Дилатационная кардиомиопатия. Недостаточность митрального клапана 1 степени. Недостаточность аортального клапана 1-2 степени. Гипертоническая болезнь III ст, риск 4. ХСН IIА стадии, IV функционального класса по NYHA

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Самарский Государственный Медицинский Университет

Министерства здравоохранения РФ

История болезни

на тему: Дилатационная кардиомиопатия. Недостаточность митрального клапана 1 степени. Недостаточность аортального клапана 1-2 степени. Гипертоническая болезнь III ст, риск 4. ХСН IIА стадии, IV функционального класса по NYHA

Выполнила:

Ильинская А.А.

Самара 2015

Паспортная часть

1. Больной А.,

2. Дата рождения: 09.07.1959 г, 56 полных лет;

3. Пол: мужской;

4. Место работы: ООО

5. Должность: машинист;

6. Дата поступления в стационар: 26.10.2015 г.;

7. Дата и время начала курации: 29.10.2015 г., 10:00

8. Дата и время окончания курации: 31.10.2015 г., 12:30

Жалобы, предъявляемые больным на момент поступления:

На момент поступления больной предъявлял жалобы на одышку,появщяющуюся при небольшой нагрузке( прохождение 10 метров по ровной поверхности, подъем по лестнице на 2 секцию), периодически возникающее в покое и ночью удушье. А так же на общую слабость, перебои в работе сердца периодического характера. Чувство давления и тяжести в грудной клетке.

Жалобы, предъявляемые больным на момент курации:

Больной А. Предъявляет жалобы на одышку, возникающую при подъеме на 3 этаж, на общую слабость. А так же на чувство жжения за грудиной.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Страдает гипертонической болезнью с 2002 года. Периодически отмечались резкие подъемы АД до 170/110 мм рт. ст. Последние 4 года отмечал боли давящего характера в левой половине грудной клетки, возникавшие после ходьбы и физической нагрузки, с иррадиацией в левую руку. Часто больной отмечал перебои в работе сердца. Болевые приступы купировались нитроглицерином.

Приблизительно с мая этого года пациент начал чувствовать нехватку воздуха по ночам, приступы постепенно начали учащаться и больной обратился в СОККД.

История жизни больного (Anamnesis vitae).

Родился в срок, вес при рождении нормальный, родители при рождении ребенка были здоровы. Рахита не было, в детстве ничем не болел. В 7 лет пошёл в школу, учился нормально. Служил в армии. Трудовую деятельность начал после службы. Работал машинистом Социально - бытовые условия удовлетворительные.

Семейный анамнез.

Обстановка в семье удовлетворительная.Мать и дедушка страдали артериальной гипертензией и имели камни в желчном пузыре. Есть жена и двое детей. Мать умерла от инсульта, отец тоже.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесённые заболевания.

Детские заболевания не отмечал, ангины, аппендэктомия(1984), удаление фибромы в молодости, удаление камней почек (1989), коронарография и стентирование (2002)

Аллергологический анамнез.

Непереносимость препаратов не отмечает.

Трансфузиологический анамнез

Гемотрансфузии не проводилось

Данные осмотра больного

Общий вид больного

Общее положение больного удовлетворительное.

Положение больного активное.Сознание ясное.

Выражение лица нормальное. Температура 36,6 градусов по Цельсию.

Вес 90кг, рост 172. ИМТ 30.

Кожные покровы

Цвет: розовый. Депигментация кожи отсутствует. Напряжение и эластичность кожи -снижены. Подкожных излияний нет. Степень влажности уверенная. Сухость кожи, шелушение отсутствуют. Сыпи отсутствуют.

Слизистая оболочка(полости рта, конъюктивы)

Цвет розовый. Высыпаний на слизистых оболочках нет. Налета на миндалинах, мягком небе, небных дужках и задней стенке глотки нет.

Подкожная клетчатка

Степень развития подкожной клетчатки: повышенное отложение жира в области живота. Толщина жировой складки = 4 см. Кахексия отсутствует. Отеков нет. Пальпируются передние шейные лимфатические узлы 5 мм, безболезненные, подвижные, однородной эластичной консистенции, не спаянные с окружающими тканями.

Опорно-двигательная система

Телосложение правильное, нормостеническое.

Осанка правильная. Походка нормальная. Мышцы средней степени развития. Атрофии нет. Тонус мышц: сохранен. Механическая возбудимость мышц при пальпации нормальная. При пальпации безболезненны. Кости недеформированные. Акромегалия не наблюдается. Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствуют. При пальпации кости безболезненны. Симптом «костной проводимости звука» и симптом «осевой нагрузки» в норме. Суставы правильной конфигурации , гиперемии нет, движения активные. Гиперемия и гепертермия, флюктуация в области сустава отсутствует. Болезненность и крепитация при пальпации , пассивных и активных движениях отсутствует.

