Открытый оскольчатый перелом средней трети диафизов обеих костей правой голени со смещением отломков
Жалобы на вынужденное положение конечности, острую боль в правой ноге, возникающую при незначительных движениях. Открытый перелом средней трети диафизов обеих костей голени со смещением отломков. Методика обследования травматологического больного.
Рубрика | Медицина |
Вид | история болезни |
Язык | русский |
Дата добавления | 09.12.2015 |
Размер файла | 29,8 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Северный государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и военной хирургии.
Зав. Кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Матвеев Р.П.
Преподаватель: ассистент кафедры Макарьин А.С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Открытый оскольчатый перелом средней трети диафизов обеих костей правой голени со смещением отломков
Куратор - студентка IV курса
6 гр педиатрического
факультета Семкина Е.О.
Архангельск 2015
1. Паспортная часть
Ф.И.О.: ***
Возраст: 1974 года рождения.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Семейное положение: холост.
Образование: полное среднее.
Профессия и место работы: безработный.
Домашний адрес: Устьянский р-он
Дата поступления: 23 октября 2015 г.
2. Жалобы
Больной предъявляет жалобы на вынужденное положение конечности, острую боль в правой ноге, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую. Невозможность самостоятельного передвижения.
3. Anamnesis morbi
Со слов больного травма 15.10.15,упал на улице. Травма не производственная - уличная. Находился на лечении в Устьянской ЦРБ - проводилось скелетное вытяжение и направлен для оперативного лечения в АОКБ, доставлен самостоятельно. В условиях АОКБ было наложено скелетное вытяжение за правую пяточную кость. 09.11.15 выполнена операция: внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез правой голени аппаратом Илизарова.
4. Anamnesis vitae
Родился в Устьянском р-не. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет. Получил среднее специальное образование. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Был женат, имеет ребенка. Туберкулез, венерические заболевания, тиф, малярию отрицает. Эпидемический статус - гепатит А в детстве. Генетический анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не было.
5. Status praesens
Общий осмотр:
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Настроение бодрое: на контакт идет охотно. Рост - 186, вес - 82 кг, ИМТ - 23,70 в пределах нормы. По телосложению - нормостеник. Температура тела в подмышечной впадине 36.80С. Кожа светло-розового цвета, слегка влажная, эластичная. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. На момент обследования отеков на теле не обнаружено. Лимфатические узлы не увеличены.
Костно-мышечная система:
Степень развития скелетной мускулатуры достаточная. Местной атрофии мышц, контрактур. Сила мышц умеренная. Конечности правильной формы, симметричны. Искривления позвоночника не обнаружено. Болезненность при пальпации костей правой голени. Конфигурация суставов правильная. Болезненности в суставах при ощупывании и движении нет. Изменения окраски кожи в области суставов не определяется. Суставы подвижны, выполняют весь объем движений.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре области сердца сердечный горб не обнаружен (грудная клетка не деформирована). Сердечный толчок, верхушечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются. Пульсация сосудов головы, шеи и конечностей при осмотре не выявлена. Симптом червячка на височной и плечевой артериях отсутствует. Набухания и пульсации шейных вен не определяется.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаковый, ритмичный, равномерный, полный, напряженный. Частота пульса 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет.
Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических тонов (3,4) не выявлено. Внесердечных и внутрисердечных шумов нет. Сосудистых шумов нет. Систолическое давление - 130 мм рт. ст., диастолическое давление - 75 мм рт. ст.
Пищеварительная система:
Слизистые языка, десен, зева розового цвета, язык чистый, влажный. Ни язвочек, ни других патологических элементов в полости рта не обнаружено. Изменения зубов, десен, неба, миндалин отсутствуют.
Осмотр живота: живот симметричен, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Венозная сеть на передней стенке не выражена, перистальтика визуально не определяется.
Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжения, расхождения мышц передней брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей не обнаружено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.
Перкуссия печени: печень не увеличена, не пальпируется.
Акт дефекации безболезненный, самостоятельный. Стул регулярный.
Мочеполовая система:
При осмотре поясничная область симметричная, без видимых вдавлений и деформаций. При пальпации поясничная область безболезненная. Напряжения мышц поясницы не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Дизурических расстройств не отмечает.
Эндокринная система:
Переднебоковая поверхность шеи обычной формы. При пальпации щитовидная железа не изменена. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.
Нервная система:
Сознание ясное, легко вступает в контакт, ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Адекватно реагирует на внешние раздражители. На зрение, слух, обоняние, осязание жалоб не предъявляет. Сон спокойный.
