Сестринский процесс при остром пиелонефрите у взрослых в условиях стационара

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Пиелонефрит относят к инфекциям верхних мочевыводящих путей, характеризующимся развитием неспецифического воспалительного процесса в чашечно-лоханочной системе, интерстициальной ткани и канальцах почки с последующим поражением клубочков и сосудов.

Пиелонефрит - наиболее частое неспецифическое заболевание почек во всех возрастных группах. Среди взрослого населения заболеваемость составляет 100 человек на 100 000. Пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей могут быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнять течение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, аденома простаты, гинекологическая патология), возникать в различных обстоятельствах (послеоперационный период, беременность). На долю пиелонефрита приходится приблизительно 50% всех случаев нефрологических заболеваний.

Предрасполагающими факторами возникновения пиелонефрита являются: сахарный диабет, недостаточное содержание калия, злоупотребление анальгетиками, внепочечные очаги воспаления (урогенитальной сферы), аллергия.

В настоящее время важно не только поставить диагноз пиелонефрита, но и провести этиологическую и патогенетическую диагностику. Этиологическим фактором пиелонефрита является инфекция - патогенные бактерии, вирусы, реже микроскопические грибы. Под воздействием окружающей среды, а также противовоспалительных препаратов этиологический фактор подвергся изменениям. Резистентность бактерий к антибактериальным препаратам стала одной из основных особенностей так называемой антибактериальной эры.

Одним из видов пиелонефрита является острый пиелонефрит.

Острый пиелонефрит составляет 10-15% всех заболеваний почек.

Считается, что в любой локальный инфекционный процесс в системе мочеотделения в той или иной степени вовлекаются все структуры мочевыводящих путей. Частота острого пиелонефрита в России по расчетным данным за 1999 г. составила до 1,3 млн. случаев в год с тенденцией к дальнейшему росту.

Острый пиелонефрит - это острое неспецифическое (то есть вызываемое не каким-то определенным возбудителем инфекции, а многими видами бактерий) воспаление почки с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и чашечно-лоханочной системы.

Острый пиелонефрит может возникать в разном возрасте, но чаще он встречается в 20 - 40 лет. У женщин воспаление почки обычно возникает как осложнение воспаления мочевого пузыря (цистита), у мужчин же инфекция в область почки чаще переносится с током крови.

1. Теоретическая часть

1.1 Острый пиелонефрит. Этиология

Острый пиелонефрит - неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани и почечных канальцев с последующим поражением клубочков и сосудов.

Патогенез.

Развитие острого пиелонефрита начинается с внедрения бактерий в мочевые пути. Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки.

Микроорганизмы могут проникать тремя путями:

1) через общий ток крови в почки и оттуда вместе с мочой в лоханку- гематогенный нисходящий путь;

2) через просвет мочеточника из пузыря - урогенный, восходящий путь инфекции;

3) через лимфатическую систему лоханки и мочеточника, анастомозирующую с лимфатической системой толстой кишки и тазовых органов, лимфогенный путь.

Острый пиелонефрит, возникающий гематогенно, может наблюдаться при многих острых инфекционных заболеваниях - гриппе, брюшном тифе, других острых кишечных инфекциях.

Возникновению острого восходящего пиелонефрита способствуют заболевания мочеполового тракта, при которых имеются затруднения к оттоку мочи. К этим заболеваниям относятся различные врожденные аномалии мочевого тракта, камни мочеточников, структуры их и другие формы непроходимости.

При урогенном пути микробы распространяются против тока мочи. Особенно легко проникают таким путем в лоханку бактерии, обладающие активной подвижностью, в первую очередь - кишечная палочка. Что касается возможности проникновения в лоханку и почку восходящим путем из мочевого пузыря неподвижных бактерий (стафилококков и стрептококков), то это может быть обусловлено одновременным поражением слизистой оболочки мочеточника и распространением воспалительного процесса по протяжению просвета мочеточника.

Что касается лимфогенного пути, то наличие значительного количества анастомозов между лимфатическими сосудами восходящей ободочной кишки, червеобразного отростка и мочеточника благоприятствует проникновению микробов (обычно кишечной палочки) в лимфатическую систему лоханки, являющуюся продолжением лимфатической системы мочеточника.

