Полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, средней тяжести течения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАНТЫ - МАНСИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, средней тяжести течения.

Выполнил студент 301.1 группы: Нуриев Э.И.

Преподаватель: Абдурасулов К.Д.

Дата курации: 5.10.2015

Ханты-Мансийск 2015

Паспортная часть

1. Возраст: 56 лет

2. Пол: женский

3. Домашний адрес:

4. Семейное положение: вдова

5. Место работы: неработающий пенсионер

6. Дата поступления: 1.10.2015

7. Дата курации: 5.10.2015

Жалобы

Жалобы при поступлении: Приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, небольшая одышка при незначительной физической нагрузке, овышение температуры тела (до 37,6-38,2°С) слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

Аnamnesis morbi

Заболела 9 дней назад. Резко появились выраженный озноб и ощущение нехватки воздуха, слабость. Температура тела в этот момент времени повысилась до 38,7°С. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37.6єС до 39°С и сопровождалась слабостью и одышкой при небольшой физической нагрузке. К врачам не обращалась, лечилась самостоятельно, принимала аспирин и колдрекс, после которых температура тела на короткое время снижалась примерно на 1,0-1,5єС.

На третий день появился кашель, вначале сухой, а на следующий день - с небольшим отделением слизистой мокроты. Кашель особенно беспокоил больную ночью, когда она занимала горизонтальное положение в постели. На 4-5-й день болезни стала нарастать одышка, из-за чего заметно снизилась переносимость физических нагрузок. Был повторно вызван фельдшер ФАПа, который направил больную в ОКБ, в связи с чем больная поступила в терапевтическое отделение стационара.

Аnamnesis vitae

Родилась в 1959 в г. Владивосток, вторым ребенком по счету. Росла и развивалась в удовлетворительных социально- бытовых условиях. В развитии от сверстников не отставала. Закончила 8 классов. После школы поступила в ПТУ по специальности повар-кондитер. В 1980 г. переехала в с. Батово, где работала поваром в школьной столовой. В 2014 г. вышла на пенсию. Вдова, имеет троих детей. Отягощена. Отец умер в 68 лет от рака желудка. Мать страдала гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, умерла в возрасте 72 года от инсульта. В младшем детском возрасте болела скарлатиной, корь. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год. Живет в однокомнатной благоустроенной квартире со всеми удобствами. Питание регулярное, разнообразное. Вредные привычки: отсутствуют. Употребление снотворных, транквилизаторов, наркотиков отрицает. Нет аллергии.

Данные объективного исследования

Общее состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое. Рост 169, вес 71 кг. Кожа сухая, ее тургор несколько снижен. В подвздошной области справа рубец после аппендоктомии 5 см. Тип оволосения - женский. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, толщина кожной складки на уровне пупка 6 см. Регионарные лимфоузлы: околоушные, затылочные, подчелюстные, подбородочные, шейные, локтевые, подмышечные, паховые пальпируются в виде единичных округлых образований. Не спаяны между собой и с окружающими тканями. Мыщцы развиты, уплотнений не содержат, безболезненны. Развиты симметрично. Кости черепа, грудной клетки, конечностей не изменены. Пальпация и поколачивание безболезненны. Суставы конечностей не утолщены, пальпаторно безболезненные, при движении бесшумные. Объем активных и пассивных движений в пределах нормы. Осанка прямая, умеренно выражен шейный и поясничный лордоз. Пальпация и поколачивание остистых отростков позвоночника безболезненны. Подвижность позвоночника в пределах нормы.

Система дыхания

Осмотр: Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Отмечается деформации (сколиоз) позвоночного столба на всем протяжении. Окружность грудной клетки - 86 см. Тип дыхания - смешанный. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений - 21 в минуту. Дыхание ритмичное, Преобладает продолжительность фазы выдоха.

Пальпация: При пальпации VIII-Х межреберных промежутков справа по лопаточной линии отмечается умеренная болезненность. Болезненность выявляется также при пальпации 4-7 остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено в подлопаточной области справа. На остальных симметричных участках грудной клетки одинаково.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких, за исключением подлопаточной области справа, где выявляется отчетливое притупление ниже угла лопатки.

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям - 5 см., за исключением - задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной, где она отсутствует.

Аускультация: Основные дыхательные шумы: Ниже угла лопатки справа (соответствует 9-10 сегменту нижней доли правого легкого) дыхание резко ослаблено. Над симметричными участками остальных отделов грудной клетки отмечается небольшое ослабление везикулярного дыхания. Побочные дыхательные шумы: Ниже угла правой лопатки определяется умеренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов. Шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.

Система кровообращения

Осмотр: При осмотре области сердца сердечный горб не определяется. При осмотре сосудов шеи видимой пульсации сонных артерий нет. Вены конечносьей, шеи, груди умеренно выражены. Яремные вены в вертикальном положении не видны, в горизонтальном положении нормально выражены. Вены брюшной стенки не видны.

Перкуссия

Поперечник относительной тупости сердца 17 см.Ширина сосудистого пучка 6 см.Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация: Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) - 90 уд/мин. Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет. Отмечается акцент второго тона на аорте. Расщеплений или раздвоений второго тона нет. Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: отсутствуют.

Система пищеварения

Осмотр: Язык розового цвета с небольшим цианотичным оттенком, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует. Глотка имеет нормальный цвет слизистой, влажная, гладкая. Миндалины нормальных размеров, припухлости, налета нет. Глотание свободное, безболезненное.

Зубная формула

0 - отсутствует К- коронка П-пломба

Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет. Окружность живота на уровне пупка 80 см.

Пальпация: Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны. Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско были получены не полностью. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Перкуссия: при перкуссии живота слышен тимпанический звук.

Аускультация: выслушивается урчание, шума трения брюшины нет.

Исследование печени

Пальпация: нижний край не выступает из под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции. Перкуссия: границы печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9 см; по срединной линии - 8 см; по левой реберной дуге - 7 см.

Исследование желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется. Область пальпации желчного пузыря безболезненна. Симптомы Кера, Мерфи, Липине, Ортнера и Мюсси отрицательные.

Исследование селезенки

Пальпация: селезенка не пальпируется. Область левого подреберья при пальпации безболезненна. Перкуссия: размеры селезенки: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Система мочеотделения

Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Симптом Грефа, Штельвага, Мари отрицательны. Голос, распределение подкожножировой клетчатки соответствует полу. Общий вид больного соответствует возрасту и полу.

Нервная система

Пациентка ориентируется во времени и пространстве. Ориентация в конкретной ситуации не нарушена, адекватна. Речь правильная, осмысленная. Сон спокойный, не нарушен, настроение спокойное, ровное.

Предварительный диагноз

Внебольничная (амбулаторная) очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, средней тяжести течения.

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ЛДГ.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

5. Клинический анализ мокроты.

6. Бактериологический анализ мокроты.

7. ЭКГ.

План лечения

· Стационарный режим.

Этиотропное лечение

1. Диета № 15

2. Устранение стрессовых ситуаций

3. Нормализация сна и отдыха

4. Оксигенотерапия

Антибактериальная терапия

Ампициллин 0,5 г -4р/д

Патогенетическая терапия

1. Муколитики: бромгексин по 0,8 мг - 4 р/с

2. Противокашлевые: тусупрекс по 0,02 г - 3р/д

3. Сульфанитамидные: бисептол 480 мг по 1т - 3р/д

4. Инфузионная терапия

5. НПВС (боли в грудной клетке ) диклофенак по 3 мл в/м при болях

Витаминотерапия

Прогноз

пневмония очаговый заболевание исследование

Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. Также возможно полное восстановление работоспособности.

Размещено на Allbest.ru