Обструктивный бронхит, поздний иммунологический старт

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Белгородский государственный национальный исследовательский университет» НИУ «БелГУ»

Медицинский институт

стоматологический факультет

Кафедра педиатрии с курсом детских хирургических болезней

История болезни по педиатрии

Куратор: Никишавева А. В.

Курс: 4 Группа: 03021223

Начало курации: 12.10.15 г. Конец курации: 14.10.15 г.

Зав. кафедрой: ДМН, доцент Романова Т.А.

Преподаватель: доцент Крючкова Т. А.

Белгород, 2015 год.



Паспортные данные

бронхит обследование эпикриз анамнез

ФИО: Погорелова Дарья Александровна

Возраст: 9,5 лет

Дата рождения: 16.05.2006 год

Адрес: г. Белгород, ул. Преображенская 123/45

На учете не состоит

Посещает МОУ «СОШ №43»

Время поступления в стационар: 12.10.2015 год

Направлена в стационар врачом-педиатром ОДКБ

Диагноз при поступлении: острый бронхит

Клинический диагноз: обструктивный бронхит. Носитель условно-патогенной флоры.

Основное заболевание: обструктивный бронхит. Носитель условно-патогенной флоры.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит типа А

Осложнения:

Заключительный диагноз: обструктивный бронхит. Носитель условно-патогенной флоры.

Жалобы (при поступлении)

Предъявляет жалобы на сухой надсадный кашель, одышку, насморк, озноб, температуру тела 39,1 С, беспокойный сон, плохой аппетит, вялость и раздражительность.



Анамнез заболевания

Заболевание началось три месяца назад, предполагаемой причиной заболевания - контакт с больными детьми в школе.

Основные болезненные симптомы: сухой надсадный кашель до рвоты (рвота слизистого характера, не приносящая облегчения), одышка смешанного характера, насморк, фебрильная температура (39,1 С), беспокойный сон, плохой аппетит, раздражительность.

Мама обратилась в поликлинику по месту жительства, участковым врачом-педиатром был поставлен диагноз: острый бронхит. Лечение проводилось амбулаторно: супрокс, эриспам, гексорал, линекс.

После проведенного лечения улучшений не было, в связи с этим были направлены в стационар ДГБ в пульмонологическое отделение.

Анамнез жизни

1. Сведения о развитии и заболеваниях ребенка.

Роды вторые, беременность вторая. Беременность протекала без осложнений. Было установлено ягодичное предлежание плода. Родоразрешение в 40 недель (кесарево сечение). Ребенок закричал сразу. По шкале Апгар 8 баллов.

Рост при рождении 49 см, вес 3180 г. К груди приложена была сразу. Пупочная ранка зажила на 4 день.

В течение первых двух дней жизни наблюдалась незначительная физиологическая желтуха, физиологическая потеря веса составляла 200 г. и восстановилась в течение недели.

На первом году жизни росла и набирала вес в соответствии с нормой (в год весила 10300 г., рост 76 см). Голову начала держать в 3 недели, сидеть в 6 месяцев, самостоятельно стоять в 9 месяцев и начала ходить в 13 месяцев. Зубы начали прорезываться в 6 месяцев (нижние средние резцы) и к 1,5 годам было 10 зубов. На данный момент имеет смешанный прикус.

Нервно-психическое развитие: улыбаться начала с 6 дня жизни, узнавать осознано маму с 2-х месяцев, лепет и гуление с 6 месяцев, первые слова с 9 месяцев, осознанные фразы и предложения с 1,5 лет.

Профилактические прививки: БЦЖ на 2 день жизни в род.доме, остальные в соответствии с календарем прививок. Реакций на прививки выявлено не было.

Перенесла ветрянку в 5 лет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

2. Условия питания ребенка.

Питание на первом году жизни: до 1,5 лет грудное вскармливание. Соки начала получать с 6 месяцев (первый яблочный). В год в течение трех дней получала витамин D, затем был отменен участковым врачом-педиатром из-за рвоты после его приема.

Первый прикорм был введен в 5 месяцев: рисовая и гречневая каши, овощное пюре. На данный момент общий стол. Вкус и аппетит без патологических особенностей. В начале заболевания аппетит был снижен, на данный момент в норме.

3. Условия внешней среды.

Жилищные условия удовлетворительные.

4. Социальное положение и здоровье семьи.

Матери 23 года, отцу 28 лет. Материальная обеспеченность удовлетворительная. Хронических заболеваний у матери и отца нет, туберкулез и венерические заболевания выявлены не были. Вредных привычек не имеют.

Хронических заболеваний у ближайших родственников по линии отца и матери выявлено не было. Нервно-психическими и венерическими заболеваниями не страдали, туберкулеза в анамнезе не было.



Настоящее состояние больного ребенка

I. Исследование нервной системы.

1. Психический статус ребенка.

Общее состояние средней степени тяжести, положение тела активное, сознание ясное. Контакт с ребенком устанавливается медленно, выражение лица страдальческое, интерес к окружающему не потерян.

Наблюдается вялость, раздражительность, плаксивость.

Психическое развитие ребенка соответствует возрасту.

2. Неврологический статус ребенка.

Изменений со стороны черепно-мозговых нервов нет.

Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомыКернига и Брудзинского и др.) и симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) отсутствуют. Координационные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная удовлетворительны, устойчива в позе Ромберга. Походка обычная, без особенностей. Дермографизм смешанный, появляется через 15-16 сек, продолжается около 5 минут.

