ИБС Спонтанная стенокардия

Небольшое количество наблюдений /2 случая/ связано с отсутствием в отделении холтеровского мониторирования. Диагноз у больных ставился на основании жалоб больных на боли в груди в утренние часы в покое. На ЭКГ во время приступа удавалось зафиксировать польем SТ- сегмента выше изолинии. Днем у больных обычно отмечалась хорошая физическая активность без приступов стенокардии. В лечении таких больных используем нитропрепараты в комбинации с антагонистами кальция: финоптин, кардил, никардиа. фенигидин.

Острый инфаркт миокарда

Заболеваемость инфарктом миокарда высокая и увеличивается с возрастом./максимальное количество случаев в возрасте 50-59 лет/

У женщин атеросклероз коронарных артерий развивается на 10-15 лет позже и в возрасте .по 50 лет инфаркт миокарда встречается р 5-6 раз реже, чем у мужчин. В более поздние возрастные периоды эта разница нивелируется.

Течение инфаркта миокарда во многом обусловлено состоянием предшествующем инфаркту миокарда. Наличие в анамнезе недостаточности кровообращения, гипертонической болезни, сахарного диабета, инфаркта миокарда тем более сочетание этих факторов значительно ухудшает течение инфаркта миокарда и его исход.

Напротив, при предшествующей стенокардии инфаркт миокарда нередко протекает долее благоприятно, чем без ангинозных приступов в анамнезе. Это может быть связано как с развитием коллатералей, так и с определенной перестройкой обменных процессов, в том числе с так называемой "локальной адаптацией к гипоксии". По нашему мнению важное значение имеет готовность к оказание самопомощи, своевременный прием нитроглицерина и других антиангинальных средств.

За 3 года пролечено 256 больных с острым инфарктом миокарда. Среди них 200 мужчин и 56 женщин. Больные распределялись по возрасту, обширности поражения, сопутствующей артериальной гипертензией следующим образом:

Таблица

Мелкоочаговый инфаркт был у 68 человек, что составило 26,6% Крупноочаговый у 139 больных ,что составило 54,3%

Повторный у 49 больных, что составило 19,1%

Повторный инфаркт миокарда у мужчин в 20,5% случаев, среди курируемых женщин больных с повторным инфарктом миокарда очень мала - 2 случая - 0,8%

Городских жителей было 73%,сельских - 26,8%

Среди госпитализированных больных с инфарктом миокарда сопутствующая артериальная гипертония была у 123 больных, из них лиц мужского пола - 100 (39% мужчин) и 23 женщины (41% женщин).

Развитие инфаркта миокарда без предшествующей стенокардии отмечалось у 16% от числа пролеченных больных.

Городские жители в первые сутки поставлялись в 57% случаев. Сельские жители доставлялись в 50% случаев. Среди больных инфарктом миокарда у 44 человек-171 случаев отмечался избыточный вес, из них в 70% у лиц женского пола . Инфаркт миокарда у лиц трудоспособного возраста был в 40% случаев от общего числа больных с инфарктом миокарда. Больные с инфарктом миокарда поступали в большинстве случаев в экстренном порядке по СМП /90%/.Преобладали лица в возрасте 60-69 лет-106 больных, что составило 41,4%,из них 80 больных мужского пола -75,5%.

Диагноз инфаркта миокарда основывался на. комплексе данных: ангтоозного статуса, изменений на ЭКГ и изменений ферментов крови /КФК, трансаминазы/.Повышение КФК отмечалось через 4-6 часов с максимумом к концу первых суток, трансаминазы повышались через 8-12 часов с максимумом к концу вторых суток.

Среди лиц молодого и среднего возраста в клинике преобладал типичный болевой приступ, у лип пожилого возраста имелось сочетание болевого приступа, часто атипичной локализации-надплечья, локтевые суставы, межлопаточная область с явлениями кардиальной астмы, явлениями церебральной патологии /головокружение, головные боли, шум в ушах/. По локализации очаг поражения находился преимущественно на передней, нижней, боковой стенке или в заднебазальных отделах левого желудочка. При передне-перегородочном инфаркте миокарда, по сравнению с нижний, поражение сердечной мышцы обычно более обширное, болевой синдром и изменения ЭКГ выражены ярче и сохраняются дольше, часто развиваются сердечная недостаточность, тахикардии /тахиаритмии/, аневризма сердца, Показано ,что раннее назначение В-адреноблокаторов оказывает особенно благоприятное действие на течение и исход крупноочагового инфаркта миокарда на передней стенке.

