Язвенная болезнь желудка. Хронический холецистит. Хронический панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

БУ ВО ХМАО-Югры Сургутский Государственный Университет

Медицинский институт

Лечебный факультет

Кафедра кардиологии

Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент Урванцева И. А.

э\

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ

«Язвенная болезнь желудка. Хронический холецистит. Хронический панкреатит»

Подготовила: студент VI курса

Гр. 31-91 «в» Садыгова А.М.

язвенный желудок панкреатит

Сургут, 2015 г.



ЯБ представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Распространённость язвенной болезни среди взрослого населения составляет 7-10%. Дуоденальную локализацию язвы диагностируют чаще, чем желудочную (соотношение 4:1). Среди больных с дуоденальными язвами мужчины преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин примерно одинаково. В последние годы отмечают тенденцию к снижению частоты госпитализации по поводу неосложнённой язвенной болезни при повышении частоты выявления язвенных кровотечений, обусловленных возросшим приёмом НПВП.

Классификация

Общепринятой классификации ЯБ не существует. Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н.pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н.pylori. Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами.

В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела), а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта - язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки.

При формулировке диагноза указываются наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечений, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза привратника, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

Код по МКБ Х*

К25 - язва желудка

К26 - язва двенадцатиперстной кишки

ДИАГНОСТИКА

Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли. Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов.

При обострении ЯБ часто встречаются также отрыжка кислым, тошнота запоры, Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая больными искусственно, всегда считалась признаком ЯБ, однако, в настоящее время она встречается сравнительно редко.

Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении заболевания нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и повышение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (например, пенетрации язвы).

Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.

Важную роль в диагностике ЯБ играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое в последние годы проводится с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные показатели секреции HCl, при язвах тела и субкардиального отдела желудка - нормальные или сниженные, Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз ЯБ двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка

Основное значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ - «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.

В настоящее время к рентгенологическому исследованию с целью диагностики ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда нужно оценить характер эвакуации из желудка.

Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия у больного ЯБ инфекции Н.pylori. В зависимости от целей этого исследования и условий, в которых оно проводится, в клинической практике могут применяться различные методы диагностики инфекции Н.pylori.

Часто необходимость определения Н.pylori возникает во время проведения гастродуоденоскопии, когда врач обнаруживает у больного язву желудка или двенадцатиперстной кишки. В таких случаях чаще всего применяется быстрый уреазный тест (CLO-тест), основанный на определении изменения рН среды по окраске индикатора, которое происходит вследствие выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой, вырабатываемой бактериями. Результаты этого исследования становятся известными уже через 1 час после получения биоптатов слизистой оболочки желудка. Кроме того, уреазный тест является наиболее дешёвым из всех методов диагностики инфекции Н.pylori (дешевле этого теста оказывается лишь метод диагностики Н.pylori в мазках-отпечатках, который сейчас не применяется из-за низкой чувствительности). К недостаткам метода относится то, что его результат зависит от количества микроорганизмов в биоптате и оказывается положительным лишь в тех случаях, если оно превышает 104. Морфологический (гистологический) метод также относится к распространенным методам первичной диагностики инфекции Н.pylori при проведении биопсии. При использовании эндоскопических методов диагностики Н.pylori берут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Если больному не проводится эзофагогастродуоденоскопия, то для диагностики инфекции Н.pylori предпочтительные применять уреазный дыхательный тест с применением мочевины, меченной изотопами 13С или 14C. Этот метод предполагает использование масс-спектрографа для улавливания этих изотопов в выдыхаемом воздухе. В качестве неинвазивного метода первичной диагностики инфекции Н.pylori можно применять также определение антигена Н.pylori в кале с помощью иммуноферментного анализа и определение ДНК Н.pylori (в слизистой оболочке желудка, в кале) с помощью полимеразной цепной реакции. Серологический метод выявления антител к Н.pylori применяется в научных исследованиях в основном с целью оценки инфицированности Н.pylori различных групп населения, поскольку не требует проведения эндоскопии, наличия сложных приборов, специально обученного персонала, но его можно использовать и для первичной диагностики инфекции Н.pylori в широкой клинической практике. К недостаткам серологического метода относится то, что он не позволяет отличить текущую инфекцию от перенесенной (т.е., его нельзя применять для контроля эрадикации), а также обладает более низкой чувствительностью у детей. Микробиологический (бактериологический) метод получения культуры Н.pylori имеет то преимущество, что с его помощью можно определить чувствительность микроорганизмов к тому или иному антибактериальному препарату. Однако этот метод является достаточно дорогостоящим. Кроме того, он сопряжен с определенными трудностями, обусловленными необходимостью наличия специальных сред, определенной температуры, влажности, качества атмосферного воздуха и т.д. Все это приводит к тому, что рост колоний микроорганизмов удается получить далеко не всегда. Неудобство метода связано и с тем, что его результатов приходится ждать, как правило, не менее 10-14 дней. В настоящее время он применяется для определения индивидуальной чувствительности к бактериям в случаях неэффективности лечения. Определение конкретного штамма Н.pylori (CagA, VacA и т.д.) не играет роли в решении вопроса об антигеликобактерном лечении. Обнаружение любого штамма Н.pylori служит показанием к проведению его эрадикации.

Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять уреазный дыхательный тест или определение антигена Н.pylori в кале.

Проблема диагностики инфекции Н.pylori заключается в настоящее время в возможности получения ложноотрицательных результатов, связанных, главным образом, с тем, что исследование проводится на фоне терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) или вскоре после нее. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н.pylori должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики.

ЛЕЧЕНИЕ ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение. Больные с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативному лечению. В большнистве случаев оно проводится амбулаторно. Однако при выраженном болевом синдроме, высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигнатские размеры язв), необходимости дообследования с целью верификации диагноза (например, при неясном характер язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.

ДИЕТА. Основные принципы диетического питания больных язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, механического, термического и химического щажения слизистой оболочки желудка. В большинстве случаев показано назначение диеты № 1 по М.И.Певзнеру. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые. Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.

В 1990 г. W.Burget и соавт. опубликовали данные мета-анализа 300 работ, на основании которого пришли к заключению, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать рН внутрижелудочного содержимого > 3 около 18 часов в сутки. С учетом этого правила в качестве базисной противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться только антациды, Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Препараты	Уровень доказательности
Антациды	3С
Н2-блокаторы	1А
Ингибиторы протонной помпы	1А

Антациды способны поддерживать уровень внутрижелудочного рН > 3 на протяжении 4-6 часов в течение суток, что определяет их недостаточно высокую эффективность при применении в качестве монотерапии. Тем не менее, многие больные ЯБ охотно принимают антацидные препараты для купирования болей и диспепсических жалоб, учитывая быстроту их действия и доступность при безрецептурной продаже.

В 80-х годах прошлого столетия Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин) были наиболее популярными противоязвенными препаратами. Они подавляют секрецию соляной кислоты за счета вытеснения гистамина из связи с Н2-рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного рН > 3 на протяжении суток в течение 8-10 часов. Применяются при неэффективности ИПП или же в комбинации с ними для усиления действия.

В настоящее время ИПП являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Существует строгий протокол фармакотерапии ЯБ, который предусматривает назначение выбранного препарата в строго определенной дозе: омепразола - в дозе 20 мг, лансопразола - в дозе 30 мг, пантопразола - в дозе 40 мг, рабепразола - в дозе 20 мг, эзомепразола - в дозе 20 мг. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2-4 недели. Для оценки эффективности того или иного препарата используется подсчет не средних сроков рубцевания, как это было раньше, а частоты зарубцевавшихся язв за определенный период времени (4, 6, 8 недель и т.д.). При применении ИПП, метаболизирующихся системой цитохрома Р450, могут остро вставать вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых также осуществляется с помощью указанной системы. Среди всех ИПП самое низкое сродство к системе цитохрома Р450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм которых осуществляется без участия данной ферментной системы.

Проведение эрадикации инфекции Н.pylori у больных ЯБ приводит прежде всего к снижению частоты последующих рецидивов ЯБ в течение года с 70% до 4-5% , и эта частота остается столь же низкой и в последующие годы. Кроме того, проведение эрадикации Н.pylori у больных с язвенными кровотечениями (сразу после перевода на пероральный прием лекарственных препаратов) способствует значительному снижению риска возникновения ранних рецидивов таких кровотечений. После эрадикации Н.pylori уменьшается также частота рецидивов язв после хирургического лечения.В рекомендациях согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H.pylori «Маастрихт-3» (Флоренция, 2005) было также подчеркнуто, что эрадикация H.pylori предотвращает прогрессирование хронического гастрита, снижает риск развития рака желудка и уменьшает (хотя и не полностью) частоту возникновения эрозий и язв у больных, принимающих НПВП.

Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H.pylori «Маастрихт-4» (Флоренция, 2010), выбор той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов Н.pylori в данном регионе к кларитромицину, Если показатели резистентности к кларитромицину в регионе не превышают 10%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительтного тестирования. Если показатели устойчивости находятся в пределах 10-50%, то вначале определяется чувствительность к кларитромицину с помощьою молекулярных методов (ПЦР в режиме реального времени). Поскольку показатели устойчивости штаммов Н.pylori к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии:

1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной).

2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10-14 дней.

3. Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки.

4. Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки).

5. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.

Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней.

Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии, Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по взвешенным показаниям.

Как альтернативные варианты терапии первой линии предложены также последовательная терапия и квадротерапия без препаратов висмута. При последовательной терапии больной получает первые 5 дней ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) в комбинации с амоксициллином (по 1000 мг 2 раза в сутки), а в последующие 5 дней - ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) в комбинации с кларитромицином (по 500 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (500 мг 2 раза в сутки). Квадротерапия без препаратов висмута включает в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) и метронидазол (по 500 мг 2 раза в сутки). Оба альтернативных варианта эрадикационной терапии применяются и в случаях устойчивости штаммов НР к кларитромицину, однако, подтверждение эффективности этих схем с России нуждается в проведении собственных исследований.

Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н.pylori к антибиотикам. Что касается показаний к хирургическому лечению ЯБ, то к ним в настоящее время относятся только осложненные формы заболевания (перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которое не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза). При соблюдении необходимого протокола консервативного лечения случаи его неэффективности (как показание к операции) могут быть сведены до минимума.

Хронический панкреатит -- длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции или термином хронический панкреатит обозначают группу хронических заболеваний ПЖ различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующаяся прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями её экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

Заболеваемость ХП в развитых странах колеблется в пределах 5-10 случаев на 100 тыс. населения; в мире в целом -- 1,6-23 случаев на 100000 населения в год. В мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет -- более чем в 2 раза. Обычно ХП развивается в среднем возрасте (35-50 лет).

КЛАССИФИКАЦИЯ

1.По этиологии:

*Билиарнозависимый

*Алкогольный

*Дисметаболический

*Инфекционный

*Лекарственный

*Аутоиммунный

*Идиопатический

2.По клиническим проявлениям:

*Болевой

*Диспептический

*Сочетанный

*Латентный

3.По морфологическим признакам:

*Интерстиционально-отечный

*Паренхиматозный

*Фиброзно-склеротический

*Гиперпластический

*Кистозный

4.По характеру клинического течения:

*Редко-рецидивирующий

*Часто-рецидивирующий

*С постоянно присутствующей симптоматикой ХП.

5. Осложнения:

*Нарушения оттока желчи.

*Портальная гипертензия (подпеченочная)

*Эндокринные нарушения:

oпанкреатогенный сахарный диабет,

oгипогликемические состояния и др.

oВоспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр.

Согласно классификации МКБ-10 (блок: болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы) выделяют следующие рубрики:

K86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии

K86.1 Другие хронические панкреатиты

K86.3 Ложная киста поджелудочной железы

Клинические проявления

Первичные клинические проявления ХП - боль в животе и недостаточность функции ПЖ, но у пациентов также могут проявляться последствия осложнений.

Боль в животе - основной симптом хронического панкреатита. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Боль наблюдается у 80-90% пациентов, у 10-20% отмечается "безболевой панкреатит" [147]. Приступы боли могут рецидивировать (тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов) иногда пациенты испытывают постоянную боль (тип B: более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1-2-месяцев, чаще наблюдается при алкогольном хроническом панкреатите). Существование феномена «выгорания поджелудочной железы» при панкреатите, сопровождающегося спонтанным стиханием боли и развитием экзокринной недостаточности пока не доказано. Клинически выраженная недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ возникает только при снижении ее функциональной активности более чем на 90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30--52% пациентов). У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов. Также может встречаться мальабсорбция жирорастворимых витаминов и витамина B12, но клинически гиповитаминозы проявляются редко.

У 70% пациентов с ХП со временем развивается нарушение толерантности к глюкозе. Вероятность возникновения эндокринной недостаточности начинает постепенно повышаться спустя 10 лет после начала заболевания. Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и 2 типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза вследствие ухудшения секреции глюкагона и сопутствующего нарушения функции печени у лиц с алкогольной этиологией ХП. Такие осложнения, как макро-/микроангиопатия, нефропатия, нейропатия и ретинопатия являются столь же частыми, как и при диабете 1 типа.