Дыхательная система.
Грудная клетка конической формы. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений - 16 в минуту, глубина дыхания обычная, тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный.
Пальпация: грудная клетка эластична, болевых точек не обнаружено, голосовое дрожание проводится равномерно в обеих половинах грудной клетки.
Перкуссия: перкуторный звук ясный над всей поверхностью легких. Высота стояния верхушек легких спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, ширина полей Кренига 5см. подвижность легочного края 6 см.
Аускультация: Дыхание над обоими легкими везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет, бронхофония отрицательная.
6. Ортопедотравматологический статус
На правой нижней конечности наложен компрессионно-дистракционный аппарат наружной фиксации Илизарова.
Верхняя конечность:
Левая: - деформаций нет; ось правильная;
- относительная длина от акромиального отростка до концевой фаланги третьего пальца 82 см;
- абсолютная длина плеча от акромиального отростка до локтевого отростка 35 см;
- абсолютная длина предплечья от локтевого отростка до шиловидного отростка 28 см;
- длина кисти от лучезапястного сустава до дистального конца ногтевой фаланги 3го пальца кисти 20 см;
- Объем движений:
В плечевом суставе: в сагиттальной плоскости: сгибание 90`; разгибание 35`;
Во фронтальной плоскости: отведение без участия локатки 90`; отведение с участием лопатки 180`; ратационные движения: внутренняя ротация 55`, внутренняя ротация 30`.
Локтевой сустав: угол сгибания 45`; амплитуда 135`, угол разгибания 180`, амплитуда 0;
Лучевой сустав: угол сгибания 100`, амплитуда сгибания 80`; угол разгибания 120`, амплитуда разгибания 60`; объем движений по дуге сгибание/разгибание 140`; угол локтевого отведения 150`, амплитуда локтевого отведения 30`. Угол лучевого отведения 165`, амплитуда лучевого отведения 15`, объем движений по дуге отведение/приведение 45`.
- Длина окружности плеча: в в/3 34 см; в ср/3 31 см; в н/3 26 см.
Правая: - деформаций нет; ось правильная;
- относительная длина от акромиального отростка до концевой фаланги третьего пальца 82 см;
- абсолютная длина плеча от акромиального отростка до локтевого отростка 35 см;
- абсолютная длина предплечья от локтевого отростка до шиловидного отростка 28 см;
- длина кисти от лучезапястного сустава до дистального конца ногтевой фаланги 3го пальца кисти 20 см;
- Объем движений:
- Объем движений:
В плечевом суставе: в сагиттальной плоскости: сгибание 90`; разгибание 35`;
Во фронтальной плоскости: отведение без участия локатки 90`; отведение с участием лопатки 180`; ратационные движения: внутренняя ротация 55`, внутренняя ротация 30`.
Локтевой сустав: угол сгибания 45`; амплитуда 135`, угол разгибания 180`, амплитуда 0;
Лучевой сустав: угол сгибания 100`, амплитуда сгибания 80`; угол разгибания 120`, амплитуда разгибания 60`; объем движений по дуге сгибание/разгибание 140`; угол локтевого отведения 150`, амплитуда локтевого отведения 30`. Угол лучевого отведения 165`, амплитуда лучевого отведения 15`, объем движений по дуге отведение/приведение 45`.
- Длина окружности плеча: в в/3 34 см; в ср/3 31 см; в н/3 26 см.
Нижняя конечность: Таз расположен перпендикулярно к длинной оси туловища.
Левая и Правая: - деформаций нет; ось правильная;
- относительная длина от ости подвздошной кости до наружной лодыжки 98 см;
- абсолютная длина бедра от большого вертела бедренной кости до наружного надмыщелка бедренной кости 51;
- абсолютная длина голени от наружной суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки 49 см;
- Объем движений:
Тазобедренный сустав: угол сгибания 90`, амплитуда сгибания 90`, угол переразгибания 10`, объем движений по дуге сгибания/разгибания 100`.
Коленный сустав: угол сгибания слева 45, справа 50; амплитуда сгибания справа 130, справа 135; угол разгибания справа 160, слева 180; угол переразгибания справа (-) 20, слева 5. Объем движения по дуге сгибание/разгибание справа 110, слева 140. Ротационные движения: наружная ротация справа 15, слева 20; внутренняя ротация справа 10, слева 25, объем ротационных движений справа 25, слева 45. Объев коленного сустава справа 42 см, слева 41 см.