Нервная система

Обоняние, вкус не измены. Глазные щели не расширены, горизонтальный нистагм, реакция зрачков на свет присутствует, аккомодация и конвергенция в норме. Слух и вестибулярный аппарат в норме. Корнеальный и глоточный рефлекс в норме. Глотание, речь, чтение и письмо в пределах нормы.

Походка обычная. Устойчивость в позе Ромберга. Гиперкинезы отсутствуют. Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов, локтевой) рефлексы симметричны, в норме. Патологические рефлексы отсутствуют. Болевые точки по ходу нервных стволов отсутствуют. Нарушения поверхностной (тактильной, температурной и болевой) и глубокой чувствительности отсутствуют. Дермографизм и мененгиальные симптомы отсутствуют.

Органы дыхания

Голос нормальный. Форма грудной клетки правильная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Положение лопаток нормальное. Грудная клетка при дыхании симметрична, равномерное движение. Тип дыхания брюшной.

Дыхание ритмичное, умеренной глубины. Число дыхательных движений в минуту 19. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание интенсивное, одинаковое на симметричных участках.

Перкуссия легких:

· Данные сравнительной перкуссии легких: звук легочный над всей грудной клеткой.

· Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких спереди 3 см и сзади на уровне 7-го шейного позвонка; ширина полей Кренинга 5 см.

Топографическая линия	Правое легкое (грудные позвонки)	Левое легкое ( грудные позвонки)
Парастернальна	VI	IV
Срединно-ключичная	VI	VI
Передняя-подмышечная	VII	VII
Средняя-подмышечная	VIII	VIII
Задняя-подмышечная	IX	IX
Лопаточная	X	X
Паравертебральная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Легочные края подвижны по срединно-ключичной линии на 4 см, по средней подмышечной на 6 см, по лопаточной линии на 4 см.

Аускультация легких: дыхательный шум везикулярный ослабленный во всех отделах грудной клетки, над яремной вырезкой прослушивается бронхиальное дыхание. Хрипы отсутствуют. Бронхофония средней интенсивности и симметрична во всех участках грудной клетки.

Органы кровообращения

Выпячивание в области сердца-сердечный горб нет. Видимая пульсация в прекардиальных областях нет. Левожелудочковый толчок: передняя подмышечная линия V межреберье , положительны, ослабленный, приподнимающий, разлитой.

Шумы при прощупывании области сердца не определяются.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости:

правая IV межреберье 0,5 от края грудины;

верхняя II межреберье по парастернальной линии;

левая передняя подмышечная линия V межреберье

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Аускультация сердца:

Тоны ослаблены во всех точках аускультации. Выслушивается систолический шум в первой точке аускультации. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 72 в минуту.

Состояние шейных вен

Вены набухшие, видимая пульсация отсутствует. Венный пульс: положительный. Шум волчка отсутствует.

Исследование артерий

Видимая пульсация артерий: сонной, в яремной ямке, артерий конечностей отсутствует. Симптома Мюссе и симптома «червячка» нет.

Пульс: полный, мягкий, ритмичный, медленный,синхронный на обеих руках. Частота 72 в минуту, дефицита пульса нет.

Артериальное давление на верхних конечностях: Левая 140 и 90 мм.рт.ст.; правая 135 и 90 мм.рт.ст.

Исследование периферического кровообращения

Пульсация бедренных, подколенных,задних большеберцовых и тыльных артерий стопы с обеих сторон одинакова.

Данные аускультации сонных артерий: двойной тон Траубе не обнаружен.

Органы пищеварения

Язык влажный без налета

Живот округлый , симметричный,учавствует в акте дыхания. Грыж нет. Видимой перистальтики нет.Пупок втянутый. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско безболезненна.

При аускультации живота перистальтические шумы единичные, тихие, над симметричными участками брюшной стенки одинакового характера и интенсивности.

Нижняя граница желудка на 3 см выше пупочного кольца. Свободная жидкость в брюшной полости при перкуссии не определяется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование печени: пальпируется, выступает из-под реберной дуги на 5 см. Характер пальпируемого края: ровный, заостренный, плотный,гладкий);Безболезненный при пальпации; размеры печени по Курлову 15см,10см,9см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье , френикус-симптом, симптом Ортнера отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Органы мочеоотделения

Припухлости в поясничной области нет. Почки по Образцову-Стражеско не пальпируются. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется.

Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу, соответствуют полу и возрасту.

Первый этап дифференциального диагностического поиска:

1) Метод идентификации: я предполагаю , что у пациента дилатационная кардиомиопатия на основании:

Жалоб, на одышку, появщяющуюся при небольшой нагрузке( прохождение 10 метров по ровной поверхности, подъем по лестнице на 2 секцию), периодически возникающее в покое и ночью удушье. А так же на общую слабость, перебои в работе сердца периодического характера. Чувство давления и тяжести в грудной клетке.