При нижнем инфаркте миокарда боль часто локализуется или распространяется в надчревной области. Сопровождается тошнотой и рвотой, брадикардией и артериальной гипотензией. При этой локализации некроза динамические изменения реполяризании на ЭКГ могут протекать относительно быстро, что иногда затрудняет определение стадии заболевания.

При оказании неотложной помотай больным с нижним инфарктом миокарда относительно противопоказан морфин, еле дует проявлыть осторожность при назначении лекарственных препаратов, способствующих замедлению сердечного ритма или АВ-проведения.

Среди молодых лиц инфаркт миокарда чаше развивался без предшествующей стенокардии на фоне тяжелого Физического труда, а у лис среднего и пожилого возраста на фоне физического и психоэмоционального перенапряжения.

Лечение больных проводиться в блоке интенсивного наблюдения под кардиомониторным наблюдением. Важную задачу представляет купирование болевого синдрома дольним инфарктом миокарда, что позволяло значительно улучшить дальнейшее течение инфаркта миокарда, Для купирования болевого синдрома у лиц молодого и среднего возраста применяем в/в введение морфина 1-2 мл. часто в сочетании с димедролом 1-2 мл 1% раствора. При выраженном возбуждении больного введение морфина сочетаем с в/в введением реланиума 2 мл. или дроперидола 2-4 мл. в зависимости от исходного АД. Лицам среднего и пожилого возраста предпочтительно введение I мл. 2% раствора промедола в комбинации с димедролом, реланиумом. Для купирования остаточных болей используем введение ненаркотических анальгетиков: анальгин, трамал, в сочетании с новокаином 5-10 мл. 0,25% раствора.

Всем больным с инфарктом миокарда, при отсутствии гипертонии, осуществляем в/в капельное введение нитроглиперина /20-50 мг в сутки/,под контролем АД. Введение нитроглицерина проводим до 2-3суток,по показаниям до 10 дней. С первых суток, больным, при отсутствии противопоказаний, назначаем введение п/к гепарина 20 тыс. Ед, в сутки в сочетании с дезагрегантами- аспирин 0,125-0,25 мг/сутки. При противопоказаниях к гепаринотерапии (пародоксальный флеботромботический синдром, кровоточивость), используем дезагреганты: аспирин и курандил (дипиридомол).Проведение тромболитической терапии в отделении затруднено из-за отсутствия препаратов в аптечной сети.

Важным в лечении больных с инфарктом миокарда является борьба с нарушением ритма.

При наличии у больных желудочковых нарушений ритма в/в вводим в экстренных случаях лидокаин 2% раствор 2-4 мл ( 80-120 мг) болюсно,затем продолжаем в/м инъекции лидокаина по 400-600 мг. каждые 4-6 часа. Обычно в/м введение продолжаем 3-5 дней. Из таблетированных препаратов используем этацизин 150 мг в сутки.

При нарушениях ритма используем введение поляризующей смеси: глюкоза, калий, инсулин.

Для купирования пароксизмальной мерцательной аритмии применяем новокаинамид 5-10 мл. 10% раствора, кордарон 300-450 мг. При развитии у больных инфарктом миакарда атриовентрикулярных блокад применяем атропин, мочегонные, преднизолон, изадрин. Серьезные осложнением инфаркта миокарда является развитие острой левожелулочковой недостаточности. За отчетный период острая левожелудочковая недостаточность наблюдалась у 46 больных, из них у 20 кардиальная астма и у 26 больных отек легких. Наиболее часто острая левожелупочковая недостаточность развивалась у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда. При повторных инфарктах, рецидивирующем течении инфаркта и при развитии нарушний ритма. Лечение острой левожелудочковой недостаточности провопим в зависимости от величины АЛ. При нормальном или слегка повышенном А/Д осуществляем введение нитроглицерина 20-50 мг/сутки капельно, вводим струйно лазикс в дозе 60-120 мг., при необходимости повторно. При исходно высоких цифрах АД используем венозный/артериальный вазодилятатор нанипрус в дозе 30-60 мг/сутки или нитроглицерин в дозе 30-60 мг/ сутки в сочетании с введением лазикса 100-180 мт, При исходно низких цифрах АД начинаем введение дофамина, добутрекса в дозах 200-400 мг. под контролем АД. Обычная скорость введения 10-15 капель в минуту для .постижения стимулирующего эффекта и более 20 капель/до 50/ для постижения альфас тимулируюшего эффекта: повышения АД. При стабилизации АД вводим лазикс в дозе 20-40 мг. Всем больным осуществляется оксигенотерапия, при необходимости аспирация трахеобронхиального содержимого электротоком. Наиболее серьезным осложнением у больных острым инфарктом миокарда является развитие кардиогенного шока. Из различных вариантов шока более благоприятными являлись рефлекторная и аритмическая Формы шока, купирование которых достигалось адекватным обезболиванием и применением антиаритмичеоких препаратов или ЭИТ. В лечении кардиогенного шока используем введение дофамина /добутрекса/ в сочетании с введением жидкостк/реополиглюкин в дозе 200-600 мл./ под контролем ЦВД. Эффективность терапии оцениваем по диурезу и показателям гемодинамики.

