Желчный пузырь

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЖЁЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жёлчный пузырь (vesica fellea) -- полый орган, в котором накапливается и концентрируется желчь, периодически поступающая в двенадцатиперстную кишку через пузырный и общий желчный протоки.

АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ

Желчный пузырь имеет грушевидную или коническую форму, находится на нижней поверхности печени, между правой и квадратной ее долями. Длина жёлчного пузыря колеблется от 5 до 14 см, ширина -- от 2 до 4 см, емкость -- от 30 до 70 мл; при патологических состояниях форма, величина и емкость жёлчного пузыря могут значительно изменяться. В жёлчном пузыре различают дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. Стенка жёлчного пузыря состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек; нижняя поверхность жёлчного пузыря покрыта серозной оболочкой. Слизистая оболочка жёлчного пузыря имеет многочисленные складки. Одна из них, идущая в области шейки, называется клапаном Гейстера и вместе с пучками гладкомышечных волокон образует так называемый сфинктер Люткенса. Между пучками мышечных волокон и в соединительнотканной оболочке расположены трубчатые каналы, не сообщающиеся с полостью пузыря, -- ходы Лушки.

Расположение жёлчного пузыря зависит от возраста и телосложения. Обычно он проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересечения правой парастернальной линии с линией, соединяющей концы десятых ребер, а по отношению к позвоночнику -- на уровне LI--LII.

Иннервация жёлчного пузыря осуществляется из печеночного нервного сплетения (plexus hepaticus), образованного ветвями чревного сплетения, переднего ствола блуждающего нерва, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения.

Кровоснабжается жёлчного пузыря из желчно-пузырной артерии (a. cystica), обычно отходящей от правой ветви собственной печеночной артерии. Вены жёлчного пузыря (v. v. cysticae), как правило, множественные (3--4), формируются из интрамуральных венозных сплетений жёлчного пузыря; они впадают во внутрипеченочные ветви воротной вены. Отток лимфы из жёлчного пузыря совершается в печеночные лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici), расположенные у шейки жёлчного пузыря, в воротах печени, вдоль общего желчного протока.

В результате сокращения жёлчного пузыря после приема пищи давление в нем повышается до 200--300 мм водяного столба и концентрированная желчь поступает в общий желчный проток. Наиболее интенсивное поступление желчи происходит после приема яичных желтков, растительных и животных жиров. Вслед за сокращением наступает расслабление жёлчного пузыря, и он заполняется печеночной желчью (наиболее интенсивно в ночные часы).

Регуляция функции жёлчного пузыря осуществляется нейрогуморальным путем. Холецистокинин, выделяемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишок, вызывает сильное тоническое сокращение жёлчного пузыря и одновременно расслабление сфинктера Одди, что способствует поступлению желчи в кишечник.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диагностике заболеваний жёлчного пузыря помимо изучения анамнеза, характера, локализации и иррадиации болей большое значение имеют лабораторные, рентгенологические и инструментальные исследования.

Дуоденальное зондирование позволяет оценить тонус и моторно-эвакуаторную функцию жёлчного пузыря, установить характер имеющейся в пузыре микрофлоры, наличие паразитов опухолевых клеток, химический состав и физические свойства желчи.

В зависимости от клинической картины и предполагаемого диагноза используют соответствующие рентгенологические методы -- обзорную рентгенографию, исследования с применением рентгеноконтрастных веществ (холецистографию, холеграфию), холангиографию, целиако- и гепатографию), а также контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. С помощью рентгеноконтрастных методов можно выявить различные варианты и пороки развития жёлчного пузыря, а также необычное положение его, наличие перегибов и перетяжек. Холецистография позволяет определить величину желчных камней, их форму, количество, расположение; если камни содержат соли кальция, они могут быть обнаружены и при обзорном рентгенологическом исследовании. При холецистите устанавливают увеличение или уменьшение размеров жёлчного пузыря, его деформацию, а также блокаду пузыря (отключенный жёлчного пузыря). Последняя может быть обусловлена обтурацией пузырного протока камнем, рубцами и др. При бескаменном холецистите и дискинезии жёлчного пузыря с помощью серийной холецистографии выявляют нарушение двигательной и концентрационной функции жёлчного пузыря. Внутренний желчный свищ обнаруживают по ряду рентгенологических признаков: наличие газа в жёлчный пузырь и желчных протоках, поступление рентгеноконтрастного вещества из желудочно-кишечного тракта в жёлчный пузырь или желчные протоки и др. С помощью фистулографии в случаях наружного желчного свища можно определить его источник, направление, оценить состояние желчных протоков. При холестерозе на фоне тени жёлчного пузыря выявляют небольшие неперемещающиеся дефекты наполнения, располагающиеся пристеночно. Рак желчного пузыря диагностируют по дефекту наполнения при холецистографии; в более поздней стадии при целиако- или гепатографии обнаруживают дополнительные, так называемые опухолевые сосуды исходящие из пузырной артерии, ее расширение, ампутацию одной из артериальных ветвей.

