Реінфузія крові у хворих з травмою грудної клітки і живота та попередження її ускладнень

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровя України

Харківський державний медичний університет

УДК:616.381+617.542-001:615.38-06-084

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Спеціальність 14.01.03 - Хірургія

Реінфузія крові у хворих з травмою грудної клітки і живота та попередження її ускладнень

Наконечний Євген Вікторович

Харків - 2006

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор БОЙКО Валерій Володимирович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії, Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ЛИСЕНКО Борис Пилипович, ВДНЗУ “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб з травматологією та ортопедією; доктор медичних наук, професор ДАЦЕНКО Борис Макарович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та проктології.

Захист відбудеться “22” червня 2006р. о 13³⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. 707-73-24).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “19” травня 2006р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент А.І. Ягнюк.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Порожнинні кровотечі при травмі грудної клітки та живота, ускладнені геморагічним шоком, залишаються найскладнішою проблемою сучасної хірургії та реаніматології (Буднюк А.А., 2002; Голобородько М.К., 2003; Єрмолова А.С., 2003).

Останніми десятиріччями зростає занепокоєння з приводу ризику, повязаного з алогенними гемотрансфузіями, що є невідкладною складовою частиною в лікуванні даної категорії хворих (Карнаух Т.В. и др., 2003; Таричко Ю.В., 2003; Klein H.G., 1995).

Принципом сучасної гемотрансфузійної терапії є правило: переливання компонентів і препаратів крові може здійснюватися тільки за абсолютними показаннями й тільки у випадках, коли можливості альтернативного лікування вичерпані. Це відображено в “Інструкції із застосування компонентів крові”, затвердженої наказом МОЗ України від 05.07.99 р. № 164 (Новак В.Л., 2001).

У звязку з цим, при крововтраті й шоці все більшого значення набуває реінфузія крові, тому що в ургентних умовах це найефективніший шлях поповнення крововтрати. Найважливішою перевагою даного методу перед використанням донорської крові є його доступність, наявність достатньої кількості крові для поповнення крововтрати, найшвидше його застосування, відсутність ризику перенесення інфекційних захворювань і реакцій несумісності на фоні ефективної корекції киснево-транспортної функції крові (Несын В.В. и др., 2003; Weeks S.M. et al., 2000).

Серед факторів патогенезу гострих крововтрат відзначається зменшення об'єму, порушення газотранспортної функції, якісного складу циркулюючої крові, насамперед факторів гемостазу (Зильбер А.П., 2003; Ba Z.F. et al., 2000; Bruscagin V., et al., 2002).

Ці зміни відбуваються на фоні погіршення мікроциркуляції, а також порушення кооперативної взаємодії оксидантно-антиоксидантного гомеостазу, що приводять, у першу чергу, до посилення вільно-радикальних процесів перекисного окиснення ліпідів та окисної модифікації білків органів і тканин (Дубинина Е.Е., 2001; Казимирко В.К. и др., 2004; Jacob S.M. et al., 2000). Зростання вільно-радикальних процесів при гіпоксії, викликане крововтратою, і його сполучення зі змінами гемокоагулюючих і антиокисних властивостей органів та тканин дотепер не знайшло належного відображення в проблемі реінфузії крові.

Крім того, актуальними залишаються питання профілактики ускладнень реінфузії, повязані зі зміною коагулюючих та газотранспортних властивостей крові при проведенні масивних реінфузій; немає єдиної думки про можливість проведення реінфузії крові при ушкодженнях органів шлунково-кишкового тракту, не вивчено вплив реінфузії крові на гомеостаз організму при її виконанні в пізній термін після травми (при тривалому перебуванні крові в порожнинах).

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету за темою: “Патофізіологічне обґрунтування сучасних методів діагностики, хірургічної корекції захворювань печінки, непечінкових жовчних шляхів, підшлункової та щитоподібної залоз із урахуванням порушень гомеостазу”. Номер державної реєстрації 0103U001903. Автор виконуав фрагмент теми, пов'язаний з вивченням впливу порушень оксидантно-антиоксидантної взаємодії на стан гомеостазу.

Мета і завдання дослідження. Обґрунтувати заходи щодо профілактики ускладнень реінфузії крові при травмі грудної клітки й живота на основі комплексної оцінки стану оксидантно-антиоксидантного гомеостазу й динаміки гострофазних білків крові.

Для досягнення мети були поставлені такі завдання:

1. Вивчити стан вільно-радикальних процесів, перекисного окиснення ліпідів та антиоксидантної системи крові у хворих з внутрішньопорожнинними кровотечами травматичного походження залежно від термінів перебування крові в серозній порожнині.

2. Зясувати стан газотранспортної й гемокоагулюючої систем крові та структурно-метаболічні показники еритроцитів залежно від термінів перебування крові в серозній порожнині.

3. Вивчити динаміку гострофазних білків, цитомединів залежно від термінів перебування крові в серозній порожнині.

4. Обґрунтувати оптимальні умови реінфузії та профілактику її ускладнень при травмі грудної клітки й живота з внутрішньопорожнинними кровотечами.

5. Розробити алгоритм реінфузійної програми при травматогенних порожнинних кровотечах.

6. Вивчити ефективність упровадження запропонованого алгоритму реінфузійної програми у хворих з травмами грудної клітки й живота.

Об'єкт дослідження - реінфузія крові при внутрішньопорожнинних кровотечах травматичного ґенезу на фоні шоку.

