Гипертоническая болезнь III стадии I степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ЯГМА МИНЗДРАВА РОССИИ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ С ВПТ

Зав. кафедрой:

профессор П.А.Чижов

История болезни

Клинический диагноз

Основное заболевание: гипертоническая болезнь III стадии I степени

Преподаватель: ассистент М.П. Петрова

Куратор: студентка IV курса

лечебного факультета 16 группы

Пескова Н.А.

Начало курации: 01.09.2015

Окончание курации: 03.09.2015

Ярославль 2015



1. Жалобы при поступлении

на шаткость при ходьбе, больше в левую сторону

на слабость в левой руке и ноге и снижение в них чувствительности

на подергивание в левой ноге в покое

на расстройство речи

на головокружение

на общую слабость

На момент курации пациент жаловался лишь на небольшое отставание левой половины при движении и на небольшую общую слабость.

2. История настоящего заболевания

Считал себя раньше всегда здоровым. В выходные 22-23 августа занимался долгой тяжелой работой - один крыл крышу сестре на даче под палящим солнцем, злоупотреблял кофе и сигаретами (пачка сигарет в день и примерно 8 кружек кофе). Очень сильно устал, что когда приехал домой, пролежал 3 часа без движения на диване. На следующий день чувствовал слабость в конечностях, поэтому отлеживался весь день. Вечером 25 августа, со слов больного, «ноги стали путаться при ходьбе», появилась шаткость походки больше в левую сторону, левая рука и левая нога отставали при движении, снизилась в них чувствительность. Утром следующего дня появилось головокружение и расстройство речи (невнятная речь). Сходил на прием к терапевту, откуда был направлен на машине скорой помощи в ГУЗ ЯО КБ №8 с предварительным диагнозом ОНМК. Там ему сделали КТ головного мозга, измерили артериальное давление, которое оказалось 170/100 мм.рт.ст., был проведен осмотр неврологом, диагноз не подтвержден. Этим же днем в 1240 бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в ГБУЗ ЯО КБ №1 по месту жительства.

3. История жизни больного

Антимонов Николай Николаевич родился в полноценной семье в городе Ярославле первым ребенком, есть младшая сестра. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Материально-бытовые условия в детском возрасте оценивает как удовлетворительные. В школу пошел с 7 лет, закончил 8 классов. Имеет среднее специальное образование по специальности автослесарь. С 17 лет работал на Моторном заводе в экспериментальном цехе (без вредности). Служил в армии в войсках ПВО. После армии работает автослесарем в автосервисе. Условия труда оценивает как удовлетворительные.

Сейчас проживает один, с женой в разводе 20 лет, есть дочь. Материально-бытовые условия считает удовлетворительными. Питается не регулярно и «что попало».

Курит уже на протяжении 50 лет (пачка в день), в момент пребывания в стационаре сократил до 4 сигарет в сутки. 18 лет нет пьет алкогольную продукцию. Злоупотребляет кофе.

Из перенесенных заболеваний - ветряная оспа (переболел в детские годы), редкие случаи ОРЗ и ОРВИ, микротравмы. Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические, онкологические, психические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций на приём лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечает.

4. Настоящее состояние больного

Общее состояние больной.

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостенического типа. Рост - 176 см, масса - 80 кг. Индекс массы тела равен 25,9. Объем талии 96 см. Температура тела в подмышечной впадине 36.7?.

Кожа и видимые слизистые.

Кожные покровы розоватой окраски, чистые, сухие. Эластичность не снижена. Тургор тканей сохранен. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, узелков, шелушения кожи, «сосудистых звездочек» и язв нет. Гнойничков, видимых опухолей не обнаружено. Волосы: оволосение по мужскому типу, выпадения волос нет, патологической ломкости и тусклости их нет, волосяной покров развит умеренно. Ногти: ногти обычной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Подкожно-жировой слой.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина жировой складки ниже угла лопатки составляет 1,5 см, на животе - 2 см, распределена равномерно по всему телу. Пастозности и отеков нет. Болезненность и крепитация при пальпации отсутствуют.

Лимфатические узлы.

Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Поднижнечелюстные лимфатические узлы при пальпации безболезненны, не увеличены в размерах, подвижны, поверхность их гладкая, консистенция мягкая, они не спаяны с кожей, подкожно-жировой клетчаткой и между собой. Кожа над ними не изменена.

Мышцы.

Мышцы развиты равномерно. Сила мышц сохранена. Тонус мышц сохранён. Болезненности и уплотнений в мышцах не обнаружено.

Кости.

Искривления и утолщений костей нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненны. Части скелета пропорциональны, деформаций нет.

Суставы.

Конфигурация суставов не изменена, они не воспалены, болезненности при ощупывании нет. Хруста и других патологических шумов при движениях суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Жидкость в суставах не определяется. Позвоночник не изменен и движения в шейном, грудном и поясничном отделах его совершаются в должном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет.

Система дыхания.

А. Состояние верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное. Болезненности при пальпации и перкуссии придаточных пазух носа не выявлено.

Б. Осмотр грудной клетки

Грудная клетка нормостеническая, эпигастральный угол равен 90, симметричная. Над- и подключичные ямки не изменены. Ширина межреберных промежутков 1,5см. Направление ребер умеренно-косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания смешанный. Движения грудной клетки при дыхании равномерное. Число дыхательных движений 14 в минуту. Одышки не наблюдается.

В. Пальпация грудной клетки

Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание одинаково проводится в симметричные отделы обоих легких.

Г. Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии над поверхностью обоих легких выслушивается ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди на 4см. выше ключицы, сзади на уровне V шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6см с обеих сторон.

Нижние границы лёгких

Место перкуссии (линия)	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная	V межреберье	---
Срединно-ключичная	VI межреберье	---
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI груд. позвонка	Остистый отросток XI груд. позвонка

Нижние границы легких находятся в пределах нормы.