Анамнеза, что последние 4 года отмечал боли давящего характера в левой половине грудной клетки, возникавшие после ходьбы и физической нагрузки, с иррадиацией в левую руку. Часто больной отмечал перебои в работе сердца. кардиомиопатия трансфузиологический эндокринная

Приблизительно с мая этого года пациент начал чувствовать нехватку воздуха по ночам

Из осмотра пациента: увеличение печени. Дыхательный шум везикулярный,ослабленный в нижних отедлах. Смещенный левожелудочковы толчок (передняя подмышечная линия V межреберье) и разлитой. Верхняя граница относительной сердечной тупости смещена вверх (II межреберье по парастернальной линии), левая смещена влево (передняя подмышечная линия V межреберье). Тоны ослаблены во всех точках аускультации. Выслушивается систолический шум в первой точке аускультации.

2) Метод исключения

Ведующий симптом у пациента одышка, что встречается при хронической обструктивной болезни легких, экссудативном плеврите, стенозе аортального клапана, дилятационной кардиомиопатии.

1.Хроническая обструктивная болезнь легких характеризуется клинической картиной:

Одышка возникает вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях, чаще экспираторного и смешанного типа. На более поздних стадиях одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках(подъем на 3 этаж, прохождение 50 м) до тяжелой одышки (подъем на 1 этаж, прохождение 10 м).

Кашель на первых стадиях заболевания появляется эпизодически без мокроты, но позже возникает ежедневно с отделением мокроты, которая в начальных стадиях выделяется в небольшом количестве, как правило, по утрам, и имеет слизистый характер (не более 40мл).Гнойная , обильная мокрота-признак обострения заболевания. А так же наличие общей слабости организма. Анамнезом: генетическая предрасположенность , семейный характер заболевания6 профессиональные вредности (кадмий, кремний), курение и частые инфекционные заболевания (ОРВИ). При физикальном обследовании выявляют эмфизематозную форму грудной клетки , участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Перкуторный тон коробочный, гриницы легких опущены, подвижность нижнего края легких ограничена. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное, сухие жужжащие и свистящие хрипы , усиливающиеся при форсированном дыхании.

Для пациента характерно: одышка, появляющаяся при небольшой нагрузке (прохождение 10 метров по ровной поверхности, подъем по лестнице на 2 секцию), ночные приступы удушья. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное в нижних отделах легких.

На данном этапе нельзя исключить данное заболевание, потому что не проведены лабораторные и инструментальные исследования.

2. Для экссудативного плеврита характерно:

Чувство давления и тяжести в грудной клетке, сухой тихий кашель, слабость, подъем температуры выше нормы, головная боль, потливость, чувство нехватки воздуха, одышка в покое. Боль в грудной клетке, связанная с дыханием. При общем осмотре выявляются цианоз, акроцианоз, набухшие вены шеи. При осмотре грудной клетки : выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании. При пальпации обнаруживается ограничение экскурсии грудной клетки, голосовое дрожание не проводится или ослаблено. При перкуссии обнаруживается бедренная тупость перкуторного звука. При аускультации дыхание не проводится (если количество жидкости небольшое, то дыхание может проводиться, при наличие гноя дыхание может стать жестким или бронхиальным. При горизонтальном положении будет ослабление везикулярного дыхания). В анамнезе чаще является следствием острых и хронических процессов в легких.

Для пациента характерно: одышка, появляющаяся при небольшой нагрузке ( прохождение 10 метров по ровной поверхности, подъем по лестнице на 2 секцию), ночные приступы удушья. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное в нижних отделах легких.

На данном этапе нельзя исключить данное заболевание, потому что не проведены лабораторные и инструментальные исследования.

3. Для стеноза аортального клапана характерно:

головокружение, обмороки при нагрузке или быстрой перемене положения тела, быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке, а затем и в покое, в тяжелых случаях-приступы удушья. Жалобы на появление отеков на ногах, чувства тяжести в правом подреберье. При общем осмотре обращает на себя внимание характерная бледность кожных покровом. Акроцианоз, возникающий в более поздних стадиях заболевания. Отеки на ногах редко. При пальпации определяется усиленный левожелудочковый толчок, расположенный в V-VI межреберье кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Левая граница относительной тупости сердца смещена влево. Нередко пальпаторно определяется систолическое дрожание во втором межреберье справа, яремной вырезке и сонных артериях7 При аускультации характерен грубыйт интенсивный систолический шум в зоне аускультации аорты (II межреберье справа от грудины), который проводится на сосуды шеи, ослабление обоих тонов.

Для пациента характерно: одышка, появляющаяся при небольшой нагрузке ( прохождение 10 метров по ровной поверхности, подъем по лестнице на 2 секцию), ночные приступы удушья. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное в нижних отделах легких.

