Комплексне обстеження і лікування жінок з синдромом хронічних тазових болів із застосуванням інтраскопічних технологій

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 618.718.19:616.381-0721.-07-08

КОМПЛЕКСНЕ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ЖІНОК

З СИНДРОМОМ ХРОНІЧНИХ ТАЗОВИХ БОЛІВ

ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ІНТРАСКОПІЧНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Лунько Тетяна Андріївна

Одеса 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Гладчук Ігор Зіновійович,

Одеський державний медичний університет,

професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук., професор Юзько Олександр Михайлович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Франчук Анатолій Юхимович,

Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я.Горбачевського

МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення

планування сім'ї та статевого розвитку дітей та підлітків, м. Київ

Захист відбудеться 30.06.2006 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65026, м. Одеса, пров. Валіхівський, 2)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65026, м. Одеса, пров. Валіхівський, 2)

Автореферат розісланий 28.05.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Старець О.О. к.мед.н.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

жінка біль тазовий хронічний

Актуальність теми. Проблема удосконалення обстеження та лікування жінок з синдромом хронічного тазового болю (СХТБ) залишається однією з головних у сучасній гінекології (Чайка В.К., 2001; Подзолкова Н.М., 2000; Саідова Р.А., 1999). Це обумовлено високою частотою даної патології, нез'ясованістю багатьох аспектів патогенезу, супутніми психоемоційними розладами, а також труднощами, які виникають у діагностиці алгогенного фактору та у виборі ефективного методу лікування (Юзько О.М., 2003; Франчук А.Ю., 2002; Савіцький Г.А., 2000).

Згідно сучасних поглядів, головними характеристиками СХТБ є тривалість больового анамнезу щонайменше 6 місяців, неповне полегшення після застосування медикаментозного, хірургічного та інших методів лікування, значне погіршення сімейного життя та працездатності, прояви депресії, які загалом призводять до погіршення якості життя жінки, а іноді, - навіть до інвалідізації пацієнтки (Lamvu G., 2004; Запорожан В.М. та співав., 2002; Баскаков В.П., 2002; Татарчук Т.Ф., 2000; Михайлів Б.В., 2001). Проте головною ознакою СХТБ є відсутність якої-небудь вагомої органічної патології, з якою можна було б пов'язати хронічний тазовий біль. На цьому і базується первинна догоспітальна діагностика СХТБ: застосовуючи клініко-лабораторне обстеження та дані неінвазивних методів дослідження (ультрасонографія, комп'ютерна або магнітнорезонансна томографія) намагаються виключити різні органічні генітальні та екстрагенітальні захворювання, які можуть супроводжуватись хронічними тазовими болями (Latthe P., 2006; Kuligowska E., 2005; Кулаков В.И., 1999).

Однак, значення кожної зі згаданих діагностичних процедур у первинному обстеженні жінок з СХТБ залишається мало вивченим. Зокрема, не визначені показання та порівняльна діагностична цінність неінвазивних та малоінвазивних методів візуалізації в диференційній діагностиці СХТБ, не створений діагностичний алгоритм, який би сприяв більш ефективній діагностиці патології (Yasmin H., 2005; Halligan S, 2000).

Труднощі у верифікації алгогенного фактору та складний патогенез СХТБ зумовлюють недостатню ефективність існуючих лікувальних підходів. Очевидно, що лікування жінок з СХТБ повинно бути комплексним і має включати вплив на різні патогенетичні ланки формування больового синдрому - від алгогенного чинника до цілеспрямованої корекції психоемоційних зрушень.

Більшість дослідників вважають раціональним для заключної веріфікації СХТБ та проведення одночасного лікування використовувати можливості ендохірургічного втручання (Howard F.M., 2003; Савельева, 1999; Smith C.B., 1997; Адамян Л.В, 1997; Nezhat F., Smith E., Katz L., 1995). Але повідомлень про застосування у хворих з СХТБ комплексного лікувального підходу, який би включав ендохірургічний метод, патогенетично обґрунтоване медикаментозне лікування та корекцію психоемоційного статусу, у сучасній літературі не має.

Отже, невирішені питання діагностики та лікувальної тактики при СХТБ у жінок примушують шукати нові підходи до вирішення цієї проблеми і є актуальними як з медичної, так і з соціальної точки зору.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Наші дослідження продовжують і розвивають напрямок науково-дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського державного медичного університету та є складовою частиною НДР ОДМУ “Патогенетичні механізми розвитку захворювань репродуктивної системи за умов дії агресивних факторів середовища та шляхи їх корекції” (№ держреєстрації 0199 U 004330). Автор є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета дослідження: підвищення ефективності діагностики та покращення результатів лікування у жінок з СХТБ шляхом створення діагностичного алгоритму із застосуванням інтраскопічних методів візуалізації та розробки патогенетично обгрунтованої диференційованої комплексної лікувальної програми.

Задачі дослідження:

Оцінити діагностичне значення неінвазивних інтраскопічних методів (ультрасонографія, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія) у жінок з хронічними тазовими болями.

Оцінити ефективність малоінвазивних ендоскопічних втручань в діагностиці алгогенного фактору у пацієнток з синдромом хронічного тазового болю.