Подвижность лёгочных краёв в сантиметрах

Место перкуссии (линия)	Правое лёгкое	Левое лёгкое
	Вдох	Выдох	Сумма	Вдох	Выдох	Сумма
Срединно-ключичная	2	2	4	__	__	__
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	3	3	6	3	3	6

Д. Аускультация легких

При аускультации над поверхностью обоих легких выслушивается везикулярное дыхание, дыхательных шумов и шума трения плевры нет. Бронхофония обоих легких одинаковая.

Сердечно-сосудистая система

А. Исследование артерий и вен

При осмотре сонных артерий «пляски каротид», пульсации в яремной ямке и симптома «червячка» не выявлено; шейные вены не набухшие, видимая пульсация отсутствует. При пальпации артерии умеренной плотности. Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук 72 в минуту симметричный, правильный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и хорошего напряжения. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на плечевых артериях: систолическое - 140 мм. рт. ст., диастолическое - 90 мм.рт.ст., D=S.

Б. Осмотр и пальпация области сердца

Патологические изменения грудной клетки в области сердца отсутствуют. Видимой пульсации в области верхушечного толчка нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии на 0,5см. Верхушечный толчок усиленный, положительный, средней высоты и резистентности, локализованный (площадь 2 см). Сердечный толчок не пальпируется. Пульсации в эпигастрии нет.

В. Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница: располагается в IV межреберье справа по краю грудины.

Левая граница: располагается в левом V межреберье слева от срединно-ключичной линии на 0.5 см.

Верхняя граница: располагается по верхнему краю III ребра.

Поперечник сердца равен 14 см. Контуры сосудистого пучка проходят по краям грудины. Ширина сосудистого пучка 6 см.

Контуры сердца:

Справа: III межреберье по правому краю грудины;

IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Слева: III межреберье по левому краю грудины;

IV межреберье на 1,5 см кнаружи от левого края грудины;

V межреберье на 0.5 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

Конфигурация сердца предположительно аортальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница: IV межреберье по левому краю грудины;

Левая граница: V межреберье на 0.5 см кнутри по срединно-ключичной линии;

Верхняя граница: IV межреберье по левой парастернальной линии.

Г. Аускультация сердца

Тоны сердца приглушены. Ритм сердечных сокращений правильный. Раздвоения и расщепления тонов, шумы отсутствуют. Патологические шумы не выявлены. Шум трения перикарда не выслушивается. При аускультации частота сердечных сокращений 72 уд. в мин.

Система органов пищеварения

А. Осмотр полости рта

Губы влажные, розового цвета. Язык влажный, не обложен, сосочковый слой выражен умеренно. Запаха изо рта нет. Слизистые полости рта бледно-розовые, влажные.

Стоматологическая зубная формула:

8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8

Десны бледно-розовые, чистые, безболезненные, не кровоточат. Мягкое и твердое нёбо розового цвета, без налётов, геморрагий и изъявлений. Задняя стенка глотки розового цвета, без налета, влажная. Миндалины в размерах не увеличены, розовые, без налета. Акт глотания не нарушен. Аппетит сохранен.

Б. Исследование живота

При осмотре живота - брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут, живот правильной формы, симметричный. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяется.

При поверхностной (ориентировочной) пальпации живота, брюшная стенка не напряжена. Живот мягкий, безболезненный. Болезненность в пузырной, пилорической, панкреатической точках, а также в точке Мюсси и аппендикулярных точках Ланца и Мак-Бурнея отсутствует. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя отрицательные. Расхождение прямых мышц живота не определяется, грыжи белой линии живота отсутствуют.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П.Обрасцову и Н.Д.Стражеско.

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы, толщиной 2 см, подвижная, безболезненная.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра толщиной 3 см, подвижна, безболезненна.

Методами аускультаторной перкуссии и аускультаторной аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. При пальпации большая кривизна желудка безболезненна. Привратник и поджелудочная железа не пальпируются.

При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Шум плеска отсутствует.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические шумы. Шумы плеска и трения брюшины отсутствуют.

Стул регулярный (один раз в сутки), оформленный.

В. Исследование печени и селезенки

При осмотре области печени и селезенки увеличения органов не наблюдается, пульсации печени нет.

Пальпация печени

При пальпации нижний край печени и желчный пузырь не определяются. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные.

Перкуссия печени по М.Г. Курлову

1 точка - верхняя граница относительной тупости печени по срединно-ключичной линии. Располагается по верхнему краю V ребра.

2 точка - нижняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии. Располагается по краю правой реберной дуги.

3 точка - верхняя граница печени по передней срединной линии. Располагается на пересечении линии проведенной от первой точки, полученной при перкуссии верхней границы печени по срединно-ключичной линии и передней срединной линии.

4 точка - нижняя граница печени по передней срединной линии. Располагается на границе верхней и средней третей на линии соединяющей пупок и мечевидный отросток.

5 точка - граница печени по левой реберной дуге совпадает с левой парастернальной линией.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

между 1 и 2 точками 11см, между 3 и 4 -10 см, между 3 и5 - 9 см.

При перкуссии селезенки по средней подмышечной линии она определяется между IX и XI ребром.

Длинник селезенки (между 1 и 2 точками) 6 см. Поперечник (между 3 и 4) 4см.

Селезенка не пальпируется.

Система мочеотделения

Поясничная область не изменена. Гиперемия кожи, сглаживание контуров, выбухания области почек нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный, мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание 3-4 раза в сутки безболезненное, свободное.

Эндокринная система

Увеличение щитовидной железы не отмечается. Доли щитовидной железы не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Нервно-психический статус

Больной правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Умственное развитие соответствует возрасту, нормальное: активно и логично мыслит. Контактна, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна и памяти нет. Обоняние и вкус не нарушены. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Слух сохранен, речь не изменена. При движении левая половина тела немного западает. Глазные щели нормальной величены, косоглазия нет, зрачки нормальной величены, круглой формы (D=S), реакция на свет не нарушена. В позе Ромберга устойчив.