Стадии хронического панкреатита

Стадия I. Преклиническая стадия, которая характеризуется отсутствием клинической симптоматики заболевания. При случайном обследовании выявляют характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ.

Стадия II. Начальные проявления, которые характеризуются частыми эпизодами обострения ХП, которые могут быть ошибочно расценены как ОП.

С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни.

Стадия обычно продолжается 4-7 лет.

Стадия III. Постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего -- абдоминальная боль.

Пациенты значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли.

Признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.

Стадия IV. Атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной недостаточностью, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом.

Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания.

Могут развиваться тяжелые системные осложнения ХП и рак ПЖ.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливают на основании характерных приступов абдоминальной боли, признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ у пациента, регулярно принимающего алкоголь. В отличие от острого панкреатита, при ХП редко наблюдается повышение уровня ферментов в крови или моче, поэтому если это происходит, можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита. Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при этом амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатических источниках гиперамилаземии.

Лабораторная диагностика хронического панкреатита основана на определении активности ферментов ПЖ в крови и моче, диагностике экзо- и эндокринной недостаточности. Дополнительно проводят комплексное биохимическое и общеклиническое исследование крови.

Определение уровня амилазы в крови и моче -- наиболее распространённый диагностический тест. Невысокая чувствительность определения амилазы в крови и моче связана с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамиланурии при панкреатитах. Определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка, чем гиперамилаземия. Прямой связи между тяжестью ХП и активностью амилазы в крови и моче в ряде случаев не наблюдают. Для повышения специфичности исследования амилазы в кроьи (особенно у больных с нормальным содержанием общей амилазы), следует определить не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу.

Методы лучевой диагностики

Выбор методов визуализации должен быть основан на доступности метода, наличии соответствующих навыков у персонала и степени инвазивности метода исследования.

*Рентгенография области ПЖ.

*Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков, псевдокисты, кальцификация, расширение общего желчного протока, воротной, селезеночной вены, асцит).

*Компьютерная томография (с внутривенным контрастированием), МРТ.

* Эндоскопическое УЗИ.

*ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты).

Функциональные пробы поджелудочной железы (ФППЖ) могут использоваться для диагностики хронического панкреатита при неопределенных результатах методов визуализации.

Прямые методы: имеют крайне ограниченное применение для диагностики ХП вследствие высокой стоимости, низкой доступности стимуляторов и плохой переносимости пациентами. По данным этих методов невозможно отличить ХП от недостаточности функции поджелудочной железы без ХП. Применяются для дифференциальной диагностики стеатореи.

Непрямые ФППЖ косвенно оценивают нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, они более доступны по сравнению с прямыми методами. Однако они имеют меньшую чувствительность и главным образом обнаруживают поздние стадии внешнесекреторной недостаточности.

Определение содержания жира в кале

Стандартное копрологическое исследование с выявлением нейтрального жира отличается низкой чувствительностью, поэтому, применяя его для верификации стеатореи и оценки эффективности лечения необходимо проводить анализ 3-кратно и учитывать рацион питания больного.

Определение активности эластазы-1 в кале

Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом: данным способом определяется лишь эластаза человека, поэтому результаты теста не зависят от проведения заместительной терапии.

Дыхательный тест заключается в пероральном приеме 13C-меченного субстрата (смесь триглицеридов), который гидролизуется в просвете кишки в степени, пропорциональной активности панкреатической липазы. Выдыхаемый 13CO2 определяется путем масс-спектрометрии или методом инфракрасной спектроскопии, но, как и при других непрямых тестах, этот анализ имеет невысокую чувствительность и специфичность.