1.2 Факторы риска

Среди факторов риска наиболее значимыми для развития пиелонефрита являются:

· рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный);

· почечнокаменная болезнь;

· опухоли мочевых путей;

· аденома простаты;

· беременность;

Немаловажное значение имеют и такие факторы, как:

· инструментальные исследования мочевых путей;

· применение лекарственных препаратов (сульфаниламиды, цитостатики и др.);

· воздействие радиации, токсических, химических, физических (охлаждение, травма) факторов.

1.3 Классификация

Выделяют первичный (развивается на фоне полного здоровья почек) и вторичный (ему предшествует другое заболевание почек или мочевыводящих путей) острый пиелонефрит. Также выделяют 2 стадии острого пиелонефрита - серозное и гнойное воспаление. Тяжелое гнойное воспаление может протекать в виде гнойничкового пиелонефрита, карбункула (изолированного инфильтрата преимущественно в коре почки), абсцесса (ограниченного гнойного воспаления с расплавлением ткани почки и образованием полости) почки.

1.4 Осложнения

1. Острая почечная недостаточность (ОПН) - это быстрое, острое прекращение деятельности почек вследствие тяжелого поражения большей части почечной ткани.

2. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - это состояние, при котором в результате прогрессирующего заболевания почек происходит постепенная гибель почечной ткани. Из-за этого нарушается постоянство всей внутренней среды организма, что приводит к неправильной работе всех органов и тканей.

3. Некротический папиллит - деструктивный процесс в мозговом веществе почки, с преимущественным поражением почечных сосочков и приводящий к выраженным функциональным и морфологическим изменениям в ней.

4. Паранефрит - гнойное воспаление околопочечной клетчатки)

5. Уросепсис - общее неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов на фоне нарушенной реактивности организма.

1.5 Клиническая картина

Озноб, затем повышается температура тела до 39-40 градусов, жалобы на общее недомогание, потливость, слабость, тошнота, рвота, головная боль. Главным симптомом является боль в пояснице, отмечается положительный симптом Пастернацкого, учащенные болезненные мочеиспускания.

Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста пациента. У пожилых он нередко носит атипичный характер, без температурной реакции и ознобов. Особенно тяжело заболевание протекает у пациентов, ослабленных предшествующими заболеваниями.

У них не смотря на тяжелое течение заболевания, лейкоцитоз может быть умеренным или отсутствовать, а иногда отмечается лейкопения.

Острый пиелонефрит может осложнится паранефритом, поддиафрагмальным абсцессом, некрозом сосочков почек с развитием острой почечной недостаточности, бактериемическим шоком, перитонитом.

У больных с неосложнённым острым пиелонефритом, как правило, отмечается нормальное артериальное давление. У пациентов с острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета, структурных или неврологических аномалий может быть артериальная гипертензия. У 10-15% больных возможна микро- или макрогематурия. В тяжёлых случаях развивается уросепсис, вызванный грамотрицательными бактериями, некроз почечных сосочков, острая почечная недостаточность с олигурией или анурией, абсцесс почки, паранефрит. У 20% больных выявляют бактериемию.

1.6 Диагностика

В первые дни заболевания в общем анализе мочи обнаруживается большое количество бактерий (бактериурия). При этом имеет значение не только наличие бактерий, но и их количество, поэтому проводится подсчет их количества в 1 мл мочи (небольшая бактериурия встречается и у здоровых людей). Через несколько дней в моче появляется большое количество лейкоцитов. Особое диагностическое значение имеет наличие в моче активных лейкоцитов (они выделяются непосредственно из очага инфекции) с поглощенными ими возбудителями инфекции.

Обязательно проводится также микробиологическое исследование мочи - посев ее на питательные среды с целью выявления возбудителя инфекции и его чувствительности к различным антибактериальным препаратам.

Для того, чтобы исключить какие-либо изменения со стороны почек (то есть вторичный пиелонефрит) проводится вначале ультразвуковое исследование почек а затем, при необходимости различные виды рентгеновского исследования почек и мочевыводящих путей, а также радиоизотопное исследование.

При подозрении на вторичный пиелонефрит обследуют очень тщательного. Основное значение имеют различные виды рентгеновских исследований: экскреторная урография (снимок делается после внутривенного введения контрастного вещества), ретроградная уретрография (снимок делают после введения контрастного вещества в мочеточник), цистография (контраст вводится в мочевой пузырь) и т.д. Все эти методы позволяют выявить наличие любых препятствий на пути движения мочи.