5. Предварительный диагноз и его обоснование

Основное заболевание - гипертоническая болезнь III степени I стадии 4 риск (очень высокий)

Осложнение основного заболевания: гипертонический криз II типа от 25.08.2015 года

Сопутствующее заболевание: -

Гипертоническую болезнь ставлю:

на основании отсутствия данных о вторичной артериальной гипертензии

на основании жалоб при поступлении: на головокружение, общую

слабость

на основании данных объективного статуса: при перкуссии сердца отмечается смещение левой границы на 1.5 см кнаружи, т.е. граница сердца располагается на 0.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, при аускультации тоны сердца приглушены, на момент курации артериальное давление на обеих плечевых артериях составляло 140/90 мм.рт.ст.

III стадия ставлю на основании имеющегося в момент курации у больного артериального давления, равного 140/90 мм.рт.ст., наличия поражения органов мишеней (гипертрофия левого желудочка - расширение левой границы сердца на 1.5 см кнаружи) и ассоциированного клинического состояния - дисциркуляторной энцефалопатии (представлена жалобами при обращении на головокружение, шаткость при ходьбе, расстройство речи, отставание левой половины туловища при движении).

I степень ставлю на основании данных объективного статуса - на момент курации артериальное давление на обеих плечевых артериях составляло 140/90 мм.рт.ст.

4 риск (очень высокий) ставлю на основании

анамнеза жизни:

возраст пациента (>55 лет)

курение (1 пачка в день)

употребление алкоголя

на основании данных объективного статуса:

расширение левой границы сердца на 0.5см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

на момент курации артериальное давление на обеих плечевых артериях составило 140/90 мм.рт.ст.

Гипертонический криз от 25.08.2015 года ставлю на основании:

анамнеза болезни (повышения артериального давления на обеих плечевых артериях в момент поступления в ГУЗ ЯО КБ №8 до 170/100 мм.рт.ст.)

неврологических нарушений - жалоб при поступлении на расстройство речи, шаткость при ходьбе (больше в левую сторону), отставание левой половины тела при движении, подергивании в левой ноге в покое, снижение чувствительности в левой ноге и руке

Гипертонический криз II типа ставлю на основании продолжительности данного гипертонического криза.

6. План обследования больного

лабораторный лимфатический печень

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови: ожидаю увидеть норму

Общий анализ мочи: ожидаю увидеть микроальбуминурию, снижение удельного веса мочи

Анализ сыворотки крови (б/х исследование) на:

Липидный спектр: ожидаю увидеть повышение уровня ОХЛ, ХС ЛПНП, ТГ, понижение уровня ХС ЛПВП

Уровень глюкозы: ожидаю увидеть норму

ПТИ: ожидаю увидеть умеренное повышение

Креатинин: ожидаю увидеть повышение уровня креатинина

Проба Реберга для определения скорости клубочковой фильтрации и клиренса эндогенного креатинина: ожидаю увидеть снижение скорости клубочковой фильтрации

Инструментальные методы исследования

ЭКГ: ожидаю увидеть признаки гипертрофии левого желудочка:

увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях - V5, V6 и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1 и V2)

признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки: смещение переходной зоны право, в отведение V2, исчезновение зубцов S в левых грудных отведениях >0,05с

индекс Соколова-Лайона (SV1 + RV5-6) > 38мм, Корнельское произведение ((RaVL + SV5)мм*QRSмс) >2440мм*мс)

ЭхоКГ: ожидаю увидеть признаки гипертрофии ЛЖ (ИММЛЖ >110 г/м2, ТЗСЛЖ/РЛЖ >0,42, утолщение МЖП)

Рентгенография органов грудной клетки: ожидаю увидеть расширение левого контура сердца

Исследование глазного дна: ожидаю увидеть изменение сосудов глазного дна - сужение просвета артериол, утолщение их стенкиперекресты, склероз артериол, неравномерность их калибра, наличие патологической извести, отек соска зрительного нерва - гипертоническую ретинопатию

Доплеровское УЗИ внутренних сонных артерий: ожидаю увидеть наличие уплотнений внутри на стенках сосудов

КТ головного мозга - для исключения ОНМК и подтверждения ДЭП

УЗИ органов брюшной полости - проверить состояние органов брюшной полости, в т.ч. печени, желчного пузыря, поджелудочной железы

УЗИ почек - норма, но нужно исключить вторичную артериальную гипертензию

Консультация невролога

Консультация окулиста

7. Результаты дополнительного обследования больного

Лабораторные методы исследования

Клинический анализ крови от 26.08.2015

RBC=4,67*1012/л

MCV=78,8 фл

HCT=36,8%

PLT=350*109/л

WBC=11,9*109/л

палочкоядерные нейтрофилы - 2%

сегментоядерные нейтрофилы - 68%

моноциты - 8%

лимфоциты - 22%

HGB=14,2 г/л

СОЭ - 17 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышена СОЭ

Биохимический анализ крови:

АСТ - 17,1 Ед/л

АЛТ - 23,4 Ед/л

Мочевина - 5,54 ммоль/л

Мочевая кислота - 393 мкмоль/л

СРБ - 0

Заключение: имеется повышение уровня мочевой кислоты

Общий анализ мочи от 27.08.2015

Цвет: соломенно-желтый

Удельный вес: 1025

РН реакция: 6

Прозрачность: полная

Белок: нет

Билирубин: нет

Уробилин: NORMAL

Глюкоза: нет

Эритроциты: нет

Лейкоциты: нет

Нитраты: нет

Кетоновые тела: нет

Заключение: Норма

Анализ сыворотки крови на липидный спектр от 27.08.2015:

ОХС: 4,96 ммоль/л

ХС ЛПНП: 2,63 ммоль/л

ХС ЛПВП: 1,14 ммоль/л

Тг: 0,87 ммоль/л

Заключение: норма

Анализ сыворотки крови на определение количества глюкозы в крови и ПТИ от 27.08.2015:

Глюкоза: 5,3 ммоль/л

ПТИ: 99%

Заключение: норма

Анализ сыворотки крови на определение количества креатинина от 27.08.2015:

Креатинин: 89

Заключение: норма

Инструментальные методы исследования

ЭКГ от 27.08.2015:

Заключение: синусовый ритм, резкое отклонение электрической оси влево, блокада левой ножки передней ветви пучка Гиса, повышенная нагрузка на ЛЖ, изменена реполяризация высоких боковых отведений

ЭхоКГ: исследование не было проведено

Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции от 27.08.2015:

Заключение: легочные поля без патологических изменений, реберно-диафрагмальные синусы свободны, сердце и диафрагма не изменены

Исследование глазного дна:

Заключение: глазное дно бледно-розового цвета, артерии слегка сужены, просвет их неравномерен

Доплеровское УЗИ внутренних сонных артерий от 01.09.2015:

Заключение: на момент исследования гемодинамически значимых препятствий магистральному кровотоку не определяется. В устье ВСА слева гиперэхогенная АСБ со стенозом 26%, справа изоэхогенная со стенозом до 45%. Деформации сонных артерий не выявлено. Нарушение кровотока по артериям вертебро-базилярного бассейна, асимметрия кровотока по ПА Левая < Правая (56%) - малый диаметр левой ПА, снижение кровотока по основной артерии (объемная скорость кровотока по ОА 150 мл/мин при норме больше 200мл/мин). ОА не лоцирована.

КТ головного мозга от 26.08.2015:

Заключение: данных за ОНКМ на момент исследования не выявлено. Остаточные изменения после множественных лакунарных инфарктов. Умеренно выраженные КТ-признаки ДЭП.

УЗИ органов брюшной полости от 01.09.2015:

Печень: КВР 129 мм, не увеличена, однородна, эхогенность сохранена, внутрипеченочные сосуды и протоки не расширены. ВВ 9 мм.

Желчный пузырь: не увеличен, 59*15 мм, полость свободна, стенки не утолщены. Холедох 4мм.

Поджелудочная железа: не увеличена, однородна, эхогенность повышена, контур ровный, проток не расширен.

Селезенка: не увеличена, однородна, вена 6 мм.

Почки: расположены типично, подвижны. Правая - 117*49мм, ЧЛК не расширен, паренхима 22мм. Левая - 105*57мм, ЧЛК не расширен, паренхима 22 мм.

Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

В области эпигастрия грыжевое окно 9 мм с выходом петель кишечника, самовправляемое не полностью.

Заключение: грыжа белой линии живота.

Невролог от 26.08.2015:

Жалобы на головокружение, отставание левой ноги при ходьбе, шаткость походки. Реакция на свет положительная, зрачки симметричные. Лицевая мускулатура симметрична. Язык расположен прямо, глотание в норме, речь в норме, слух в норме. Среди рефлексов: ахиллов и коленный преобладают с левой стороны, а корпорадиальный, биципитальный, триципитальный одинаковы с обеих сторон. Парезов четко нет. Силу в левой ноге развивает плохо, но ходит самостоятельно (щадит левую ногу). Чувствительных нарушений нет, в позе Ромберга устойчив.

Заключение: на момент осмотра данных за ОНМК нет, проводить дальнейшее лечение в терапевтическом отделении по месту жительства

Окулист от 01.09.2015:

Жалоб на глаза нет. Передние отрезки глаз не изменены, оптические среды прозрачны. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, артерии слегка сужены

Рекомендации: контроль внутриглазного давления, наблюдаться у окулиста

8. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:

Основное заболевание: гипертоническая болезнь III стадии I степени 4 риск (очень высокий)

Осложнение основного заболевания: гипертонический криз 2 типа от 25.08.2015

Сопутствующее заболевание: -

Гипертоническую болезнь ставлю:

на основании отсутствия данных о вторичной артериальной гипертензии

на основании жалоб при поступлении: на головокружение, общую

слабость

на основании данных объективного статуса: при перкуссии сердца отмечается смещение левой границы на 1.5 см кнаружи, т.е. граница сердца располагается на 0.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, при аускультации тоны сердца приглушены, на момент курации артериальное давление на обеих плечевых артериях составляло 140/90 мм.рт.ст.

III стадия ставлю на основании имеющегося в момент курации у больного артериального давления, равного 140/90 мм.рт.ст.

Наличия поражения органов мишеней:

сердца (расширение левой границы на 1.5 см кнаружи)

сосудов (заключения доплеровского УЗИ, что в устье ВСА слева гиперэхогенная АСБ со стенозом 26%, справа изоэхогенная со стенозом до 45%. Деформации сонных артерий не выявлено. Нарушение кровотока по артериям вертебро-базилярного бассейна, асимметрия кровотока по ПА Левая < Правая (56%) - малый диаметр левой ПА, снижение кровотока по основной артерии (объемная скорость кровотока по ОА 150 мл/мин при норме больше 200мл/мин). ОА не лоцирована)

глаз (заключение окулиста, что диск зрительного нерва бледно-розовый, артерии глазного дна слегка сужены - начальные проявления гипертонической ретинопатии)

Ассоциированного клинического состояния - ЦВБ:

дисциркуляторной энцефалопатии, представленной жалобами при обращении на головокружение, шаткость при ходьбе, расстройством речи, отставанием левой половины туловища при движении, а так же данных КТ головного мозга, где умеренно выражены КТ-признаки ДЭП

результата КТ головного мозга с выявленными остаточными изменениями после множественных лакунарных инфарктов.

I степень ставлю на основании данных объективного статуса - на момент курации артериальное давление на обеих плечевых артериях составляло 140/90 мм.рт.ст.

4 риск (очень высокий) ставлю на основании

анамнеза жизни:

возраст пациента (>55 лет)

курение (1 пачка в день)

употребление алкоголя

на основании данных объективного статуса:

расширение левой границы сердца на 0.5см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

на момент курации артериальное давление на обеих плечевых артериях составило 140/90 мм.рт.ст.

данных лабораторных анализов, где выявлено повышение уровня мочевой кислоты

Гипертонический криз от 25.08.2015 года ставлю на основании:

анамнеза болезни (повышения артериального давления на обеих плечевых артериях в момент поступления в ГУЗ ЯО КБ №8 до 170/100 мм.рт.ст.)