Радиоизотопное исследование (радиохолецистографию) осуществляют с помощью сканирования и динамической сцинтиграфии. После внутривенного введения радиофармацевтического препарата он выделяется с желчью, накапливаясь в жёлчном пузыре. Регистрация излучения радионуклида позволяет судить о топографии, форме и величине жёлчного пузыря. При непроходимости пузырного протока радиофармацевтический препарат в жёлчном пузыре не поступает -- отключенный жёлчного пузыря. Динамическая сцинтиграфия дает возможность проследить процесс поступления и выведения желчи из жёлчного пузыря, что имеет значение в диагностике дискинезии жёлчного пузыря.

Ультразвуковое исследование (эхография) является информативным методом диагностики заболеваний желчного пузыря, особенно в тех случаях, когда другие методы не эффективны или противопоказаны (отключенный жёлчного пузыря, механическая желтуха, повышенная чувствительность к препаратам йода). Эхография наиболее результативна при желчнокаменной болезни. С ее помощью можно выявить увеличение размеров желчного пузыря при механической желтухе, обусловленной обтурацией общего желчного протока камнем или опухолью панкреатодуоденальной зоны, уменьшение полости жёлчного пузыря при паренхиматозной желтухе, изменение его формы при воспалительном процессе.

Лапароскопия позволяет визуально оценить состояние стенки жёлчного пузыря, установить признаки острого и хронического воспаления (гиперемия, утрата блеска, расширение сосудов, спаечный процесс вокруг жёлчного пузыря), а также изменение паренхимы печени вблизи пузыря (белесоватый цвет, наличие втяжений, участки фиброза). Напряжение и увеличение жёлчного пузыря свидетельствуют о блокаде пузырного протока; значительное увеличение размеров пузыря при наличии механической желтухи (симптом Курвуазье) характерно для рака головки поджелудочной железы. Под контролем лапароскопии можно проводить чреспеченочную или чреспузырную холангиографию, прицельную биопсию жёлчного пузыря и его дренирование.

ПАТОЛОГИЯ

Для патологических состояний и заболеваний жёлчного пузыря характерна боль в правом подреберье, реже в эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав, иногда за грудину, в область сердца -- холецистокардиальный синдром. Боль появляется или усиливается после приема жирной или острой пищи, жареных блюд, яиц, газированных напитков, вина, пива, физической нагрузки, переноски тяжестей, особенно в правой руке, при тряской езде, нервно-психическом напряжении. При желчнокаменной болезни боль может возникнуть и без видимой причины, иногда в ночное время. Постоянные тупые боли в правом подреберье наблюдаются при раке жёлчного пузыря. Приступообразные боли, сопровождающиеся ознобом и повышением температуры тела, указывают на рецидивирующий калькулезный холецистит, а появление перитонеальных симптомов свидетельствует о деструктивном воспалительном процессе в жёлчного пузыря. Типичный болевой синдром, сопровождающийся вегетативным кризом (холодный пот, бледность кожи, онемение конечностей, головная боль и др.), нередко отмечается при дискинезии жёлчного пузыря. Часто заболевания жёлчного пузыря протекают с диспептическими симптомами -- тошнотой, отрыжкой, горечью во рту и др.

При осмотре больного следует учитывать, что ожирение сопутствует калькулезному холециститу, а исхудание -- злокачественной опухоли. Обращают внимание на наличие желтухи, выпячивания брюшной стенку в зоне расположения жёлчного пузыря вследствие увеличения его размеров, участие живота в акте дыхания.

