Синдром хронической тазовой боли: междисциплинарный подход

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Саратовский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом неонатологии педиатрического факультета

Реферат

По специальности: «Акушерство и гинекология»

Тема: «Синдром хронической тазовой боли: междисциплинарный подход»

Выполнил: врач-интерн

Василевич Сергей Петрович

Заведующий кафедрой:

доктор медицинских наук, профессор

Хрипунова Галина Ивановна

Руководитель интернатуры:

доцент Бухарова Лидия Анатольевна

Саратов 2010

В практической деятельности очень многих клиницистов (гинекологов, урологов, проктологов, неврологов, травматологов, онкологов, врачей общей практики и т.д.) встречаются больные, страдающие упорными болями внизу живота, в промежности. Длительно существующая и, как правило, трудно купируемая боль изменяет психику людей, нарушает их социальную адаптацию, ведет к формированию симптомокомплекса, именуемого как «тазовый ганглионеврит», «тазовый невроз», «тазовый застой», «синдром хронической тазовой боли». Именно последнее название закрепилось в современной медицинской литературе.

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) - это состояние, характеризующееся наличием неспецифической тазовой боли в течение более 6 месяцев с неопределенным началом и отсутствием морфологических изменений органов и тканей, которые могут обусловить болевой синдром той или иной степени выраженности.

Данные о распространенности СХТБ весьма вариабельны. Так, по данным ВОЗ, от 10 до 60% женщин, ежегодно обращающихся за помощью к акушерам-гинекологам, предъявляют жалобы на тазовую боль. Анализируя сводные данные причин возникновения хронической тазовой боли, можно отметить, что примерно в 70-75% наблюдений у женщин она является симптомом гинекологических заболеваний, в 20-25% - экстрагенитальных. Значительно реже (в 1% наблюдений) она является симптомом психических нарушений, и в таком же проценте наблюдений (1,5%) имеет самостоятельное нозологическое значение.

Классификация. В литературе нет четких классификаций СХТБ, но есть перечисление причин возникновения хронической тазовой боли, ориентирующих практического врача на диагностический поиск.

Боли генитального происхождения: хроническое и подострое воспаление внутренних половых органов; эндометриоз; нарушение кровообращения в миоматозных узлах; рак внутренних половых органов; спаечный процесс в малом тазу; нарушение оттока менструальной крови при пороках развития; внематочная беременность; разрыв задних широких связок матки; инородное тело в малом тазу; синдром овариальных остатков; послеоперационная травматическая невропатия; пролапс внутренних половых органов; идиопатическая первичная альгоменорея и др.

Боли урологического происхождения: рак мочевого пузыря; хроническая инфекция мочевых путей; интерстициальный цистит; радиационный цистит; хронический уретрит и цистит; мочекаменная болезнь; детрузорно-сфинктерная псевдодиссинергия и последующее развитие неинфекционного (химического) воспаления простаты; стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря с интрапростатическим рефлюксом мочи; дивертикул уретры; истинный и ложный дивертикул мочевого пузыря; хроническое воспаление парауретральных желез; кисты простаты; уретероцеле и др. Боли проктологического происхождения: хронический колит (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона); спаечная болезнь; дивертикулез ободочной кишки; вентральные грыжи; синдром раздраженного кишечника; хронические запоры; хроническая анальная трещина; хронический проктит; хронический геморрой; рак толстой кишки.

Мышечно-связочные, костные и неврологические причины болевого синдрома: миофасциальный (мышечный) синдром передней брюшной стенки, тазового дна и других мышц таза, кокцигодиния; фибромиалгия; дегенеративные заболевания суставов; вертебральный (позвоночный) синдром - грыжи межпозвонкового диска, новообразования спинного мозга или сакральных нервов, функциональные нарушения позвоночника и т.п.; невралгии; втяжение кожных нервов в послеоперационный рубец; тоннельные невропатии, и в частности тоннельная пудендопатия, обусловленная пережатием полового нерва, чаще на фоне изменений позвоночника на уровне пояснично-крестцового перехода с нарушением со стороны мышц тазового дна, болью в половых органах, нарушением взаимодействия мышцы мочевого пузыря, изгоняющей мочу, и наружного сфинктера мочевого пузыря.

