Подружня дезадаптація при органічному розладі особистості у жінок. Клініко-психологічне дослідження

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

19.00.04 - Медична психологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Тема:

Подружня дезадаптація при органічному розладі особистості у жінок. Клініко-психологічне дослідження

Марченко Віра Григорівна

Харків - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий консультант:

Доктор медичних наук, професор Кришталь Валентин Валентинович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра сексології та медичної психології, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Марута Наталія Олександрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, відділ неврозів та граничних станів, завідуюча відділом.

Доктор медичних наук, професор Сонник Григорій Трохимович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедра психіатрії, наркології та медичної психології, професор кафедри.

Доктор медичних наук, професор Пшук Наталія Григорівна, Вінницький державний медичний університет МОЗ України, кафедра психіатрії, загальної та медичної психології, професор кафедри.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58

Учений секретар спеціалізованої ученої ради кандидат психологічних наук, доцент Н.К. Агішева



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Подружня адаптація являє собою інтегративний феномен, зумовлений дією соціальних, психологічних, соціально-психологічних та біологічних чинників. Відповідно до цього дослідження причин та механізмів її порушення, а отже, розробка ефективних методів діагностики й корекції є вельми складним завданням. Складність його посилюється поліморфністю клінічних проявів дезадаптації і тим, що в її генезі переважне значення мають відмінності особистості кожного з подружжя, а в разі розладу особистості в одного з подружжя - емоційною реакцією на нього другого подружжя.

Самі собою розлади особистості, їх клініку й корекцію можна вважати більш-менш докладно розробленою проблемою. Проте дуже мало вивчено й практично не висвітлено в літературі типи органічного розладу особистості, в тому числі в жінок.

Питання подружньої дезадаптації розглядали чимало дослідників - А.М. Свядощ (1995), У. Мастерс, В. Джонсон, Р. Колодні (1998), В.В. Ніколаєв (1999), Н.О. Марута (2000), В.С. Рожков (2000), Г. Келлі (2000), І.А. Семьонкіна (2001), Є.Г. Сонник (2001), Н.Г. Пшук (2001), І.А. Бабюк (2002).

Привертала увагу дослідників і сексуальна дисфункція при розладі особистості, переважно в чоловіків (Б.Д. Карвасарський, 1985; В.В. Кришталь, 1995; I. Fischer, H. Gochros, 1997; I. Dean, 1998). Тим часом проблема загалом - причини, механізми розвитку й клінічні прояви подружньої дезадаптації при різних типах органічного розладу особистості, зокрема в жінок, залишається практично не вивченою, у зв'язку з чим далекі від свого розв'язання її диференціальна діагностика та психотерапевтична корекція. У більшості праць, що порушують питання про сексуальні порушення при розладах особистості, недостатньо враховується парний характер сексуальної функції, проводиться обстеження й лікування лише хворого з подружжя. Ігнорування сексуальних порушень, що неминуче виникають у другого з подружжя, та сексуальної дезадаптації, що розвивається при цьому, не дає змоги досягнути необхідного терапевтичного ефекту. Особливо мало вивчено стан сексуальної функції у жінок із різними типами органічного розладу особистості, кожен із яких своєрідно відбивається на сексуальних проявах у пацієнток та характері подружньої дезадаптації.

Поза увагою дослідників до цього часу залишається сімейний аспект проблеми, що розглядається, а саме функціонування сім'ї при органічному розладі особистості у жінок та пов'язаній із ним дезадаптації подружжя. Тим часом сучасними сексологічними дослідженнями доведено, що порушення сексуального здоров'я та розлад сімейних стосунків тісно пов'язані одне з одним і завжди мають складний ґенез, до того ж достатній рівень соціальної та психологічної адаптації подружжя, яка визначає адекватність сексуальної поведінки, є не менш необхідним для збереження сексуального здоров'я сім'ї, ніж повноцінність біологічного статусу (В.В. Кришталь, С.Р. Григорян, 2002; S. Kratochvil, 1995).

Різноманітність причин та механізмів подружньої дезадаптації диктують необхідність системного підходу до її вивчення, особливо враховуючи специфіку різних типів органічного розладу особистості та їхній вплив на подружні взаємини. Системний підхід відкриває можливість розробити достатньо ефективну систему корекції, оскільки психотерапевтичні методики, що використовуються сьогодні, не можуть бути застосовані при даній патології без відповідної модифікації.

Таким чином, системне вивчення проблеми подружньої дезадаптації при органічних розладах особистості у жінок з урахуванням специфіки жіночої сексуальної функції ніким не проводилося, не розроблено й дієвої системи психотерапевтичної корекції дезадаптації подружньої пари при даній патології у дружини, що визначає актуальність теми й необхідність проведення цього дисертаційного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану наукових досліджень Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за темою: "Психопрофілактика порушень сексуального здоров'я" (№ державної реєстрації 0100U004263).

Мета і задачі дослідження - розробити системну інтегральну оцінку порушення подружньої адаптації при різних типах органічного розладу особистості у жінок, систему її психотерапевтичної корекції та шляхи психопрофілактики.

Для досягнення зазначеної мети в роботі було поставлено такі завдання.

Визначити причини формування у жінок органічного розладу особистості.

Вивчити роль соціогенних, психогенних, негативних соціально-психологічних та соматогенних чинників у генезі порушення загальної й сексуальної комунікації та формування дезадаптації подружжя при різних типах органічного розладу особистості в жінок.

Дослідити психічний стан, умови формування й особливості сексуальної поведінки жінок із різними типами органічного розладу особистості.

Виявити причинно-наслідкові зв'язки між типом органічного розладу особистості, його динамікою, особливостями сексуальної поведінки жінок та формою порушення подружньої адаптації.

Дослідити механізми розвитку, прояви та перебіг дезадаптивних форм порушення сексуального здоров'я подружжя при різних типах органічного розладу особистості у жінок.

Вивчити психічний стан та стан сексуальної функції чоловіків жінок з органічним розладом особистості.

Проаналізувати функціонування сім'ї при дезадаптації подружньої пари, в якій у дружини наявний органічний розлад особистості.