Розробити і вивчити ефективність диференційованої патогенетично обгрунтованої комплексної лікувальної програми у хворих з СХТБ із застосуванням ендохірургічних методів та корекції психоемоційного стану в післяопераційному періоді.

Оцінити клінічну ефективність розробленого діагностично-лікувального алгоритму для ведення хворих з СХТБ та впровадити його в клінічну практику.

Об'єкт дослідження- синдром хронічного тазового болю у жінок.

Предмет дослідження - показники інтенсивності больового синдрому, психоемоційного стану та їх зміни під впливом комплексного лікування у хворих з СХТБ.

Методи дослідження: Для досягнення поставленої в роботі мети використовували загально-клінічні, клініко-лабораторні, інструментальні, біофізичні, ендоскопічні, психологічні, морфологічні, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено чутливість, специфічність та діагностичну цінність інтраскопічних методів візуалізації (ультрасонографія, магнітно-резонансна томографія, лапароскопія) в діагностиці алгогенних факторів розвитку СХТБ.

Вперше проведено дослідження та виявлено зміни психоемоційного статусу у хворих з СХТБ, що обумовило доцільність застосування у комплексному лікуванні засобів корекції психоемоційного стану.

Розроблений спосіб профілактики та лікування злукового процесу у хворих з СХТБ і вивчена його ефективність (Деклараційний патент України №12766, МПК7: А61М5/142; А23К 1/16, А61К36/00).

Вивчено та проведено порівняльну оцінку клінічної ефективності комплексного лікування у хворих з СХТБ із диференційованим застосуванням ендохірургічного втручання та корекції психоемоційних розладів за наявності „малих” форм зовнішнього ендометріозу та злукового процесу органів малого тазу.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані результати дозволять застосовувати диференційовану комплексну діагностично-лікувальну програму при СХТБ, що сприятиме покращенню віддалених результатів лікування і зменшенню частоти рецидивів захворювання.

Розроблений діагностично-лікувальний алгоритм впроваджений у роботу гінекологічних і ендохірургічних відділень у м. Одесі.

Результати дослідження впроваджені в навчальний процес кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведені патентно-інформаційний пошук, зібраний клінічний матеріал. Також проведені діагностичні і лікувальні заходи, в тому числі взято участь у виконанні 75% оперативних втручань. Самостійно виконана статистична обробка та інтерпретація результатів дослідження, підготовка наукових праць до публікації, написання й оформлення дисертації і автореферату.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені і дістали позитивну оцінку на III Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001); Науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль 2002); IV Всеукраїнській конференціії з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2003).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 15 наукових роботах, у тому числі в 3 статтях у наукових фахових журналах, акредитованих ВАК України. Від Державного департаменту інтелектуальної власності України одержано деклараційний патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 149 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, висновків та списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 26 таблицями, 8 рисунками. Список літератури містить 286 джерел, з них 119 вітчизняних авторів та з країн СНД, 167- іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Результати дисертаційної роботи базуються на даних клінічного спостереження та лабораторно-інструментального обстеження 247 хворих з хронічним тазовим болем, які перебували під нашим спостереженням за період з 2002 по 2005 рр.

При клінічному обстеженні вивчали скарги хворих, больовий анамнез, стан менструальної, репродуктивної та статевої функцій, наявність екстрагенітальних захворювань. Для об'єктивної оцінки больового синдрому була застосована бальна система Мас Laverty C.M., Shaw P.W. (1995).

На догоспітальному етапі обстеження застосовували інтраскопічні діагностичні технології: ультрасонографія (УЗД), комп'ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ). Ультрасонографію здійснювали в І та ІІ фази менструального циклу за допомогою сканерів Aloka-SSD 550, Aloka SSD-1700 (Японія), Dornier 3200, SIEMENS-SL-250 (Німеччина) з використанням трансабдомінального (3,5 МГц) і трансвагінального датчиків (5-7,0 МГц).

На першому етапі обстеження проводили трансабдомінальне (оглядове) сканування з наповненим сечовим міхуром, на другому - трансвагінальне сканування з порожнім сечовим міхуром. Оцінювали розташування, розміри, форму матки, структуру міометрія, М-ехо, наявність гіпер- або гіпоехогенних включень у порожнині матки, розміри і структуру шийки матки, локалізацію, розміри і структуру яєчників, наявність об'ємних утворень у них, наявність і кількість рідини в позаматковому просторі.

КТ - виконували на спіральному комп'ютерному томографі SIEMENS (somaton emotion) (Німеччина). Дослідження проводили в аксіальній площині. Товщина зрізів дорівнювала 2-3 мм. Променеве навантаження 15 МЗВ.

МРТ - виконували на томографі SIEMENS (Німеччина) потужністю 1,0 Т. Дослідження проводили з використанням послідовностей SE, FSE, GE, STIR у Т1 і Т2 режимах в різних площинах (фронтальній, сагітальній, аксіальній). Товщина зрізів дорівнювала 5-8 мм.