Сосудистые расстройства в области таза как причина тазовой боли: варикозное расширение вен малого таза.

Психологические причины тазовой боли: эмоциональные проблемы (депрессия) являются одним из этиологических факторов напряжения тазовых мышц и тазовой боли.

Другие причины тазовой боли: порфирия; аутоиммунные процессы.

Клиника. Тазовая боль возникает в нижней части живота, в промежности, в области прямой кишки или в пояснице. Тазовая боль может быть сигналом о неблагополучии в одном или нескольких органах таза. Она может быть постоянной или возникает периодически. Боль считается хронической, если продолжается (циклично или ациклично) в течение 6 месяцев и более.

У женщин наиболее характерными жалобами при синдроме тазовых болей являются наличие «тупых», нечетко локализованных болей в нижних отделах живота, обильные менструации, межменструальные кровотечения, болезненные половые сношения, плохое настроение, повышенная утомляемость, раздражительность, нарушения сна и чувство усталости. Возрастной контингент при этой патологии представлен в основном женщинами в возрасте около 30 лет. Стойкие болевые ощущения являются существенным стрессогенным фактором с развитием целого ряда нейроэндокринных нарушений. Это, в свою очередь, обусловливает развитие как психопатологических, так и соматических нарушений, которые ухудшают общее самочувствие женщины, нередко приводят к временной или стойкой утрате трудоспособности, отрицательно влияют на внутрисемейные отношения. Известно также, что на фоне наличия синдрома хронической тазовой боли у большей части женщин возникают сексуальные проблемы. Так, по данным C.Dix (1997), сексуальные расстройства имеют место у 48% пациенток с хронической тазовой болью, в то время как в общей популяции они отмечаются лишь в 6,5% случаев (R.W.Beard, 1984). Из экстрагенитальной патологии у женщин часто встречаются вегетососудистая дистония, гиперплазия щитовидной железы, заболевания гепатобилиарной, мочевыделительной систем, геморрой, варикозная болезнь нижних конечностей.

Необходимо обратить особое внимание на миофасциальный синдром (МФС) как одну из причин хронической тазовой боли. По данным невропатологов, изучающих СХТБ (О.Воробьева, 2007), источником боли всех недиагностированных случаев синдрома хронической тазовой боли в первую очередь является МФС. Широким кругам врачебной общественности, в том числе клиницистам, занимающимся проблемами малого таза, миофасциальная природа СХТБ совершенно неизвестна.

Рассматривая причины возникновения МФС малого таза, необходимо напомнить, что мышечная ткань из-за ежедневной активности постепенно изнашивается. Недостаточное расслабление мышечных волокон приводит к формированию локальных мышечных уплотнений. В спазмированных мышечных волокнах меняется перфузия, развиваются венозный застой и гипоксия, сопровождающиеся выбросом медиаторов воспаления. С течением времени в зонах локальных гипертонусов формируются особые триггерные точки. Клинически триггернаяя точка представляет собой участок повышенной чувствительности в пределах локального мышечного уплотнения, что проявляется резкой болезненностью при пальпации. Мышца, в которой сформировались одна и более триггерных точек, становится менее растяжимой, что обусловливает затрудненность и ограниченность движений с участием этой мышцы. Миофасциальные триггерные точки вызывают различные по тяжести симптомы: от болезненного ограничения до мучительной боли.

МФС, затрагивающий мышцы тазового дна, встречается исключительно у женщин. Это связано с анатомией женского организма и со структурными изменениями, переживаемыми им в течение репродуктивного периода. В период пубертата таз девочки расширяется, ягодичные мышцы увеличиваются в объеме, в связи с чем происходит ротация бедер кнутри, приводящая к латеральному смещению коленной чашечки. Постоянная внутренняя ротация бедер у молодых женщин негативно влияет на тазовую диафрагму, так как для сохранения устойчивости тела при вертикальном положении увеличивается риск развития спазма мышц тазового дна у женщины в будущем. Беременность или прибавка в весе увеличивают этот риск. У многих женщин из-за латеральной девиации надколенника уменьшается подвижность сустава, что приводит к уплощению свода стопы. Все эти структурные изменения нижних конечностей приводят к нарушению физиологического поддержания баланса тела при стоянии и к избыточным нагрузкам на мышцы тазового дна. Кроме того, изменение естественных изгибов позвоночника в период беременности и в процессе старения женщины создает дополнительную нагрузку на мышечный каркас, особенно на мышцы тазового дна.