7. Предварительный диагноз
На основании жалоб больного (боль в средней трети правой голени), анамнеза ( травма уличная), объективного исследования (боль, деформация, патологическая подвижность, пальпируются проксимальные и дистальные отломки, крепитация) можно заподозрить у больного перелом средней трети диафизов обеих костей правой голени.
8. План обследования
Общий анализ крови.
Клинический анализ крови.
Рентгенография правой голени в прямой и боковой проекции.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови: общий белок, биллирубин, креатинин, мочевина, К+, Na+, Са2+.
Кровь на сахар.
Rh и группа крови.
ЭКГ.
Цветное дуплексное сканирование вен правой НК.
9. Лабораторные и инструментальные исследования
Лабораторные анализы в пределах нормы, инструментальные методы исследования без особенностей.
Рентгенография правой голени 23.10.15: фрагментированный винтообразный перелом б/берцовой кости с средней трети, косой перелом м/берцовой кости в верхней трети с незначительным смещением отломков.
Цветное дуплексное сканирование вен правой НК 29.10.15: данных за тромбоз вен правой НК не выявлено.
10. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз перелома обеих гостей голени следует проводить с:
1. Изолированным перелом диафиза малоберцовой кости: повреждение, как правило, следствие прямого механизма травмы - удара по наружной поверхности голени. Так как малоберцовая кость не несет нагрузки тела значительного смещения отломков не происходит и опорная функция голени страдает незначительно. Постоянный симптом боль в месте перелома, локальная болезненность, припухлость при пальпации. В отличии от ушиба голени при сближающем давлении на берцовые кости появляется болезненность в зоне перелома, а не в области давления. Для уточнения диагноза - рентгенограммы голени в двух проекциях.
2. Ушибом голени: механизм повреждения - прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, деформация и искривление оси голени отсутствуют. Для дифференциального диагноза с переломом малоберцовой кости используют следующий прем: в стороне от болезненного участка голень захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на берцовые кости), при этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а в зоне перелома. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма голени в двух проекциях.
3. Изолированным переломом диафиза большеберцовой кости: механизм травмы обычно прямой, но может быть и непрямым. Характерно смещение отломков по ширине и угловое смещение, смещение по длине - редко (из-за «шинирующего» действия малоберцовой кости). Часто видна деформация голени и искривление ее оси. При пальпации гребня большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома, болезненность при осевой нагрузке. Опорность конечности нарушена. Гематома над местом перелома, локальная болезненность при пальпации. Для подтверждения диагноза - рентгенография.
11. Клинический диагноз и его обоснование
Ds: Вторично открытый оскольчатый перелом средней трети диафизов обеих костей правой голени, со смещением отломков.
Можно поставить на основании:
1) Жалоб больного на вынужденное положение конечности, острую боль в правой ноге, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую. Невозможность самостоятельного передвижения.
2) Анамнеза: травма уличная, не производственная, оступился, упал на улице.
3) Объективного исследования боль, деформация, патологическая подвижность, пальпируются проксимальные и дистальные отломки, крепитация).
4) Инструментальных методов исследования: Рентгенография правой голени 23.10.15: фрагментированный винтообразный перелом б/берцовой кости с средней трети, косой перелом м/берцовой кости в верхней трети с незначительным смещением отломков.
12. Дневники
9.11.15
Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=64. Боли в ноге беспокоят немного меньше. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.
Консервативная терапия продолжена.
10. 11.15
Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=70. Пастозность стопы выражена немного больше. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.
Пациент выписывается на амбулаторное лечение по месту жительства.
13. Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный, восстановление структуры и функции конечности обычно происходит в течении 2-3 месяцев, после выздоровления больной, может беспрепятственно работать.
14. Эпикриз
открытый перелом голень травматологический
Больной А, 41 год, Устьянский р-он, находился на лечении в отделении травматологии и ортопедии N2 АОКБ с 23.10.15 по 10.11.15.
Диагноз: Вторично открытый оскольчатый перелом средней трети диафиза большеберцовой кости правой голени со смещением отломков. Вторично открытый перелом средней трети диафиза малоберцовой кости правой голени со смещением отломков.
Травма бытовая, 15.10.15 - упал на улице. Бригадой «Скорой медицинской помощи» был доставлен в Устьянскую ЦРБ - проводилось скелетное вытяжение. Для дальнейшего леченения 23.10.15 был направлен в АОКБ. При поступлении осмотрен дежурным травматологом, наложено скелетное вытяжение за правую пяточную кость. Госпитализирован в отделение травматологии и ортопедии N2 АОКБ по срочным показаниям. Проведено общеклиническое обследование.
Операция 09.11.15: Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез правой голени аппаратом Илизарова. Послеоперационный период протекал благоприятно. Проводилось лечение: анальгетики, перевязки, АБТ (цефазолин), антикоагулянты.
Больной активизирован, разрешена ходьба с костылями с полной нагрузкой на правую ногу. На последней перевязке: аппарат Илизарова стабилен, воспаления в местах выхода спиц Киршнера нет. Рана на передней поверхности средней трети правой голени заживает под корочкой. На контрольных Rg-снимках правой голени стояние отломков удовлетворительное. За время нахождения в стационаре состояние пациента улучшилось.
Выписывается на амбулаторное лечение по месту жительства в удовлетворительном состоянии. Лист о нетрудоспособности не требуетя.
Рекомендовано:
- Лечение у хирурга в поликлинике по м/ж, явка на прием 12.11.15г
- Ходить с полной нагрузкой на правую ногу.
- Редкие перевязки с антисептиками до полного заживления раны.
- ЛФК, разработка движений в правом коленном суставе, работа пальцами правой стопы.
- Рентгенография правой голени в 2х проекциях через 8 недель после выписки с явкой к травматологу ОКП.
- Остеогенон 2 таб. 2 раза в день в течении 1 месяца, через месяц повторить курс.
- Ципринол 0,5 по 1 таб. 2 раза в день, 14 дней
- Кетонал 0.1 по 1 таб при болях + Омепразол 20 мг
- Обработка мест выхода спиц спиртовыми растворами 1 раз в 7-10 дней, смена туфиков.
Список литературы
1. Н.В. Корнилов «Травматология и ортопедия», С.-Петербург 2001г.
2. Х.А. Мусалатов, Г.С.Юмашев «Травматология и ортопедия», Москва 1995г.
3. В.В. Ключевский и др. «Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения», Ярославль 1993г.
4. В.О. Маркс «Методика обследования травматологического и ортопедического больного», - Минск, 1996 г.
5. Г.С. Юмашев «Травматология и ортопедия», - Москва, 1990 г.
6. А.П. Скоблин «Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии Москва, 1995 г.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Жалобы на вынужденное положение конечности, острую боль в области нижней трети левой голени. Клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Репозиция отломков под местной анестезией, прогноз.
история болезни [14,3 K], добавлен 23.03.2009Закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков. Сильная боль в месте перелома, отек левой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия.
история болезни [20,9 K], добавлен 03.12.2010Жалобы больной на наличие аппарата Илизарова на обеих ногах, боль в правой голени, нарушение функции опоры и вывод о двустороннем характере травмы. Открытый перелом обеих костей правой голени со смещением. Необходимость оперативного вмешательства.
история болезни [12,8 K], добавлен 23.03.2009Перелом косой неопорный нижней трети большеберцовой кости со смещением по длине на 0.5см по ширине на 1см. Оскольчатый перелом в средней трети малоберцовой кости со смещением по длине на 1 см и угловым смещением в 150 градусов. Жалобы при поступлении.
история болезни [21,0 K], добавлен 03.05.2009Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Осмотр пораженного сустава. План дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения и реабилитации.
история болезни [14,1 K], добавлен 23.03.2009Закрытый, полный, травматический, косой перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением дистального отломка большеберцовой кости. Обоснование функционального лечения больных с переломами голени. Местные признаки заболевания, план лечения.
история болезни [68,4 K], добавлен 21.05.2012Закрытый перелом обеих костей правой голени в средней трети со смещением. Закрытая черепно-мозговая травма легкой степени, сотрясение головного мозга, посткоммоционный синдром. Автомобильная авария в анамнезе. Механизм травмы, состояние при поступлении.
история болезни [15,9 K], добавлен 27.12.2011Жалобы на момент курации. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Дополнительные методы исследования, их результаты. Клинический диагноз и его обоснование. Особенности лечения оскольчатого перелома ключицы.
история болезни [12,7 K], добавлен 23.03.2009Жалобы на боли в средней трети левого бедра, усиливающиеся при попытке движения, невозможность самостоятельного передвижения. Клинический диагноз: закрытый поперечный перелом левой бедренной кости на границе верхней и средней трети со смещением отломков.
история болезни [18,5 K], добавлен 23.03.2009Жалобы на острую боль в правом плече, снижение чувствительности на тыле внутренней стороны правой кисти. Клинический диагноз: закрытый косой перелом средней трети правого плеча, со смещением по ширине и под углом, повреждение правого лучевого нерва.
история болезни [17,7 K], добавлен 23.03.2009