1.7 Лечение

Обязательная госпитализация в нефрологическое отделение. Назначают постельный режим, обильное питье по несколько стаканов минеральной или обычной воды, компота, молока, фруктовых соков в день сверх дневного нормального питьевого рациона. Хороший эффект дают грелки. При резких болях применяют антиспастические препараты. Папаверин, платифиллин, экстракт белладонны уменьшают спазм и улучшают отток мочи.

Этиологическая терапия - направлена на уничтожение возбудителя и подразумевает то, что необходимо использовать антибиотики при пиелонефрите с учетом чувствительности бактерий. Учитывая это, когда проводится лечение пиелонефрита -- препараты с антибактериальной активностью должны отвечать двум основным критериям - иметь широкий спектр действия и выводится с мочой, чтобы создавалась высокая концентрация их в почках. Основные группы антибактериальных препаратов такие - цефалоспорины (цефтриаксон, цефазолин), макролиды (гентамицин), производные нитрофурана (фурадонин), налидиксовая кислота (неграм), нитроксолин (5-НОК). Также важно выдерживание дозировки антибиотика и курса лечения.

Патогенетическая терапия - направлена на факторы, которые способствовали развитию пиелонефрита и снятие интоксикации (дезинтоксикационная терапия). Так как основным фактором, который способствует развитию пиелонефрита, является ухудшение оттока мочи, для расширения почечных канальцев и мочеточников используются спазмолитики (но-шпа, папаверин). Чтобы снять интоксикацию, рекомендуется обильное питье, которое способствует выведению токсинов из крови.

Симптоматическая терапия - направлена на уменьшение выраженности симптомов. Когда проводят лечение, для снятия болевых ощущений и снижения температуры тела пользуются нестероидными противовоспалительными препаратами (парацетамол, нимесил).

Диета при пиелонефрите -- назначают диету № 7, низкокалорийная диета со сниженным количеством белков в рационе, направлена на разгрузку почек и уменьшение образования в организме азотистых продуктов распада, которые выводятся почками (из диеты исключены мучные и кондитерские изделия, мясо любых видов, молочные и кисломолочные продукты).

После стационарного лечения проводится еще в течении 6 месяцев амбулаторное лечение с целью предотвращения перехода острого пиелонефрита в хроническую форму.

1.8 Профилактика

Необходимо проводить профилактику воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, остерегаться переохлаждений, проводить санацию полости рта и носоглотки, соблюдать предписанный врачом режим при ангине, отите и т.п.

Для профилактики пиелонефрита необходимо:

* Выпивать ежедневно не менее 500 мл фильтрованной воды и до 2 л другой жидкости. Водная нагрузка способствует повышению образования мочи из мочевыводящей системы и вымыванию бактерий. Соки, напитки и морсы, богатые витамином С, подкисляют мочу и препятствуют образованию возбудителей. А вот минеральную воду лучше не употреблять. В ней содержится большое количество различных солей, которые не всем одинаково полезны.

* Соблюдать личную гигиену, особенно до и после полового акта.

* Правильно лечить простуды, насморк и ангины, а также следить за состоянием зубов, чтобы исключить возникновение очага инфекции.

* Проходить раз в полгода медицинское обследование -- общий анализ мочи и УЗИ почек. Если результаты не совсем благоприятные, дополнительно назначают пробу Реберга -- совмещенный анализ крови и мочи для определения выделительной функции почек (показатель эффективности работы почек по очищению крови от креатинина и выведению его с мочой).

2. Практическая часть

2.1 Сестринский процесс при остром пиелонефрите у взрослых в условиях стационара

Сестринский процесс -- это системный подход к оказанию профессиональной медицинской помощи, направленный на восстановление здоровья пациента, исходя из его потребностей.

Цель сестринского процесса

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.

Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:

1. создание базы информационных данных о пациенте;

2. выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;

3. обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;

4. составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;

5. определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента.

Этапы сестринского процесса.

В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять этапов:

Первый этап - сестринское обследование.

Сестринское обследование проводится двумя методами:

* субъективным.

Субъективный метод обследования - расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.

* объективным.

Объективный метод - это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.

Второй этап - сестринская диагностика.

Цели второго этапа сестринского процесса:

* анализ проведенных обследований;

* определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;

* определить направление сестринского ухода.

Третий этап - планирование сестринского вмешательства.