В плановом порядке больные получают нитраты в дозах, как и при стенокардии / 4-5 раз в день/.При отсутствии брадикардии, явлений недостаточности кровообращения к терапии добавляем в-адреноблокаторы /анаприлин атенолол. метопролол/. При наличии постинфарктной стенокардии, приступах стенокардии покоя используем антагонисты кальция: кардил, финоптин, никардиа.

При явлениях недостаточности кровообращения к терапии подключаем ингибиторы АПФ/капотен, энап, ренитек/.Всем больным проводиться ЭКГ динамическое наблюдение. Всем больным .при отсутствии тяжелых осложнений начиная со 2-3 пня проводятся занятия по ДФК с инструктором по лечебной Физкультуре.

Больным острым инфарктом миокарда доступно разъясняется сущность заболевания тт предстоящего лечения, даются подробные рекомендации по соблюдению двигательного режима, диеты ,обращается внимание на симптомы, требующие немедленного вызова дежурного персонала. Большое значение имеют меры по ранней Физической и психической реабилитации,

Больные выписывается из отделения в среднем на 28-30 день. Программа реабилитации включает освоение больными до 2 км. непрерывной ходьбы + подъем на 2-й этаж. Все больные с острые инфарктом миокарда по выписке из отделения находятся под наблюдением кардиолога и участкового терапевта поликлиники. .При оказании неотложной помощи больным с нижним инфарктом миокарда относительно противопоказан морфин, следует проявлять осторожность при назначении лекарственных препаратов, способствующих замедлению сердечного ритма или замедлять проведения по атриовентрикулярному соединению.

Среди молодых лиц инфаркт миокарда чаше развивался без предшествующей стенокардии на фоне тяжелого физического труда, а у лиц среднего и пожилого возраста на фоне физического и психоэмоционального перенапряжения.

Течение больных проводиться в блоке интенсивного наблюдения под кардиомониторным наблюдением. Важную задачу представляет купирование болевого синдрома больным инфарктом миокарда, что позволяло значительно улучшить дальнейшее течение инфаркта миокарда. Для купирования болевого синдрома у лиц молодого и среднего возраста применяем в/в введение морфина 1% раствора 1-1,5 мл подкожно в сочетании с димедролом 1-2мл. 1% раствора или атропином 0,1% - 0,5-1 мл.А также проводим нейролептаналгезию сочетанным внутривенным введением фентанила 0,0005% раствора 1 -2 мл с дроперидолом 0,25% раствора 2-4 мл .оза последнего выбирается в зависимости от уровня АД . При выраженном возбуждении больного введение морфина сочетаем с в/в введением реланиума 2 мл. или дроперидола 2-4 мл. в зависимости от исходного уровня артериального давления. Лицам пожилого возраста предпочтительно введение I мл. 2% раствора промедола. Для купирования остаточных болей используем введение ненаркотичесих: анальгетиков: анальгина, трамала, в сочетании с новокаином 5-10 мл. 0,25% раствора. При отсутствие противопоказаний для купирования болевого синдрома при нормальном уровне АД вводим капельно глюкозо-новокаиновую смесь: новокаин 0,25% раствор 100 мл с глюкозой 0,5% раствора 300 мл. При особо выраженном болевом синдроме применяем внутривенное введение натрия оксибутирата в дозе 30 мл 20% раствора в сочетании с аналгином 50% -4 мл и реланиумом. Более чем в 50% случаев удаётся купировать боли, больной успокаивается и засыпает не затрудняет инфузионную терапию и не усугубляет своими действиями течение заболевания.

Всем больным с инфарктом миокарда, при отсутствии гипертонии, осуществляем в/в капельное введение нитроглицерина: 20-50 мг в сутки, под контролем АД. Введение нитроглицерина проводим до 2-3суток,по показаниям до 10 дней. С первых суток больным, при отсутствии противопоказаний, назначаем введение подкожно гепарина 20-30 тыс. единиц в сутки в сочетании с дезагрегантами- аспирин 0,125-0,25 мг/сутки.