Для дослідження особливостей психоемоційного стану використовували шкалу реактивного та особистого неспокою Ч.Д.Спілбергера-Ю.Л.Ханіна (Ю.Л.Ханін, 1996) та шкалу госпітальної тривоги та депресії (HADS). Тестування здійснювали до початку лікування та через 6 та 12 місяців після завершення лікування.

Для проведення ендоскопічних втручаннь застосовували обладнання фірм "Оlympus" (Японія), "Маrtіn", "Каrl Storz" (Німеччина), Сіrсоn Асmі (США).

Ендоскопічні втручання виконували за типовою методикою (J.Phillips, 1991) у всіх обстежених пацієнток з СХТБ, у яких за даними клінініко-лабораторного обстеження та результатами неінвазивних інтраскопічних методів діагностики алгогенний фактор залишався нез'ясований. Знеболення здійснювали шляхом багатокомпонентної внутрішньовенно-комбінованої анестезії.

Стадіювання зовнішнього ендометріозу проводили згідно з переглянутою класифікацією Американського Товариства Фертильності (1985). Злуковий процес придатків матки оцінювали згідно з класифікацією J.F.Hulka (1990).

Із застосуванням критеріїв диференційованого підходу всі обстежені пацієнтки були розподілені на 2 основні групи. В першу групу ввійшли 118 пацієнток з СХТБ, зумовленим ендометріозом. Другу групу склали 69 хворих з СХТБ, зумовленим злуковим процесом органів малого таза. У рамках обох груп були виділені підгрупи А і В в залежності від того, використовувалась (IA,IIA) чи ні (IB,IIB) комплексна патогенетично обгрунтована лікувальна програма за розробленою методикою. За основними досліджуваними показниками клінічні групи, були підібрані за методом рандомізації, не відрізнялися між собою.

Всім хворим було проведено ендохірургічне втручання в залежності від виявленої патології. Після ендохірургічного втручання для профілактики злукоутворення та рецидиву захворювання у 37 хворих (ІІА група) інтраопераційно створювався гідроперитонеум розчином гідроксильованого крохмалю “Рефортан 6%” при tє=38 С в кількості 200,0-250,0 мл.

Для корекції психоемоційного стану у пацієнток ІА і ІІА групи у післяопераційному періоді використовували рослинний антидепрессант на основі Hypericum perforatum L. по 1т. х 3 рази на добу протягом 14 діб, з повторним прийомом препарату на протязі року (2-3 курси).

Статистичну обробку результатів дослідження виконували методами варіаційної статистики за допомогою пакетів комп'ютерних програм MS Excel, MS Graph 5.0 та Statistica 5.5.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз клініко-анамнестичних даних показав, що середній вік обстежених хворих з СХТБ становив 28,4 2,7 років. Середня тривалість захворювання коливалась у межах від 9 міс до 7 років і в середньому склала5,7 2,3 років. Больовий індекс у обстежених хворих коливався від 6,5 до 10 балів.

Серед клінічних проявів найчастіше зустрічалися скарги на постійні тазові болі (87,2%). Епізодичні болі, пов'язані з фазою менструального циклу (альгодисменорея), відзначали 74,3% пацієнток. Майже у кожної другої хворої в анамнезі мала місце первинна аьгодисменорея. У кожної третьої з обстежених пацієнток спостерігались скарги на епізодичні болі, пов'язані з статевим життям (диспареунія). Кожна друга пацієнтка була неплідною.

Серед обстежених хворих відзначено високу частоту запальних захворювань геніталій (52,6%), оперативних втручань на органах малого тазу та черевної порожнини (57,2%). Отримані дані узгоджуються з даними літератури (Н.М.Подзолкова, 2003, В.П.Баскаков, 2002, Г.А.Савицький, 2000).

Інтенсивність больового синдрому зростала зі збільшенням віку хворих та була найбільшою у пацієнток від 21 до 30 років. Серед екстрагенітальної патології у пацієнток з СХТБ часто зустрічалися захворювання периферичних відділів нервової системи - у 38,7% та опорно-рухової системи - у 15(24,2%) хворих.

Звертає на себе увагу висока частота скарг на психоемоційні розлади (98,2%) у обстежених хворих, що, очевидно, свідчить про важливість психосоматичних механізмів у патогенезі СХТБ. У кожної другої жінки в анамнезі були психотравмуючі ситуації.

З метою вивчення стану психоемоційної сфери було проведено обстеження у 187 хворих з СХТБ і 20 практично здорових жінок в кінці другої фази менструального циклу. Дослідження показало достовірне підвищення показників реактивної і особистої тривоги в порівнянні з практично здоровими жінками в 1,5 і 1,3 рази (р<0,05), а також підвищення рівня депресії - в 2,5 рази(р<0,01).

Таким чином, проведене комплексне обстеження дозволяє розглядати СХТБ як єдиний психосоматичний патологічний процес, який негативно впливає на якість життя хворих.

Аналіз даних ультрасонографії показав високу інформативність методу трансвагінальної сонографії для візуалізації об'ємної патології органів малого таза (міома матки, аденоміоз, гіперпластичні процеси ендометрія, пухлини та пухлиноподібні процеси в ділянці придатків матки).