Пальпация в правом подреберье при остром воспалении жёлчного пузыря резко болезненна; боли усиливаются при вдохе (симптом Кера) и в положении больного сидя (симптом Мерфи), наблюдается выраженная болезненность при легком поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера) и в правом подреберье, а также при надавливании справа от VIII--Х позвонков (симптом Боаса), на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюссе). Симптомы раздражения брюшины возникают в случае развития перитонита. При водянке жёлчного пузыря пальпируется увеличенный, напряженный и значительно болезненный пузырь.

При хроническом воспалении жёлчного пузыря обычно не прощупывается, пальпация в правом подреберье и в различных болевых точках безболезненна, симптомы холецистита отсутствуют; могут определяться зоны кожной гиперестезии (Захарьина -- Геда) в правом подреберье и под правой лопаткой. Увеличенный жёлчного пузыря, безболезненный при пальпации, и одновременное наличие желтухи (симптом Курвуазье) свидетельствуют об опухоли головки поджелудочной железы или большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска).

Пороки развития. Различают аплазию (агенезию) -- отсутствие жёлчного пузыря; гипоплазию -- уменьшение размеров жёлчного пузыря; атрезию -- отсутствие полости жёлчного пузыря, который имеет вид фиброзного тяжа; удвоение жёлчного пузыря (пузырные протоки сливаются или проходят раздельно); дивертикулы жёлчного пузыря, которые образуются редко при врожденных дефектах мышечного слоя; дистопию жёлчного пузыря, при которой он может располагаться в области левой доли или задней поверхности печени, круглой связки, внутрипеченочно.

Аномалии развития жёлчного пузыря могут протекать бессимптомно, но чаще наблюдается клиническая картина хронического холецистита или желчнокаменной болезни. Диагноз устанавливают на основании данных рентгеноконтрастного и радиоизотопного исследований жёлчного пузыря. При выраженных клинических проявлениях показано хирургическое лечение.

ПОВРЕЖДЕНИЯ

Изолированные повреждения жёлчного пузыря встречаются редко. Их разделяют на открытые (ножевые и огнестрельные ранения) и закрытые (разрывы и отрывы пузыря), возникающие при тупой травме живота. Боль в животе при закрытых повреждениях может вскоре прекратиться, однако затем возобновляется -- развивается картина перитонита. В диагностически неясных случаях используют лапароцентез или лапароскопию. Открытые повреждения жёлчного пузыря до операции могут быть заподозрены по истечению желчи из раны и по локализации ее в проекции жёлчного пузыря. Лечение повреждений жёлчного пузыря оперативное. При небольшом разрыве стенки жёлчного пузыря возможно его ушивание. При ранах жёлчного пузыря значительных размеров, а также при полном отрыве пузыря от поверхности печени показана холецистэктомия.

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Выделяют дискинезии, холестероз, холецистит, желчнокаменную болезнь, паразитарные заболевания.

Дискинезия жёлчного пузыря проявляется нарушением его моторно-эвакуаторной функции; нередко сочетается с дискинезией желчных протоков, в частности с нарушением функции сфинктера Одди. Для дискинезии жёлчного пузыря характерна связь появления болей с нервно-психическим возбуждением. При гипотонии и гипокинезии жёлчного пузыря боли чаще бывают тупыми и продолжительными, в случае гипертонии и гиперкинезии превалируют кратковременные схваткообразные боли. При пальпации выявляют умеренную болезненность в правом подреберье и подложечной области. Диагноз ставят на основании клинических данных, результатов рентгенологического и радиоизотопного исследований, свидетельствующих о нарушении моторно-эвакуаторной функции жёлчного пузыря. Лечение консервативное.

Паразитарные заболевания жёлчного пузыря возникают в результате инвазии возбудителей лямблиоза, описторхоза, фасциолеза, аскаридоза, клонорхоза, стронгилоидоза и др. Нахождение их в жёлчном пузыре вызывает нарушения его функции или воспалительные изменения его стенки, а также нередко поражение желчных протоков, проявляющееся холангитом, билиарным циррозом печени. Симптомы паразитарного поражения жёлчного пузыря не специфичны -- умеренные боли в правом подреберье, диспептические расстройства, дисфункция кишечника, лихорадка, озноб, кожный зуд, аллергические реакции, эозинофилия и др. Диагноз устанавливают при обнаружении паразитов в дуоденальном содержимом или в кале. Лечение консервативное; при выраженных воспалительных изменениях жёлчного пузыря проводят холецистэктомию.

Опухоли жёлчного пузыря делят на доброкачественные -- папиллома, фиброма, миома, аденома, миксома и др. и злокачественные -- рак, саркома. Доброкачественные опухоли, обычно папилломы, встречаются редко, локализуются преимущественно в области дна жёлчного пузыря и клинически не проявляются. Диагноз ставят по данным холецистографии или эхографии. Лечение оперативное (холецистэктомия).

Рак жёлчного пузыря обнаруживается в основном у лиц старше 50 лет, главным образом у женщин на фоне калькулезного холецистита. По гистологическому строению чаще наблюдается аденокарцинома, затем скирр, слизистый, солидный, плоскоклеточный и низкодифференцированный рак. Характерно раннее лимфогенное метастазирование в первую очередь в лимфатические узлы ворот печени, что приводит к развитию обтурационной желтухи и асцита за счет сдавления воротной вены.

В начальной стадии заболевание протекает практически бессимптомно. При развитии рака жёлчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью вначале превалируют симптомы последней. Выраженные постоянные боли и наличие плотной, бугристой опухоли, пальпируемой в правом подреберье, обтурационная желтуха, исхудание, нарастающая слабость, гипохромная анемия, увеличение СОЭ, асцит -- признаки далеко зашедшего ракового поражения.

Диагноз можно установить на основании данных холецистографии, эхографии, компьютерной томографии, а также обнаружения опухолевых клеток при дуоденальном зондировании. Сдавление, смещение или деформация рядом расположенных органов, выявляемые при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта, являются лишь косвенными признаками опухоли жёлчного пузыря. Прорастания ее в печень или метастазирование определяют при радиоизотопном, ультразвуковом исследованиях, целиако- или гепатографии, компьютерной томографии, лапароскопии. Лечение хирургическое. Радикальную операцию удается выполнить только при ранних формах заболевания. Прогноз неблагоприятный, пятилетняя выживаемость оперированных больных не превышает 1%. Профилактикой рака Ж. п. является своевременная холецистэктомия по поводу хронического холецистита и желчнокаменной болезни.

ОПЕРАЦИИ

желчный пузырь анатомия патология

Оперативные вмешательства на жёлчный пузырь разнообразны по своему характеру, технике и показаниям. К ним относятся холецистотомия (вскрытие просвета жёлчного пузыря), холецистолитотомия (вскрытие жёлчного пузыря, удаление желчных камней и ушивание стенки пузыря наглухо); холецистэктомия (удаление жёлчного пузыря); холецистостомия (формирование наружного свища жёлчного пузыря ); создание соустья между жёлчным пузырем и желудком (холецистогастростомия), жёлчный пузырь и двенадцатиперстной кишкой (холецистодуоденостомия), жёлчным пузырем и тонкой кишкой (холецистоэнтеростомия). Наиболее частой операцией является холецистэктомия. Она может сопровождаться вмешательством на желчных протоках, а также сочетаться с операциями на других органах брюшной полости. Выписывают больных, перенесших холецистэктомию, обычно после снятия швов -- на 8--10-й день. Больные молодого и среднего возраста при отсутствии осложнений и с их согласия могут быть выписаны на 4--5-й день после операции при условии обязательного регулярного наблюдения на дому или в условиях поликлиники, где и снимают швы на 10--12-й день. Наиболее частым осложнением, встречающимся при наблюдении в поликлинике за больным, перенесшим холецистэктомию, является образование воспалительного инфильтрата в области операционной раны или нагноение ее. При этом наблюдаются боль и резкая болезненность в области раны, высокая температура тела, слабость и др. Лечение следует проводить только в хирургическом отделении, куда больной должен быть экстренно госпитализирован, как и при возникновении других осложнений после холецистэктомии (желтухи, желчеистечения из раны)

Размещено на Allbest.ru