На данном этапе нельзя исключить данное заболевание, потому что не проведены лабораторные и инструментальные исследования.

4. Для дилатационной кардиомиопатии характерно: жалобы, на одышку , появляющуюся при небольшой нагрузке, периодически возникающее в покое и по ночам удушье(сердечная астма). Общую слабость, отеки на нижних конечностях, распространяющиеся на переднюю брюшную стенку. При осмотре: левожелудочковый толчок смещен кнаружи и вниз. II тон сердца обычно расщеплен на основании, его акцент над II межреберьем справа. Выслушивается систолический шум на верхушке и в 4 точке аускультации. Наличие III и IV тонов сердца. Оба сердечных тона ослаблены. Шейные вены набухшие. Печень увеличена. Укорочение перкуторного звука над легкими , застойная крепитация.

В анамнезе характерно: наследственная предрасположенность, перенесенный вирусный миокардит, хронический алкоголизм, контакт с токсическими веществами, эндокринные и метаболические заболевания. А также неуклонно прогрессирующее развитие клинической симптоматики.

Для пациента характерно:Для пациента характерно: одышка, появляющаяся при небольшой нагрузке ( прохождение 10 метров по ровной поверхности, подъем по лестнице на 2 секцию), ночные приступы удушья. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное в нижних отделах легких.Смещенный верхушечный толчок (передняя подмышечная линия V межреберье) и разлитой. Верхняя граница относительной сердечной тупости смещена вверх (II межреберье по парастернальной линии) , левая смещена влево(передняя подмышечная линия V межреберье ). Тоны ослаблены во всех точках аускультации. Выслушивается систолический шум в первой точке аускультации. Шейные вены набухшие. Печень выступает на 5 см из под реберной дуги. Дыхательный шум везикулярный ослабленный в нижних отделах. На данном этапе нельзя исключить данное заболевание , потому что не проведены лабораторные и инструментальные исследования.

В анамнезе характерно неуклонно прогрессирующее развитие клинической симптоматики.

На данном этапе дилатационная кардиомипатия является наиболее вероятным заболеванием для паицента, но нельяз точно утверждать , так как не проведены лабораторные и инструментальные исследования.

Предварительный диагноз:

Дилатационная кардиомиопатия. Недостаточность митрального клапана 1 степени. Недостаточность аортального клапана 1-2 степени. Гипертоническая болезнь III ст, риск 4. ХСН IIА стадии, IV функционального класса по NYHA.

Дата: Подпись куратора:

План дополнительных методов исследования:

· общий анализ крови;

· общий анализ мочи;

· микрореакция на сифилис;

· кал на яйца гельминтов;

· гемостаз (ПТИ;АЧТВ;МНО; фибриноген;протромбиновое время);

· ИФА на антитела к ВИЧ;

· БХ(общий белок, глюкоза, амилаза,ALAT,ASAT,креатинин, мочевина, K,Ca,хлориды,липидный профиль:общий холестерин, триглицериды, КА,ЛПНП,ЛПВП)

· ЭКГ;

· Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;

· ЭХО КГ;

· Холтеровское мониторирование ЭКГ;

· Консультация офтальмолога.

Дата: Подпись куратора:

Результаты лабораторный исследований

Общий анализ крови

Гемоглобин-161 г./л

Эритроциты-5,45*10(12)/л

Лейкоциты-8,3*10(9)/л

СОЭ-6 мм/ч

Ht-0,51

Тромбоциты-228*10(9)/л

Общий анализ мочи

Цвет мочи светло-желтый, прозрачная;

реакция кислая;

лейкоциты-0;

эритроциты-0;

белок-отр;

глюкоза-отр;

биллирубин-отр;

кетон-отр

Биохимический анализ крови

Na+-141 ммоль/л

K+-4.0 ммоль/л

Mg2+-0.93 ммоль/л

глюкоза-4.60 ммоль/л

креатинин-102.8 мкмоль/л

мочевина-4.37 мкмоль/л

общий биллирубин-43.0 мкмоль/л

прямой биллирубин-4.3 мкмоль/л

АЛТ-23.2 U/1

АСТ-18.9 U/1

общий холестерин-132.20 mg/dl

триглицериды-2.18 mg/dl

Анализ крови на гемостаз

фибриноген-4,10 гр./л

МНО-1,17

Протромбин по Квику-78%

Микрореакция на сифилис -отрицательная

ЭхоКГ

Заключение: Дилятация левых отделов сердца со снижением ФВ. Недостаточность митрального клапана 1-2 ст. Атеросклероз аорты с дегенеративными изменениями аортального клапана. Диастолическая дисфункция ЛЖ по рестриктивному типу. Расчетное давление в ПЖ 50 мм.рт.ст.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

Увеличение левых отделов сердца. Атеросклероз аорты.

Размещено на Allbest.ru