Розробити диференційно-діагностичні критерії різних форм дезадаптації подружжя та діагностичний алгоритм порушення сексуального здоров'я при досліджуваних типах органічного розладу особистості у жінок.

Розробити систему диференційованої психотерапевтичної корекції порушення адаптації подружньої пари при органічному розладі особистості у дружини.

Визначити шляхи й методи психопрофілактики досліджуваної патології.

Об'єкт дослідження - порушення сексуального здоров'я подружжя і подружня дезадаптація при органічному розладі особистості у жінок.

Предмет дослідження - причини, механізми розвитку і клінічні прояви порушення сексуального здоров'я та адаптації подружньої пари при різних типах органічного розладу особистості у дружини.

Методи досліджень - клініко-психопатологічний; системно-структурний аналіз сексуального здоров'я; психодіагностичні методи дослідження особистості та міжособистісних стосунків подружжя; соціологічні методи дослідження соціального та мікросоціального стану подружжя; методи математичної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі системного міждисциплінарного підходу до дослідження дезадаптації подружжя визначено причини й механізми її розвитку, формування різних клінічних форм дезадаптації, вивчено їх зв'язок із перебігом та проявами наявних у жінок типів органічного розладу особистості (агресивний, розгальмований, параноїдний, апатичний, лабільний) і описано клінічну картину цих типів. Новим є вивчення порушень функціонування сім'ї, виокремлення різних варіантів та типів шлюбу при органічному розладі особистості в жінок.

Уперше виявлено роль психогенних, соціогенних, негативних соціально-психологічних та соматогенних чинників у формуванні особливостей сексуальної поведінки жінок з органічним розладом особистості та їх загальної й сексуальної комунікації з чоловіками, вивчено перебіг та прояви сексуальної дезадаптації подружньої пари, що розвивається при цьому.

У дисертації дістала подальшого розвитку чотирифакторна концепція забезпечення сексуального здоров'я, на основі якої розроблено нову систему діагностики та психотерапевтичної корекції різних форм подружньої дезадаптації при різних типах органічного розладу особистості у дружини, визначено напрями й методи психопрофілактики дезадаптації при досліджуваній патології.

Практичне значення отриманих результатів. Для клінічної практики мають значення встановлені причини, механізми розвитку, перебіг та прояви дезадаптації подружньої пари, у якій дружина хворіє на органічний розлад особистості; виявлення умовно функціональної та нефункціональної сім'ї при цій патології у жінок; виокремлення й описання дезадаптивних форм порушення сексуального здоров'я. Практичне значення мають розроблені критерії диференційної діагностики цих форм, що ґрунтуються на інтегральних критеріях сексуального здоров'я. Запропоновані діагностичні критерії відкривають можливість вибору диференційних лікувальних програм. Практичну значущість має також запропонована система психопрофілактики подружньої дезадаптації при органічному розладі особистості у жінок.

Розроблена система психотерапевтичної корекції подружньої дезадаптації, спрямована на механізми її розвитку при різних формах органічного розладу особистості у дружини, з успіхом застосовується в медико-психологічній та сексологічній практиці, даючи змогу досягти високого й сталого терапевтичного ефекту.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно заплановано й виконано всі наведені в роботі дослідження. Особисто автором проведено комплексне клінічне, психодіагностичне та соціологічне обстеження подружніх пар, у яких дружини хворіють на органічний розлад особистості, виокремлено й описано клінічні форми подружньої дезадаптації при різних його типах, сформульовано їх диференційно-діагностичні критерії. Надбанням автора є патогенетично обґрунтована система психотерапії порушення подружньої адаптації при різних типах органічного розладу особистості в жінок. Усім пацієнтам особисто автором надано лікувальну допомогу з використанням широкого кола сучасних методів психотерапії.

Особисто автором виконано статистичну обробку й здійснено наукову інтерпретацію всіх отриманих у дослідженнях результатів.

Результати проведених досліджень впроваджено в практику роботи відділення сімейного лікарсько-психологічного консультування Харківського обласного психоневрологічного диспансеру, а також у педагогічний процес на кафедрах сексології та медичної психології, психіатрії, психотерапії, невропатології та нейрохірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися й обговорювалися на засіданнях Харківських науково-медичних товариств психіатрів, психотерапевтів та медичних психологів (2002, 2004, 2006), на науково-практичній конференції Європейської асоціації сексологів (2003), на ІІ з'їзді лікарів загальної (сімейної) практики України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 20 статей у фахових наукових журналах згідно з переліком ВАК України. Всі роботи опубліковані без співавторів.

Структура дисертації. Основний зміст роботи викладено на 302 стор. машинопису. Дисертація складається зі вступу, оглядового розділу, п'яти розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків та списку використаних джерел. Матеріали дисертації ілюстровано 32 таблицями і 1 рисунком. Бібліографічний список містить 303 джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика обстежених подружжів. Під нашим спостереженням було 180 подружніх пар із подружньою дезадаптацією, у яких дружини хворіли на органічний розлад особистості різних типів, зумовлений черепно-мозковою травмою (переважно родовою чи перенесеною в ранньому дитинстві), - у 103, та токсикозом вагітності у матері, нейроінтоксикацією чи нейроінфекцією (також перенесеною переважно в ранньому дитинстві) - у 77 осіб. Агресивний тип органічного розладу особистості було діагностовано у 52, розгальмований - у 35, параноїдний - у 33, апатичний - у 32, лабільний тип органічного розладу особистості - у 28 жінок.

Вивчаючи сексуальне здоров'я і адаптацію подружжя, ми не змогли виділити контрольну групу, оскільки при органічному розладі особистості у жінок завжди виникала та чи інша форма дезадаптації подружньої пари.

Подружжя були віком від 36 до 55 років, до того ж чоловіки й дружини входили до однієї вікової групи і більшість із них (653%) були в молодому, найбільш активному й працездатному віці - до 45 років.

Більшість обстежених жінок перебували у першому шлюбі, 1/4 - у другому, нечастими були третій (33%) і цивільний шлюб (63%).

У першому шлюбі перебували найчастіше жінки з лабільним та апатичним типами органічного розладу особистості, а в третьому - лише пацієнтки з агресивним, параноїдним та розгальмованим його типами.

Уже під час першого обстеження хворих жінок та їхніх чоловіків з'ясувалося, що у всіх подружніх пар мало місце порушення комунікації подружжя, до того ж лише у невеликої частини з них (63%) воно не супроводжувалося сексуальними розладами. У решти відзначалася й сексуальна дисгармонія, зумовлена здебільшого (833%) гіперсексуальністю (444%) або гіпосексуальністю (393%) жінок, рідше (113%) - зміною у них статевої переваги (ексгібіціонізм, зоофілія, ефебофілія).

Гіперсексуальність була характерною для хворих з агресивним та розгальмованим типами розладу особистості, а гіпосексуальність - для жінок з апатичним та лабільним її типами; при параноїдному розладі траплялося й те, і друге порушення сексуальної функції. Серед змін статевої переваги при розгальмованому типі розладу особистості майже однаково часто відзначалися всі три види змін, при параноїдному типі спостерігалася переважно ефебофілія, а при лабільному - ефебо- та зоофілія. У всіх жінок з апатичним типом розладу особистості можна було зазначити лише гіпосексуальність.

Таким чином, спостерігається прямий зв'язок між виявленими у жінок порушеннями сексуальності та типом наявного в них органічного розладу особистості.

Переважна більшість подружжя (813%) мали середню й спеціальну середню освіту (решта - вищу), жили самостійно (703%) і займалися фізичною працею (798%).

В усіх обстежених сім'ях були діти: в 673% - по одній дитині, у решти - по двоє (273%) і троє дітей (66%).

Методи обстеження подружніх пар. Із позицій системного підходу до досліджуваної патології з урахуванням багатомірності забезпечення сексуального здоров'я було проведено всебічне комплексне обстеження кожного з подружжів, які перебували під спостереженням, котре включало клінічні дослідження та вивчення спеціальних, психологічних, соціально-психологічних та соматичних (біологічних) аспектів сексуального розладу.

До комплексу клінічного обстеження подружжів входило вивчення їхнього соматичного стану, в тому числі гінекологічного статусу жінок, урологічного статусу чоловіків, неврологічного та психічного стану жінок та чоловіків, а також антропометричне й спеціальне сексологічне дослідження.

З метою виявлення причин та умов розвитку порушень сексуального здоров'я при розладі особистості у жінок було використано метод системного структурного аналізу сексуального здоров'я за його компонентами та інтегральними критеріями (В.В. Кришталь, 1998). Такими критеріями є темп і характер сомато- та психосексуального розвитку, статево-рольова поведінка, психосексуальна орієнтація, тип сексуальної мотивації та мотиви статевого акту, статева конституція, стан лібідо (у жінок - таких сексуальних відчуттів та оргастичності, в чоловіків - ерекції, еякуляції), зміст сексуальних фантазій, характеристика оргазму, почуття до подружжя, рівень та форми сексуальної адаптації подружжя, тип сексуальної культури, психосексуальна задоволеність. Аналіз за переліченими критеріями дає змогу отримати достатньо повне уявлення про сексуальність кожного з подружжя та про їхню сексуальну адаптацію.

Аналіз сексуального здоров'я за його компонентами передбачає оцінку стану соціального, психологічного, соціально-психологічного та біологічного (анатомо-фізіологічного) його компонентів. При аналізі соціального компонента виокремлюються соціокультурна та інформаційно-оцінна складові. Біологічний компонент сексуального здоров'я оцінюється станом нейрогуморальної, психічної та генітальної й нейрорегуляторної складових.

Послідовний та всебічний аналіз дає змогу виявити етіологічні чинники, механізми розвитку, клінічні прояви порушення сексуального здоров'я подружжя і може стати основою для розробки його диференційованої корекції.

Враховуючи найважливішу роль психологічних та соціальних чинників у розвитку сексуальної дисгармонії подружньої пари, а також наявну в жінок аномалію особистості, ми вивчали особистісні відмінності подружжя, їхні взаємини, соціальні та мікросоціальні чинники, що впливають на них.

Особистість подружжя досліджували з позицій сучасних уявлень про неї: стосунків - В.С. М'ясищева (1960), концепцій діяльності - А.Н. Леонтьєва (1975), спілкування - Б.Ф. Ломова (1981), А.А. Бодалєва (1980), персоналізації - А.В. Петровського (1990).

Психодіагностичне обстеження було спрямовано на вивчення особистісних рис жінок та їхніх чоловіків, ступеня їхньої адаптації на різних рівнях взаємодії. При цьому враховували характеристики дошлюбних стосунків: тривалість знайомства, мотиви вступу до шлюбу, відмінності міжособистісних стосунків у дошлюбний період, потім аналізували характер зміни взаємин подружжя з початку спільного життя й до моменту обстеження.

Психосексуальні типи чоловіка й жінки та ступінь їх відповідності в подружній парі досліджували за методикою С.С. Лібіха (1990), сексуальну мотивацію - за В.В. Кришталем (2002).

У психо-діагностичному дослідженні використовували проективну методику L. Szondi (1960) та статево-рольову шкалу ACL A.B. Heilbrun (1981). Перша дає змогу визначити маскулінність пацієнтів на біогенному рівні. Статево-рольова ACL-шкала A.B. Heilbrun дає змогу характеризувати маскулінні та фемінінні риси особистості, визначити маскулінність та фемінінність на рівні Я-концепції (на соціогенному рівні). При цьому маскулінність у межах андрогінної статево-рольової моделі концептуалізується як інструментальність: діловитість, цілеспрямованість, наполегливість, агресивність, схильність до суперництва, недостатня міжособистісна чутливість. Фемінінність трактується як експресивність - емоційність, міжособистісна чутливість та комунікативна компетентність. Для вивчення поведінкового рівня використовували 5-у шкалу ММРІ та методику багатостороннього дослідження особистості Ф.Б. Березіна зі співавт. (1976).

Подружню комунікацію вивчали за допомогою опитувальника Bienvenu (цит. за L. Schaap, 1988).Застосовували також шкалу сексуальності W.E. Snell, D.R. Papini (1989), яка дає змогу визначити самооцінку подружжям своїх сексуальних можливостей та наявність у них сексуальної заклопотаності та сексуальної депресії.

Вивчали також ступінь порушення функцій сім'ї і типи шлюбу у разі розладу особистості в жінок. Типологію шлюбу визначали за класифікацією В.В. Кришталя, В.З. Кузьменко (1988), виконання сімейних функцій - за І.А. Семьонкіною (2001).

Соціологічні дослідження включали вивчення стажу сімейного життя й міцності сімейних стосунків, сімейного середовища, рівня освіти наших пацієнтів, їхньої трудової діяльності, соціальних зв'язків із метою виявлення взаємовпливу цих характеристик та сексуальної дезадаптації подружжя.

Обстеження подружжів та корекція подружньої дезадаптації проведено в неврологічному відділенні та відділенні сімейного лікарсько-психологічного консультування Харківського обласного неврологічного диспансеру.

Здобуті дані клінічних та психодіагностичних досліджень оброблено методом математичної статистики критеріїв знаків за таблицями відсотків та їх помилок (В.С. Генес, 1967) та методом кореляційного аналізу (коефіцієнт кореляції Пірсона r). Верифікація результатів психодіагностичного дослідження проводилася з використанням кореляційного аналізу (коефіцієнт рангової кореляції Кендалла ф) та методики перевірки вірогідності відмінностей вибірки (t критерій Стьюдента).

Результати проведених досліджень. Як показав аналіз анамнестичних даних, причиною розвитку органічного розладу особистості стали черепно-мозкова травма, переважно родова або перенесена в перші 2-3 роки життя, - у 103, та токсикоз вагітності у матері, нейроінфекції, також перенесені переважно в ранньому дитинстві, - у 77 осіб. Ці патогенні чинники призвели до формування у жінок зазначених вище типів органічного розладу особистості.

У соматичному стані подружжя не було виявлено якоїсь патології, що могла послабити їхню сексуальну функцію. У неврологічному статусі у всіх жінок визначалася резидуальна неврологічна симптоматика, що відбивала наслідки перенесеного ураження головного мозку (окорухові порушення, асиметрія лицьової іннервації, вегетативна дистонія, лікворно-гіпертензійний синдром тощо). Вогнищевих змін не було виявлено в жодного з хворих.

Психопатичні прояви спостерігалися у переважної більшості (833%) пацієнток із дитинства, з приводу чого вони стояли на обліку в дитячого невропатолога або психіатра. У період обстеження психічний стан жінок позначався наявним у них типом органічного розладу особистості. Пацієнтки з агресивним типом розладу відзначалися дратівливістю, гнівливістю, агресивністю, в тому числі і в сексуальній поведінці. У жінок із розгальмованим типом розладу особистості розгальмованість потреб та потягів призводила до асоціальної поведінки. Для пацієнток із параноїдним типом розладу були характерні підозрюваність, надцінні ідеї; при апатичному типі переважали апатія, постійно знижена здатність до цілеспрямованості діяльності, а при лабільному мали місце нестійкість та неконтрольованість емоцій. Динаміка розладу особистості була пов'язана із впливом хронічної психотравми, роль якої відігравала подружня дезадаптація. Незважаючи на те, що переважно у хворих відзначався стан субкомпенсації, це не виключало періодичного виникнення у них психопатичних реакцій, характер яких також залежав від типу розладу особистості.

Серед чоловіків у 673% було відзначено явні акцентуації характеру, частіше астеноневротичного та психастенічного типів, а у 723% виявлено невротичні синдроми (гіпотимічний, астеноневротичний та експлозивний), які відбивають їхню особистісну реакцію на захворювання дружин і наявну подружню дезадаптацію.

Стан сексуального здоров'я подружжя характеризувався порушенням усіх його інтегральних критеріїв. У жінок був порушений статевий розвиток, до того ж при агресивному розладі особистості він був лише прискореним, а при апатичному - лише уповільненим; при інших типах розладу мали місце різноспрямовані порушення сомато- та психосексуального розвитку, які визначали його дисгармонійний характер, сукупні асинхронії статевого дозрівання. Статеворольова поведінка була порушеною у 673% жінок, до того також спостерігалася залежність від типу розладу особистості: при агресивному, розгальмованому й лабільному типах виникала лише трансформація, а при апатичному - лише гіперрольова поведінка, яка переважала й при параноїдному типі. Поінформованість у питаннях психогігієни статевого життя була недостатньою або неправильною у 833% жінок, і практично у всіх відзначалися не сприятливі щодо подружньої гармонії типи сексуальної мотивації - агресивно-егоїстичний, генітальний, шаблонно-регламентований, так само як і мотиви статевого акту - отримання оргазму або виконання подружнього обов'язку.

Статева конституція у більшості жінок була середньою і сильною, у пацієнток з апатичним розладом особистості - переважно слабкою, у чоловіків - здебільшого середньою. Порушення лібідо у жінок залежали від типу їхньої основної патології: платонічне лібідо було послаблено при агресивному й розгальмованому, еротичне і сексуальне - при апатичному розладі особистості. Як правило, в жінок мали місце дезадаптивні сексуальні фантазії, що перешкоджали адекватній реалізації сексуальної функції, - зґвалтування, груповий секс, заміна партнера; у жінок з апатичним типом розладу особистості сексуальних фантазій не було. Почуття любові до чоловіка зазнавали лише 253% жінок, у решти переважали звичка й байдужість.

У всіх подружніх пар мав місце комунікативний варіант подружньої дезадаптації, що виявлявся в чотирьох клінічних формах - комунікативній без сексуальних розладів (66%) та трьох формах із сексуальними розладами - статеворольовій (563%), сексуально-еротичній (313%) та девіантній (84%). Із варіантів сексуальної культури в жінок більш поширеним був дисгармонійний (ліберальний та примітивний типи), рідше відзначався девіантний варіант (оргіастичний та гіперрольовий типи, аполлонівського типу не було в жодної жінки, у чоловіків він траплявся рідко - 93%, у них відзначалися примітивний та ліберальний типи сексуальної культури. Всі подружжя зазнавали психосексуальну невдоволеність.

Аналіз залежності між вивченими параметрами сексуального здоров'я показав, що існує значущий позитивний зв'язок між сомато- та психосексуальним розвитком, статевою конституцією, типами сексуальної мотивації та сексуальної культури: коефіцієнт кореляції Пірсона від r = 0,33 (p < 0,001) до r = 0,36 (p < 0,05) при різних типах розладу особистості.

Системно-структурний аналіз сексуального здоров'я подружніх пар дав змогу визначити, що причиною наявної в них подружньої дезадаптації стало сукупне ураження всіх його компонентів та складових - соціального, психологічного, соціально-психологічного та біологічного. Саме ця обставина визначає складний генез дезадаптації подружньої пари при органічному розладі особистості у жінок.

Психодіагностичні дослідження показали, що в спрямованості особистості у подружжів, які перебували під нашим спостереженням, переважали забезпечення життєвих інтересів, серед ціннісних орієнтацій - побут, і рівень їхньої загальної культури був невисоким. Більшість жінок та чоловіків взяли шлюб з любові, але зберегли це почуття, як уже зазначалося, лише небагато хто з подружжя.

Найпоширенішими психосексуальними типами жінки і чоловіка серед обстежених був агресивний варіант типу жінка-жінка та тип чоловік-батько. Це визначило переважно несприятливе сполучення психосексуальних типів у подружніх парах, яке давало свій внесок у ґенез сексуальної дисгармонії подружжя. психічний жінка дезадаптація подружжя

У результаті дослідження статево-рольової поведінки жінок було здобуто дані, наведені в табл. 1.

Таблиця 1

Середні значення маскулінності, фемінінності та депресії цих показників при різних типах органічного розладу особистості у жінок

Тип органічного розладу особистості	X
Агресивний, n = 52	88,6 76,2	19,2 14,2
Розгальмований, n = 35	78,4 93,1	14,9 15,7
Параноїдний, n = 33	76,3 91,0	14,4 17,4
Апатичний, n = 32	69,5 78,4	14,7 16,4
Лабільний, n = 28	70,5 109,9	13,7 17,5



Примітка. X - середні значення маскулінності (в чисельнику) та фемінінності (в знаменнику);  - дисперсія цих показників.

Було визначено, що існує певний зв'язок між типом органічного розладу особистості та статево-рольовим функціонуванням особистості. Для хворих з агресивним типом розладу характерною є тотальна маскулінність - на біогенному, соціогенному та поведінковому рівні, для пацієнток із розгальмованим та параноїдним типом - висока маскулінність на біогенному рівні. У пацієнток з апатичним розладом особистості відзначається зниження маскулінності й фемінінності на соціогенному і маскулінності - на біогенному та поведінковому рівнях, що відбиває статево-рольову недиференційованість цих жінок; у хворих із лабільним типом розладу особистості спостерігається найнижча з усіх обстежених поведінкова та біогенна маскулінність і найвища фемінінність на біогенному рівні (табл. 2).

Таблиця 2

Середні значення (X) поведінкової та біогенної маскулінності жінок та дисперсії цих показників

Тип органічного розладу особистості	5-а шкала MMPI (поведінкова маскулінність)	Шкала Dur-Moll (біогенна маскулінність)
	X		X
Агресивний, n=52	66,6	11,2	82,6	16,2
Розгальмований, n=35	45,2	10,3	42,5	11,2
Параноїдний, n=33	40,4	9,1	45,0	7,5
Апатичний, n=32	31,7	11,5	33,2	8,3
Лабільний, n=28	34,7	7,7	30,1	5,5

Аналіз середньої тенденції (без урахування органічного розладу особистості) узагальненої вибірки дав змогу виявити медіану, яка для маскулінності склала 78,2, для фемінінності - 92,4. Це дало змогу розмістити групи жінок із різними типами органічного розладу особистості у просторі статеворольових ознак, де абсцису утворює вектор маскулінності, а ординату - вектор фемінінності. На рисунку наведено позиціонування зазначених груп у статеворольовому просторі.

Як видно з рисунка, жоден тип органічного розладу особистості не розташовується в андрогінному статево-рольовому просторі. Агресивний тип наведено в маскулінному, апатичний - у недиференційному, лабільний - у фемінінному просторі; розгальмований та параноїдний типи на мають якогось певного статево-рольового позиціонування.

Рис. Позиціонування груп жінок із різними типами органічного розладу особистості в статеворольовому просторі

Таким чином, здобуті дані свідчать про те, що статево-рольові характеристики наших пацієнток були певною мірою сполучені з типом органічного розладу особистості.

Комплементарність статево-рольової поведінки подружжя не спостерігалася в більшості подружніх пар, що зумовило велику частоту статево-рольової форми подружньої дезадаптації.

Вивчення задоволеності жінок сексуальними стосунками показало, що й оцінка своїх сексуальних можливостей, і показники сексуальної заклопотаності та сексуальної депресії залежали у них від типу розладу особистості. Оцінка своїх можливостей була найвищою при агресивному, розгальмованому та параноїдному типах, найнижчою - при апатичному й лабільному, при яких відзначалися й найвищі показники сексуальної заклопотаності. При цьому показники сексуальної депресії у жінок із лабільним розладом і показники оцінки своїх сексуальних можливостей у жінок із розгальмованим та апатичним його типами позитивно корелювали з відповідними показниками їхніх чоловіків, а показники сексуальної заклопотаності хворих із лабільним та апатичним типом - негативно корелювали з показниками чоловіків.

Як показало проведене дослідження, при порушенні загальної та сексуальної комунікації подружжя потерпають усі компоненти спілкування - особистісний через наявність у них дисгармонійних рис, когнітивний - унаслідок низького рівня культури спілкування та поінформованості в питаннях сексу; афективний - через неадекватне реагування на тяжкі ситуації; конативний - у результаті неправильних форм поведінки.

Дослідження рівня подружнього щастя, як інтегрального показника задоволеності комунікацією та сексуальної вдоволеності, показало, що він був найвищим у жінок із параноїдним та розгальмованим типами розладу особистості. Зіставлення цього показника у дружин і чоловіків у подружніх парах дозволило запропонувати класифікацію функціональності (адаптивності) шлюбу, а саме визначити існування умовно-функціональних та нефункціональних шлюбів при органічному розладі особистості в жінок. Виявилося, що перші складають 283, а другі - 723% обстежених сімей, до того як найбільше умовно-функціональних шлюбів було при параноїдному та лабільному типах розладу особистості у жінок, а найбільше нефункціональних - при агресивному типі. З типів шлюбу переважна більшість (893%) складали дисгармонійні (головним чином, антагоністичний варіант), решта - псевдогармонійні шлюби.

Аналіз значущості для подружжя 14 функцій сім'ї показав, що в більшості випадків ті самі функції мають різну значущість для дружин та чоловіків, що також є дисгармонуючим чинником. Водночас існує певний зв'язок між значущістю сімейних функцій для жінок і типом наявного в них органічного розладу особистості. Так, емоційна й сексуально-еротична функція є високо значущими для жінок з агресивним та розгальмованим типами розладу і мало значущими для пацієнток з апатичним типом, для яких найбільшу значущість мають захисна, психотерапевтична й реабілітаційна функції, дуже мало значущі для решти жінок.

Вивчення оцінок подружжям виконання функцій сім'ї показало, що, по-перше, лише при розгальмованому типі розладу особистості у дружини більшість подружжя вважали функціонування сім'ї задовільним, при решті типів воно, за оцінкою подружжя, особливо жінок, було поганим або дуже поганим. По-друге, у переважній більшості подружніх пар при всіх типах розладу особистості в жінок мала місце розбіжність в оцінках виконання сімейних функцій (виняток становило лише виконання репродуктивної функції, у задовільній оцінці якої подружжя були одностайні). По-третє, жоден із подружжя не оцінював виконання функцій сім'ї як добре.

Соціологічне обстеження подружжя дало змогу визначити, що всі жінки були погано адаптовані в трудових колективах і часто міняли місце роботи, за винятком пацієнток з апатичним розладом особистості, які також були недостатньо адаптовані, але не вступали в конфлікт через свою відокремленість від колективу. Соціальні зв'язки жінок переважно були вузькими, але це було пов'язано, як свідчить аналіз їх причин, не з подружньою дезадаптацією, а з характерологічними та особистісними рисами жінок, зумовленими органічним розладом особистості. Тим часом дослідження показало, що соціально-психологічна й сексуальна дезадаптація подружжів при даній патології у дружини підриває міцність шлюбу: всі обстежені жінки, за винятком частини хворих з апатичним розладом особистості, і переважна більшість чоловіків (903%) думали про розлучення або робили спроби розлучитися.

Таким чином, результати проведеного дослідження переконливо свідчать про те, що в складному ґенезі подружньої дезадаптації при органічному розладі особистості у жінок беруть участь порушення психосексуального розвитку хворих, зокрема статево-рольової поведінки, дисгармонійні типи сексуальної мотивації та сексуальної культури пацієнток та їхніх чоловіків, риси особистості, які порушують комунікацію, низький рівень поінформованості в питаннях сексу. Свій внесок у формування дезадаптації роблять несприятливе сполучення в парі психосексуальних типів жінки й чоловіка, відсутність комплементарності статево-рольової поведінки подружжя. Клінічні прояви подружньої дезадаптації визначаються патологічним патерном поведінки хворих, який зумовлений типом органічного розладу особистості і торкається сфери емоцій, потреб, потягу. Кожна з форм дезадаптації, що розвивається при цьому, має свої причини й механізми формування.

Причиною комунікативної форми є внутрішньо-особистісний та/або міжособистісний конфлікт подружжя, зумовлений насамперед дисгармонійними особистісними рисами жінок, такими, що перешкоджають успішній комунікації, та невміння подружжя правильно розв'язувати конфліктні ситуації. Статево-рольова форма дезадаптації розвивається внаслідок несприятливого сполучення порушеної статево-рольової поведінки дружини із статево-рольовою поведінкою чоловіка. Розвиток сексуально-еротичної форми зумовлюється розбіжністю діапазону прийнятності та невідповідністю бажанням обох подружжів техніки статевого акту внаслідок низького рівня їхньої поінформованості в питаннях психогігієни статевого життя. Причиною девіантної форми дезадаптації є зміна статевої переваги у жінок.

Основним проявом сексуальної дезадаптації при агресивному розладі особистості у дружини є гіперсексуальність. Вона характеризується надзвичайно сильним статевим потягом і відсутністю психосексуального задоволення, попри численні статеві акти і часто відчуваний оргазм. У переважної більшості пацієнток спостерігається проміскуїтет - постійно повторювані випадкові статеві акти з різними партнерами без будь-яких елементів емоційних відносин. Доволі часто (за нашими спостереженнями, в 406%) гіперсексуальність входить до структури ураження гіпоталамуса травматичного чи інфекційного генезу. В таких випадках різке підвищення статевого збудження має пароксизмальний характер і в жінок має місце мультиоргастичність. Синдром гіпоталамічної гіперсексуальності набуває динамічного звучання в клінічній картині захворювання.

Для жінок із розгальмованим типом розладу особистості також характерна гіперсексуальність із частою зміною партнерів, при цьому вони не беруть до уваги соціальних норм і їхня соціальна поведінка нерідко проявляється в демонстрації неадекватних сексуальних домагань та нехтуванні особистою гігієною. Дуже показовою особливістю сексуальності хворих є їхня схильність до девіації спрямованості лібідо: в них частіше, ніж при інших типах розладу особистості (у 207%), відзначаються зміни статевої переваги.

При параноїдному розладі особистості, єдиному з розглянутих нами його типів, у жінок спостерігаються і гіпер- (368%), і гіпосексуальність (529%), і зміна статевої переваги (94%). У цих жінок інфантильність сексуальних настанов призводить до повної чи часткової сексуальної неадекватності, внаслідок чого в них частіше, ніж при інших типах розладів особистості, виникає девіантна форма подружньої дезадаптації.

Для всіх хворих з апатичним розладом особистості характерна гіпосексуальність, що проявляється ненормально низьким рівнем інтересу до статевого життя, алібідемією, сексуальною гіпестезією або анестезією та гіпо- або аноргазмією. У всіх жінок із даним типом розладу особистості відзначається слабкий або послаблений середній тип статевої конституції, і в тих випадках, коли в їхніх чоловіків середня чи сильна статева конституція, це також стає однією з причин сексуальної дезадаптації. При апатичному розладі особистості у дружини ніколи не виникають комунікативна та девіантна форми дезадаптації подружньої пари.

У хворих із лабільним розладом особистості також має місце гіпосексуальність у вигляді гіполібідемії, сексуальної гіпестезії, гіпооргазмії. Більшість жінок належить до середнього типу статевої конституції, і у частини з них (88%) змінена статева перевага.

У чоловіків жінок з органічним розладом особистості, як уже зазначалося, виникають невротичні реакції на захворювання дружини і подружню дезадаптацію. При цьому у декого з них (85%) розвивається психологічна й сексуальна аверсія до дружини, причинами якої стають постійна психосексуальна незадоволеність внаслідок неприйняття сексуальної поведінки дружини, невідповідність сімейно-рольових позицій, відсутність почуття любові, подеколи - недотримання жінкою (зазвичай із розгальмованим розладом особистості) гігієни тіла.

Загалом систематизація й узагальнення здобутих у дослідженнях даних уможливлюють висновок щодо багатофакторної зумовленості як самого феномена подружньої адаптації, так і її порушення при органічному розладі особистості у жінок. Різноманітність причин, складність механізмів формування й поліморфність клінічних проявів соціально-психологічної та сексуальної дезадаптації подружжя, що виникає при цій патології, диктують необхідність системного підходу не лише до її діагностики, а й до терапевтичної корекції.

Принцип системності психотерапії полягає в тому, що вона впливає на кожен із трьох компонентів структури міжособистісної взаємодії - когнітивний, афективний та конативний. Слід також дотримуватися принципів комплексності - застосування різних психокорекційних програм та методів у поєднанні з медикаментозним лікуванням основного захворювання жінок; принцип диференційованості психокорекції відповідно до форми, вираженості та клінічних проявів подружньої дезадаптації; принципи послідовності, етапності, індивідуалізації залежно від відмінностей особистості хворої та її чоловіка, їхніх емоційних реакцій, поінформованості в питаннях сексу та характеру міжособистісних стосунків. При цьому психотерапія має бути достатньо тривалою для перебудови психологічних настанов подружжя і вироблення нових адекватних навичок спілкування. Вибір методів та конкретний зміст занять, які проводяться, визначаються типом розладу особистості у дружини, формою подружньої дезадаптації, причиною та умовами її розвитку й клінічними проявами з урахуванням зацікавленості подружжя в нормалізації стосунків.

Результати наведених досліджень, що дали змогу визначити причини й механізми розвитку подружньої дезадаптації, та наш клінічний досвід переконали нас у тому, що для її корекції при розглядуваній патології у дружини необхідно використовувати широке коло методів із сучасного арсеналу психотерапії.

Для ліквідації внутрішньо-особистісного та міжособистісного конфліктів, що лежать в основі комунікативної форми дезадаптації подружжя, ми застосовуємо раціональну індивідуальну та парну психотерапію і як головні методи - групову психотерапію й комунікаційний тренінг. У межах групової психотерапії на етапі вироблення настанови використовуємо як допоміжний метод бібліотерапію, на етапі навчення проводимо рольовий тренінг, що має на меті засвоєння подружжям навичок безконфліктного спілкування. При комунікаційному тренінгу на першому етапі проводимо переважно інформаційну психотерапію, на другому - модифіковану нами методику "конструктивної сварки", запропоновану С. Кратохвілом. Доцільним ми вважаємо також проведення при всіх формах дезадаптації особистісно орієнтованої психотерапії, яка, проте, може бути застосована лише при достатньому рівні інтелектуального розвитку і ступеня зрілості особистості, які визначають здатність пацієнта до персоналізації. Спеціальну увагу приділяємо навчанню подружжів адекватного розв'язання деструктивних конфліктів та запобігання їм, яке ми проводимо після ознайомлення їх із подружньою тактикою й правилами комунікації Д. Карнегі.

При гіперсексуальності жінок основним методом психокорекції подружньої дезадаптації є мотиваційна психотерапія, що включає раціональну психотерапію за П. Дюбуа, гіпносугестивна психотерапія та навіювання наяву. Пацієнткам із синдромом гіпоталамічної гіперсексуальності призначається також рефлексотерапія, спрямована на зниження сексуальної функції, та синтетичні прогестини (інфекундін, бісекурин та ін.). При гіпосексуальності жінок використовуються раціональна й когнітивна психотерапія, групова та бібіліотерапія, рольовий психосексуальний та сексуально-еротичний тренінг, проте специфіка даного порушення сексуальної функції вимагає деяких спеціальних засобів її корекції; ми рекомендуємо для підвищення чутливості ерогенних зон та посилення сексуального збудження жінок препарати фірми Інверма.

Основним методом психокорекції статево-рольової форми подружньої дезадаптації ми вважаємо статеворольовий тренінг, що проводиться після раціональної та бібліотерапії, а при сексуально-еротичній формі дезадаптації - сексуально-еротичний тренінг, який проводиться після інформаційної психотерапії та підвищення рівня психологічної адаптації і нормалізації спілкування подружжя за допомогою подружньої тактики Карнегі.

При девіантній формі подружньої дезадаптації як основний метод психокорекції використовується емоційно-вольовий тренінг із мобілізуючим самонавіюванням, а також орієнтаційний психосексуальний тренінг, що застосовується для ліквідації змін статевої переваги. Оскільки ці зміни характеризуються не лише наявністю у хворих патологічного статевого потягу, але, як ми переконалися, і порушенням міжособистісної взаємодії подружжя, ми включаємо в систему психокорекції також методи раціональної, гіпносугестивної, групової, рольової, поведінкової та естетотерапії і на кінцевому етапі - сексуально-еротичний тренінг. У тих випадках, коли чоловіки знали про девіантну статеву перевагу своїх дружин, у них виникали невротичні реакції і зниження сексуальної функції відносного характеру, вони думали про розлучення або вдавалися до спроб розлучитися. Тому з ними також проводилася відповідна психотерапія.

У результаті здійснення розробленої системи психотерапевтичної корекції подружньої дезадаптації повний успіх найчастіше досягався при розгальмованому (668%), агресивному (547%) та лабільному (5010%) типах розладу особистості і найрідше - при апатичному типі (126%), при якому здебільшого (569%) наставало лише значне поліпшення адаптації подружжя. При цьому типі розладу особистості також частіше, ніж при інших типах (у 167%) не було досягнуто позитивних змін у подружній комунікації.

Не щастило досягнути успіху при психотерапевтичній корекції подружньої дезадаптації приблизно в однаковій кількості випадків - від 115 до 167% - при всіх типах розладу особистості у дружини. Імовірно, це пояснюється тим, що причиною безуспішної корекції була не стільки специфіка того чи іншого типу розладу особистості, скільки відмова пацієнтки чи її чоловіка від участі в психотерапевтичному процесі, що потребує, безперечно, певних зусиль.

Аналіз результатів психотерапевтичної корекції за формами дезадаптації дав змогу визначити, що повна корекція та значне поліпшення найчастіше досягалося при сексуально-еротичній формі (837%), а найрідше - при девіантній формі подружньої дезадаптації (6213%). Найгірше піддавалася корекції статево-рольова форма, при якій була найбільша кількість випадків відсутності лікувального ефекту (174%).

Водночас загалом у результаті застосування розробленої системи психокорекції високий терапевтичний ефект - повна корекція порушення подружньої адаптації та значне її поліпшення - було досягнуто у 133 (723%), тобто в переважної більшості подружніх пар. При цьому рецидиви подружньої дезадаптації, як показали дворічні катамнестичні спостереження, частіше виникали при лабільному типі розладу особистості у жінок і рідше - при розгальмованому та параноїдному його типах. Як правило, вони були пов'язані з декомпенсацією основного захворювання жінок - органічного розладу особистості, але не можна виключити, що й дезадаптація, яка тривала, могла бути причиною його декомпенсації, оскільки рецидиви наставали зазвичай у тих подружніх пар, у яких психокорекція дала лише частковий ефект. Усього протягом двох років рецидив дезадаптації виник у 143% подружніх пар, і, таким чином, високий і стійкий ефект проведеного лікування склав 583%. При цьому успішна корекція подружньої дезадаптації добре позначилася на динаміці органічного розладу особистості в жінок, сприяючи підтриманню його компенсації та рідшому виникненню психопатичних реакцій.



ВИСНОВКИ

У роботі наведено теоретичне обґрунтування й нове розв'язання проблеми формування подружньої дезадаптації при органічному розладі особистості у жінок. Проблему розв'язано з позицій системного підходу до дослідження порушень міжособистісної й сексуальної комунікації при різних типах органічного розладу особистості з метою розробки системи їх діагностики та психотерапевтичної корекції.

Органічний розлад особистості в жінок проявляється в агресивному (293%), розгальмованому (193%), параноїдному (183%), апатичному (173%) та лабільному (163%) типах. Причинами їх розвитку є черепно-мозкова травма, переважно родова чи перенесена в перші 2-3 роки життя, або нейроінфекція, також перенесена в ранньому дитинстві, значно рідше - в підлітковому чи молодому віці.

Існує залежність темпу й характеру статевого розвитку жінки від типу органічного розладу особистості. При агресивному його типі спостерігається лише прискорене, при апатичному - лише уповільнене статеве дозрівання. При інших типах розладу особистості порушення сомато- та психосексуального розвитку визначають наявність сукупних асинхроній. Від типу розладу особистості залежить формування девіацій статево-рольової поведінки хворих: при агресивному, розгальмованому й лабільному типах виникає лише маскулінна, при апатичному - лише гіперфемінінна статево-рольова поведінка, яка переважає і при параноїдному типі розладу особистості.

У всіх подружніх пар, у яких дружина хворіє на органічний розлад особистості, розвивається комунікативна подружня дезадаптація, що проявляється в чотирьох клінічних формах: комунікативній без сексуальних розладів (66%) та трьох формах, при яких порушення міжособистісних стосунків подружжя поєднується із сексуальною дезадаптацією - статево-рольовою (563%), сексуально-еротичною (313%) та девіантною (84%). Виникнення першої із зазначених форм зумовлюється міжособистісним конфліктом подружжя, причиною трьох інших форм є сукупне порушення інтегральних критеріїв та ураження всіх компонентів і складових сексуального здоров'я подружжя, що визначає складний ґенез подружньої дезадаптації при органічному розладі особистості у жінок.

Головний прояв комунікативної форми подружньої дезадаптації - деструктивні конфлікти подружжя, які постійно виникають й неадекватно розв'язуються. Клінічні прояви інших дезадаптивних форм мають чітку залежність від типу органічного розладу особистості у жінок. При агресивному розладі відзначається доволі високо виражена гіперсексуальність - синдром гімоталамічної гіперсексуальності, який набуває домінантного звучання в клінічній картині, та проміскуїтет. При розгальмованому розладі особистості гіперсексуальність жінок призводить до їхньої асоціальної поведінки й у 207% - до зміни статевої переваги. При параноїдному розладі особистості у хворих спостерігається і гіпер-, і гіпосексуальність, і зміна статевої переваги. У всіх жінок з апатичним розладом особистості має місце гіпосексуальність, а в пацієнток із лабільним його типом змінюється статева перевага.

У чоловіків жінок з органічним розладом особистості в більшості випадків (723%) виникають невротичні синдроми (гіпотимічний, астенічний та експлозивний), які відбивають їхню особистісну реакцію на захворювання дружин та подружню дезадаптацію.