неврологических нарушений - жалоб при поступлении на расстройство речи, шаткость при ходьбе (больше в левую сторону), отставание левой половины тела при движении, подергивании в левой ноге в покое, снижение чувствительности в левой ноге и руке

Гипертонический криз II типа ставлю на основании продолжительности данного гипертонического криза.

9. Лечение гипертонической болезни

Режим 2.

Немедикаментозная терапия

Если внимательно изучить таблицу «Стратификация риска у больных артериальной гипертонией», можно заметить, что на риск серьезных осложнений, таких как инфаркты, инсульты, влияет не только степень повышения артериального давления, но и многие другие факторы, например, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни. Поэтому очень важно пациентам, страдающим эссенциальной гипертонией, изменить образ жизни: бросить курить, начать соблюдать диету, а также подобрать физические нагрузки, оптимальные для больного. Для данного больного наиболее актуальным является:

Соблюдение диеты

Диета 10с.

Рацион 10с назначается больным атеросклерозом с поражением сосудов головного мозга, сердца, гипертонической болезнью II - III стадий с целью уменьшения прогрессирования атеросклеротического процесса, снижения повышенного содержания липидов в крови, улучшения показателей гемодинамики. в рационе 10с уменьшено содержание животного жира, холестеринсодержащих продуктов, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличено количество пищевых волокон, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. В рацион широко вводят хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские продукты, растительное масло (подсолнечное, кукурузное), обезжиренные молочные продукты, диетические сорта маргарина, орехи. Рацион 10с содержит 90 г белка (1/2 всего количества составляет животный белок), 80 г жира (из них 30% растительного масла), 350 г углеводов (30 - 50 г сахара), 2500 ккал, поваренной соли 5 - 6 г, 1 - 1,5 л свободной жидкости.

Прекращение курения. Курение является одним из главных факторов риска АГ и ИБС. У курильщиков, страдающих ГБ, риск развития ИБС примерно на 50-60% выше, чем у некурящих больных. Поэтому прекращение курения следует расценивать как обязательное условие достижения положительного эффекта лечения (имеется в виду не только достижение оптимальных цифр АД, но и снижение заболеваемости ИМ, мозговым инсультом и развития внезапной сердечной смерти).

Увеличение физической активности. Регулярные физические тренировки в целом оказывают благоприятное влияние на течение ГБ. Они позволяют контролировать МТ, повышают адаптационные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, предотвращая чрезмерную активацию САС, увеличение сердечного выброса и ОПСС в ответ на обычные стрессовые ситуации. В результате снижается не только уровень АД, но и риск развития осложнений АГ.

Показаны умеренные динамические физические нагрузки, не связанные со статическим напряжением (подъем тяжестей) или чрезмерным психоэмоциональным возбуждением (например, участие в спортивных соревнованиях). Целесообразно постепенное медленное наращивание объема физических нагрузок, желательно под контролем основных гемодинамических показателей (ЧСС, системное АД и др.). Продолжительность физической нагрузки в большинстве случаев не должна превышать 30-60 мин 2-3 раза в неделю. Оптимальным является участие в занятиях, организуемых в специальных реабилитационных центрах, которые могут обеспечить должный врачебный контроль за состоянием пациентов и индивидуальный подбор наиболее приемлемой тренировочной программы.

Медикаментозная терапия

Группы препаратов для лечения артериальной гипертонии:

Основная цель лечения больных с артериальной гипертензией состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска, предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний.

В настоящее время для лечения артериальной гипертензии рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов:

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - иАПФ: эналаприл (Энап, Энам, Ренитек, Берлиприл), лизиноприл (Диротон), рамиприл (Тритаце®, Амприлан®), фозиноприл (Фозикард, Моноприл) и другие. Препараты этой группы противопоказаны при высоком калии крови, беременности, двустороннем стенозе (сужении) сосудов почек, ангионевротическом отеке.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину-1 - БРА: валсартан (Диован, Вальсакор®, Валз), лозартан (Козаар, Лозап, Лориста), ирбесартан (Апровель®), кандесартан (Атаканд, Кандекор). Противопоказания те же, что и у иАПФ.

в-адреноблокаторы - в-АБ: небиволол (Небилет), бисопролол (Конкор), метопролол (Эгилок®, Беталок®). Препараты этой группы нельзя использовать у пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2 и 3 степени, бронхиальной астмой.

Антагонисты кальция - АК. Дигидропиридиновые: нифедипин (Кордафлекс®, Коринфар®, Кордипин®, Нифекард®), амлодипин (Норваск®, Тенокс®, Нормодипин®, Амлотоп). Недигидропиридиновые: Верапамил, Дилтиазем.

ВНИМАНИЕ! Негидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов противопоказаны при хронической сердечной недостаточности и атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени.

Диуретики (мочегонные). Тиазидные: гидрохлортиазид (Гипотиазид), индапамид (Арифон, Индап). Петлевые: спиронолактон (Верошпирон).

ВНИМАНИЕ! Мочегонные из группы антагонистов альдостерона (Верошпирон) противопоказаны при хронической почечной недостаточности и высоком калии крови.

(Имеется так же шестой новый класс - Ингибиторы ренина. Это новая группа препаратов, хорошо показавших себя в клинических испытаниях. Единственным ингибитором ренина, зарегистрированным в России в настоящее время является Алискирен (Расилез))

В качестве дополнительных классов АГП для комбинационной терапии могут быть использованы б-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.

Выбор препаратов, их комбинаций и дозировки должен производиться врачом, при этом необходимо учитывать наличие у пациента сопутствующих болезней, факторов риска. Пациентам с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений целесообразно назначить два препарата в небольшой дозировке.

Эффективные комбинации препаратов, снижающих давление

Поскольку зачастую пациентам приходится назначать два, а иногда и более препаратов, оказывающих гипотензивный (снижающий давление) эффект, ниже приведены наиболее эффективные и безопасные групповые комбинации.