Характер встановленої патології методом МРТ в усіх випадках співпадав з інтраопераційною візуалізацією органів черевної порожнини і даними морфологічного дослідження видалених тканин. На відміну від сонографії, при МРТ чітко виявлялись ознаки структурних змін у тканинах матки, стан параметральної клітковини і стінки кишки, визначались особливості анатомічного розташування структур малого таза. Метод МРТ був найбільш чутливим, специфічним і точним в діагностиці аномалій розвитку матки, міомах матки, гіперпластичних процесів матки. Особливістю МРТ є дуже висока специфічність тесту при значній варіабельності показників чутливості та прогностичної цінності негативного результату тесту. Доцільність застосування МРТ у складі комплексного діагностичного алгоритму обумовлена високими показниками прогностичності та правдоподібності позитивного результату.

Загалом чутливість інтраскопічних методик склала 59,4%, а специфічність - 83,3%. Для інтраскопічних технологій характерна висока прогностичність позитивного результату (0,97), тоді як прогностичність негативного результату вельми мала (0,16). Це підтверджується і результатами оцінки співвідношення правдоподібності одержання негативного і позитивного результатів тесту - 0,49 і 3,56, відповідно, що доводить доцільність використання інтраскопічних методик, зокрема ультразвукового сканування, як скринінгового методу діагностики алгогенних факторів при хронічному тазовому болю на догоспітальному етапі обстеження. Завдяки застосуванню інтраскопічних технологій при обстеженні хворих в 36,7% випадків були з'ясовані алгогенні фактори розвитку СХТБ.

Під час діагностичної лапароскопії у 187 з 205 хворих з СХТБ були з'ясовані алгогенні фактори. Зовнішній генітальний ендометріоз було виявлено у 118 (63,1%) пацієнток. Серед них вперше під час лапароскопії ендометріоз був виявлений у 87 (46,5%) жінок. Звертає на себе увагу висока частота I та II стадії ендометріозу (31,4% і 24,6%, відповідно) у обстежених хворих з високими показниками больового індексу. Серед обстежених хворих з СХТБ атипові форми ендометріозу зустрічались у 20,3% випадків, що майже у два рази частіше ніж це спостерігається у загальній популяції хворих на ендометріоз (Адамян Л.В.; Кулаков В.И., 1998). Також звертає на себе увагу високий больовий індекс у пацієнток з атиповими формами ендометріозу 8,5 ±1,2 балів.

Злуковий процес органів малого тазу під час лапароскопії був діагностований у 69 (36,8%) пацієнток. У більшості хворих з I-II ступенями злукового процесу спостерігався високий больовий індекс - від 7 до 10 балів.

Таким чином, проведення діагностичної лапароскопії в 91,2% випадків дозволило зґясувати чинники розвитку СХТБ. Результати морфологічного дослідження підтверджували діагностичну цінність застосованих методів дослідження у пацієнток з СХТБ, обумовленим зовнішнім ендометріозом. Результати застосування комплексу інтраскопічних діагностичних технологій дозволяють розглядати їх як цінний інструмент скринінгу для зясування алгогенних факторів з СХТБ. Але головним недоліком запропонованого діагностичного комплексу слід вважати високу частку хибнонегативних результатів, що потребує у більшості хворих застосовувати для верифікації алгогенного фактору малоінвазивні ендоскопічні технології. Порівняльний аналіз результатів дослідження показав розходження діагнозів на догоспітальному етапі та на час проведення ендохірургічних втручань, в першу чергу при оцінці тяжкості злукового процесу придатків матки у пацієнток без анамнестичних факторів ризику його розвитку, а також при діагностиці “малих” форм ендометріозу.

Проведення ендоскопічних втручань на заключному етапі обстеження дозволило встановити заключний діагноз - причину розвитку СХТБ, оцінити стадію ендометріозу, визначити локалізацію ендометриоїдних гетеротопій, оцінити стадію злукового процесу, визначити додаткові фактори розвитку больового синдрому та супутню патологію у хворих з СХТБ. В результаті комплексного обстеження у пацієнток з СХТБ були визначені два основних патогенетичних механізми розвитку СХТБ. Домінуючими алгогенними факторами є зовнішний генітальний ендометріоз (у 63,1% випадків) і злуковий процес органів малого тазу і черевної порожнини після перенесених запальних захворювань та оперативних втручань (у 36,8% випадків). У кожному пґятому випадку спостерігалось поєднання цих факторів.

З метою покращення результатів лікування у жінок з СХТБ була розроблена диференційована лікувальна програма із застосуванням ендохірургічного втручання, а також проведення інтаропераційних заходів щодо профілактики злукоутворення і корекції психосоматичних порушень в післяопераційному періоді. Вибір диференційованої лікувальної тактики був обумовлений двома патогенетичними варіантами розвитку СХТБ, а також супутніми психоемоційними розладами обстежених хворих.

У пацієнток з СХТБ, обумовленим ендометріозом, оперативні втручання проводили в обсязі консервативної та радикальної хірургії ендометріозу. В післяопераційному періоді гормональна терапія (комбіновані оральні контрацептиви, прогестини, агоністи ГнРГ) призначалася за показаннями.