Цели третьего этапа сестринского процесса:

* исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;

* разработать стратегию достижения поставленных целей;

* обозначить срок достижения данных целей.

Четвертый этап - сестринское вмешательство.

Цель четвертого этапа сестринского процесса:

- сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.

Существуют три системы помощи пациенту:

* полностью-компенсирующая;

* частично-компенсирующая;

* консультативная (поддерживающая).

Пятый этап - определение степени достижения цели и оценка результата.

Цель пятого этапа сестринского процесса:

* определить, в какой степени достигнуты поставленные цели.

На этом этапе медсестра:

* определяет достижение цели;

* сравнивает с ожидаемым результатом;

* формулирует выводы;

* делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.

Непосредственно перед сестринскими вмешательствами необходимо

· расспросить пациента или его родственников,

· провести объективное исследование - это позволит медицинской сестре оценить физическое и психическое состояние пациента,

· а так же выявить его проблемы и заподозрить заболевания почек, в том числе пиелонефрит,

· сформировать план ухода. При опросе пациента (или его родственников)

· необходимо задать вопросы о перенесённых заболеваниях, наличии отёков, повышении АД, болях в поясничной области, изменениях в моче.

Анализ полученных данных помогает выявить проблемы пациента - сестринский диагноз.

Наиболее значимыми являются:

- отёки;

- головные боли;

- боли в поясничной области;

- общая слабость, повышенная утомляемость;

- тошнота, рвота.

Немалое значение в решении этих проблем имеет сестринский уход, однако главную роль играет немедикаментозная и медикаментозная терапии, которые назначены врачом.

Медицинская сестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, принципах лечения и профилактики, разъясняет ход определённых инструментальных и лабораторных исследованиях и подготовку к ним.

Сестринский уход за больным ПН включает в себя:

· контроль за соблюдением постельного или полупостельного режима в острый период заболевания с постепенным его расширением;

· обеспечение достаточного отдыха и сна; ограничение физической активности (эти меры способствуют снижению АД, выраженности общей слабости, утомляемости)

· наблюдение за клиническими проявлениями заболевания, в первую очередь за отёками и АГ: ежедневное измерение пульса, АД, количества выпитой и выделенной жидкости;

· выявление признаков осложнений - развитие почечной недостаточности, информирование об этом врача;

· контроль за соблюдением диеты и лечения, назначенных врачом, а также выявление побочных эффектов лекарственных препаратов;

· обучение пациента или его родственников навыкам контроля за общим состоянием больного, включая определение пульса, АД, величины диуреза;

· информирование о способах профилактики обострения ПН;

· раннее выявление и лечение острых инфекционных заболеваний (ангина, ОРЗ и др.).

2.2 Манипуляции выполняемые медицинской сестрой

Забор крови на биохимический анализ.

· Перед манипуляцией медсестра, информирует пациента о предстоящей процедуре, получает его согласие.

· Вымыть руки под проточной водой и высушить их.

· Проверить дату стерилизации и индикаторы стерильности, а так же целостности упаковки лотков, ватных шариков, пинцета и шприца

· Присоединить иглу, проверите ее проходимость, не снимая колпачок.

· Положить собранный шприц и 4-5 шт. ватных шариков смоченных в спирте в стерильный лоток.

· Провести гигиеническую обработку рук, одеть перчатки.

· Усадить пациента, под локоть подложить валик.

· Выше локтевого сгиба на защищенную поверхность руки наложить жгут.

· Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак.

· Пропальпировать наиболее доступную вену и предложить пациенту зажать кулак.

· Обработать место инъекции 2-мя ватными шариками смоченными в спирте.

· Фиксировать вену, натянув кожу локтевого сгиба.

· Взять шприц в правую руку и параллельно руке ввести иглу в вену.

· Потянуть поршень на себя, убедится что игла в вене и набрать 5-10 мл на исследование

· Предложить пациенту разжать кулак

· Снять жгут

· Слегка прижать к месту пункции ватный шарик, извлечь иглу.

· Попросить пациента согнуть руку в локтевом сгибе 5 минут

· Кровь из шприца аккуратно перелить в пробирку

· Приклеить к пробирки кодовый номер пациента, поместить направление в полиэтиленовый пакет

· Пробирки с кровью вместе со штативом поставить в контейнер и плотно закрыть.

· Использованный материал поместить в дезраствор.

· Контейнер с направлением транспортировать в лабораторию.

Выполнение внутримышечных инъекций.