иАПФ+диуретик;

иАПФ+АК;

БРА+диуретик;

БРА+АК;

АК+диуретик;

АК дигидропиридиновый (нифедипин, амлодипин и др)+ в-АБ;

в-АБ+диуретик:;

в-АБ+б-АБ: Карведилол (Дилатренд®, Акридилол®)

Существуют еще возможные комбинации препаратов, такие как иАПФ +в-АБ,это комбинация наиболее выгодна ,когда у пациента ГБ,ИБС и ХСН.

Общие принципы и стратегии стартовой медикаментозной терапии:

У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Количество назначаемых препаратов зависит от исходной величины АД и сопутствующих заболеваний.

В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости. Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с небольшим повышением АД и низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных АГ 2-3 степеней с высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском.

Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата, переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффектов последней. Низкодозированная комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.

Некоторые представители основных групп АГП:

Ингибиторы АПФ

К этой группе лекарств относятся препараты, блокирующие превращение неактивного пептида -- ангиотензин I в активное соединение - ангиотензин II.Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) оказывают гипотензивное действие, мало влияя на сердечный выброс, ЧСС и скорость клубочковой фильтрации, приводят к снижению периферической артериальной резистентности у больных артериальной гипертензией при увеличенном или нормальном сердечном выбросе. Степень снижения АД одинакова в положении лежа и стоя и не изменяется при переходе в вертикальное положение. Гипотензивный эффект ингибиторов АПФ обусловлен подавлением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РАС) и предупреждением деградации брадикинина, который вызывает основную релаксацию гладких мышц сосудов, способствует продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению из эндотелия одного или нескольких релаксирующих факторов.

Представители: каптоприл, эналоприл, рамиприл.

Абсолютные противопоказания к ингибиторам АПФ

Прямым противопоказанием к назначению иАПФ является стеноз обеих почечных артерий, а также стеноз почечной артерии единственной почки, выраженная гиперкалиемия (концентрация ионов калия в плазме более 5,5 ммоль/л), снижение функции почек (уровень креатинина больше 300 мкмоль/л). Отметим, что реноваскулярная артериальная гипертензия является показанием к ингибиторам АПФ именно при отсутствии абсолютного стеноза.Абсолютным противопоказанием является ангионевротический отек на любой из ингибиторов АПФ в анамнезе.Нельзя применять ингибиторы АПФ у детей, беременных женщин и кормящих матерей.

Относительными противопоказаниями к иАПФ являются:

1. Снижение систолического артериального давления ниже 90 мм.рт.ст. Особенно часто наблюдается при первом приеме иАПФ, так называемый эффект первой дозы. Если уже во время второго приема состояние стабилизируется, то применение препарата можно продолжать. В большинстве случаев необходимо уменьшение стартовой дозы, а также ее постепенное наращивание в дальнейшем для улучшения переносимости.

2. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Является относительным противопоказанием, поскольку достаточно часто, но не всегда коррелирует с атеросклерозом сосудов почек, поражением коронарных и сонных артерий.

3. Умеренная почечная недостаточность (креатинин до 300, в норме - до 123), и умеренная гиперкалиемия (5,0-5,5 ммоль/л).

4. Аортальный стеноз как порок сердца, либо субаортальный стеноз при гипертрофической кардиомиопатии.

5. Аллергические реакции на препарат.

6. С осторожностью необходимо назначать препарат больным, которые страдают гепатитом в стадии обострения, либо имеют клинически манифестированный цирроз печени. У таких больных также требуется более тщательный подбор препарата (преимущественно с почечным путем выведения) и более медленное наращивание дозы.

7. У женщин детородного возраста при возможности желательно воздержаться от назначения ингибиторов АПФ. Если же препарат все же был назначен, то при наступлении беременности его нужно немедленно отменить.

8. Появление кашля является противопоказанием к применению иАПФ, если кашель не вызван другими причинами. В таких случаях иАПФ рекомендуют заменить на АРА-2. Последние не влияют на калликреин-кининовую систему (см. механизм действия ингибиторов АПФ), а потому не вызывают кашля.

9. С большой осторожностью препараты этой группы следует применять у больных с выраженной анемией, тромбоцитопенией, агранулоцитозом и другим изолированным или генерализованным поражением кровяных ростков.

Rp: Enaloprili 0.005

Da tales doses № 20 in tab.

Signa: по 1 таб.2 раз в день

Антагонисты рецепторов ангиотензина 2

Ангеотензин 2, играет важную роль в механизме повышения АД. Он может образовываться как с участием АПФ, так и без участия АПФ. Ингибиторы АПФ снижают образование АПФ-зависимого ангиотензина 2, а ингибиторы рецепторов ангиотензина 2 блокируют рецепторы и исключают биологическое действие ангиотензина 2 даже в том случае, если он образовался.

Показания к применению:

те же, что и у ингибиторов АПФ

пациенты у которых превалирует АПФ-независимый путь образования ангиотензина 2.

в тех случаях, когда ингибиторы АПФ оказались эффективными, но развились побочные эффекты (кашель - из-за повышения содержания брадикинина, т.к. уменьшается его разрушение).

Противопоказания:

двусторонний стеноз почечной артерии.

беременность (2 и 3 триместры)

Rp: Cozaari 0,05

D.t.d. N14 in tab/

Signa:По 1таблетке 2 раза в день.

Rp:Aproveli 0,15

D.t.d.N14 in tab.

Signa: По1 таблетке в день во время еды.

Блокаторы кальцевых канальцев

Блокада кальциевых каналов в клетках гладкой мускулатуры, уменьшая вход ионов кальция в клетку, вызывает продолжительное расслабление мышц в сосудах, а в сердце - понижение силы сокращений миокарда и снижение частоты водителя ритма, что, в свою очередь, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Благодаря этим свойствам, блокаторы кальциевых каналов находят применение при лечении гипертонии, некоторых форм стенокардии, аритмии и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Исторически первый представитель этой группы верапамил был создан в результате попыток синтезировать более активные аналоги алкалоида опийного мака папаверина, являющегося сосудорасширяющим средством. Впоследствии были открыты многие вещества с аналогичным фармакологическим действием, но отличающиеся по химическому строению. Это дилтиазем, бепридил и нифедипин, ставший прародителем большого семейства дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов. Другими представителями этого семейства являются амлодипин, никардипин, нимодипин, фелодипин.