У пацієнток з СХТБ, обумовленим злуковим процесом, після проведення стандартних ендохірургічних втручань (лапароскопічний вісцеро-адгезіолізіс, сальпінгооваріолізіс) проводився комплекс заходів, спрямованих на профілактику редицивів злукоутворення та зниження больового синдрому. Профілактика злукоутворення заключалась у створенні інтраопераційного гідроперітонеуму. Рекомендували активне ведення раннього післяопераційного періоду.

Вибір обсягу оперативного втручання був обумовлений скаргами, віком пацієнток, репродуктивними намірами, тривалістю больового синдрому, стадією ендометріозу, локалізацією ендометріоїдних гетеротопій, тяжкістю злукового процесу та наявністю супутньої екстрагенітальної патології. Лапароскопічну резекцію або абляцію крижово-маткових зв'язок виконували з метою переривання аферентної імпульсації у хворих з СХТБ, обумовленим ендометріозом при високих показниках больвого індексу. Лапароскопічна гістеректомія була виконана у 7 (3,7%) хворих з СХТБ, обумовленим ендометріозом, віком після 35 років при наявності супутньої патології.

Через 6 місяців спостереження у хворих IА групи комплексне лікування із застосуванням ендохірургії та корекції психоемоційних розладів рослинним антидепресантом на основі Hypericum perforatum L. призвело до вірогідного зменшення больового індексу в 1,8 рази в порівнянні з початковими даними. Через 12 місяців больовий індекс у хворих IА групи знизився в 2,5 рази та становив 3,4 ± 0,3 балів (рис.1).

Після проведенного традиційного лікування за стандартною схемою у хворих IВ групи через 6 місяців больовий індекс знизився в 1,3 рази та становив 5,8±0,2 балів. Через 12 місяців больовий індекс знизився в 1,8 рази і дорівнював 4,7±0,2 бали.

Рис. 1 Динаміка больового індексу у хворих з СХТБ, зумовленим зовнішним ендометріозом, після комплексного (ІА ) і традиційного (ІВ) лікування

У хворих ІІА групи комплексне лікування, яке включало профілактичні заходи щодо злукоутворення та рослинний антидепресант на основі Hypericum perforatum L., призвело до вірогідного зменшення больового індексу у порівнянні з початковими даними в 1,8 рази через 6 місяців спостереження, та в 2,2 рази через 12 місяців (рис. 2).

У ІІВ групі, в якій лікування здійснювали за стандартною схемою без корекції психоемоційних порушень, падіння рівня больового індексу було менш виражене та залишалось майже однаковим на 6 та 12 місяцях спостереження.

Рис. 2 Динаміка больового індексу у хворих з СХТБ, зумовленим злуковим процесом органів малого тазу, після комплексного (ІІА) і традиційного (ІІВ) лікування.

В результаті проведеного комплексного лікування у IА та IIА підгрупах поліпшився психоемоційний стан пацієнток. В обох підгрупах нами зафіксовано вірогідне зниження показників реактивної та особистої тривожності, а також зменшення у 2-2,5 рази рівня депресії (p<0,01) (Таблиці 1, 2).

В обох групах порівняння відмічена тенденція до зменшення лікувального ефекту на 12 місяці спостереження. В ІВ групі констатована тенденція до зростання рівня реактивної та особистої тривожності, в ІІВ групі - реактивної тривожності.

Клінічне одужання із збереженням ефекту від проведеного лікування спостерігалося у 88,6% хворих ІА групи, у 66,7% - ІВ, у 86,5% - ІІА і у 65,6% - ІІВ групи і характеризувалось відсутністю тазових болів, альгодисменореї, диспареунії.

Таблиця 1

Динаміка показників психоемоційного стану у обстежених хворих з СХТБ, зумовленим зовнішнім ендометріозом, після комплексного (ІА ) і традиційного (ІВ) лікування, бали (М±m)

Досліджувані показники	Підгрупи	Термін спостереження
		До лікування	6 міс після лікування	12 міс після лікування
Реактивна тривожність	ІА(n=70)	61,0±2,6	31,3±0,7**	38,3±1,7**
	ІВ(n=48)	56,5±2,1	35,7±1,6**	42,9±2,8*
Особиста тривожність	ІА(n=70)	55,1±1,1	26,7±0,7**	32,7±0,7**
	ІВ(n=48)	51,8±0,9	29,6±0,6**	35,6±0,6*
Депресія HDRS	ІА(n=70)	27,5±0,3	11,2±0,2**	13,2±0,2**
	ІВ(n=48)	26,5±0,4	15,6±0,3*	15,6±0,3*
Тривожність HDRS	ІА(n=70)	24,3±0,5	12,0±0,6**	12,7±0,8**
	ІВ(n=48)	23,9±0,5	15,3±1,3**	15,0±1,2**

Примітка: * - відмінності достовірні порівняно з відповідними показниками

до лікування (p<0,05)

** - відмінності достовірні порівняно з відповідними показниками

до лікування (p<0,01)

Таким чином, через 12 місяців після лікування рецидив больового синдрому спостерігався у 8(11,4%) хворих IA та у 16 (33,3%) хворих ІВ групи. У II групі больовий синдром відновився у 5(13,5%) хворих IIА та у 11(34,4%) - IIВ підгрупи.

Оцінка ефективності запропонованого спосібу профілактики злукоутворення з використанням розчину гідроскильованих крохмалів проводилась на підставі даних second-look лапароскопії, проведених у 16 жінок за різними показаннями. Встановлено, що редукція злукового процесу настала у 15 з 16 хворих. Причому у 10 з них перитонеальні судинні та безсудинні злуки були ліквідовані повністю.

Таблиця 2

Динаміка показників психоемоційного стану у обстежених хворих з СХТБ, зумовленим злуковим процесом органів малого тазу, після комплексного (ІІА) і традиційного (ІІВ) лікування, бали (М±m)

Досліджувані показники	Підгрупи	Термін спостереження
		До лікування	6 міс після лікування	12 міс після лікування
Реактивна тривожність	ІІА(n=37)	59,0±2,3	30,7±1,5**	31,7±1,3**
	ІІВ(n=32)	53,2±3,6	32,7±1,6**	33,9±2,9*
Особиста тривожність	ІІА(n=37)	54,5±0,6	27,4±0,3**	28,0±0,4**
	ІІВ(n=32)	48,9±1,1	29,5±1,3**	29,1±1,4*
Депресія HDRS	ІІА(n=37)	25,8±0,3	11,3±0,2**	10,4±0,3**
	ІІВ(n=32)	25,2±0,7	13,7±0,7**	12,6±0,5*
Тривожність HDRS	ІІА(n=37)	21,2±0,4	12,0±0,7**	11,1±1,1**
	ІІВ(n=32)	22,7±0,4	14,5±1,5**	13,4±0,6**

Примітка: * - відмінності достовірні порівняно з відповідними показниками

до лікування (p<0,05)

** - відмінності достовірні порівняно з відповідними показниками

до лікування (p<0,01)

Запропонований діагностично-лікувальний алгоритм ведення хворих з СХТБ (рис.3) на етапі первинного консультування передбачує ключову роль спеціаліста-гінеколога, та здійснюється за участю суміжних фахівців. У разі підозри на наявність органічної патології, яка спричинює хронічні тазови болі, рекомендується клініко-лабораторне обстеження та застосування неінвазивних інтраскопічних методів діагностики. За відсутності органічної патології пацієнтки підлягають малоінвазивному ендоскопічному обстеженню, результати якого є підставою до застосування диференційованої лікувальної тактики.

ВИСНОВКИ

В дисертації запропоновано нове рішення наукової задачі, яке заключається у поліпшенні діагностики та підвищенні результативності лікування у хворих з СХТБ шляхом створення діагностичного алгоритму із застосуванням інтраскопічних методів візуалізації та диференційованого використання патогенетично обгрунтованої комплексної лікувальної програми, яка включає ендохірургічне втручання та корекцію психоемоційних зрушень.

Неінвазивні інтраскопічні діагностичні методи (ультрасонографія, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія) у хворих з СХТБ характеризуються високою специфічністю (83,3%) та середнім рівнем чутливості (59,4%), що виправдовує їх використання в якості скринінгового методу обстеження жінок, які страждають хронічними тазовими болями.

Малоінвазивна ендоскопічна діагностика при СХТБ відзначається високою специфічністю (100,0%) та високою чутливістю (95,2%), що дозволяє виявляти малі морфофункціональні зміни зі сторони органів малого тазу (ендометріоз, злуковий процес органів малого тазу та їх поєднання), недоступні неінвазивним методам обстеження та здійснити на цій основі диференційований вибір комплексної лікувальної програми.

У хворих з СХТБ в порівнянні з практично здоровими жінками спостерігається достовірне підвищення показника реактивного неспокою в 1,5 рази (р<0,05), особистої тривоги - в 1,3 рази (р<0,05), а також підвищення рівня депресії в 2,5 рази (р<0,01), що обгрунтовує необхідність включення в комплексне лікування заходів, спрямованих на психосоматичну корекцію.

Включення в комплексне лікування хворих з СХТБ, зумовленим “малими” формами зовнішнього генітального ендометріозу, рослинного антидепресанта на основі Hypericum perforatum L. в порівнянні з традиційним лікуванням сприяє покращенню результатів лікування, що проявляється зниженням больового індексу на 12 місяці спостереження в 1,8 рази і зменшенням частоти рецидивів захворювання на 21,9%.

Застосування в комплексному лікуванні хворих з СХТБ, пов'язаним із злуковим процесом органів малого тазу, інтраопераційного гідроперитонеума розчином гідроксильованого крохмалю (Рефортан 6%) в порівнянні з традиційною методикою лікування сприяє зниженню больового індексу на 12 місяці спостереження в 2,2 рази, зменшенню частоти рецидивів злукового процесу (за даними second-look лапароскопії) на 20,9%.

Використання у хворих з СХТБ діагностичного алгоритму із використанням інтраскопічних методів візуалізації та диференційований вибір комплексної лікувальної програми є патогенетично виправданим, клінічно обгрунтованим і сприяє підвищенню ефективності лікування хворих з СХТБ.

CПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Гладчук І.З., Лунько Т.А, Волянська А.Г. Діагностика та лікування хворих з синдромом хронічних тазових болів із застосуванням лапароскопії // Вісн. наук. досліджень. - 2002. - № 2.- С.217-218. (збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовка статті до друку).

Лунько Т.А. Комплексное лечение генитального эндометриоза с доминирующим болевым синдромом у женщин с репродуктивными намерениями с применением лапароскопической резекции крестцово-маточных связок // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К., - 2004. - С.240-243.(збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовка статті до друку).

Волянська А.Г., Лунько Т.А. Лапароскопія в діагностиці і лікуванні хворих із синдромом хронічних тазових болів // Одес. мед. журнал. - 2001.- № 2. - С.57-59 (збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовка статті до друку).

Лунько Т.А., Кожаков В.Л., Голубенко М.Ю. Лапароскопія в лікуванні хворих із синдромом хронічного тазового болю, асоційованого із спайкового процесом органів малого тазу // Одес. мед. журн. - 2003. - № 4. - С.67-69.(збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовка статті до друку).

Лунько Т.А., Волянская А.Г. Роль гистероскопии в диагностике и лечении больных с бесплодием // IV Всеукраїнської конференції з гінекологічної ендоскопії. Європейська школа з гінекологічної ендоскопії: Тез.доп. Одеса, - 2003. - С. 90.(збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовка статті до друку).

Лунько Т.А., Волянська А.Г., Кожаков В.Л. Профілактика спайкового процесу органів черевної порожнини під час лапароскопічних операції у хворих з синдромом хронічних тазових болів // IV Всеукраїнської конференції з гінекологічної ендоскопії. Європейська школа з гінекологічної ендоскопії: Тез. доп. - Одеса, 2003. - С. 60.(збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовка статті до друку).

Лунько Т.А., Волянська А.Г. Лапароскопічні методи в лікуванні та діагностиці хворих на синдром хронічного тазового болю // Тези доповідей X Конгресу Світової федерації українських лікарських товариств.- Луганськ, 2002 - С.122.

Лунько Т.А., Волянская А.Г., Грушецкая Е.В. Комплексное лечение больных с синдромом хронических тазовых болей с применением Вольтарен Рапида // Тез. доп. Матеріалів IV Всеукраїнської конференції з гінекологічної ендоскопії. Європейська школа з гінекологічної ендоскопії - Одеса, 2003. - С. 67.

Лунько Т.А. Динаміка психоемоційних порушень у пацієнток з СХТБ на тлі комплексного лікування з застосуванням флувоксаміну // Тези доповідей Матеріалів науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 200 - річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету. - Х., 2005. - С.185.

Синдром хронічних тазових болів у жінок . Лапароскопія в діагностиці та лікуванні синдрому хронічних тазових болів: Метод.реком /Запорожан В.М., Рожковська Н.М., Гладчук І.З., та ін. ,- К., 2004. - С.21.(збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовка рекомендацій до друку).

Спосіб профілактики і лікування злукового процесу в післяопераційному періоді у пацієнток з синдромом хронічних тазових болів / Гладчук І.З, Лунько Т.А.: Патент №12766 України, 200511338, МПК7: А61М 5/142; А23К 1/16, А61К 36/00 - опубл. 15.02.2006 // Бюл. регистрации. -2006. - № 2.(Проведений патентний пошук, обстеження жінок з СХТБ)

Лунько Т.А., Волянська А.Г. Лікування хворих на генітальний ендометріоз, як причини синдрому хронічних тазових болів //IX Конгресу Світової федерації українських лікарських товариств: Тез. доп.- Чернівці, 2004. - С.138-139.

Діагностика та лікування інфекцій жіночих статевих органів /Метод.реком. В.М. Запорожан, Н.М Рожковська, І.З. Гладчук та ін.:- К., 2004. - С.30. (збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовка рекомендацій до друку)

Застосування лапароскопії для діагностики та лікування синдрому хронічних тазових болів. - Інформ. листок № 116-2003. / Запорожан В.М.,.Гладчук І.З., Рожковська Н.М. - К., 2003. - С. 2-2. (збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовка інформ. листка до друку)

Застосування лапароскопії у лікуванні хворих на ендометріоз. - Інформ. листок № 114-2003./Запорожан В.М.,Гладчук І.З., Рожковська Н.М., та ін. - Києв, 2003. - С. 3-3. (збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовка інформ. листка до друку).

АНОТАЦІЯ

Лунько Т.А. Комплексне обстеження і лікування жінок з синдромом хронічних тазових болів із застосуванням інтраскопічних технологій.? Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. ? акушерство та гінекологія. ? Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2006.