Рассматривая вопросы хронизации мышечной боли, следует отметить, что в основе процесса перехода острой боли в хроническую лежит нейропластичность нервной системы. В первую очередь имеет значение продолжительность действия повреждающего фактора. При исчезновении фактора, вызвавшего спазм мышцы, триггерные точки могут самопроизвольно исчезнуть, если мышца сохраняет состояние покоя в течение нескольких дней. Напротив, наличие предрасполагающих к спазму состояний и, главное, длительное сохранение воздействия первоначального повреждающего фактора способствуют формированию вторичных триггеров и увеличению зоны болевого синдрома. Повторная и продолжительная стимуляция болевых рецепторов приводит к гиперактивности систем, ответственных за формирование чувства боли. Однако в хронизации тазовой боли у женщин помимо общепринятых факторов риска могут играть роль дополнительные специфические факторы. Известно, что микротравматизация нижнего гипогастрального нервного сплетения (роды, гинекологические операции, воспалительные заболевания органов малого таза) ведет к развитию нейропатического компонента боли. Такой дополнительный нейропатический компонент боли усиливает и пролонгирует МФС. Например, клиницистам хорошо известна связь между депрессией и хронической болью. Стресс, тревога, страх, депрессия делают человека более восприимчивым к боли. Соответственно нарастанию симптомов депрессии в популяции увеличивается представленность хронических болевых синдромов. Доказано, что женщины, страдающие СХТБ, чаще, чем здоровые, переживают такие психологические события, как развод, семейные неурядицы, насилие. В развитии депрессии стресс играет особую роль. Он приводит к нарастанию тревоги, которая сопровождается мышечным напряжением и, следовательно, может активировать триггерные точки. Мышцы могут сохранять спазмированное состояние и после прекращения воздействия стрессора.

Клинические проявления МФС. Боль - основной клинический симптом миофасциального синдрома. Обычно это тупая боль, локализованная в глубине тканей малого таза. Она может возникать в покое или только при движениях. Ее интенсивность варьирует от ощущения легкой тяжести до сильнейших и мучительных болей. Главная особенность миофасциальной боли - это ее локализация. Боль возникает на отдалении от триггерной точки или даже самой мышцы, ее вызвавшей. Но диагностика МФС малого таза усложняется тем, что, как правило, болевая зона обусловлена не одним активным триггером, а несколькими. При пальпации пораженная мышца спазмирована и болезненна. Кроме того, в ней определяются зоны еще большего болезненного уплотнения (локальные гипертонусы), находящиеся в непосредственной близости от триггерной точки. Локальные гипертонусы ощущаются как тугие (уплотненные) тяжи или узелки. Триггерная точка ощущается при пальпации как четко ограниченная область резкой болезненности. Обычно она выявляется вдоль какого-то одного тяжа как максимально болезненная точка. Нажатие пальцем на активную точку может вызвать симптом прыжка - генерализованное вздрагивание больного. Важно, что давление на активный триггер вызывает или усиливает боль в зоне отраженной боли. Диагностика МФС тазового дна осуществляется при осмотре per rectum et per vaginum. Целенаправленное вагинальное и ректальное пальпаторное исследование мышц тазового дна у женщин, страдающих СХТБ, показало, что приблизительно в 35% случаев боли были обусловлены МФС. В 21% случаев болезненный спазм и активные триггеры были обнаружены в мышце, поднимающей анус, в 14% пораженной оказалась грушевидная мышца. Столь значительная представленность МФС мышц тазового дна позволяет рекомендовать проводить вагинальное и ректальное пальпаторное исследование мышц тазового дна каждой женщине, имеющей необъяснимые тазовые боли.

Диагностика.

СХТБ - диагноз исключения. Синдром хронических тазовых болей представляет собой трудную задачу, так как причины его возникновения многообразны. Пациенты, страдающие тазовыми болями, становятся «сложными», «конфликтными». Вследствие неэффективности проводимого лечения и, главным образом, от невозможности найти причину больные ходят от одного специалиста к другому. Каждой 5-й женщине из-за хронической тазовой боли выполняется диагностическое оперативное вмешательство, у половины из них интраоперационно и гистологически не обнаруживается хирургической патологии. В процессе трудоемкого и дорогостоящего обследования этих больных не всегда подтверждается гинекологическая или экстрагенитальная природа заболевания, в некоторых случаях вообще не удается конкретизировать генез хронической тазовой боли. Для многих женщин становится привычным маршрут по треугольнику: гинеколог - уролог - невролог, боль и страх вынуждают их обратиться за помощью к онкологу, а постоянные жалобы при отсутствии анатомических изменений органов малого таза служат основанием для рекомендации врачей лечиться у психиатра.

Поэтому СХТБ можно воспринимать как диагноз исключения, с которым трудно определиться гинекологу. Значительная роль в выяснении причины болевого синдрома отводится хирургам, проктологам, урологам, терапевтам, семейным врачам, неврологам, сексопатологам, психиатрам и медицинским психологам. Целая команда врачей необходима для решения вопроса об экстрагенитальном генезе болевого синдрома, а также для подтверждения функциональной, а не органической природы болевых кризов. Большинство смежных специалистов часто гипертрофируют собственную роль в диагностике и лечении подобного контингента больных, а гинекологи пренебрегают их мнением. Первичность обращения пациентки к гинекологу иногда сопряжена с попыткой подтвердить типичный, но неправильный диагноз (воспаление придатков, эндометриоз) с этиопатогенетических позиций терапией ex juvantibus. Это приводит к бесцельным курсам антибактериальной терапии с исходом в кандидоз, к синдрому резистентных яичников или их преждевременному истощению после длительного лечения монофазными контрацептивами или агонистами рилизинг-гормонов. Хирургическое лечение тазовых болей (экстирпация матки с придатками, пресакральная нейрэктомия и рассечение крестцово-маточных связок и т.д.) также не всегда эффективно.

Лечение. В 2002 г. европейские эксперты пришли к консенсусу относительно лечения хронических тазовых болей. Согласно опубликованным рекомендациям, лечение синдрома хронических тазовых болей следует начинать с нестероидных противовоспалительных средств и комбинированных оральных контрацептивов.

Основными направлениями фармакотерапии хронических тазовых болей являются:

-улучшение венозного оттока от матки;

-коррекция микроциркуляторных расстройств;

-лечение воспалительных явлений в стенках вен и окружающих тканях;

-ликвидация неблагоприятного психоэмоционального фона;

-коррекция гормонального дисбаланса;

-нормализация трофических процессов в малом тазу.

Решение первых трех задач достигается назначением венотоников. Поэтому венотонические препараты системного действия должны обладать следующими эффектами: хронический тазовый миофасциальный

-повышение венозного тонуса;

-нормализация проницаемости и резистентности капилляров;

-улучшение реологических свойств крови;

-усиление лимфатического дренажа.

Из венотонических препаратов наибольшее распространение получили вещества, синтезированные из плодов конского каштана, иглицы, цитрусовых. Уникальным сочетанием венотоника и ангиопротектора является диосмин, синтезированный на основе вытяжки из цитрусовых. Диосмин обеспечивает возможность однократного приема для эффективного терапевтического действия по 600 мг утром за полчаса до еды. Этот препарат повышает венозный тонус, увеличивая активность норадреналина в отношении вен малого калибра. Диосмин значительно улучшает микроциркуляцию благодаря уменьшению проницаемости капилляров и возрастанию их резистентности, что сопровождается повышением оксигенации тканей. Противовоспалительное действие препарата осуществляется благодаря:

-антикомплементарной активности;

-торможению высвобождения медиаторов воспаления (лейкотриенов) путем ингибирования липоксидации.