Важным в лечении больных с инфарктом миокарда является борьба с нарушением ритма. При наличии у больных желудочковых нарушений ритма в/в вводим в экстренных случаях лидокаин 80-120 мг в сочетании с в/м инъекциями лидокаина по 400-600 мг. 10% раствора каждые 4-6 часов до нормализации ритма. При мерцании предсердий назначаем панангин 20 мл капельно с глюкозой. При пароксизмальной тахакардии обзидан по 1 мл в минуту медленно внутривенно. При отсутствии противопоказаний кордарон 300-450 мг внутривенно.

Или этацизин 150 мг в сутки.

При нарушениям ритма используем введение поляризующей смеси /глюкоза.калий,инсулин/.Для купирования пароксизмальной мерцательной аритмии применяем новокаинамид 5-10 мл. 10% раствора. Кордарон 300-450 мг При развитии у больных инфарктом миакарда атриовентрикулярных блокад применяем атропин, мочегонные, преднизолон, изадрин. Серьезным осложнением инфаркта миокарда является развитие острой левожелутючковой недостаточности. За отчетный период острая левожелудочковая недостаточность надлюдаласъ у 46 вольных, из них у 20 кардиальная астма и у 26 больных отек легких. Наиболее часто острая левожелулочковая недостаточность развивалась у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, при повторных инфарктах, рецидивирующем течении инфаркта и при развитии нарушпний ритма. Лечение острой левожелудочковой недостаточности провопим в зависимости от величины АЛ . При нормальном или АД не ниже 110/80 мм рт ст осуществляем введение нитроглицерина 20-50 мг/сутки капельно, вводим струйно лазикс в лозе 60-240 мг., при необходимости повторно. При исходно высоких цифрах АД используем венозный/артериальный вазодилятатор нанипрус в дозе 30-60 мг/сутки или нитроглицерин в дозе 30-60 мг/ сутки в сочетании с введением лазикса 100-180 мг. При исходно низких цифрах А/Л начинаем введение дофамина. добутрекса в дозах 200-400 мг. под контролем АД. Обычная скорость введения 10-15 капель в минуту для .постижения стимулирующего эффекта и более 20 капель/до 50 для постижения альфастимулируюшего эффекта повышения А/Д.. при стабилизации АД, вводим лазикс в дозе 40-120 мг. Всем больным осуществляется оксигенотерапия, при необходимости аспирация трахиобронхиального содержимого электроотсосом. Наиболее серьезным осложнением у больных острым инфарктом миокарда является развитие кардиогенного шока.

Купирование которого достигалось адекватным обезболиванием и применением антиаритмических препаратов или ЭИТ. В лечении кардиогенного тока используем введение дофамина /добутрекса/ в сочетании с введением физиологического 0,9% раствора хлористого натрия и реополиглюкина в дозе 200-500 мл. Эффективность терапии оцениваем по диурезу и показателям АД.

Со 2-3 дня в плановом порядке больные получает нитраты в средних терапевтических дозах нитросорбит 0,01 мг по 1-2 таблетке 3-4 раза в день.При отсутствии брадикардии, явлений недостаточности кровообращения к терапии добавляем в-адреноблокаторы: атенолол по 100 мг 2 раза в сутки метопролол. При наличии постинфарктной стенокардии, приступах стенокардии покоя используем антагонисты кальция кардил, финоптин. При явлениях недостаточности кровообращения к терапии подключаем ингибиторы АПФ /капотен, энап, ренитек/.Всем больным проводиться ЭКГ динамическое наблюдение. Всем больным ,при отсутствии тяжелых осложнений начиная со 2-3 дня проводятся занятия по ЛФК с инструктором по лечебной физкультуре.

Больным острым инфарктом миокарда доступно разъясняется сущность заболевания предстоящего лечения. даются подробные рекомендации по соблюдению двигательного режима, диеты . Обращается внимание на симптомы, требующие немедленного вызова дежурного персонала. Большое значение имеют меры по ранней физической и психической реабилитации.

Больные выписывается из отделения в среднем на 28-30 день, Программа реабилитации включает освоение больными до 2 км. непрерывной ходьбы + подъем на 2-й этаж. Все больные с острым инфарктом миокарда по выписке из отделения находятся под наблюдением кардиолога и участкового терапевта поликлиники.

ИБС с нарушением ритма

Пролечено 120 больных с нарушением ритма. Среди нарушений сердечного ритма встречались :синусовая тахикардия, суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, синусовая брадикардия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. пароксизмальная и постоянная форма мерцательной аритмии, атриовентрикулярные блокады разной степени. Наиболее часто встречались: экстрасистолия и мерцательная аритмия. Диагноз аритмий уточняют по совокупности клинических и электрокардиографических признаков.В одних случаях уже при первом контакте с больным удается определить вид расстройства сердечного ритма,в других возникает необходимость в проведении углубленного и целенаправленного обследования.