Диагностика эндокринной недостаточности

Диагностика эндокринной недостаточности должна быть своевременной и тщательной путем регулярного определения концентрации гликозилированного гемоглобина A1c (HBA1C), уровня глюкозы крови натощак или проведения нагрузочной пробы с глюкозой. Оптимальная форма скрининга остается спорной. Международный экспертный комитет рекомендовал использовать HBA1C (при уровне ?6,5%), а не концентрацию глюкозы в крови для диагностики диабета. Преимущество HBA1C заключаются в более низкой вариабельности результатов относительно показателей глюкозы крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение пациентов с ХП направлено на купирование симптомов и предотвращение развитий осложнений, при этом выделяют 6 главных задач:

1.прекращение употребления алкоголя и отказ от курения;

2.определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности;

3.лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ;

4.выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений;

5.нутритивная поддержка;

6.скрининг по поводу аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном панкреатите

Начальная терапия заключается в назначении диеты с низким содержанием жира. При интенсивной боли показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков (парацетамола или нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)), при неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу, в отдельных случаях может потребоваться постоянный прием наркотических анальгетиков. Препараты следует принимать за 30 минут до приема пищи для минимизации усиления боли после приема пищи. В случае отсутствия эффективности от лечения простыми анальгетиками, по возможности проводят пробное 6-недельное лечение высокими дозами ферментов ПЖ: микротаблетки/минимикросферы в сочетании с антисекреторными препаратами (ИПП).

Трициклические антидепрессанты уменьшают проявления сопутствующей депрессии и могут уменьшить выраженность болей и потенцировать эффект анальгетиков. Данные препараты могут изменять чувствительность центральной нервной ткани и висцеральных нервов, роль которой предполагается в развитии болевого синдрома при ХП. Постоянное назначение внутрь антиоксидантов может быть эффективным для профилактики приступов боли при ХП (селен, бета-каротин, аскорбиновая кислота, токоферол и метионин). При неэффективности консервативной терапии показана консультация хирурга и эндоскописта для оценки вероятности купирования боли после хирургического лечения.

Белково-энергетическая недостаточность часто встречается у пациентов с ХП и при этом носит многофакторный характер, вследствие ограничения количества принимаемой пищи, мальабсорбции, СД, нарушения перистальтики кишечника и сопутствующего хронического алкоголизма. Рекомендуется дробный прием пищи: небольшими порциями 5-10 раз в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Желательно высокое содержание белка и углеводов в пище, если это не усиливает боли и диспептические симптомы. Степень ограничения жиров зависит от тяжести стеатореи. Основной задачей является купирование стеатореи не за счет ограничения приема жира (что необходимо для нормального всасывания жирорастворимых витаминов), а посредством назначения ферментной заместительной терапии в адекватной дозе. Лишь в тяжелых случаях, когда тяжелая стеаторея вызывает сильный дискомфорт, приводит к социальной дезадаптации, показана диета, содержащая менее 40-60 г жира в сутки. Сложные углеводы и пищевые волокна могут быть полезными для замедления развития СД.

Заместительная терапия ферментами ПЖ строго показана у пациентов с ХП и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Клинические показания для проведения заместительной ферментной терапии:

- выраженная стеаторея,

- потеря в весе,

- диарея,

- длительное течение ХП (более 5 лет анамнеза),

- состояние после хирургических вмешательств на ПЖ с признаками внешнесекреторной недостаточности.

Пациент должен получать не менее 25 - 40000 единиц липазы на основной прием пищи и 10 - 25000 единиц липазы на промежуточный прием. Эффективность заместительной ферментной терапии более высока, при назначении ферментов во время или сразу после еды. Пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием высоких доз ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, следует назначать препараты, подавляющие кислотную продукцию желудка для улучшения эмульгации жира. Предпочтительными препаратами являются ИПП в стандартных дозах. Диета при панкреатогенном сахарном диабете соответствует таковой при СД 1 типа, за исключением необходимости коррекции мальабсорбции, дефицита витаминов и микроэлементов; назначение дробного питания обеспечивает профилактику гипогликемии. Большинству пациентов с вторичным СД и неэффективностью соответствующей диеты требуется назначение инсулина. При развитии диабета в исходе выраженного фиброза паренхимы ПЖ пероральные гипогликемические средства не играют существенной роли.

Показания к плановому хирургическому вмешательству у больных ХП включают в себя:

- нарушение трудоспособности вызванное интенсивной некупирующейся болью в животе;

- отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3-6 мес. с риском или фактом наркотической зависимости;

- осложнения ХП, требующие хирургического вмешательства (кровотечения, непроходимость ДПК, симптоматические псевдокисты и др.);

- подозрение на рак ПЖ.

Хронический холецистит - это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями (дискинезией и дисхолией).

Общепринятой классификации хронического бескаменного холецистита не существует. Ниже приводится классификация Ногаллера А.М. (1979).

I. По степени тяжести:

-- легкая форма;

-- средней тяжести;

-- тяжелая форма.

II. По стадиям заболевания:

-- обострения;

-- стихающего обострения;

-- ремиссии (стойкой и нестойкой).

III. По наличию осложнений:

-- неосложненный;

-- осложненный.

IV. По характеру течения:

-- рецидивирующий;

-- монотонный;

-- перемежающийся.

Проявления болезни определяются наличием следующих синдромов:

-- болевого;

-- диспептического;

-- воспалительного (при обострении);

-- нарушения функции кишечника (кишечный дискинетический синдром);

-- нарушения липидного обмена (по клинико-лабораторным данным);

-- холестатического (при закупорке общего желчного протока);

-- вовлечения в процесс других органов и систем.

Больные обычно ощущают тупые, ноющие боли в области правого подреберья, постоянные или возникающие через 1--3 ч после приема обильной и особенно жирной пищи и жареных блюд. Боли иррадиируют чаще всего в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав и плечо, реже в левое подреберье. Периодически могут возникать резкие боли, напоминающие желчную колику. У части больных боли чередуются с ощущением тяжести, давления в правом подреберье или эпигастральной области. Обычно боль усиливается при физической нагрузке, ношении тяжестей в правой руке, тряске, охлаждении, под влиянием нервно-психического напряжения. Нередко наблюдаются разнообразные диспептические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, частая отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации, чередование запоров и поносов. Могут отмечаться симптомы неврастении: раздражительность, бессонница. Больного может беспокоить повышение температуры тела, связанное, как правило, с развитием воспаления желчного пузыря. Фебрильная температура с жалобами на кожный зуд даже при отсутствии желтухи характерна для холангита. Осмотр не выявляет значительных изменений. Желтуха наблюдается редко, в основном при вторичном поражении печени. При осмотре и перкуссии живота можно отметить умеренный метеоризм. Характерно наличие зон кожной гиперестезии Захарьина--Геда в правом подреберье, под правой лопаткой, в меньшей степени в этих же областях слева. Типичным пальпаторным симптомом является болезненность в области желчного пузыря, особенно на вдохе -- симптом Кера. Часто наблюдается болезненность при поколачивании в правой подреберной области (признак Лепене), особенно на высоте вдоха, при выпячивании живота. Нередко болезненность при пальпации в области желчного пузыря выявляется больше в сидячем положении больного. Врач находится сзади больного и постепенно вводит руку в глубь подреберья. При глубоком вдохе пальпирующая рука соприкасается с желчным пузырем, что вызывает резкую болезненность (симптом Мерфи). Реже наблюдается болезненность при поколачивании по реберной дуге справа (симптом Грекова--Ортнера) и при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского--Мюсси, или френикус-симптом). Нередко в клинической картине преобладают внепузырные симптомы -- общеневротические, кардиалгические, аллергические, солярные и др. Весьма часто в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварения: желудок, печень, кишечник, поджелудочная железа. Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого возраста) может быть свидетельством холецистокардиального синдрома.

Диагностика. Клинический анализ крови вне обострения патологии не выявляет; при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании крови обнаруживают повышение острофазовых показателей (содержание альфа-2-глобулинов, уровень фибриногена), нарушения липидного обмена (увеличение содержания холестерина, связанного билирубина, щелочной фосфатазы), характерные для обструкции общего желчного протока слизистой пробкой. При вовлечении в патологический процесс печени незначительно повышен уровень аминотрансфераз, при поражении поджелудочной железы выявляются стеато- и креаторея, в крови повышено содержание амилазы. Дуоденальное зондирование позволяет судить о выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре. Порция В (пузырная желчь) при воспалении бывает мутной, с хлопьями и слизью. При микроскопическом исследовании этой порции в большом количестве обнаруживаются лейкоциты и десквамированный эпителий. Указанные воспалительные элементы не являются патогномоничными для холецистита, а свидетельствуют главным образом о сопутствующем дуодените и гастрите. Лейкоциты в желчи быстро разрушаются, их увеличение зависит от наличия повышенного количества слизи, в которой лейкоциты сохраняются дольше.