Для достижения седативного эффекта применяют различные транквилизаторы. Наличие у больного симптомов депрессии и хронизация боли являются показаниями к дополнительному назначению психотропных средств. При лечении хронического болевого синдрома приоритетное положение занимают антидепрессанты, значительная эффективность которых подтверждает патогенетическую общность хронической боли и депрессии. Считается, что эффективность антидепрессантов тем выше, чем большую роль в хронической боли играет депрессия. Поэтому антидепрессанты могут назначаться больным, страдающим хронической болью, независимо от того, сопровождается боль депрессией или нет. Собственно хроническая боль независимо от первоначальной причины ее развития (органическая или психогенная) становится показанием для назначения антидепрессантов.

Патогенетически наиболее оправданно использовать для лечения болевых симптомов антидепрессанты, воздействующие на обе нейромедиаторные системы (серотонинергическую и норадренергическую). Клиницисты, занимающиеся лечением СХТБ, отмечают хороший обезболивающий эффект нового антидепрессанта, являющегося представителем антидепрессантов двойного действия - дулоксетин. Причем, отмечают авторы, противоболевой эффект препарата реализуется независимо от его антидепрессивной активности.

Следует избегать назначения грязей, озокерита, парафина, сульфидных, хлоридных и натриевых вод, электрофореза кальция, так как они могут усиливать болевой синдром.

Физиотерапевтические мероприятия представлены фонофорезом с троксевазином на низ живота, эндоназальным электрофорезом с витамином В1 в 1-ю фазу менструального цикла, электрофорезом с ZnO на низ живота, воротником по Щербаку. В лечебный комплекс включают гинекологический, ректальный и регионарный пояснично-крестцовый массаж, лечебную гимнастику, аутогенную тренировку, психосуггестию и акупунктуру.

Цель лечения МФС заключается в длительной релаксации пораженной мышцы с «разрушением» триггерных точек. Релаксация достигается в первую очередь созданием покоя пораженным мышцам с исключением их активной работы и длительных позных перенапряжений. В специализированных центрах используются упражнения на растяжение мышц и мягкие миорелаксирующие техники. Постизометрическая релаксация - один из ведущих методов мышечной релаксации. Традиционный релаксирующий массаж также может быть эффективно использован.

Весьма оправданно назначение миорелаксирующих препаратов. На фоне приема миорелаксантов облегчается проведение постизометрической релаксации мышц, массажа, лечебной физкультуры.

Сроки терапии значительно снижаются при быстром и эффективном обезболивании пациента. Общепризнанным для МФС является обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов при лечении МФС, позволяющее уменьшить сроки лечения. Приоритетное положение в обезболивании завоевали НПВП - преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2, практически не вызывающие гастропатий. Также важную роль играет наличие у препарата различных лекарственных форм. Например, наличие инъекционной формы мелоксикама позволяет успешно провести быстрое и мощное обезболивание в первые дни лечения, а затем продолжить терапию в той же дозе, но уже в таблетированной форме. При тяжелых МФС используют комбинированное лечение, сочетая фармакологические и нефармакологические методы (психотерапия, коррекция образа жизни, массаж, физиопроцедуры).

Хирургические методы лечения СХТБ, главным образом используемые в гинекологии: резекция или вапоризация вульварной или вестибулярной ткани; дилатация цервикального канала; гистероскопическая резекция миоматозных узлов; сальпингэктомия; операция на яичниках; гистерэктомия; вапоризация маточно-крестцового нерва; пресакральная нейрэктомия и т.д., могут рассматриваться как «хирургия отчаяния», при неэффективности консервативной терапии на фоне сохраняющихся изнуряющих болей.

В заключение следует отметить, что только междисциплинарный подход к проблеме синдрома хронической тазовой боли поможет клиницисту в постановке правильного диагноза, а пациенту - в получении адекватного лечения.

Список использованной литературы

1.Медицинская газета № 91, 03.12.2008, стр.8-9.

2.Патрисия Уилсон. Гинекологические заболевания. Иллюстрированный справочник. Перевод с английского. Москава, 2002.

3.Савельева Г. М. Гинекология. Москва, 2007.

4.Прилепская В.М. Поликлиническая гинекология. Москва, 2005.

5.Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. Москва, 1986.

Размещено на Allbest.ru