Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Кафедра госпитальной хирургии с курсами «Урологии» и «Детской хирургии»

Учебная история болезни

Диагноз: Болезни Пертеса слева ,III ст.

Витебск 2015г

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Балыко Артем Вадимович

Дата рождения (возраст): 07.12.2009 (5 лет)

Пол ребёнка: мужской

Адрес: г. Витебск ул.Богатырева д.18 к.3 кв. 41

Направившее учреждение: УЗ «Витебская областная клиническая больница»

Диагноз при направлении: Болезни Пертеса слева ,III ст.

Диагноз при госпитализации: Болезни Пертеса слева ,III ст.

Диагноз клинический: Болезни Пертеса слева ,III ст.

Диагноз заключительный:

А) основной: Болезни Пертеса слева ,III ст.

Б)осложнения: нет

В)сопутствующие заболевания:

Дата и время госпитализации: 19.10. 2015г 8-00

Дата и время выбытия: продолжает лечение.

Исход лечения при выписке:

Жалобы

На боль в тазобедренном суставе при отведении бедра. Хромоту и болезненность в области тазобедренного сустава при длительной ходьбе.

Анамнез настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Со слов матери Балыко Т.В, ребенок болен с 2010 года, когда впервые появилась болезненность при ходьбе. При длительной нагрузке ребенок начинал плакать и проситься на руки. Через некоторое время(уточнить не может) мать заметила, что ребенок не полностью опирается на левую ногу при ходьбе. Мать обратилась к участковому педиатру, были проведены физикальное обследование, лабораторные исследования (ОАК,ОАМ,БАК),рентгенологическое исследование. В результате был установлен диагноз: болезнь Пертеса. Ребенок был госпитализирован с матерью в УЗ «ВОДКБ»(2011г.).

Данная госпитализация является плановой с целью продолжения лечения.

Анамнез жизни

Родился 07.12.2009г. Рос и развивался соответственно возрасту. Привит соответственно срокам прививочного календаря РБ. В течение жизни мать отмечает наличие простудных заболеваний, ОРВИ с неотягощенным течением несколько раз в году.

Растёт в полной семье. Мать- Балыко Т. В, не работает; отец- Балыко В.К, работает мастером в ОАО «Спецремонт» . Со слов матери отношения в семье благополучные.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Ребенок проживает в 3-комнатной квартире, занимает отдельную комнату с оборудованным спальным и рабочим местом. Помещение отапливаемое, сухое, ежедневно проветриваемое. Детское дошкольное учреждение не посещает. Воспитанием и развитием ребенка занимаются родители, в большей степени мать. Питание регулярное, достаточное, сбалансированное, в количестве 4-5 раз в день.

Контакты с инфекционными больными, включая ОРЗ, за последние три недели, контакты с туберкулёзными и венерическими больными отрицает.

Аллергоанамнез не отягощен. Переливания крови и кровезамещающих растворов в течение жизни не производилось.

Объективное обследование(status praesens)

Оценка состояния больного и местных проявлений:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб не предъявляет.

При осмотре кожный покров чистый, без нарушения целостности. Пальпаторно выявлена болезненность левой тазобедренной области, выраженная при отведении бедра.

Общий осмотр:

Сознание ясное. На контакт идёт. Температура тела в подмышечной впадине 36, 6С.

Кожный покров бледно-розового цвета. Патологических изменений нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные. Поднижнечелюстные, околоушные, шейные, подмышечные, бедренные лимфоузлы не увеличены.

Ногтевые пластинки овальной формы, бледно-розового цвета.

Костно-суставная и мышечная системы.

Тип конституции нормостенический(Масса 23 500г;Рост 120см;Окружность груди 57см;Окружность головы 51см). Видимых деформаций костей и мышц нет. Мышечный рельеф соответствует возрасту пациента. Мышечный тонус не изменен. Деформированные суставы не выявлены. Движение в суставах верхней конечности и позвоночного столбы не ограничены, безболезненны. Движения в суставах правой нижней конечности не ограничены, безболезненны. Движения в левом голеностопном и коленном суставах не ограничены, безболезненны. Отмечается болезненность и ограничение движения в левом тазобедренном суставе.

Органы дыхания.

Нарушения фонации нет. Дыхание через нос свободное. Частота дыхания 16 в минуту. Симметричное участие грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно над всей областью лёгких ясный легочной звук.

Перкуссия:

Линия перкуссии	Нижняя граница легких
	правого	левого
Срединно-ключичная линия	VI ребро	Не определяется
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	IX ребро
Лопаточная линия	IX ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Аускультативно:

В легких дыхание везикулярное над всеми полями, хрипов, патологических шумов нет.

Органы кровообращения.

Сердечный и верхушечный толчок при осмотре не выявлены. Варикозно расширенных вен не обнаружено.

Артериальный пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения, наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках, дефицита пульса нет.

Верхушечный толчок определён в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии слева, площадью 1 см2, умеренной высоты и резистентности.

Границы относительной тупости сердца:

· Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины;

· Левая - 1 см кнаружи от среднеключичной линии;

· Верхняя - II межреберье.

Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см. Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца:

· Правая граница по левому краю грудины.

· Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.

· Верхняя граница на IV ребре.

Артериальное давление 125/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. Патологических шумов нет.

Органы пищеварения:

Аппетит сохранён. Вкусовые ощущения не изменены. Жажды нет. Боли, связанной с приёмом пищи нет. Запах изо рта обычный. Тошноты. Рвоты нет. Стул регулярный 1 раз в сутки, оформленный, обычного цвета и консистенции, без патологических примесей.

Слизистая ротовой полости розого цвета, влажная, без патологических образований. Язык розового цвета, влажный, патологического налёта нет.

Десны бледно-розового цвета, без видимой патологии. Задняя стенка глотки не гиперемирована, патологии не выявлено.

На кожном покрове живота патологических образований нет. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации.

Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Glenard-Образцова-Гаусмана:

· слепая кишка - расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

· сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, определяется урчание.

· поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

· восходящая, нисходящая ободочная кишка - эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

Размеры печени по Курлову:

l. medioclavicularis dex.	6 см
l. mediana anterior	5 см
Косой размер	4 см

При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Селезенка: Перкуторно: поперечник - 3 см, длинник - 6 см. Недоступна для пальпации.

Поджелудочная железа: безболезненна при пальпации в месте её проекции на переднюю брюшную стенку.

Органы мочеполовой системы:

Осмотр: припухлость, отёчность, покраснение кожи в поясничной области отсутствует.

Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову безболезненна для пациента, почки недоступны для пальпации. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпация и перкуссия над лобковым симфизом безболезненна. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется. Мочеиспускание свободное; болью, резью, жжением не сопровождается.Наружные половые органы и промежность соответствуют полу и возрасту.

Нервная и эндокринная система.

Самочувствие удовлетворительное. Настроение хорошее. Сон длительный, без спонтанных пробуждений. Головные боли, головокружение, судороги, параличи, потерю сознания отрицает.

Форма черепа без патологии. Лицо симметричное. Глаза округлой формы, глазные щели симметричны. Зрачки симметричны, реакция на свет положительная. Уши симметричны. Патологических выделений из слухового прохода нет. Пальпация козелка, области сосцевидного отростка безболезненна.

Щитовидная железа не увеличена, обычной формы и консистенции, однородная,без патологических образований. Объёмные образования в области шеи не выявлены.

Лабораторные, специальные и дополнительные методы исследования.

1. Общий анализ крови 20.10.2015

Эритроциты 4,53*1012/л

Гемоглобин 130 г/л

Тромбоциты 275*109/л

Лейкоциты 4,53*1012/л

СОЭ 3 мм/ч

Лейкограмма

Палочкоядерные 6%

Сегментоядерные 80%

Моноциты 3%

Лимфоциты 10%

Эозинофилы 1%

Заключение: норма

2. Биохимический анализ крови 20. 10. 2015

Глюкоза 6,3 ммоль/л

Билирубин общ. 18,1 мкмоль/л

Билирубин прямой 4,4 мкмоль/л

Мочевина 3,7 ммоль/л

Креатинин 62 мкмоль/л.

АЛТ 40 Ед

АСТ 47 Ед

Фибриноген А 1,0 г/л

Na 139 ммоль/л

K 3.9 ммоль/л

Cl 97 ммоль/л

Ca 3.34 ммоль/л

ККМВ 74 Ед/ л

АЧТВ 25 сек

ПТИ 0,81

Заключение: норма

3. Анализ мочи общий 20. 10.2015

Цвет светло-жёлтый

Удельный вес 1010

Реакция щелочная

Сахар нет

Белок нет

Лейкоциты 2-4 в поле зрения

Эритроциты 1-2 в поле зрения

Эпитлиальные клетки 2-3 в поле зрения

Заключение: норма

4. Рентгенография 20.10.2015

Заключение: Определяется уплощение и снижение высоты головки левого бедра, суставная щель расширена.

Обоснование диагноза.

На основании жалоб (На боль в тазобедренном суставе при отведении бедра; хромоту и болезненность в области тазобедренного сустава при длительной ходьбе), анамнеза (ребенок болен с 2010 года, когда впервые появилась болезненность при ходьбе; в 2011 году ребенок был госпитализирован в УЗ «ВОДКБ» с диагнозом-болезнь Пертеса; данная госпитализация является плановой с целью продолжения лечения), данных объективного осмотра (болезненность и ограничение движения в левом тазобедренном суставе; пальпаторно выявлена болезненность левой тазобедренной области, выраженная при отведении бедра), инструментальных методов обследования (Рентгенография 20.10.2015 Заключение: Определяется уплощение и снижение высоты головки левого бедра, суставная щель расширена) был выставлен диагноз:

Болезни Пертеса слева ,III ст.

Лечение.

1. Стол Б

2. ЛФК

3. Массаж левого бедра, ягодиц(№ 10)

4. Магнитотерапия на левый тазобедренный сустав.

5. Парафин на правый тазобедренный сустав.

Общие принципы лечения:

В основе лечения детей с болезнью Пертеса традиционно лежат консервативные мероприятия - лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры, а также медикаментозная терапия, которые проводятся после обеспечения центрации головки бедра (то есть полного «погружения» её в вертлужную впадину) за счет использования одного из ортопедических приспособлений. К таким приспособлениям относятся функциональные шины (шина Мирзоевой или шина Виленского), гипсовые повязки (повязка-распорка Ланге или кокситная повязка) и различные виды вытяжения за бедро или голень (лейкопластырное, скелетное или манжеточное) и другие устройства.

Все эти приспособления должны придавать «больной» ноге постоянное (на протяжении всего срока лечения) положение отведения и внутренней ротации или, по крайней мере, только отведения, которое и обеспечивает центрацию в пораженном суставе.

Постоянное поддержание положения центрации (или полного «погружения») головки бедра в вертлужной впадине является обязательным условием при лечении по поводу болезни Пертеса с большим очагом некроза, потому что в этом случае только при помощи центрации можно остановить прогрессирование деформации и развитие подвывиха головки бедра. Помимо этого, полное «погружение» головки бедра в суставную впадину обеспечивает оптимальные условия для исправления деформации, которая уже имелась на момент начала лечения. Использование консервативных методов лечения, не предусматривающих центрацию головки бедра, допустимо только в том случае, когда очаг некроза имеет небольшие размеры и включает в себя только передний или передний и центральный отделы эпифиза, а ребенок относится к младшей возрастной группе. При этом врач, назначая контрольные рентгенограммы, постоянно убеждается в том, что размеры очага некроза не увеличились.

Лечебная гимнастика проводится с целью стимуляции репаративного процесса (заживления) в головке бедра и увеличения амплитуды движений в пораженном суставе, она возможна только при использовании съемных центрирующих приспособлений, в то время как в условиях скелетного вытяжения или гипсовых повязок проведение упражнений в значительной степени ограничено. Тонизирующий массаж и электростимуляция мышц, окружающих тазобедренный сустав, позволяет поддерживать их функциональную активность и препятствовать прогрессированию гипотрофии (уменьшение мышечного объема), являющейся одним из неотъемлемых клинических проявлений болезни Пертеса и характерной для длительного постельного режима.

Перечисленные лечебные мероприятия назначаются курсами продолжительностью от двух до четырех недель с перерывами не менее одного месяца - обычно проводится четыре или пять курсов массажа и физиопроцедур в год. Исключением является лечебная гимнастика, которая выполняется ежедневно (обычно два раза в сутки) на протяжении всего срока лечения и при необходимости сочетается с укладками бедра. Кроме того, желательно включение в план лечения плавания в бассейне - не более двух раз в неделю, а в стадии восстановления - велотренажера. Тепловые процедуры (парафин, озокерит и горячие грязи), температура которых составляет более 40°С, считаются противопоказанными, так как способствуют затруднению оттока венозной крови и связанному с этим повышению внутрикостного давления, замедляющему течение репаративного процесса. Детям, получающим лечение по поводу болезни Пертеса, показано санаторно-курортное лечение.

Продолжительность рассматриваемого консервативного лечения, проводящегося в условиях полного, а затем частичного исключения опоры на «больную» ногу, составляет в среднем два с половиной года - от одного до четырех лет. Она зависит главным образом от возраста ребенка на момент начала заболевания, стадии патологического процесса на момент начала лечения и объема очага некроза в головке бедра. Поэтому подобное лечение показано чаще всего детям младшей возрастной группы (до 6-ти лет) с небольшим очагом некроза. Сроки начала дозированной опорной нагрузки на больную ногу, а затем и ходьбы без подручных средств, определяются врачом-ортопедом на основании данных рентгенографии тазобедренных суставов, проводящейся не чаще, чем один раз в три или четыре месяца, или магнитно-резонансной томографии.

Преимуществом консервативного лечения является отсутствие необходимости выполнения хирургического вмешательства, и связанных с ним мероприятий, к которым относятся общее обезболивание (наркоз), перевязки операционной раны и снятие швов, внутримышечные инъекции аналгетиков и антибиотиков, а в ряде случаев и переливание крови. Ожидание операции может стать серьёзным стрессом для ребенка, а ранний послеоперационный период связан с болевыми ощущениями.

Тем не менее, в некоторых, наиболее тяжелых, случаях болезни Пертеса вместо использования центрирующих ортопедических приспособлений предпочтительно выполнение реконструктивно-восстановительного хирургического вмешательства на тазобедренном суставе. Последнее обеспечивает полное «погружение» головки бедра в вертлужную впадину не за счет придания нижней конечности определенного положения, а за счет одномоментного изменения пространственного положения тазового или бедренного компонента сустава после пересечения соответствующей (тазовой или бедренной) кости. Поэтому в послеоперационном периоде ребенок избавлен от многомесячного ношения ортопедических шин или пребывания в условиях вытяжения. Важным положительным эффектом подобных операций является также стимуляция репаративного процесса в очаге некроза и, следовательно, сокращение сроков лечения пациента. анамнез лечение пертес физиотерапевтический

Хирургическое вмешательство включается в план лечения только в случаях болезни Пертеса у детей в возрасте не менее 6-ти лет с большим очагом некроза, являющимся причиной развития выраженной деформации, а, нередко, и подвывиха головки бедра. Рассматриваемые случаи характеризуются также длительными сроками течения заболевания - без операции ребенок может лечиться три года и даже до пяти лет. К сожалению, частота тяжелых случаев болезни Пертеса в последние годы значительно возросла.

Типичными реконструктивно-восстановительными хирургическими вмешательствами, применяющимися для лечения детей с болезнью Пертеса в мировой практике, являются корригирующая медиализирующая остеотомия бедра и ротационная транспозиция вертлужной впадины по Солтеру (Salter), отличающиеся относительно небольшой травматичностью и продолжительностью не более одного часа.

Вмешательства большего объема используются значительно реже. При выполнении данных операций фрагменты костей фиксируются в положении коррекции специальными металлоконструкциями, которые удаляются обычно спустя несколько месяцев. На операционном столе ребенку накладывается гипсовая повязка той или иной разновидности - в зависимости от характера проведенного вмешательства, срок пребывания в ней составляет четыре или пять недель.

Помимо сокращения сроков исключения опоры на «больную» ногу, которые составляют в среднем 12 месяцев (от 9 до 15 месяцев), серьезным преимуществом хирургического лечения является более полное восстановление высоты пораженной головки бедра и, следовательно, её формы в целом.

Один из новых способов лечения болезни Пертеса у детей, отличающийся тем, что, с целью ускорения процессов оссификации некротических участков эпифиза головки бедренной кости, воздействуют постоянным электрическим током силой 15 - 20 мкА в первые трое суток после операции током положительной полярности, причем начиная с четвертых суток после операции электростимуляцию очага костной деструкции проводят в течение 20 ч током отрицательной полярности и 4 ч положительной полярности.

Течение болезни

19.10.2015	Температура тела 36.6С АД 125/80 мм рт. ст. Ps 80 ЧД 16 в мин	Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, встает с кровати, со слов матери - сам доходит до туалета и столовой. Жалобы на боль при отведении бедра. Кожный покров бледно- розового цвета. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные. Увеличенные лимфоузлы не обнаружены. В легких аускультативно везикулярное дыхание. Патологических шумов нет.Пульс 80 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.Живот при пальпации мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в сутки, не изменён. Продолжить назначенное лечение.
20.10.2015	Температура тела 36.7С АД 115/70 мм рт. ст. Ps 76 ЧД 15 в мин	Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение ровное. Жалобы на боль в левом тазобедренном суставе при отведении. Положение активное. Кожный покров бледно- розового цвета. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные. Увеличенные лимфоузлы не обнаружены. В легких аускультативно везикулярное дыхание. Патологических шумов нет.Пульс 76 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.Живот при пальпации мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в сутки, не изменён. Продолжить назначенное лечение.
21.10.2015	Температура тела 36.6С АД 115/75 мм рт. ст. Ps 80 ЧД 16 в мин	Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение ровное. Жалобы на боль в левом тазобедренном суставе при отведении. Положение активное. Кожный покров бледно- розового цвета. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные. Увеличенные лимфоузлы не обнаружены. В легких аускультативно везикулярное дыхание. Патологических шумов нет.Пульс 80 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.Живот при пальпации мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в сутки, не изменён. Продолжить назначенное лечение.
22.10.2015	Температура тела 36.4С АД 120/70 мм рт. ст. Ps 76 ЧД 15 в мин	Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение ровное. Жалобы на боль в левом тазобедренном суставе при отведении. Положение активное. Кожный покров бледно- розового цвета. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные. Увеличенные лимфоузлы не обнаружены. В легких аускультативно везикулярное дыхание. Патологических шумов нет.Пульс 76 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.Живот при пальпации мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в сутки, не изменён. Продолжить назначенное лечение.
23.10.15	Температура тела 36.8С АД 115/75 мм рт. ст. Ps 80 ЧД 16 в мин	Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение ровное. Жалоб нет. Положение активное. Кожный покров бледно- розового цвета. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные. Увеличенные лимфоузлы не обнаружены. В легких аускультативно везикулярное дыхание. Патологических шумов нет.Пульс 80 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.Живот при пальпации мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в сутки, не изменён. Продолжить назначенное лечение.

Для ускорения оссификации некротических участков эпифиза головки бедра проводится туннелизация шейки. В образовавшийся канал вставляется аллотрансплантант либо вводится лоскут надкостницы или мышцы. Указанный способ лечения болезни Пертеса у детей выбран в качестве прототипа.

Эпикриз

Пациент Балыко Артем Вадимович 07.12.2009 (5 лет) находится на лечении в травматологическом отделении ВОКДЦ с 19.10.2015г. Поступил в плановом порядке с целью продолжения лечения. Объективно: Пальпаторно выявлена болезненность левой тазобедренной области, выраженная при отведении бедра. Отмечается болезненность и ограничение движения в левом тазобедренном суставе. Рентгенография 20.10.2015 Заключение: Определяется уплощение и снижение высоты головки левого бедра, суставная щель расширена; ОАК(20.10.2015)- без патологии, ОАМ(20.10.2015)- без патологии, БАК(20.10.2015)- без патологии.

Клинический диагноз: Болезни Пертеса слева ,III ст.

Состояние пациентки на 23.10.2015 удовлетворительное. Жалоб нет. Показан постельный режим. Продолжает лечение.

Прогноз

Прогноз в отношении жизни, здоровья, функционально- анатомического восстановления благоприятный.

Рекомендации:

Исключение избыточной физической нагрузки (прыжков, бега, поднятия тяжестей) и избыточного веса тела на протяжении всей последующей жизни. В связи с этим ребенку запрещаются занятия практически всеми видами спорта и занятия физкультурой в школе - в лучшем случае разрешается посещение спецгруппы без сдачи нормативов. Физическая активность подобных детей должна проявляться в виде некоторых допустимых видов нагрузки - регулярное плавание в бассейне, лечебная гимнастика для поддержания нормальной амплитуды движений в суставе, занятия на велотренажере и спортивный велосипед. Выбранная профессия не должна быть связана с тяжелой физической нагрузкой и даже постоянным (в течение всего рабочего дня) пребыванием на ногах. Важным является регулярность проведения поддерживающих курсов восстановительного лечения (физио- и медикаментозная терапия), в том числе в условиях санаториев.

Размещено на Allbest.ru