Абсолютные противопоказания: беременность (первый триместр) и грудное вскармливание, артериальная гипотензия (САД ниже 90 мм рт.ст.), острый инфаркт миокарда (первые 1-2 недели), систолическая дисфункция левого желудочка (клинические и рентгенологические признаки застоя в легких, фракция выброса левого желудочка менее 35-40 %), тяжелый аортальный стеноз, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II-III ст., фибрилляция предсердий при синдроме WPW с антероградным проведением по дополнительным путям, геморрагический инсульт у больных с подозрением на нарушение гемостаза.

Относительные противопоказания: 1) для групп верапамила и дилтиазема -- беременность (поздние сроки), цирроз печени, синусовая брадикардия (меньше 50 уд/мин), комбинация с в-адреноблокаторами (особенно при в/в введении), амиодароном, хинидином, дизопирамидом, этацизином, пропафеноном, празозином, магния сульфатом и др;

2) дигидропиридиновых -- беременность (поздние сроки), цирроз печени, нестабильная стенокардия, гипертрофическая кардиомиопатия с выраженной обструкцией, комбинация с празозином, нитратами, магния сульфатом и др.

Rp: Izoptini SR 0,12

Da tales doses № 20 in tab.

Signa: по 0,5 таб.2 раз в деньс интервалом 12 часов.

Я-адреноблокаторы

Общим свойством для всех Я-АБ является конкурентный антагонизм в отношении бета-1-адренорецепторов. В зависимости от наличия способности блокировать бета-2-адренорецепторы и внутренней симпатомиметической активности (ВСА) выделяют четыре основные подгруппы бета-адреноблокаторов:

Неселективные (блокируют бета-1- и бета-2-адренорецепторы)

а) без ВСА (пропранолол, тимолол, надолол и др.);

б) с ВСА (пиндолол, оксопреналол, бопиндолол и др.).

Селективные (избирательно блокируют бета-1-адренорецепторы)

а) без ВСА (метопролол, атенолол, бетаксолол и др.);

б) с ВСА (ацебутолол и др.).

Помимо этих групп сейчас созданы Я-АБ, которые оказывают блокирующее эффект не только на бета-1- и бета-2-адренорецепторы, но и на альфа-1-адренорецепторы (лабетол, карведилол).

ВСА определяется способностью потенцировать действие катехоламинов на бета-адренорецепторы.

Показания для назначения:

У больных с ГБ бета-адреноблокаторы показаны:

Лицам молодого возраста с умеренным повышением АД и гиперкинетическим типом гемодинамики (в клинике проявляющаяся тахикардией).

Лица с ГБ и сопутствующей стенокардией напряжения, без болевой ишемией миокарда и постинфарктным кардиосклерозом.

Нарушение ритма сердца - желудочковая экстрасистолия и наджелудочковые нарушения ритма.

Мигрень.

Противопоказания:

Хронические обструктивные заболевания легких и острые воспалительные заболевания - пневмония, бронхит;

выраженная сердечная недостаточность;

синдром слабости синусового узла, брадиаритмия, а - v блокады.

Rp:Tab. Atenololi 0,05

D.t.d N 14

Signa: Принимать по 1 таблетке в день перед едой.

Rp: Vasocardini 0,1

D.t.d. N10 in tab.

Signa: По 1 таблетке 2 раза в день.

10. Диуретики

Диуретики -- это лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование за счет снижения реабсорбции натрия и воды. Диурез регулируется как внутри-, так и внепочечнъши механизмами мочеотделения.К внутрипочечным механизмам относят воздействие на клетки эпителия почечных каналъцев. Именно таким образом действуют современные диуретики. В зависимости от точки приложения и механизма действия диуретики делятся на петлевые или мощные, тиазидные и калийсберегающие.

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики - сильные мочегонные препараты, вызывающие быстрый (через 0,5-1 час) и непродолжительный (4-6 часов) мочегонный эффект. К ним относят фуросемид, этакриновую кислоту, пиретанид, буметанид. Увеличение дозы сопровождается усилением мочегонного действия, вплоть до обезвоживания.

Наиболее оправданно применение петлевых диуретиков в ургентных ситуациях - таких, как отек легких, гипертонический криз, сердечная недостаточность, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, отек мозга.

Противопоказания к назначению петлевых диуретиков включают состояния, связанные с выраженной гиповолемией и гипонатриемией, гиперчувствительность к сульфонамидам и анурию, не отвечающую на введение соответствующих доз диуретиков.

Rp: Sol. Furоsеmidi 1%-2.0ml

Da tales doses № 10 in ampullis

Signa: при гипертоническомкризе.

Тиазидные диуретики и близкие к ним соединения

Действие тиазидных диуретиков и близких к ним препаратов основано на блокаде противотранспорта натрия и хлора через люминарную мембрану начального сегмента дистальных извитых канальцев, где у здоровых реабсорбируется до 5-8% отфильтрованного натрия. Вследствие этого уменьшается объем плазмы и внеклеточной жидкости, падает сердечный выброс. В начале лечения регулирующие гуморальные и внутриклеточные механизмы поддерживают баланс между потреблением и экскрецией натрия, в то время как объем жидкости в организме снижается. Однако при длительной терапии он возвращается к норме, но падает периферическое сосудистое сопротивление. Сочетанное применение с тиазидными диуретиками ингибиторов АПФ потенцирует действие первых.

Представители: гидрохлортиазид, индапамид,клопамид.