За результатами обстеження 205 пацієнток з хронічними тазовими болями встановлена висока специфічність (83,3%) та середній рівень чутливості (59,4%) неінвазивних (ультрасонографія, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія) методів діагностики та висока специфічність (100,0%) і висока чутливість (95,2%) малоінвазивних ендоскопічних методів для етіологічної верифікації синдрому хронічного тазового болю. Вивчена та систематизована структура алгогенних факторів СХТБ та визначені два домінуючих їх типи - „малі” форми зовнішнього геніального ендометріозу (63,1%) та злуковий процес органів малого тазу (36,8%). Встановлені психоемоційні порушення у хворих з СХТБ, які проявляються підвищенням показників реактивної і особистої тривоги у порівнянні з практично здоровими жінками в 1,5 і 1,3 рази (р<0,05), а також підвищенням рівня депресії - в 2,5 рази (р<0,01). На підставі отриманих даних розроблена методика диференційованого лікування хворих з СХТБ із застосуванням ендохірургічного втручання та корекції психоемоційних порушень рослинним антидепресантом на основі Hypericum perforatum L., яка дозволила у хворих з ендометріозом зменшити рівень больового індексу в 1,8 рази, а частоту рецидивів захворювання - на 21,9%; у пацієнток із спайковим процесом на 12 місяці спостереження рівень больового індексу зменшився в 2,2 рази, а частота рецидивів злукового процесу (за даними second-look лапароскопії) - на 20,9%.

Ключові слова: синдром хронічних тазових болів, ендометріоз, злуковий процес, інтраскопічні технології, ендоскопія, ендохірургія, психоемоційний стан

АННОТАЦИЯ

Лунько Т.А. Комплексное обследование и лечение женщин с синдромом хроничных тазовых болей с использованием интраскопических технологий. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология. Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2006.

Диссертация посвящена оптимизации обследования и повышению эффективности лечения больных с синдромом хронической тазовой боли путем создания диагностического алгоритма с применением интраскопических методов визуализации и дифференцированного использования патогенетически обоснованной комплексной лечебной программы, включающей эндохирургическое вмешательство и коррекцию психоэмоциональных нарушений.

По результатам обследования 205 больных с хроническими тазовими болями установлена высокая специфичность (83,3%) и средний уровень чувствительности (59,4%) неинвазивных (ультрасонография, компютерная и магнитно-резонансная томография) методов диагностики и высокая специфичность (100,0%) и высокая чувствительность (95,2%) малоинвазивных эндоскопических методов для этиологической верификации синдрома хронической тазовой боли. Изучена и систематизирована структура алгогенных факторов СХТБ и определены два доминирующих их типы - „малые” формы наружного генитального эндометриоза (63,1%) и спаечный процесс органов малого таза (36,8%). Установлены психоэмоциональные нарушения у больных с СХТБ, которые характеризуються повышением уровня реактивной и личностной тревожности в сравнении с практически здоровыми женщинами соответственно в 1,5 и 1,3 раза (р<0,05), а также повышением уровня депрессии - в 2,5 раза (р<0,01).

На основании полученных данных разработана методика дифференцированного лечения больных с СХТБ с применением эндохирургического вмешательства и коррекции психоэмоционального статуса растительным антидепресантом на основе Hypericum perforatum L., которая позволила у больных с наружным эндометриозом уменьшить уровень болевого индекса в 1,8 раза, а частоту рецидивов заболевания - на 21,9%; у пациенток со спаечным процессом органов малого таза к 12 месяцу наблюдения уровень болевого индекса уменьшился в 2,2 раза, а частота рецидивов спечного процесса (по данням second-look лапароскопии) - на 20,9%.

Комплексное дифференцированное лечение с коррекцией психоэмоциональных расстройств привело к сравнительно быстрому улучшению общего состояния пациенток и способствовало достоверному уменьшению уровня тревожности в 1,5 раза (р<0,05) и депрессии - в 2,5(р<0,01) раза.

Сделан вывод, что предложенный диагностический алгоритм с использованием интраскопических методов визуализации и дифференцированный выбор комплексной лечебной программы является патогенетически обоснованным, клинически оправданым и способствует повышению еффективности лечения больных с СХТБ.

Ключевые слова: синдром хронических тазовых болей, эндометриоз, спаечный процесс, интраскопические технологии, эндоскопия, эндохирургия, психоэмоциональное состояние.

ABSTRACT

LunkoТ.А. Complex examination and managament of women with the syndrome of chronic pelvic pain. A manuscript.

Dissertation for candidate of medical sciences degree in speciality 14.01.01. - Obstetrics and Gynecology. Odessa State Medical University, Odessa, - 2006

Research shows that combination of high sensitivity (95,2%) and specificity (100,0%) is characteristic for the minimal invasive endoscopic technologies. Obtained results allows to define the small morphofunctional changes in pelvic organs and determines the subsequent tactic of management of patients with CPPS whereas noninvasive intrascopic diagnostic technologies could be use only as a screening methods on the ambulatory stage of observation.

Analysis of the results of complex examination demonstrated the patients with CPP have two principal etiopathogenic factors of CPPS development.

The necessity of the development of the pathogenetically substantiated differentiated management of CPPS patients directed on all pathogenic mechanisms of pain syndrome forming, - from an algogenic factor to targeted correction of psychoemotional changes was shown.

Key words: chronic pelvic pain syndrome, endometriosis, adhesion process pelvic organs, intrascopic technologies, endoscopy, endosurgery, psychoemotional condition.

Размещено на Allbest.ru