Предмет дослідження - стан оксидантно-антиоксидантного гомеостазу в крові та динаміка його змін в залежності від терміну перебування цієї крові в серозній порожнині. Вплив реінфузії цілісної крові та відмитих еритроцитів на різні ланки гомеостазу. Тактика реінфузійної програми у хворих з внутрішньопорожнинними кровотечами травматичного ґенезу на фоні шоку.

Методи дослідження - клінічні, біохімічні, спектрофотометричні, електронно-мікроскопічні, бактеріологічні та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Отримані в роботі дані з вивчення сполучення вільно-радикальних процесів, перекисного окиснення ліпідів, антиоксидантної системи, гемокоагулюючих властивостей крові, її газотранспортної активності та динаміки гострофазних білків і цитомединів до й після реінфузії є важливим для більш повного розуміння патогенезу гострої крововтрати у хворих із внутрішньопорожнинними кровотечами травматичного походження.

Вивчена й визначена залежність між термінами реінфузії та станом оксидантно-антиоксидантної взаємодії.

Установлено пряму залежність між активацією вільно-радикальних процесів, перекисним окисненням ліпідів, окисною модифікацією білків, а також рівнем гострофазних білків і цитомединів у крові, що вилилася в серозну порожнину у хворих з внутрішньопорожнинними кровотечами.

Виявлено зміни в газотранспортній та гемокоагулюючій системах крові залежно від термінів та об'єму реінфузії крові.

Визначено, що діагностично значущими показниками експрес оцінки якості реінфузованої крові варто вважати тести, що відображають стан оксидантно-антиоксидантної взаємодії, інтенсивність вільно-радикальних процесів, перекисного окиснення ліпідів та антиокисної активності тканин.

Практична значущість роботи. Визначено, що висока оксидантна здатність цілісної крові є прогностично несприятливим показником для здійснення реінфузії, яка має важливе значення для оптимізації лікування гострих важких крововтрат. Установлено, що оптимальними умовами проведення реінфузії є перші чотири години після гострої крововтрати відмитою кровю. реінфузія кров гемостаз травма

На підставі отриманих даних запропоновано алгоритм реінфузійної програми при внутрішньопорожнинних кровотечах травматичного ґенезу (патент України № 59214 А).

Розроблено формулу розрахунку об'єму цілісної крові при виконанні комбінованої реінфузії (патент України № 61641 А).

Розширено арсенал надання хірургічно-реанімаційної допомоги вкрай тяжким хворим з геморагічним шоком шляхом проведення тимчасової балонної оклюзії аорти та внутрішньоаортальної реінфузії крові (патент України № 51280 А).

Основні положення та висновки дисертації впроваджені в роботу відділення травматичного шоку, анестезіологіі, реанімації та інтенсивної терапії Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, відділення політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовано наукову й патентно-інформаційну літературу з проблеми реінфузії крові, визначено мету, задачі й методологію дослідження. За особистою участю автора розроблено і впроваджено у практику алгоритм реінфузійної програми у хворих з гострою травмою грудної клітки й живота. Більшість оперативних утручань з реалізацією розробленого алгоритму виконані автором самостійно. Здобувачем проведено статистичну обробку й аналіз власних результатів з наступним викладом їх у публікаціях, написано всі розділи роботи. Автором сформульовані висновки й запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їхнє впровадження в практичну охорону здоровя.

Вивчення оксидантно-антиоксидантного гомеостазу аутокрові серозних порожнин виконано при консультативній і технічній допомозі співробітників центральної науково-дослідної лабораторії ХДМУ та співробітників кафедри біохімії ХДМУ.

Дослідження лінійних моделей з впливу обсягу крововтрати на показники систолічного артеріального тиску виконані за допомогою співробітників кафедри вимірювально-інформаційної техніки НТУ “ХПІ”.

Дослідження ультраструктури еритроцитів проведені спільно з науковими співробітниками лабораторії патоморфології та експериментальної хірургії Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені на науково-практичних конференціях “Невідкладна хірургія виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, актуальні питання геморагічного і травматичного шоку” (Харків, 2003), “Політравма” (Донецьк, 2003) і на засіданнях Харківського хірургічного науково-медичного товариства (2003, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 статей у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано 3 деклараційних патенти України на винаходи.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 140 сторінках машинописного тексту й складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів, власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури включає 231 джерело, з яких 72 зарубіжні. Робота ілюстрована 15 рисунками та 20 таблицями, що складає 12 сторінок.

Основний зміст роботи

Матеріали й методи дослідження. Робота виконана на основі проведеного комплексного клініко-лабораторного обстеження 133 осіб, з яких 115 пацієнтів із травмою грудної клітки та живота, що супроводжувалося внутрішньопорожнинною кровотечею на фоні шоку, і які знаходилися на лікуванні з 2000 по 2004 рік у спеціалізованому відділенні травматичного шоку, анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України.

Постраждалі були розподілені на основну групу й групу порівняння. Групи хворих за основними клінічними характеристиками, у тому числі за статтю та віком, були зіставимими. Групу порівняння склали 57 хворих, у яких компенсація крововтрати досягалася шляхом реінфузії всього обсягу цілісної аутокрові за традиційною методикою. Основну групу склали 58 потерпілих, у яких реінфузія крові була індивідуалізована з урахуванням часу від моменту травми, тяжкості стану, кількістю внутрішньопорожнинної крові та ступенем її гемолізу. При цьому 25 з них (підгрупа А) реінфузія крові проводилась тільки відмитими еритроцитами, а 33 хворим (підгрупа Б) - комбінацією із цілісної крові та відмитих еритроцитів. Контрольну групу склали 18 умовно здорових осіб. Серед потерпілих переважали чоловіки: 82,8 % в основній та 80,7 % в порівняльній групах. Частіше травматичні ушкодження виникали в осіб молодого віку: 63,8 % в основній і 71,9 % в порівняльній групах. Більшість потерпілих були оперовані в перші години після травми. Так, 48,7 % потерпілих були оперовані в перші 4 години від моменту травми, 31,3 % - у термін від 4 до 12 годин і 20 % - у термін понад 12 годин від моменту травми. Серед причин внутрішньопорожнинних кровотеч переважали колото-різані рани по відношенню до закритої травми: 65,5 % в основній і 68,4 % в порівняльній групах.

