Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Открытый оскольчатый перелом средней трети диафизов обеих костей правой голени со смещением отломков

Открытый оскольчатый перелом средней трети диафизов обеих костей правой голени со смещением отломков

Жалобы на вынужденное положение конечности, острую боль в правой ноге, возникающую при незначительных движениях. Открытый перелом средней трети диафизов обеих костей голени со смещением отломков. Методика обследования травматологического больного.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 09.12.2015
Размер файла 29,8 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Северный государственный медицинский университет

Кафедра травматологии, ортопедии и военной хирургии.

Зав. Кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Матвеев Р.П.

Преподаватель: ассистент кафедры Макарьин А.С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Открытый оскольчатый перелом средней трети диафизов обеих костей правой голени со смещением отломков

Куратор - студентка IV курса

6 гр педиатрического

факультета Семкина Е.О.

Архангельск 2015

1. Паспортная часть

Ф.И.О.: ***

Возраст: 1974 года рождения.

Пол: мужской.

Национальность: русский.

Семейное положение: холост.

Образование: полное среднее.

Профессия и место работы: безработный.

Домашний адрес: Устьянский р-он

Дата поступления: 23 октября 2015 г.

2. Жалобы

Больной предъявляет жалобы на вынужденное положение конечности, острую боль в правой ноге, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую. Невозможность самостоятельного передвижения.

3. Anamnesis morbi

Со слов больного травма 15.10.15,упал на улице. Травма не производственная - уличная. Находился на лечении в Устьянской ЦРБ - проводилось скелетное вытяжение и направлен для оперативного лечения в АОКБ, доставлен самостоятельно. В условиях АОКБ было наложено скелетное вытяжение за правую пяточную кость. 09.11.15 выполнена операция: внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез правой голени аппаратом Илизарова.

4. Anamnesis vitae

Родился в Устьянском р-не. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет. Получил среднее специальное образование. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Был женат, имеет ребенка. Туберкулез, венерические заболевания, тиф, малярию отрицает. Эпидемический статус - гепатит А в детстве. Генетический анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузий не было.

5. Status praesens

Общий осмотр:

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Настроение бодрое: на контакт идет охотно. Рост - 186, вес - 82 кг, ИМТ - 23,70 в пределах нормы. По телосложению - нормостеник. Температура тела в подмышечной впадине 36.80С. Кожа светло-розового цвета, слегка влажная, эластичная. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. На момент обследования отеков на теле не обнаружено. Лимфатические узлы не увеличены.

Костно-мышечная система:

Степень развития скелетной мускулатуры достаточная. Местной атрофии мышц, контрактур. Сила мышц умеренная. Конечности правильной формы, симметричны. Искривления позвоночника не обнаружено. Болезненность при пальпации костей правой голени. Конфигурация суставов правильная. Болезненности в суставах при ощупывании и движении нет. Изменения окраски кожи в области суставов не определяется. Суставы подвижны, выполняют весь объем движений.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре области сердца сердечный горб не обнаружен (грудная клетка не деформирована). Сердечный толчок, верхушечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются. Пульсация сосудов головы, шеи и конечностей при осмотре не выявлена. Симптом червячка на височной и плечевой артериях отсутствует. Набухания и пульсации шейных вен не определяется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаковый, ритмичный, равномерный, полный, напряженный. Частота пульса 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет.

Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических тонов (3,4) не выявлено. Внесердечных и внутрисердечных шумов нет. Сосудистых шумов нет. Систолическое давление - 130 мм рт. ст., диастолическое давление - 75 мм рт. ст.

Пищеварительная система:

Слизистые языка, десен, зева розового цвета, язык чистый, влажный. Ни язвочек, ни других патологических элементов в полости рта не обнаружено. Изменения зубов, десен, неба, миндалин отсутствуют.

Осмотр живота: живот симметричен, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Венозная сеть на передней стенке не выражена, перистальтика визуально не определяется.

Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжения, расхождения мышц передней брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей не обнаружено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.

Перкуссия печени: печень не увеличена, не пальпируется.

Акт дефекации безболезненный, самостоятельный. Стул регулярный.

Мочеполовая система:

При осмотре поясничная область симметричная, без видимых вдавлений и деформаций. При пальпации поясничная область безболезненная. Напряжения мышц поясницы не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Дизурических расстройств не отмечает.

Эндокринная система:

Переднебоковая поверхность шеи обычной формы. При пальпации щитовидная железа не изменена. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Нервная система:

Сознание ясное, легко вступает в контакт, ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Адекватно реагирует на внешние раздражители. На зрение, слух, обоняние, осязание жалоб не предъявляет. Сон спокойный.

Дыхательная система.

Грудная клетка конической формы. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений - 16 в минуту, глубина дыхания обычная, тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный.

Пальпация: грудная клетка эластична, болевых точек не обнаружено, голосовое дрожание проводится равномерно в обеих половинах грудной клетки.

Перкуссия: перкуторный звук ясный над всей поверхностью легких. Высота стояния верхушек легких спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, ширина полей Кренига 5см. подвижность легочного края 6 см.

Аускультация: Дыхание над обоими легкими везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет, бронхофония отрицательная.

6. Ортопедотравматологический статус

На правой нижней конечности наложен компрессионно-дистракционный аппарат наружной фиксации Илизарова.

Верхняя конечность:

Левая: - деформаций нет; ось правильная;

- относительная длина от акромиального отростка до концевой фаланги третьего пальца 82 см;

- абсолютная длина плеча от акромиального отростка до локтевого отростка 35 см;

- абсолютная длина предплечья от локтевого отростка до шиловидного отростка 28 см;

- длина кисти от лучезапястного сустава до дистального конца ногтевой фаланги 3го пальца кисти 20 см;

- Объем движений:

В плечевом суставе: в сагиттальной плоскости: сгибание 90`; разгибание 35`;

Во фронтальной плоскости: отведение без участия локатки 90`; отведение с участием лопатки 180`; ратационные движения: внутренняя ротация 55`, внутренняя ротация 30`.

Локтевой сустав: угол сгибания 45`; амплитуда 135`, угол разгибания 180`, амплитуда 0;

Лучевой сустав: угол сгибания 100`, амплитуда сгибания 80`; угол разгибания 120`, амплитуда разгибания 60`; объем движений по дуге сгибание/разгибание 140`; угол локтевого отведения 150`, амплитуда локтевого отведения 30`. Угол лучевого отведения 165`, амплитуда лучевого отведения 15`, объем движений по дуге отведение/приведение 45`.

- Длина окружности плеча: в в/3 34 см; в ср/3 31 см; в н/3 26 см.

Правая: - деформаций нет; ось правильная;

- относительная длина от акромиального отростка до концевой фаланги третьего пальца 82 см;

- абсолютная длина плеча от акромиального отростка до локтевого отростка 35 см;

- абсолютная длина предплечья от локтевого отростка до шиловидного отростка 28 см;

- длина кисти от лучезапястного сустава до дистального конца ногтевой фаланги 3го пальца кисти 20 см;

- Объем движений:

- Объем движений:

В плечевом суставе: в сагиттальной плоскости: сгибание 90`; разгибание 35`;

Во фронтальной плоскости: отведение без участия локатки 90`; отведение с участием лопатки 180`; ратационные движения: внутренняя ротация 55`, внутренняя ротация 30`.

Локтевой сустав: угол сгибания 45`; амплитуда 135`, угол разгибания 180`, амплитуда 0;

Лучевой сустав: угол сгибания 100`, амплитуда сгибания 80`; угол разгибания 120`, амплитуда разгибания 60`; объем движений по дуге сгибание/разгибание 140`; угол локтевого отведения 150`, амплитуда локтевого отведения 30`. Угол лучевого отведения 165`, амплитуда лучевого отведения 15`, объем движений по дуге отведение/приведение 45`.

- Длина окружности плеча: в в/3 34 см; в ср/3 31 см; в н/3 26 см.

Нижняя конечность: Таз расположен перпендикулярно к длинной оси туловища.

Левая и Правая: - деформаций нет; ось правильная;

- относительная длина от ости подвздошной кости до наружной лодыжки 98 см;

- абсолютная длина бедра от большого вертела бедренной кости до наружного надмыщелка бедренной кости 51;

- абсолютная длина голени от наружной суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки 49 см;

- Объем движений:

Тазобедренный сустав: угол сгибания 90`, амплитуда сгибания 90`, угол переразгибания 10`, объем движений по дуге сгибания/разгибания 100`.

Коленный сустав: угол сгибания слева 45, справа 50; амплитуда сгибания справа 130, справа 135; угол разгибания справа 160, слева 180; угол переразгибания справа (-) 20, слева 5. Объем движения по дуге сгибание/разгибание справа 110, слева 140. Ротационные движения: наружная ротация справа 15, слева 20; внутренняя ротация справа 10, слева 25, объем ротационных движений справа 25, слева 45. Объев коленного сустава справа 42 см, слева 41 см.

7. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (боль в средней трети правой голени), анамнеза ( травма уличная), объективного исследования (боль, деформация, патологическая подвижность, пальпируются проксимальные и дистальные отломки, крепитация) можно заподозрить у больного перелом средней трети диафизов обеих костей правой голени.

8. План обследования

Общий анализ крови.

Клинический анализ крови.

Рентгенография правой голени в прямой и боковой проекции.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови: общий белок, биллирубин, креатинин, мочевина, К+, Na+, Са2+.

Кровь на сахар.

Rh и группа крови.

ЭКГ.

Цветное дуплексное сканирование вен правой НК.

9. Лабораторные и инструментальные исследования

Лабораторные анализы в пределах нормы, инструментальные методы исследования без особенностей.

Рентгенография правой голени 23.10.15: фрагментированный винтообразный перелом б/берцовой кости с средней трети, косой перелом м/берцовой кости в верхней трети с незначительным смещением отломков.

Цветное дуплексное сканирование вен правой НК 29.10.15: данных за тромбоз вен правой НК не выявлено.

10. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз перелома обеих гостей голени следует проводить с:

1. Изолированным перелом диафиза малоберцовой кости: повреждение, как правило, следствие прямого механизма травмы - удара по наружной поверхности голени. Так как малоберцовая кость не несет нагрузки тела значительного смещения отломков не происходит и опорная функция голени страдает незначительно. Постоянный симптом боль в месте перелома, локальная болезненность, припухлость при пальпации. В отличии от ушиба голени при сближающем давлении на берцовые кости появляется болезненность в зоне перелома, а не в области давления. Для уточнения диагноза - рентгенограммы голени в двух проекциях.

2. Ушибом голени: механизм повреждения - прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, деформация и искривление оси голени отсутствуют. Для дифференциального диагноза с переломом малоберцовой кости используют следующий прем: в стороне от болезненного участка голень захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на берцовые кости), при этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а в зоне перелома. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма голени в двух проекциях.

3. Изолированным переломом диафиза большеберцовой кости: механизм травмы обычно прямой, но может быть и непрямым. Характерно смещение отломков по ширине и угловое смещение, смещение по длине - редко (из-за «шинирующего» действия малоберцовой кости). Часто видна деформация голени и искривление ее оси. При пальпации гребня большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома, болезненность при осевой нагрузке. Опорность конечности нарушена. Гематома над местом перелома, локальная болезненность при пальпации. Для подтверждения диагноза - рентгенография.

11. Клинический диагноз и его обоснование

Ds: Вторично открытый оскольчатый перелом средней трети диафизов обеих костей правой голени, со смещением отломков.

Можно поставить на основании:

1) Жалоб больного на вынужденное положение конечности, острую боль в правой ноге, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую. Невозможность самостоятельного передвижения.

2) Анамнеза: травма уличная, не производственная, оступился, упал на улице.

3) Объективного исследования боль, деформация, патологическая подвижность, пальпируются проксимальные и дистальные отломки, крепитация).

4) Инструментальных методов исследования: Рентгенография правой голени 23.10.15: фрагментированный винтообразный перелом б/берцовой кости с средней трети, косой перелом м/берцовой кости в верхней трети с незначительным смещением отломков.

12. Дневники

9.11.15

Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=64. Боли в ноге беспокоят немного меньше. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

Консервативная терапия продолжена.

10. 11.15

Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=70. Пастозность стопы выражена немного больше. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

Пациент выписывается на амбулаторное лечение по месту жительства.

13. Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, восстановление структуры и функции конечности обычно происходит в течении 2-3 месяцев, после выздоровления больной, может беспрепятственно работать.

14. Эпикриз

открытый перелом голень травматологический

Больной А, 41 год, Устьянский р-он, находился на лечении в отделении травматологии и ортопедии N2 АОКБ с 23.10.15 по 10.11.15.

Диагноз: Вторично открытый оскольчатый перелом средней трети диафиза большеберцовой кости правой голени со смещением отломков. Вторично открытый перелом средней трети диафиза малоберцовой кости правой голени со смещением отломков.

Травма бытовая, 15.10.15 - упал на улице. Бригадой «Скорой медицинской помощи» был доставлен в Устьянскую ЦРБ - проводилось скелетное вытяжение. Для дальнейшего леченения 23.10.15 был направлен в АОКБ. При поступлении осмотрен дежурным травматологом, наложено скелетное вытяжение за правую пяточную кость. Госпитализирован в отделение травматологии и ортопедии N2 АОКБ по срочным показаниям. Проведено общеклиническое обследование.

Операция 09.11.15: Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез правой голени аппаратом Илизарова. Послеоперационный период протекал благоприятно. Проводилось лечение: анальгетики, перевязки, АБТ (цефазолин), антикоагулянты.

Больной активизирован, разрешена ходьба с костылями с полной нагрузкой на правую ногу. На последней перевязке: аппарат Илизарова стабилен, воспаления в местах выхода спиц Киршнера нет. Рана на передней поверхности средней трети правой голени заживает под корочкой. На контрольных Rg-снимках правой голени стояние отломков удовлетворительное. За время нахождения в стационаре состояние пациента улучшилось.

Выписывается на амбулаторное лечение по месту жительства в удовлетворительном состоянии. Лист о нетрудоспособности не требуетя.

Рекомендовано:

- Лечение у хирурга в поликлинике по м/ж, явка на прием 12.11.15г

- Ходить с полной нагрузкой на правую ногу.

- Редкие перевязки с антисептиками до полного заживления раны.

- ЛФК, разработка движений в правом коленном суставе, работа пальцами правой стопы.

- Рентгенография правой голени в 2х проекциях через 8 недель после выписки с явкой к травматологу ОКП.

- Остеогенон 2 таб. 2 раза в день в течении 1 месяца, через месяц повторить курс.

- Ципринол 0,5 по 1 таб. 2 раза в день, 14 дней

- Кетонал 0.1 по 1 таб при болях + Омепразол 20 мг

- Обработка мест выхода спиц спиртовыми растворами 1 раз в 7-10 дней, смена туфиков.

Список литературы

1. Н.В. Корнилов «Травматология и ортопедия», С.-Петербург 2001г.

2. Х.А. Мусалатов, Г.С.Юмашев «Травматология и ортопедия», Москва 1995г.

3. В.В. Ключевский и др. «Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения», Ярославль 1993г.

4. В.О. Маркс «Методика обследования травматологического и ортопедического больного», - Минск, 1996 г.

5. Г.С. Юмашев «Травматология и ортопедия», - Москва, 1990 г.

6. А.П. Скоблин «Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии Москва, 1995 г.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2025, ООО «Олбест» Все наилучшее для вас