза имеют право на улучшение жилищных условий с учетом снижения эпидемиологической опасности для окружающих и дополнительную жилую площадь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Нарушение законодательства Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза влечет за собой дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность в соответствии с законодательством.

Деятельность противотуберкулезной (фтизиатрической) службы определяется нормативными документами (приказами, методическими указаниями, инструкциями и т.д.), утвержденными Министерством здравоохранения РФ.

Приказы и иные документы разрабатываются на основе существующих законов Российской Федерации, являются документами, конкретизирующими деятельность противотуберкулезной службы при оказании медицинской помощи больным туберкулезом в пределах существующих законов.

Противотуберкулезная служба состоит из сети государственных, специализированных, самостоятельных медицинских учреждений, основная задача которых -- борьба с туберкулезом.

Головным учреждением этой сети является противотуберкулезный диспансер. Противотуберкулезный диспансер руководит всеми лечебно-профилактическими учреждениями, обеспечивающими борьбу с туберкулезом.

Диспансеры организуются по территориальному принципу. В небольших городах имеется один диспансер. В крупных городах один диспансер обслуживает один или два района с населением от 200 000 до 400 000 человек.

Диспансер обеспечивает лечебно-диагностической помощью жителей, а также всех рабочих и служащих предприятий, учреждений, учебных заведений, расположенных на территории района.

Основная цель диспансера -- систематическое снижение заболеваемости, распространенности, инфицированности туберкулезом и смертности от него среди населения обслуживаемой территории.

Для достижения этой цели сотрудники диспансера должны хорошо изучить свой район в санитарном, социально-экономическом отношении, иметь тесный контакт со всеми лечебно-профилактическими и санитарными учреждениями.

Каждый противотуберкулезный диспансер в пределах своей территории обеспечивает функционирование системы централизованного контроля, в основу которой положены два принципа:

1. унификация мероприятий по выявлению, диагностике и лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;

2. дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного и городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса и т.д.

Основными задачами диспансера являются:

1. Организация и проведение профилактических мероприятий.

1.1. Противотуберкулезная БЦЖ-вакцинация и ревакцинация.

1.2. Оздоровление туберкулезных очагов путем своевременной и длительной госпитализации бацилловыделителей.

1.3. Улучшение жилищных условий больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.

1.4. Проведение химиопрофилактики в очагах туберкулезной инфекции.

1.5. Направление инфицированных детей в оздоровительные учреждения (туберкулезные санатории).

1.6. Санитарно-просветительная работа с населением.

2. Выявление больных с ранними симптомами туберкулезной болезни.

3. Организация и проведение квалифицированного и преемственного лечения больных туберкулезом в амбулаторных и стационарных условиях для достижения клинического излечения.

4. Распространение знаний о туберкулезе среди врачей и среднего медперсонала лечебно-профилактических учреждений района.

Открытого приема в диспансерах нет. При подозрении на туберкулез больной попадает в диспансер из районной поликлиники по направлению терапевта, хирурга, невропатолога, педиатра, школьного врача или фельдшера здравпункта.

Флюорография является способом массового, быстрого и дешевого обследования органов грудной клетки среди больших групп населения. При обнаружении изменений в легких флюорографический кабинет направляет больных для диагностики в диспансер. Раннее распознавание заболевания возможно лишь при поголовном профилактическом обследовании здоровых людей.

Когда у больного диагностируют туберкулез, он берется диспансером на учет для контроля:

при обратимости до клинического излечения;

при необратимости -- до конца жизни.

Группировка диспансерных контингентов основана на лечебно-эпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру:

1. правильно формировать группы наблюдения;

2. своевременно привлекать их на обследование;

3. определять лечебную тактику;

4. проводить реабилитационные и профилактические мероприятия;

5. снимать с диспансерного наблюдения.

Конкретная группировка диспансерных контингентов постоянно пересматривается и утверждается Министерством здравоохранения РФ.

Нулевая группа -- (0).

В нулевой группе наблюдают лиц:

1. с неуточненной активностью туберкулезного процесса;

2. нуждающихся в дифференциальной диагностике, с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации;

3. у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, их зачисляют в нулевую -- А -- подгруппу (0-А);

4. для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, их зачисляют в нулевую -- Б -- подгруппу (0-Б).

Первая группа (I).

В первой группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации.

Выделяют 2 подгруппы:

первая (I-A) -- больные с впервые выявленным заболеванием;

первая (I-Б) -- с рецидивом туберкулеза.

В обеих подгруппах выделяют больных:

• с бактериовыделением (I-A -- МБТ+, I-Б -- МБТ+);

• без бактериовыделения (I-A -- МБТ-, I-Б -- МБТ-).

Дополнительно выделяют больных (I-B), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

Вторая группа (II).

Во второй группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:

• вторая (2 А) -- больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;

• вторая (2 Б) -- больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

Третья группа (III).

В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций.

Четвертая группа (IV).

В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:

четвертая (IV-A) -- для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;

четвертая (IV-Б) -- для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.

Некоторые показатели и критерии тактики диспансерного наблюдения и учета

Туберкулез сомнительной активности. Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0 (нулевая) подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий.

Основной комплекс диагностических мероприятий осуществляют в течение 2--3 нед.

Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

Активный туберкулез -- это специфический воспалительный процесс, вызванный МБТ и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.

Больные активной формой туберкулеза нуждаются в лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятиях.

Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения.

Хроническое течение активных форм туберкулеза -- длительное (более 2 лет), в том числе волнообразное (с чередованием затихания и обострения) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.

Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.

Клиническое излечение -- исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.

Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2--3 мес.

Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 мес, включая 6 мес после эффективного хирургического вмешательства.

Бактериовьщелители -- больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или в патологическом материале обнаружены МБТ.

Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов.

Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.

В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом.

Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (включая культуральные) с промежутками в 2--3 мес.

Прекращение бактериовыделения (синоним -- абациллирование) -- исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, попадающих во внешнюю среду.

Абациллирование подтверждается двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2--3 мес после первого отрицательного анализа.

Остаточные посттуберкулезные изменения. К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения.

Единичные (до 3 см), мелкие (1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения.

Все другие остаточные изменения считают большими.

Деструктивный туберкулез -- активная форма туберкулезного процесса с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.

Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях служит лучевое исследование (рентгенологическое -- обзорные рентгенограммы, томограммы).

Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.

Обострение (прогрессирование) -- появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни до диагноза клинического излечения.

Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.

Рецидив -- появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.

Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях, расценивают как новое заболевание.

Формулировка диагноза при включении или переводе в группу диспансерного учета

При включении пациента в I группу диспансерного учета.

Пример:

1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (SI, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.

2. Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника « деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.

3. Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.

При переводе пациента во II группу (с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент.

Во время взятия на учет у пациента была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).

При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших и малых), отмечают характер и распространенность остаточных изменений.

Примеры формулирования диагноза при переводе пациента в контрольную (III) группу диспансерного учета.

1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.

2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.

3. Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (SI, S2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу, что и у больных туберкулезом легких.

Примеры.

1. Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.

2. Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.

3. Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции, анкилоз сустава.

Размещено на Allbest.ru