Техника выполнения:

· вымыть и осушить руки;

· проверить название, срок годности лекарственного средства;

· извлечь стерильные лотки, пинцет из упаковки;

· собрать одноразовый шприц;

· приготовить 4 ватных шарика (салфетки), смочить их кожным антисептиком в лотке;

· надпилить ампулу с лекарственным средством, специальной пилочкой;

· одним ватным шариком протереть ампулу и вскрыть её;

· сбросить использованный ватный шарик с концом ампулы в лоток для использованных материалов;

· набрать в шприц лекарственное средство из ампулы, сменить иглу;

· помочь пациенту занять удобное для данной инъекции положение (на животе или на боку);

· определить место инъекции;

· надеть перчатки;

· обработать ватными шариками (салфеткой), смоченным кожным антисептиком, кожу в месте инъекции дважды (вначале большую зону, затем непосредственно место инъекции);

· вытеснить воздух из шприца, не снимая колпачок, снять колпачок с иглы;

· ввести иглу в мышцу под углом 90°, оставив 2 -- 3 мм иглы над кожей;

· перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное средство;

· извлечь иглу, прижав ватный шарик (салфетку);

· положить использованный шприц в лоток для использованных материалов;

· сделать легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты (салфетки) от кожи;

· поместить ватный шарик (салфетку) в лоток для использованных материалов;

· помочь пациенту занять удобное для него положение;

· провести дезинфекцию использованного оборудования в отдельных ёмкостях на время экспозиции;

· снять перчатки, рабочей поверхностью внутрь, сбросить в ёмкость для использованных печаток;

· вымыть и осушить руки.

2.2.3 Определение водного баланса.

Цель: диагностика скрытых отёков.

Оснащение: медицинские весы, мерная стеклянная градуированная ёмкость для сбора мочи, лист учёта водного баланса.

Подготовка к процедуре

1. убедится, что пациент сможет проводить учёт жидкости;

2. соблюдать обычный водно-пищевой баланс и двигательный режим;

3. убедится, что пациент не принимает диуретики в течении 3-х дней;

4. дать подробную информацию о порядке записей в листе учёта водного баланса;

5. объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учёта введённой жидкости (учитываются и введённые парентеральные растворы).

Выполнение процедуры.

1. в 6.00 необходимо выпустить мочу в унитаз;

2. собирать мочу после каждого мочеиспускания, измерять диурез;

3. фиксировать количество жидкости в листе учёта;

4. фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учёта;

5. в 6.00 часов следующего дня сдать лист учёта медицинской сестре.

Окончание процедуры

1. определить медицинской сестре, какое количество жидкости должно выделиться с мочой (количество выделенной мочи умножить на 0,8 = количество мочи, которое должно выделиться в норме);

2. считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано (в норме) плюс или минус 5-10%;

3. считать водный баланс положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано;

4. сделать записи в листе учёта водного баланса и оценить его.

Заключение:

пиелонефрит медицинский почечный интерстициальный

Углублённо изучив «Сестринский процесс при пиелонефрите», сделано заключение, что цель работы достигнута. В ходе работы показано, что использование всех этапов сестринского процесс, а именно:

1 этап: оценка состояния (обследование) пациента;

2 этап: интерпретация полученных данных (определение проблем пациента);

3 этап: планирование предстоящей работы;

4 этап: реализация составленного плана (сестринских вмешательств);

5 этап: оценка результатов перечисленных этапов

Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода и умело выполнять лечебные процедуры, но и ясно представлять какое действие лекарства или процедуры оказывают на организм больного. Лечение ПН главным образом зависит от тщательного, правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения. Очень важной является профилактика заболевания: медицинская сестра обучает членов семьи организации режима, питания и рассказывает о профилактическом лечении пациента. Главное назначение сестринского дела в том, чтобы пациент как можно быстрее обрёл независимость в медицинской помощи.

Литература

1. Э.В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи» 17-е издание.

2. Пытель Ю.А., Золотарев И.И.. Неотложная урология. - М. Медицина, 1985.

3. Руководство по урологии / Под ред. Н.А. Лопаткина. - М.: Медицина, 1998.

4. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пиелонефрита. 2000; 2(4): 156 - 159.

5. Справочник медицинской сестры по уходу/ С 74 Под ред. Н.Р. Палеева. 1994. - 544с.

Размещено на Allbest.ru