Між постраждалими основної та порівняльної груп не було істотних розходжень у ступені тяжкості їхнього стану. Також усі хворі одержували стандартну за обсягом та компонентами інфузійну терапію. Обстеження проводилось до реінфузії й на 1 - 3, 5, 7, 9 - 10 добу після реінфузії. У крові із серозної порожнини вивчали стан оксидантно-антиоксидантного гомеостазу шляхом визначення таких показників за загальноприйнятими методиками: вміст SH-груп, глутатіону, малонового діальдегіду, дієнових кон'югатів, продуктів окислювальної модифікації білків і активності пероксидази, каталази, глутатіонпероксидази, а також за рівнем інтенсивності біохемілюмінесценції. У циркулюючій крові після реінфузії досліджувалися біохімічні показники за загальноприйнятими методами: білірубін, сечовина, креатинін, а також коагулологічні показники: час згортання, протромбіновий індекс, фібринолітична активність, активований частково тромбіновий час. Визначалися також гострофазні білки: церулоплазмін за методом Ravin Н.А. в модифікації Бабенко Г.А. (1968) і гаптоглобін за методом Архіпової О.Г. (1988), а також інтерлейкін-6 - імуноферментним методом за допомою реактивів фірми “Протеиновый контур” (Санкт-Петербург). Ступінь інтоксикації оцінювався за вмістом молекул середньої маси та лейкоцитарним індексом інтоксикації.

Ступінь гемолізу крові, що вилилася в серозну порожнину, визначали на спектрофотометрі СФ-46. Кількість серцевих ударів і артеріальний тиск контролювали загальноприйнятними методами. Тяжкість стану оцінювали за ступенем шоку та шоковим індексом Алговера-Бурі (1968). Орієнтовний обсяг внутрішньопорожнинної крововтрати визначали за об'ємом крові в аспіраторі та розділяли за ступенем важкості відповідно до класифікації Брюсова П.Г. (1997).

Реінфузія здійснювалася за двома методами. У групі порівняння застосовувався традиційний метод - після розкриття порожнини кров, що вилилася, вичерпували або аспірували апаратним методом. Зібрану кров стабілізували гемоконсервантом “Глюгіцир” із розрахунку 1 одиниця розчину на 4 одиниці крові, або гепарином із розрахунку 1000 ОД на 500 мл крові. Потім кров фільтрували через 8 шарів марлі, змоченої глюгіциром, чи гепаринізованим розчином. Фільтровану кров реінфузували внутрішньовенно струминно або крапельно через одноразові системи для переливання крові.

В основній групі хворих нами була застосована реінфузія крові, що включала в себе метод відмивання еритроцитів з використанням пластикової тари “Гемокон” 500/300 мл та рефрижераторної центрифуги РС-6. Реінфузія призначалася за алгоритмом з урахуванням давнини травми, ступеню гемолізу в крові, що вилилася, об'єму внутрішньопорожнинної крові та тяжкості стану потерпілого (патент України № 59214 А; патент України № 61641 А).

Внутрішньоаортальна реінфузія проводилася з використанням прямого артеріотомного доступу до загальної стегнової артерії та введенням оклюзуючого двохотвірного аортального балону (патент України № 51280 А).

Ультраструктурні зміни еритроцитів вивчалися в ультратонких зрізах під електронним мікроскопом ЕМВ-100 БР при напрузі, що прискорює 75 кв, зі збільшенням у межах 30 - 60 тис. крат. Для вивчення інфікованості крові, що реінфузується, робили посіви крові на живильне середовище “Подвійне середовище”. Посіви крові інкубували в термостаті при 37⁰С протягом 10 діб. На 3, 7, 10 добу робили висіви на щільні живильні середовища (кровяний агар, Ендо).

У ході статистичної обробки даних використовувалися стандартні програми статистичної обробки на базі критерію Стьюдента (для вибіркових даних обсягом менше 30 значень) і на базі критерію Фішера (для оцінки кореляційних залежностей і оцінки значущості лінійної регресії). Рівень значущості дорівнював р = 0,05 (5 %). Вірогідність отриманих висновків відповідала при цьому величині 0,95 (95 %).

Результати дослідження. Відповідно до поставлених задач, нами вивчено стан оксидантно-антиоксидантного гомеостазу аутокрові серозних порожнин залежно від часу перебування її в порожнинах. Було виділено три терміни досліджень - до 4 год, від 4 до 12 год та більше 12 год.