Противопоказаниями для длительного применения тиазидных и тиазидоподобных диуретиков у больных ГБ являются гипокалиемия, подагра, бессимптомная гиперурикемия, декомпенсированный цирроз печени, непереносимость сульфаниламидных производных (диуретиков, сахароснижающих и антибактериальных препаратов). В высоких дозах тиазидные диуретики противопоказаны при сахарном диабете, особенно 1 типа. С большой осторожностью следует назначать диуретики больным с желудочковыми аритмиями или получающим сердечные гликозиды или соли лития.

Rp: Indapamidi 2,5 мг

Da tales doses № 20 in tab.

Signa: по 1 таб.1 раз в день (утром)

Калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики препятствуют реабсорбции натрия в дистальной собирательной трубке, тем самым способствуя экскреции натрия и воды, и удерживают калий. АД понижается вначале за счет уменьшения объема плазмы и внеклеточной жидкости, а также снижения минутного объема сердца. В последующем эти параметры остаются нормальными, что сопровождается снижением общего периферического сосудистого сопротивления. Но они редко используются для лечения ГБ. Представители: амилорид, спиронолактон, триамтерен.

Альфа-1-адреноблокаторы

Постсинаптические альфа-1-адренорецепторы располагаются в различных органах и тканях, включая ЦНС, гладкую мускулатуру стенок артерий и вен, шейку мочевого пузыря и предстательную железу.

Показания к применению:

Больные с мягкой артериальной гипертензией, в качестве монотерапии

Больные с выраженной атерогенной дислипидемией, т.к. альфа-1-адреноблокаторы являются единственной группой антигипертензивных средств, которые улучшают липидный состав крови.

Больные с сахарным диабетом, т.к. альфа-1-адреноблокаторы увеличивают чувствительность тканей к инсулину.

Больные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, т.к. альфа-1-адренорецепторы в большом количестве содержаться в ткани предстательной железы и шейки мочевого пузыря, а их блокада ведет к существенному увеличению максимальной и средней скорости мочеиспускания.

Противопоказания:

Лица пожилого возраста, особенно в случае наличия сопутствующего генерализованного атеросклероза, из-за опасности возникновения синкопальных состояний в ортостатическом состоянии.

Rp: Doxazosini 0,008

D.t.d N10 in tab/

Signa:По 1 таблетке в день.

Антагонисты центральных альфа-2-адренорецепторов

К препаратам этой группы относятся такие средства как клофелин, догепит, моксонидин.

Показания к применению:

Больные с мягкой и умеренной гипертензией - мототерапия клофелином.

Артериальная гипертензия при беременности.

Больные с инсулинзависимым сахарным диабетом.

Противопоказания:

1) Психическая депрессия.

2) Синдром слабости синусового узла.

Брадиаритмия и внутрисердечные блокады.

Вождение автомобиля или работа с движущимися механизмами.

Одновременное употребление антидепрессантов, алкоголя, седактивных, снотворных средств.

Больные с выраженным атеросклерозом мозговых сосудов и с наличием сердечной недостаточности.

Rp:Clophelini 0,000075

D.t.d N50 in tab.

Signa:По 1 таблетке 3 раза в день.

Rp:Methyldophumi 0,25

D.t.d. N10 in tab.

Signa:По 1 таблетке 3 раза в день.

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Механизм действия:

Возбуждение I1-имидазолиновых рецепторов в вентролатеральном отделе продолговатого мозга приводит к подавлению активности симпатических преганглионарных нейронов промежуточной зоны спинного мозга, что сопровождается угнетение активности симпатической нервной системы с уменьшением высвобождения катехоламинов из окончаний симпатических нейронов, уменьшением симпатической импульсации к сосудам и сердцу. Проявляется это снижением тонуса резистивных сосудов, снижением АД и ОПСС, умеренным уменьшением ЧСС, уменьшением выделения адреналина из мозгового вещества надпочечников, улучшением электрической стабильности миокарда, уменьшением агрегации тромбоцитов. Отчасти антигипертензивное действие моксонидина и рилмедина связано также со стимуляцией б2-адренергических рецепторов на мембранах нейронов в ядрах солитарного тракта. При длительном применении уменьшаются конечные конечный систолический и диастолический объемы левого желудочка, легочное сосудистое сопротивление, гипертрофия левого желудочка. Не нарушают физиологической реакции, проявляющейся изменением ЧСС в ответ на физическую нагрузку. В терапевтических дозах прктически не влияют на сократимость миокарда, сердечный выброс, сердечные электрофизиологические индексы, почечный кровоток, характеристики клубочковой фильтрации и объем фильтрационной фракции.

Активация периферических I1-имидазолиновых рецепторов приводит в адреномедуллярных клетках надпочечников к уменьшению выделения адреналина из мозгового слоя, в почках - к уменьшению выделения ренина, снижению концентрации альдостерона и ангиотензина II, к уменьшению реабсорбции натрия и воды, в окончаниях симпатических нервов - к ингибированию высвобождения норадреналина в симпатическую щель.

Преимущественные показания: артериальная гипертензия.

Побочное действие: наиболее часто встречается сухость во рту, которая носит легкий и умеренный характер, дозозависима, появляется через 2-3 ч после приема препарата, уменьшается или проходит в процессе лечения. Головная боль, головокружение, нарушение сна носят, как правило, легкий характер и проходят в течение 2-3 недель терапии, не требуя коррекции дозы или отмены препарата.

Представители: Моксонидин

Rp.: Moxonidini 0,0003

Da tales doses №21 in tabulettis

Signa: по 1 таблетке 2 раза в сутки

Недавно зарегистрирован и разрешен к применению прямой ингибитор ренина - алискрен

Механизм действия: прямой ингибитор ренина

Преимущественные показания к применению: артериальные гипертензии

Побочные действия: диарея, кожная сыпь, сухой кашель, ангионевротический отек

Rp.: Tab. “Rasilez” 0,15 №20

Da.

Signa: внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки

11. Терапия гипертонического криза

Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии МИ целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающейся аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 мин; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100-110 мм.рт.ст. составляет не более 20 мин), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Пациенты с МИ, ЦВБ требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента.