Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

12

Академическая история болезни

Больной: XXX, 58

Клинический диагноз

Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести

Осложнение заболевание: Нет

Сопутствующие заболевания: Нет

Срок курации: 04.03.2015 - 18.03.2015

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.: XXX

ВОЗРАСТ: 58 лет

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Барнаул

ПРОФЕССИЯ: Пенсионер

ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 02.03.2015

Жалобы

Приступы удушья, которые возникали в течение дня (при физической нагрузке, в покое) в ночное время до 4-5 приступов.

Отмечались эпизоды одышки на вдохе с последующими приступами кашля с выделением слизистой мокроты. принимает вынужденное положение сидя.

Чувство заложенности, скованности в грудной клетке.

Anamnaesis morbi

Больной себя считает с 1992 года. Страдает от бронхиальной астмы. Первые приступы удушья возникли после перенесенного ОРВИ. Отмечались эпизоды одышки на вдохе с последующими приступами кашля с выделением слизистой мокроты, в течение дня (в покое и физической нагрузке) и ночью (до 4 приступов) Обратилась за помощью в лечебное учреждение, был поставлен диагноз "Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести", проходила курс лечения преднизолоном, эффект был. В последующие 10 лет ухудшений состояния не отмечалось. В течении последних 7 - 8 лет стала вновь отмечать появление одышки, заложенности в грудной клетке, приступообразного кашля, со временем данные симптомы стали нарастать. Для купирования состояние самостоятельно пользуется Беротеком. В феврале 2015 года перенесла ОРВИ, возникли снова симптомы кашель, одышка, приступы удушья в ночное время. (возникновение 4 - 5 приступов за ночь) Часто вызывала скорую помощь. 04.03.15 обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства, было назначен эуфилин, преднизолон.

Anamnaesis vitae

Родилась в 1957 году в Барнауле. На момент рождения отцу было 25 лет, матери - 20 лет. В физическом и психическом развитии не отставала. Школу начала посещать с 7 лет. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы удовлетворительные. Питание регулярное. Начала работать в 19 лет на продовольственном складе. Условия работы предрасполагали к развитию заболеваний дыхательных путей, так как больная, в связи с характером выполняемой работы подвергалась воздействию сквозняков. В 55 лет вышла на пенсию. Социальные условия, находит удовлетворительными: проживет в 2-х комнатной квартире Туберкулез, сифилис отрицает

Менструации с 15 лет, регулярные. Две беременности, двое родов, течение без особенностей. Климакс с 55 лет.

РОДОСЛОВНАЯ

Пробанд: XXX родился в1957 году

I - 1,2 - бабушка и дедушка по материнской линии пробанда. Умерли по неизвестной причине.

I - 3,4 - бабушка и дедушка по отцовской линии. Умерли по неизвестной причине.

II - 1,2,3 - Тети и дяди по материнской линии в настоящее время заболеваниями дыхательной системы не страдают.

II - 6,7,8 - Тети и дяди по отцовской линии. в настоящее время заболеваниями дыхательной системы не страдают.

II - 4,5 - Отец и мать пробанда. в настоящее время заболеваниями дыхательной системы не страдают.

III - 1,3,4 - Братья и сестры пробанда в настоящее время заболеваниями дыхательной системы не страдают.

IV - дети пробанда здоровы.

V - внуки пробанда здоровы.

Заключение: в родословной нет наследственной предрасположенности к заболеваниям органов дыхательной системы.

Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергалась

Аллергологический анамнез: аллергии нет

Status praesens communis

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, походка свободная. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостеник. Питание больной хорошее. Цианоз кожных покровов, тургор сохранен, влажность нормальная. Сухости кожи, шелушений нет. Ногти с синдромом "Часовых стекол", волосы не изменены. Слизистая оболочка коньюктивы, носа, губ, полости рта чугунного цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, околоушные, подчелюстные, над - и подключичные, подмышечные, паховые и подколенные лимфлузлы увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны. Мыщцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы в правильной форме, движения в полном объеме, безболезненные, ногтевые фаланги пальцев не изменены. Позвоночник имеет физиологические изгибы

ИМТ=26

ОСМОТР ГОЛОВЫ

Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Оволосение по женскому типу, выпадения волос нет, имеется незначительное поседение волос (возрастное). Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение, конвергенция отсутствует. Нос не деформирован. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная, щитовидная железа визуально не определяется, пальпируется не отчетливо.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

статический:

Грудная клетка бочкообразной формы, несимметричная, искривлений позвоночника нет. Над - и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный

динамический:

Тип дыхания - смешанный. Дыхание, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки несимметрично участвуют в акте дыхания

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки в норме. Голосовое дрожания ослаблено.

ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Сравнительная перкуссия:

Над легочными полями выслушивается коробочный легочной звук

Высота стояния верхушек легких:

Справа и слева - 6 см

Ширина полей Кренига:

Справа и слева - 8 см

Подвижность нижнего края легкого

Нижние границы легких

ЛИНИИ	СПРАВА	СЛЕВА
l. parasternalis	5 м/р	-
l. medioclavicularis	6 м/р	-
l. axilaris anterior	7 м/р	7 м/р
l. axilaris media	8 м/р	8 м/р
l. axilaris posterior	9 м/р	9 м/р
l. scapularis	10 м/р	10 м/р
l. paravertebralis	11 м/р	11 м/р

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.

l. medioclavicularis	5см	-
l. axilaris media	6 см	6 см
l. scapularis	5 см	5 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Дыхание жесткое, везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет

ПАЛЬПАЦИЯ:

Верхушечный толчок определяется 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье ограниченный, низкий, средней силы и резистентности. Сердечный толчок пальпаторно не определяется, симптом "кошачьего мурлыканья" отсутствует.

ПЕРКУССИЯ:

1. Граница сердца определяется:

правая - по окологрудинной линии в IV межреберье справа,

верхняя - III ребро,

левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

2. Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются:

Правый - 1,2 межреберье 2,5 см

3 межреберье 3 см;

4 межреберье 3,5 см от срединной линии вправо.

Левый - 1,2 межреберье 3 см;

3 межреберье 5 см;

4 межреберье 8 см;

5 межреберье 10 см от срединной линии влево.

3. Конфигурация сердца нормальная:

поперечник сердца 15см,

длинник сердца 16,5 см,

высота сердца 9 см,

ширина сердца 12 см,

ширина сосудистого пучка 5,5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Тоны сердца приглушены. Выслушивается два тона, две паузы. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 78 уд. /мин.

ИССЛЕДОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ.

Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Венный пульс отрицательный.

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: (имеется затруднения при нахождении лучевой артерии на правой руке) частота 76 уд \ мин., умеренного напряжения, полноты, высоты, быстрый, регулярный, одинаковый на обеих руках. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка не уплотнена, эластична. Артериальное давление 130/80, одинаковое на обеих руках.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА.

Слизистая оболочка полости рта и глотки чугунного цвета, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого.

ОСМОТР ЖИВОТА.

Передняя брюшная стенка с наличием обильной жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБРАЗЦОВУ - СТРАЖЕСКО.

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, расхождение прямых мышц живота отсутствует, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:

Не пальпируется.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:

Определяется высокий тимпанический звук. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ.

ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

ПАЛЬПАЦИЯ: Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции.

ПЕРКУССИЯ: Верхняя граница определяется по

правой окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной линии на уровне VII ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 5 см выше пупка. Размеры печени 10х8х7 см.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячиваний и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1.5 см выше лобковой кости.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.

Сознание ясное, интеллект нормальный. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены.

ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ.

Щитовидная железа не увеличена, Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Обоняние, осязание, зрение, вкус и слух не нарушены.

Предварительный диагноз

На основание жалоб больной:

Приступы удушья, которые возникали в течение дня (при физической нагрузке, в покое) в ночное время до 4-5 приступов

Отмечались эпизоды одышки на вдохе с последующими приступами кашля с выделением слизистой мокроты. принимает вынужденное положение сидя.

Чувство заложенности, скованности в грудной клетке.

На основание анамнеза жизни:

Диагноз бронхиальная астма поставлен в 1992 году

Условия работы предрасполагали к развитию заболеваний дыхательных путей, так как больная, в связи с характером выполняемой работы подвергалась воздействию сквозняков

На основание объективных исследования:

Бочковидная форма грудной клетки

Коробочный перкуторый звук, при сравнительной перкуссии грудной клетки

Увеличение высоты стояния верхушек легких

Увеличение полей Кренига

При аускультации: дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы во всех точках.

Исходя из вышеперечисленных данных, можно выставить следующий предварительный диагноз:

Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести

Осложнение заболевание: Нет

Сопутствующие заболевания: Нет

План обследования

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Реакция Вассермана.

4. Биохимический анализ крови.

5. Рентгенологический анализ

6. ЭКГ

7. Спирография

1. Клинический анализ крови.

Гемоглобин - 14.5 г/дл - (13.0 - 16.5)

Лейкоциты - 11.5х10^*3мкл - (3.5 - 8.5)

СОЭ - 12 мм/ч - (2 - 10)

Эритроциты - 5.05х10^*6 - (4.50 - 5.50)

Гематокрит - 43.9% - (40.0 - 50.0)

Средний объем эритроцита - 86.9fl - (80.0 - 100.)

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево

2. Общий анализ мочи: (25.04.14.):

Количество 80 мл.

Удельный вес - 1014

Цвет - светло-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Лейкоциты 1-3 в поле зрения.

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.

3. Реакция Вассермана (RW) - отрицательно.

4. Биохимический анализ крови (25.04.14.):

Общий билирубин - 17.02 мкмоль/л (8 - 20.5)

Сахар крови - 6.1 ммоль/л (4.2 - 6.1)

Мочевина - 6.65 ммоль/л (1.7 - 8.3)

К⁺ - 2.35 ммоль/л (2.02 - 2.6)

Na^{+ -} 141 ммоль/л (136 - 145)

Фибриноген - 3.55 г/л (2 - 4)

Общий белок - 73 г/л (65 - 85)

АЛТ - 22ед/ л (до 50)

АСТ - 21 ед/л (до 50)

5. Рентгенологический анализ

Заключение: В легких очаговых и инфильтративных изменений нет. Легочной рисунок диффузно деформирован по сетчатому типу. Корни уплотнены. Плевральные синусы свободны. Срединная тень умеренно расширена в поперечнике за счет ЛЖ, аорта уплотнена.

6. Экг

ЧСС - 76 уд/мин, R_II > R_I > R_III, R_III < S_III, P - 0.1 ^//, PQ - 0.18 ^//,

QRS - 0.09 ^//, QT - 0.36 (д - 0.37 ^// ), T - без особенностей,

ST - на изолинии.

Заключение: Ритм синусовый, ускоренный, ср. ЧСС 95 в минуту. Нагрузка на левый желудочек. Нарушение процессов реполяризации нижне - боковых отделов левого желудочка.

7. Спирография

Index	осн	%расч	Z - показатель	После 1	%расч	%изм	Z - показатель	[мин	рас	Макс
FEV1	3.09	74%	-2.0	3.39	815%	-9%	-1.5	3.30	4.16	5.02
FVC	3.76	69%	-2.7	3.97	73%	-5%	-2.4	4.43	5.45	6.47
PEF	469л/мин	76%	-1.6	521л/мин	85%	-10%	-1.0	462л/мин	614	766
FEV/FVC	82%	107%	1.0	85%	112%	-4%	1.5	66.82%	76.50	86.17
Возраст легких	80

Заключение: Заключение: умеренное нарушение вентиляции легких, нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, ЖЕЛ не снижена, значительное нарушение проходимости по средним и крупным бронхам;

План лечения

Лечение больного.

Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30

D. S. Принимать 3 таблетки утром,

2 таблетки в обед, с постепенным

снижением дозы до минимальной

поддерживающей.

#

Rp.: Sol. "Berotec" 0,1 % - 20 ml

D. S. Вдыхать через небулайзер по

10 капель 3 раза в сутки

#

Rp: Sol. Lasolvani 100 ml

D. S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл

3 раза в сутки

Обоснование клинического диагноза

На основание жалоб больной:

Приступы удушья, которые возникали в течение дня (при физической нагрузке, в покое) в ночное время до 4-5 приступов

Отмечались эпизоды одышки на вдохе с последующими приступами кашля с выделением слизистой мокроты. принимает вынужденное положение сидя.

Чувство заложенности, скованности в грудной клетке.

На основание анамнеза жизни:

Диагноз бронхиальная астма поставлен в 1992 году

бронхиальная астма диагноз лечение

Условия работы предрасполагали к развитию заболеваний дыхательных путей, так как больная, в связи с характером выполняемой работы подвергалась воздействию сквозняков

На основание объективных исследования:

Бочковидная форма грудной клетки

Коробочный перкуторый звук, при сравнительной перкуссии грудной клетки

Увеличение высоты стояния верхушек легких

Увеличение полей Кренига

При аускультации: дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы во всех точках.

На основании клинических исследований:

Клинический анализ крови: Лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево

Рентгенологический анализ: Легочной рисунок диффузно деформирован по сетчатому типу. Корни уплотнены.

Спирография: Заключение: умеренное нарушение вентиляции легких, нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, ЖЕЛ не снижена, значительное нарушение проходимости по средним и крупным бронхам;

Исходя из вышеперечисленных данных, можно выставить следующий окончательный диагноз.

Окончательный диагноз

Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести

Осложнение заболевание: Нет

Сопутствующие заболевания: Нет

Список использованной литературы

1. Трубников Г.В. учебно-методическое пособие "Методические основы познания терапии".

2. Машковский М.Д. "Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, "Медицина”, 2002 год.

3. Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, "ОНИКС 21 век", "АЛЬЯНС-В", 2000 год.

4. А.И. Мартынов. "Внутренние болезни" в двух томах. Москва "ГОЭТАР - МЕД", 2002 год.

5. Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г.1488 стр.

6. Трубников Г.В. "Руководство по клинической пульмонологии" Москва, 2001 год.

7. Чучалин А.Г. "Бронхиальная астма", С-Петербург, 1998 год.

Размещено на Allbest.ru