Нередко за лейкоциты принимают измененные клетки круглого эпителия (лейкоцитоиды). Данные макро- и микроскопического исследования желчи имеют косвенное значение. Основное значение дуоденального зондирования заключается в установлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функции желчного пузыря, определении концентрационной функции. Отсутствие порции В свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря (наблюдается не только при органических поражениях, но и при функциональных изменениях). Получение пузырной желчи в количестве более 50--60 мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция может косвенно свидетельствовать о снижении стабильности коллоидного раствора желчи и указывать на предрасположенность к холециститу на фоне застоя инфицированной желчи. Непрерывное фракционное зондирование позволяет с большей достоверностью судить об изменениях в желчных путях и пузыре. Иногда в порциях желчи обнаруживаются лямблии или их цисты. При бактериологическом исследовании желчи возбудитель обнаруживается менее чем у половины больных. Правда, определение микрофлоры дуоденального содержимого не дает уверенности, что выделенные штаммы микроорганизмов являются возбудителями холецистита, а не обычными обитателями двенадцатиперстной кишки. Этиологическое значение микроба подтверждается нарастанием титра антител в сыворотке крови к высеянному из желчи возбудителю. Более детально изучить функциональное состояние желчного пузыря и желчных путей позволяет сочетание дуоденального зондирования с рентгенологическими методами. При пероральной холецистографии в 1,5--2 раза медленнее происходит опорожнение желчного пузыря. Затруднение смещаемости желчного пузыря, неровные контуры и неправильная форма, изменение обычного его расположения и др. служат основными рентгенологическими признаками перихолецистита. При хроническом бескаменном холецистите иногда выявляются расширение общего желчного протока, задержка в нем контрастированного вещества и рефлюкс в печеночный проток. У ряда больных желчный пузырь при холецистографии может не контрастироваться, что бывает при непроходимости желчных протоков; при ослаблении концентрационной способности желчного пузыря. “Отключенный” желчный пузырь при холецистографии не дает оснований считать его патологически измененным. Во всех случаях “отключенного” желчного пузыря производят внутривенную холеграфию. Холеграфия выявляет патологические изменения в общем желчном, пузырном и печеночных протоках, а также в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. При холеографии легче проследить процесс заполнения желчного пузыря контрастным веществом. Отсутствие наполнения желчного пузыря при внутривенном введении контрастного вещества свидетельствует о значительных изменениях в желчевыделительной системе. Отсутствие контрастирования не только желчного пузыря, но и протоков при внутривенной холеографии наблюдается при желтухе, нарушении экскреторной функции печени, снижении тонуса сфинктера Одди и в некоторых других случаях. Другие рентгенологические методы (чрезкожное контрастирование желчных путей при помощи пункции печени, лапароскопическая холецистохолангиография, холангиография на операционном столе) проводят во время операции или в предоперационном периоде при обтурационной желтухе неясного генеза. Этим же больным проводят фибродуоденоскопию, которая позволяет осмотреть фатеров сосок и оценить его состояние. Если не удается поставить диагноз по данным клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования, производится лапароскопия. Метод ультразвуковой диагностики имеет большое значение для оценки формы желчного пузыря, состояния его стенок, наличия камней и спаек. После приема желчегонных средств можно судить о сократительной функции желчного пузыря.

Лечение. Как правило, проводится в амбулаторных условиях, при обострении и затяжном течении -- в терапевтическом отделении больницы, в фазе ремиссии -- на курорте или в профилактории. Лечебные мероприятия имеют целью подавления инфекции и воспалительного процесса, снижение сенсибилизации и повышение защитных сил организма, устранение обменных и дискинетических расстройств. В фазе обострения следует уменьшить объем и калорийность пищи с последующим постепенным увеличением суточной калорийности. Рекомендуется частое дробное питание (в одни и те же часы) с ограничением жирных, жареных, соленых и копченых блюд, яичных желтков, экстрактивных веществ мяса и рыбы, пива, вина, сиропов, газированных напитков, орехов, крема, сдобного теста, блюд и напитков в холодном виде (стол № 5, по Певзнеру). Необходимо учитывать индивидуальную непереносимость тех или иных блюд, а также наличие сопутствующих заболеваний. Для устранения болей используют парентеральное введение ношпы, галидора, папаверина, метоклопрамида. При выраженных болях используют баралгин. При стихании болей переходят на прием препаратов внутрь. Как правило, боли купируются в первые 1--2 недели от начала лечения, обычно терапия этими препаратами не превышает 3--4 недель. Боли при хроническом бескаменном холецистите зависят не только от выраженных дискинетических расстройств, но и от интенсивности воспалительного процесса в желчевыводящих путях. Очень эффективным оказывается раннее применение антибактериальной терапии. Целесообразно назначать антибиотики широкого спектра действия, не подвергающиеся в печени существенной биотрансформации. Назначают эритромицин (по 0,25 г 6 раз в сутки), доксициклина гидрохлорид (по 0,05--0,1 г 2 раза в сутки); метациклина гидрохлорид 0,3 г 2--3 раза в сутки). Возможно применение фуразолидона (по 0,05 г 4 раза в сутки). Лечение антибиотиками проводят 8--10 дней. После 2--4-дневного перерыва целесообразно повторить лечение этими препаратами еще в течение 7--8 дней. В фазе стихающего обострения на область правого подреберья рекомендуют грелку, горячие припарки из овса или льняного семени, аппликации парафина, озокерита, торфа, назначают диатермию, индуктотермию. При стойких болях применяют диадинамическую терапию или ультразвук. Применение желчегонных препаратов противопоказано в период обострения при выраженных воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных протоках. При выраженном аллергическом компоненте применяют неспецифическую (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, телфаст и др.) и специфическую гипосенсибилизацию. Последнюю проводят восходящими дозами лечебных препаратов микробных аллергенов (стрептококка, стафилококка) под наблюдением врачей-аллергологов. Желчегонные препараты -- холеретики (средства, стимулирующие образование желчи) используют в фазу ремиссии в сочетании с ферментными препаратами. Если же имеется гипотония желчного пузыря, то холеретики назначают с холекинетиками (препараты, усиливающие мышечное сокращение желчного пузыря и тем самым способствующие выделению желчи в кишечник). У многих больных в фазе обратного развития воспалительного процесса наблюдается растяжение желчного пузыря с повышением тонуса сфинктера Люткенса, что и приводит к застою желчи в желчном пузыре. Холеретики -- препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (аллохол, холензим, дехолин), ряд синтетических веществ (оксафенамид, никодин), препараты растительного происхождения (фиамин, холагон, кукурузные рыльца). Холекинетические средства -- сернокислая магнезия (сульфат магния), карловарская соль, ксилит, сорбит, маннит, холосас. Аллохол назначают по 1--2 таблетке 3 раза в день после еды, никодин -- по 0,5--1 г 3--4 раза в день до еды. Курс лечения желчегонными средствами составляет 10--30 дней в зависимости от эффекта. Лечебная тактика вне обострения определяется характером дискинетических расстройств. При гипотоническом типе дискинезии применяют аллохол в сочетании с фесталом, холекинетики, а при гипертоническом -- спазмолитики (но-шпа, галидор, папаверин). При дискинезиях желчного пузыря эффективен ровахол (по 3--5 капель на кусочек сахара за 30 мин до еды 3--4 раза в день), церукал (по 10 мг 3--4 раза в день). Два-три раза в неделю проводится лечебное дуоденальное зондирование или тюбаж без зонда с сульфатом магния (не применяют при гиперкинетической дискинезии). Лечебное дуоденальное зондирование показано только при отсутствии камней в желчном пузыре. При вялом течении воспалительного процесса применяют средства, повышающие иммунологическую резистентность организма (витамины, инъекции алоэ, продигиозан и др.).

Хирургическое лечение показано:

-- при упорном течении заболевания с сохраненной функцией желчного пузыря, но имеющимися спайками, деформацией, перихолециститом;

-- при “отключении” желчного пузыря или резко деформированном пузыре, даже при отсутствии резких болей;

-- в случае присоединения трудно поддающегося терапии панкреатита, холангита.

В фазе ремиссии лечение включает соблюдение диеты, прием желчегонных препаратов, занятия ЛФК. Важную роль при хронических холециститах с недостаточным опорожнением желчного пузыря играет лечебная физкультура. Наибольшее значение имеют утренняя гимнастика и дозированная ходьба. В комплекс лечебной гимнастики входят упражнения для мышц туловища в положении стоя, сидя и лежа на спине и правом боку с постепенным увеличением объема движений и нагрузки на брюшной пресс. Показаны бальнеологические курорты с минеральными водами для питьевого лечения: Арзни, Березовские минеральные воды, Боржоми, Горячий ключ, Джава, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Исти-Су, Кемери, Краинка, Кука, Миргород, Нальчик, Поляна, Пятигорск, Трускавец. Показанием к курортному лечению является бактериальный бескаменный холецистит при нормальном морфологическом составе крови. Противопоказаниями к курортному лечению являются острый холецистит или нефункционирующий желчный пузырь, хронический холецистит с частыми обострениями, сопровождающийся значительным повышением температуры или желтухой, общим истощением, лейкоцитозом крови.