При оцінюванні прооксидантної системи аутокрові серозних порожнин відзначено значне зростання продуктів перекисного окиснення ліпідів та білків у ній зі збільшенням часу перебування в порожнинах. Особливо збільшувалися показники в аутокрові, яка знаходилася в серозній порожнині більш ніж 12 год. Так, малоновий діальдегід з 16,7 0,83 мкмоль/л в термін дослідження до 4 год збільшився до 35,4 7,20 мкмоль/л в термін більше 12 год, тоді як у контрольній групі показники становили 8,95 0,37 мкмоль/л. Вміст дієнових кон'югатів з 43,4 3,78 мкмоль/л в термін дослідження до 4 год збільшився до 97,6 4,38 мкмоль/л в термін перебування більш ніж 12 год, при показниках контрольної групи 22,3 1,28 мкмоль/л. При дослідженні інтенсивності біохемілюмінесценції відзначено високий вихідний рівень та значне зростання цих показників із часом. Так, спонтанна біохемілюмінесценція з 180,2 10,3 в 1 с в термін до 4 год збільшилась до 275,4 13,6 в 1 с при терміні перебування більш ніж 12 год, тоді як у контрольній групі - 120,3 6,2 в 1 с. Ці зміни в сукупності свідчать про високий ступінь активності вільно-радикальних процесів, які збільшують свою інтенсивність із часом перебування крові в порожнинах.

При дослідженні антиоксидантної системи, порівняно з контрольною групою, було достовірно виявлено інгібування її ферментативної та неферментативної складових. Так, активність глутатіонпероксидази в крові до 4 год перебування в порожнині з 970,5 20,6 (мкат/г Нb) знизилася до 610,2 37,6 (мкат/г Нb) у крові з терміном 12 год і більше; активність каталази з 3,7 0,35 (мкат/г Нb) знизилася до 1,35 0,13 (мкат/г Нb); пероксидази - з 10,5 0,67 (мкат/г Нb) до 4,3 0,35 (мкат/г Нb); кількість SH-груп зменшилась з 17,6 0,96 (мкмоль/л) до 9,2 0,46 (мкмоль/л); а кількість глутатіон-SH з 2,7 0,14 (мкмоль/л) зменшилась до 0,83 0,12 (мкмоль/л).

Активація вільно-радикальних процесів, перекисного окиснення ліпідів супроводжується накопиченням в аутокрові токсичних, реакційно-здатних продуктів окислювальної модифікації білків, ліпідів. Підтвердженням накопичення токсичних продуктів служили молекули середньої маси та лейкоцитарний індекс інтоксикації. Високі рівні цих показників спостерігалися практично в усіх термінах дослідження й особливо після 12 год експозиції аутокрові. Так, рівень молекул середньої маси з 0,295 0,014 (умов. од.) у крові до 4 год перебування в порожнині збільшився до 0,586 0,017 (умов. од.) у крові з терміном 12 год і більше; лейкоцитарний індекс інтоксикації збільшився з 1,95 0,06 до 3,24 0,07.

На фоні активації вільно-радикальних процесів і перекисного окиснення ліпідів відмічалося збільшення вмісту в аутокрові гострофазних білків, церулоплазміну й гаптоглобіну в усіх групах спостереження. Особливо високими були рівні цих показників через 4 год і більше від моменту травми. Аналогічна динаміка відмічалася й для інтерлейкіну-6 (табл.1).

Таблиця 1. Вміст гострофазних білків та інтерлейкіну-6 в аутокрові серозних порожнин при травматичних ушкодженнях (М m)

Показники	Термін дослідження	Контрольна група
	До 4 год	Від 4 до 12 год	Більш ніж 12 год
Церулоплазмін (мкмоль/л)	*2,480,16	*3,520,25	*4,870,28	1,650,14
Гаптоглобін (г/л)	*2,450,08	*3,480,30	*4,640,28	1,20,07
Інтерлейкін-6 (пг/мл)	*98,45,6	*164,58,8	*233,67,2	20,61,89

Примітка: * - розходження достовірні, р 0,05 в порівнянні з контрольною групою

Отримані дані дозволили зробити висновок про те, що аутокров із часом значно змінюється, в основі чого лежить активація вільно-радикальних процесів, перекисного окиснення ліпідів та інгібування антиоксидантних властивостей. Дані зміни не дозволяють безпечно використовувати цілісну аутокров для реіфузії без попереднього її очищення. Виходячи із задач дослідження, нами було проведено порівняльний аналіз ультраструктурної організації еритроцитів залежно від тривалості їх перебування в серозній порожнині. Було встановлено, що в терміни до 4 год зміни ультраструктурної архітектоніки еритроцитів були мінімальними, у період від 4 до 12 год зміни еритроцитів набували деструктивних рис, після 12 год - ступінь деструкції еритроцитів значно зростав. Отримані дані дозволили зробити висновок про те, що виявлені порушення субмікроскопічної організації еритроцитів є підставою для рекомендації проведення відмивання крові перед її реінфузією.

При дослідженні інфікованості крові, що реінфузується, було виявлено, що кількість позитивних висівів зростала пропорційно часу, що пройшов з моменту травми, при тому наявність рани шлунково-кишкового тракту не завжди обумовлювала наявність мікробного обсіменіння крові. В основній групі з використанням методу відмивання еритроцитів із 58 висівів тільки 5 дали позитивний результат, що складало 8,6 %, тоді як у групі порівняння з 57 висівів 10 були позитивними, що склало 17,5 %. Найчастіше зростання мікрофлори спостерігалося при ушкодженні товстої кишки. При використанні методики відмивання еритроцитів відсоток висівання бактеріальної флори зменшувався більше ніж удвічі.

Вивчення ступеня гемолізу крові, що вилилася, показало, що рівень вільного гемоглобіну в плазмі серозної крові знаходиться в прямій залежності від термінів її експозиції в порожнині. Так, при терміні перебування крові в порожнині до 4 год - гемоліз складає (0,6 0,05) г/л, при тривалості перебування 4 - 12 годин - (0,9 0,09) г/л. При експозиції вище 12 год - (1,5 0,1) г/л.

Виходячи з поставлених задач, з метою профілактики ускладнень і підвищення ефективності реінфузії в потерпілих з внутрішньопорожнинними кровотечами нами розроблено й застосовано алгоритм реінфузійної програми (патент України № 59214 А). Алгоритм грунтується на використанні таких обєктивних факторів: часу від моменту травми, ступеня гемолізу в крові, що вилилася, обєму внутрішньопорожнинної крові, тяжкості стану потерпілого, і передбачає вибір оптимального методу реінфузії з урахуванням цих факторів.

Реінфузію пропонуємо поділити на термінову, відстрочену й комбіновану. Термінову реінфузію виконували негайно після розкриття порожнини як реанімаційний захід. Робили тільки фільтрацію реінфузата. Реінфузували весь обєм крові, що вилилася. При виконанні відстроченої реінфузії весь обєм зібраної крові, що вилилася, центрифугували та у вигляді відмитих еритроцитів реінфузували у відстроченому порядку. При комбінованій реінфузії - реінфузували негайно тільки частину обєму зібраної крові до первинної стабілізації гемодинаміки й досягнення хірургічного гемостазу. Робили тільки фільтрацію даного реінфузата. Об'єм цілісної крові, що залишився, центрифугували й у вигляді відмитих еритроцитів реінфузували у відстроченому порядку (рис.1). Для виконання комбінованої реінфузії нами розроблено формулу (патент України № 61641 А), що дозволяє в найкоротший термін в умовах дефіциту часу розрахувати обєм повернення цілісної крові для стабілізації гемодинаміки:

,

де - необхідна кількість цілісної крові для вливання;

Мо - кількість зібраної крові;

Х - виміряний артеріальний тиск (систолічний);

Хn - нормальний артеріальний тиск (систолічний).

У хворих з нестабільною гемодинамікою на фоні неефективної замісної терапії при триваючих абдомінальних кровотечах, у надзвичайно тяжкому стані, при крайньому ступені операційного та анестезіологічного ризику нами розроблено та застосовано спосіб тимчасової балонної оклюзії аорти з внутрішньоаортальною реінфузією крові (патент України № 51280 А). Спосіб включає торако- чи лапаротомію, обтурацію аорти балонним двохотвірним катетером та проведення внутрішньоаортальної інфузії, який полягає в тому, що проекційним доступом виділяють стегнову артерію, беруть її на “держаки”, між ними виконують подовжню артеріотомію.

Рис. 1. Алгоритм реінфузії. ТР - термінова реінфузія; ВР - відстрочена реінфузія; КР - комбінована реінфузія; 0 -без шоку; 1 - шок першого ступеня (ШІ 0,8 - 1,0); 2 - шок другого ступеня (ШІ 1,1 - 1,2); 3 - шок третього ступеня ( 1,2).

Дістальніше цього місця накладають турнікет, після чого в проксимальному напрямку просувають балонний двохотвірний катетер до рівня діафрагми, вводять 10,0 мл фізіологічного розчину чи Ro-контрасту, досягаючи повної оклюзії аорти, контролюючи повноту оклюзії по відсутності пульсації на стегновій артерії з протилежного боку. Після цього по катетеру здійснюють внутрішньоаортальну реінфузію крові або введення інфузійних розчинів під тиском, який перевищує систолічний на 5 - 10 мм. рт. ст. під контролем артеріального та центрального венозного тиску (рис. 2).

Рис. 2. Схема проведення оклюзуючого катетера в дистальний низхідний відділ грудної аорти: 1 - катетер, ретроградно проведений в низхідну грудну аорту через загальну стегнову артерію; 2 - проекція пахвинної зв'язки; 3 - ниркові артерії; 4 - черевний стовбур; 5 - діафрагма; 6 - балон катетера; 7 - ліва підключична артерія.

Метод балонної оклюзії аорти з внутрішньоаортальною інфузією може застосовуватися як у процесі передопераційної підготовки, так і паралельно з виконанням основного оперативного втручання. При застосуванні методики тимчасової балонної оклюзії аорти хірургічне лікування тяжких абдомінальних кровотеч поділяється на два етапи:

1. Мініінвазійний реанімаційно-гемостатичний етап (виконання тимчасової балонної оклюзії аорти з внутрішньоаортальною інфузією).

2. Лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини та заочеревинного простору, внутрішньоаортальна реінфузія крові:

а) тимчасовий хірургічний гемостаз за умов неможливості виконання остаточного (наприклад, тампонада черевної порожнини);

б) остаточний хірургічний гемостаз (лігування судин, судинний шов та ін.).

Виходячи з поставлених задач, проведено порівняльний аналіз різноманітних методик реінфузій із зіставлення перебігу раннього післяопераційного періоду й результатами лікування.

При аналізі динаміки біохімічних показників було встановлено, що рівень білірубіну в крові був максимальним при проведенні термінової реінфузії, досягаючи найбільшого підйому (32,5 2,2 мкмоль/л) на третю добу після реінфузії. При проведенні комбінованої реінфузії показники були нижчими (29,2 1,3 мкмоль/л). При проведенні відстроченої реінфузії білірубін не мав тенденції до підвищення (рис.3).

Рис.3. Динаміка білірубіна (ммоль/л) в крові у хворих досліджувальних груп до і після реінфузії.

Динаміка сечовини й креатиніну як показників функції ниркової фільтрації та реабсорбції була подібною до динаміки білірубіна (рис. 4,5). Дані, які ми отримали, розцінювали як результат очищення крові, що реінфузується, від вільного гемоглобіну у випадку виконання відстроченої та комбінованої реінфузії.

При аналізі коагулологічних показників відзначені певні зміни, що вказують на перевагу гіпокоагуляції в групах, яких проводилася реінфузія цілісної крові. Так, час згортання при реінфузії відмитих еритроцитів змінювався незначно і коливався в межах норми. При комбінованій реінфузії, зокрема терміновій, коли весь об'єм зібраної цілісної крові реінфузувався, відмічено значне збільшення часу згортання, особливо на першу добу після реінфузії: в підгрупі Б - 1534 19, в групі порівняння - 1740 13. Протромбіновий індекс у підгрупі А основної групи як до реінфузії, так і після неї, протягом усього дослідження не виходив за межі норми, в той час, як у підгрупі Б після комбінованої реінфузії за першу добу знизився до (78,2 1,7) %, а в групі порівняння - до (68,5 1,2) % з наступним поступовим поверненням до норми на 2 - 3 добу. Рівень фібриногену залишався у межах фізіологічної норми в підгрупі А основної групи, помірно знижувався протягом першої доби в підгрупі Б до (1,7 0,2) г/л і суттєво знижувався в групі порівняння до (0,9 0,15) г/л з наступним послідовним поверненням до норми на третю добу в підгрупі Б і п'яту добу в групі порівняння.

Отримані дані розцінювали як результат специфічного негативного впливу реінфузії цілісної аутокрові, в якій, за даними наших досліджень, активовані вільно-радикальні процеси, й процеси перекисного окиснення ліпідів, які є індукторами коагуляційного каскаду в організмі, що також підтверджується відсутністю або зменшенням змін в коагулограмі в групах хворих, де застосовувалося відмивання еритроцитів.



Рис.4. Динаміка сечовини (ммоль/л) в крові у хворих досліджувальних груп до і після реінфузії.

Рис.5. Динаміка креатиніну (ммоль/л) в крові у хворих досліджувальних груп до і після реінфузії.

Результати дослідження впливу різноманітних методів реінфузії на показники інтоксикації та рівня вмісту гострофазних білків та інтерлейкіну-6 виявили значне підвищення рівнів цих показників у всіх групах пацієнтів, особливо в групі порівняння й у підгрупі Б основної групи (табл. 2), що також пояснюється нами як результат застосування в цих хворих для реінфузії невідмитої аутокрові та її специфічним впливом на активацію вільно-радикальних процесів, підвищення перекисного окиснення ліпідів та інгібування антиоксидантної системи.

Таблиця 2. Стан показників інтоксикації, гострофазних білків та інтерлейкіну-6 на 3 добу після реінфузії

Досліджува-на група	Кіль-кість спосте-режень	Досліджувані показники
		Молекули середньої маси (умов. од.)	Лейко-цитарний індекс інтокси-кації	Церулоплазмін мкмоль/л	Гаптоглобін г/л	Інтер-лейкін-6 (пг/мл)
Основна група	А	25	0,160 0,004*	1,86 0,028*	2,36 0,23*	2,23 0,14*	83,9 5,6*
	Б	33	0,194 0,005*	2,10 0,08*	3,17 0,09*	2,95 0,25*	174,2 6,9*
Група порівняння	57	0,267 0,017*	2,53 0,04*	3,95 0,14*	3,78 0,24*	206,2 8,4*
Контрольна група	18	0,143 0,007	1,1 0,014	1,65 0,14	1,2 0,007	20,6 1,83

Примітки: 1. * - розбіжності достовірні, р 0,05 в порівнянні з контрольною групою; 2. А - підгрупа основної групи (реінфузія відмитих еритроцитів); 3. Б - підгрупа основної групи (комбінована реінфузія)

У той же час було виявлено, що використання відмитої крові сприяло зниженню токсичного впливу на організм реакційно-спроможних продуктів окислювальної модифікації білків та ліпідів.

Порівняльний аналіз результатів лікування хворих порівняльної та основної груп продемонстрував достовірне зниження кількості специфічних ускладнень раннього післяопераційного періоду, таких як: коагулопатичні кровотечі (15,8 % - порівняльна група; 12,1 % - підгрупа Б; 0 % - підгрупа А), гостра ниркова недостатність (12,3 % - порівняльна група; 6,1 % - підгрупа Б; 0 % - підгрупа А), гострий респіраторний дистрес-синдром (10,5 % - порівняльна група; 6,1 % - підгрупа Б; 4 % - підгрупа А), набряк легенів (7 % - порівняльна група; 0 % - підгрупа Б; 4 % - підгрупа А), пневмонія (5,3 % - порівняльна група; 3,0 % - підгрупа Б; 0 % - підгрупа А).

Летальність у порівняльній групі дорівнювала 31,6 %, тоді як у підгрупі Б основної групи - 15,1 %, а у підгрупі А - 8 %.

Таким чином, упровадження в клінічну практику розробленого алгоритму реінфузії крові з використанням методики відмивання еритроцитів, беручи до уваги порушення гемостатичних, коагуляційних і газотранспортних функцій крові, що реінфузується, дозволило знизити летальність і загальну кількість специфічних ускладнень у даному контингенті хворих, а також суттєво скоротити термін перебування хворих основної групи в стаціонарі, порівняно з хворими, яким проводилася реінфузія за традиційною методикою (17,0 2,5 і 23,9 1,3 доби відповідно, р 0,01).

Висновки

1. При травматичних ушкодженнях зі збільшенням терміну перебування аутокрові серозних порожнин в порожнинах пропорційно зростає активація в ній вільно-радикального та перекисного окиснення ліпідів, а антиоксидантна система інгібується. Так, при експозиції крові від 12 год і більше інтенсивність спонтанної біохемілюмінесценції зростала на 128,9 %, рівень малонового діальдегіду - на 295,5 %, дієнових кон'югатів - на 337,7 %, а рівень глутатіону знизився на 430 %, SН-груп - на 156,5 %, активність каталази знизилася на 118,5 %, пероксидази - на 67,4 %, глутатіонпероксидази - на 41,3 % відносно показників контрольної групи.

2. При збільшенні терміну перебування крові в серозних порожнинах зростають деструктивні зміни в структурно-функціональному стані форменних елементів крові, збільшуючи рівень молекул середньої маси в 4 рази та лейкоцитарний індекс інтоксикації у 3 рази при експозиції крові від 12 год і більше відносно показників контрольної групи.

3. Підвищення часу перебування аутокрові в серозних порожнинах супроводжується активацією продукції гострофазних білків та цитомединів. Так, при експозиції крові від 12 год і більше рівень гаптоглобіну й церулоплазміну зростає в 4 рази, а інтерлейкіну-6 в 11 разів відносно показників контрольної групи.

4. При реінфузії крові у хворих з травмою грудної клітки та живота використання методики відмивання еритроцитів дозволяє очистити реінфузат від активних метаболітів кисню, що сприяє зменшенню їхньої токсичної дії і є профілактикою специфічних ускладнень реінфузії цілісної крові.

5. Розроблений алгоритм реінфузійної програми, що базується на використанні обєктивних факторів: а) тривалість знаходження крові в серозній порожнині; б) ступінь гемолізу в крові, що вилилася; в) обєм внутрішньопорожнинної крововтрати; г) тяжкість стану потерпілого, дозволяє поділити реінфузію на термінову, комбіновану й відстрочену, що дає змогу прийняти рішення про оптимальний метод реінфузії та при необхідності розрахувати обєм цілісної аутокрові при проведенні комбінованої реінфузії.

6. Застосування алгоритму реінфузійної програми у хворих з травмою грудної клітки й живота дозволило значно знизити летальність з 31,6 % до 11 % і кількість ускладнень з 50,9 % до 18,9 % у даній категорії хворих.

Практичні рекомендації

1. Заміщувальна терапія гострої тяжкої крововтрати потерпілим із травмою грудної клітки та живота повинна бути розпочата в максимально стислий термін. Використовувати реінфузію цілісної крові необхідно як реанімаційний захід, при цьому більш сприятливими для реінфузії є перші 4 год від моменту травми.

2. Використання алгоритму реінфузійної програми з використанням відмитих еритроцитів, що рекомендується, зменшує ризик розвитку специфічних ускладнень і дозволяє в короткий термін поповнити дефіцит клітинного складу крові. Дефіцит білків та обєму циркулюючої плазми може бути поповнений компонентною терапією.

3. Вирішення питання про вибір виду реінфузії крові повинно грунтуватися на комплексній оцінці стану постраждалого й крові, що реінфузується: тяжкості стану потерпілого, обєму внутрішньопорожнинної крововтрати, тривалості знаходження крові в серозній порожнині й ступеня її гемолізу.

4. У потерпілих з декомпенсованим шоком на фоні профузної абдомінальної кровотечі, як перший мініінвазивний реанімаційно-гемостатичний етап лікування рекомендовано виконання тимчасової балонної оклюзії аорти з наступною внутрішньоаортальною реінфузією крові після лапаротомії. Оклюзія аорти виконується безпосередньо перед лапаротомією для максимального подовження часу операції в умовах тимчасового гемостазу.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1. Бойко В.В., Криворучко И.А., Наконечный Е.В. Реинфузия крови у больных с травматическими повреждениями груди и живота // Международный медицинский журнал. - 2002. - №4. - С.104 - 107.

2. Бойко В.В., Наконечный Е.В., Голобородько Н.К., Щапов П.Ф., Булага В.В., Бартенева В.В. Алгоритм реинфузии с использованием линейных регрессионных моделей при расчёте объёмов цельной крови для первичной стабилизации гемодинамики // Харківська хірургічна школа. - 2004. - №4.

3. Бойко В.В., Наконечный Е.В., Невзоров В.П., Невзорова О.Ф., Бартенева В.В. Изменение ультраструктуры эритроцитов крови у больных с острой травмой груди и живота при проведении реинфузии крови // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №1. - С.47 - 49.

4. Бойко В.В., Наконечный Е.В., Наконечная С.А., Логунов В.В., Бартенева В.В. Состояние оксидантно-антиоксидантного взаимодействия как прогностическая основа реинфузии крови при внутриполостных кровотечениях травматического происхождения // Експериментальна і клінічна медицина. - 2005. - № 3. - С.161 - 165.

5. Бойко В.В., Наконечный Е.В., Булага В.В., Логунов В.В., Бартенева В.В. Улучшение результатов лечения больных с тяжёлой травмой груди и живота путём совершенствования реинфузии крови // Харківська хірургічна школа. -

6. Пат. 51280 А Україна, МКИ А 61В17/00. Спосіб надання медичної допомоги потерпілим з геморагічним шоком: В.В. Бойко, І.А. Криворучко, М.П. Донець, Є.В. Наконечний, Д.Є. Волков; ХДМУ - № 2002021203; Заявл. 14.02.2002; Опубл. 15.11.2002; Бюл. № 11.

7. Пат. 59214 А Україна, МКИ А 61М1/02. Спосіб вибору трансфузійної програми: В.В. Бойко, І.А. Криворучко, Є.В. Наконечний; ХДМУ - № 20021210103; Заявл. 16.12.2002; Опубл. 15.08.2003; Бюл. № 8.

Анотація

Наконечний Є. В. Реінфузія крові у хворих з травмою грудної клітки й живота та попередження її ускладнень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2006.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності реінфузії крові та профілактики її специфічних ускладнень. Показано, що кров у серозній порожнині з часом значно змінюється, в основі чого лежить активація вільно-радикальних процесів, перекисного окиснення ліпідів та інгібірування антиоксидантних властивостей. Розроблений та впроваджений у практику алгоритм реінфузійної програми, що дозволяє індивідуалізувати реінфузію крові в кожному конкретному випадку. Показана перевага використання відмитих еритроцитів. Доведено, що використання розробленого алгоритму з використанням методики відмивання еритроцитів дало змогу вірогідно знизити летальність та загальну кількість специфічних ускладнень у даному контингенті хворих.

Ключові слова: реінфузія крові, травма, ускладнення.

Аннотация

Наконечный Е.В. Реинфузия крови у больных с травмой грудной клетки и живота и профилактика её осложнений. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2006.

Диссертация посвящена важной проблеме современной хирургии - вопросу улучшения результатов лечения больных с травмой грудной клетки и живота путём совершенствования реинфузии крови и профилактики её осложнений.

Работа носит клинический характер и основана на многофакторном изучении данных о 133 больных с травмой грудной клетки и живота, сопровождающейся внутриполостными кровотечениями на фоне шока.

В работе применялось комплексное лабораторное обследование. В крови из серозной полости состояние аксиданто-антиоксидантного гомеостаза определялось по содержанию SH-групп, глутатиона, малонового диальдегида, диеновых конъюгатов, продуктов окислительной модификации белков и активности пероксидазы, каталазы, глутатионпероксидазы, а также по уровню биохемилюминесценции.

В циркулирующей крови после реинфузии исследовались биохимические показатели: билирубин, мочевина, креатинин, а также коагулологические показатели: время свёртывания, протромбиновый индекс, фибринолитическая активность, активированное частично-тромбированное время.

Определялись также острофазные белки: церулоплазмин и гаптоглобин, а также интерлейкин-6.

Степень интоксикации оценивалась по содержанию молекул средней массы и лейкоцитарному индексу интоксикации. Изучались ультраструктурные изменения эритроцитов в различные сроки пребывания их в серозных полостях, проводились посевы крови.

При изучении гомеостаза оксидантно-антиоксидантного гомеостаза аутокрови серозных полостей была выявлена высокая степень активности свободно-радикальных процессов и увеличивающаяся их активность с течением времени, также был обнаружен значительный рост продуктов перекисного окисления липидов и белков в ней с увеличением времени пребывания в полостях.

Полученные данные позволили сделать заключение о том, что аутокровь, излившаяся в серозные полости, с течением времени претерпевает значительные изменения, в основе которых лежит активация свободно-радикальных процессов, перекисного окисления липидов и ингибирование антиоксидантных свойств, проявляющихся в прогрессирующем накоплении продуктов перекисного окисления липидов, окислительной модификации белков, активации продукции острофазных белков и интерлейкина-6.

Изучение ультраструктуры эритроцитов выявило нарастание с течением времени деструктивных нарушений в них. Данные изменения не позволяют безопасно использовать цельную аутокровь, что явилось основанием для рекомендации проведения отмывки крови перед её реинфузией.

Нами разработан и применён алгоритм реинфузионной программы, при котором реинфузия разделена на срочную, комбинированную и отсроченную. При срочной реинфузии переливалась цельная аутокровь, при отсроченной - отмытые эритроциты, при комбинированной - их сочетание: до первичной стабилизации гемодинамики реинфузировалась цельная кровь, в дальнейшем отмытые эритроциты.

Сравнительный анализ результатов лечения больных основной группы и группы сравнения продемонстрировал достоверное снижение количества специфических осложнений раннего послеоперационного периода, таких как коагулопатические кровотечения, острая почечная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, отёк лёгких, пневмония.

Таким образом внедрение в клиническую практику алгоритма реинфузии крови с применением методики отмывания эритроцитов позволило снизить летальность и общее число специфических осложнений у данного контингента больных.

Ключевые слова: реинфузия крови, травма, осложнения.

Summary

Nakonechny E.V. Reinfusion of blood in patients with trauma of chest and abdomen and prophylaxis of its complications - Manuscript.

Thesis for a competitions of Candidate Medical Sciences Legree in speciality 14.01.03 - Surgery. Kharkov State Medical University. MPH of Ukraine, Kharkov, 2006.

Thesis is devoted to questions of increase of efficiency of blood reinfusion and prophylaxis of its specific complications. It was demonstrated that blood in serous cavity in due course undergoes considerable changes in base of which is activation of free - radical processes POL and inhibition antioxidant features. There was developed and introduced in praxis algorithm of reinfusal program alloving to individualize of blood reinfusion in every concret case. It was demonstrated preference of washed erythrocytes. There was proved that use of developed algorithm with use of method of erythrocyte washing allowed for certain to decrease lethality and general number of specific complications in given contingent of patients.

Key words: reinfusions of blood, trauma, complications.

Размещено на Allbest.ru