II. Кожные покровы и слизистые оболочки.

Кожа и видимые слизистые оболочки розовые, чистые. Кожа бархатистая, влажная, эластичность в норме. Волосистый покров без особенностей.

III. Подкожно-жировая клетчатка.

Подкожно-жировой слой в норме, тургор в норме. Отеков и уплотнений не выявлено.

IV. Периферические лимфоузлы.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, подмышечные, кубитальные и паховые не пальпируются.

V. Мышечная и костная системы.

Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена.

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации.

Форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой.

Гаррисоновой борозды и утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей не выявлено.

VI.Органы дыхания.

Носовое дыхание затруднено, из полости носа - слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 24 в 1минуту, дыхание ритмичное, глубокое. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания, межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанного характера с преобладанием экспираторного компонента.

Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми легочными полями.

При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии - верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии - 7 ребро, по лопаточной линии - верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края - 3 см.

При аускультации легких выслушиваются жесткое дыхание, сухие жужжащие хрипы по задней поверхности.

Осмотр зева: легкая гиперемия дужек.

VII. Сердечно-сосудистая система.

При осмотре сердечной области: сердечного горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца - во втором межреберье, правая - на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая - на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации.

Пульсация сосудов шеи ритмичная, учащенная, удовлетворительного напряжения. Пульс на лучевой артерии: частота 110 в 1 минуту, Ps (110):

ЧДД (24) = 4,5:1, ритмичный, частый, средний, удовлетворительного напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.

VIII. Пищеварительная система.

Губы красного цвета, сухие, слегка обветренные. Высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык: кончик розовый, начиная от средней трети и далее обложен рыхлым беловато-желтоватым налетом. Трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы молочные 20 штук. При осмотре зева выявлена легкая гиперемия дужек.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация, расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет, перистальтика удовлетворительная (аускульт.).

Перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи - отрицательные.

IX. Мочеполовая система.

Отеки отсутствуют, половые органы сформированы по женскому типу.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, количество мочеиспусканий в сутки 6-7 раз.

Симптом Пастернацкого отрицателен.

X. Антропометрические данные.

Рост 134 см, вес 33 кг.

Диагноз при поступлении

Мама обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на сухой надсадный кашель до рвоты (рвота слизистого характера, не приносящая облегчения), одышка смешанного характера, насморк, фебрильная температура (38,3 С), беспокойный сон, плохой аппетит, раздражительность.

Врачом-педиатром был поставлен диагноз острый бронхит.

Дифференциальный диагноз

Бактериологическое исследование мокроты для исключения туберкулеза легких.

При БА, особенно на начальной ее стадии, в межприступный период параметры внешнего дыхания обычно не изменены или изменения в значительной степени обратимы ингаляцией В2- адреномиметического средства.

При хр. обструктивном бронхите признаки бронхиальной обструкции имеются постоянно, в период обострения они усиливаются (но не в виде острых приступов), а после лечения постепенно ослабевают (в течение нескольких недель или месяцев), но редко исчезают.



Табл.

Симптомы	Острый простой бронхит	Обструктивный бронхит	Бронхиолит
Возраст	любой	любой	до 2-х лет (чаще до бмес)
Оботруктивный синдром	нет	шумное дыхание, экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры, сухие оральные хрипы	шумное дыхание, экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры, оральная крепитация
Перкуссия	ясный легочный звук	коробочный звук	коробочный звук
Аускультация	рассеянные сухие, или влажные крупно- и среднепузырчатые хрипи	преобладают сухие хрипы (признак обструкции)	обилие влажных мелкопузырчатых хрипов с обеих сторон
Рентген грудной клетки	может быть усиление легочного рисунка	признаки обструкции: повышенной прозрачности легочных полей, низкое стояние диафрагмы, уплощение ее купола горизонтальный ход ребер

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования

1. Общий анализ крови 17.10.2014 год.

Гемоглобин - 123 г/л

Эритроциты - 4,58 * 10¹²/л

Лейкоциты - 9,2 * 10⁹/л

Палочкоядерные - 3%

Сегментоядерные - 39%

Моноциты - 10%

Лимфоциты - 45%

Эозинофилы - 3%

Тромбоциты - 358 * 10⁹/л

СОЭ - 35 мм/ч

Клиническое обоснование: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вправо, ускоренная СОЭ (норма 4-10 мм/ч).

2. Биохимический анализ крови 17.10.2014 год.

Белок г/л	67,5	Альбумин г/л	39,1
кальций	1,05	Железо ммоль/л	5,7
Ig M	1,51	Калий	4,6
Ig G	12,19	Фосфор	1,64
Ig E		СА	2,32
Ig A	1,12	Мочевина	3,0
креатинин	42,3	Натрий	137
		Общий биллирубинммоль/л	5,5

Клиническое обоснование: отсутствие IgE.

3. Общий анализ мочи 20.10.2014 год.

Удельный вес - 1010

pH - 7

Белок - 0,3 г/л

Лейкоциты -6-8-8 в п/з

Эпителиальные клетки плоские - ед.в п/з

Слизь - ++++

Клиническое обоснование: повышенное содержание белка (норма 0,33 г/л) и лейкоцитов (1-4 в п/з), слизь должна отсутствовать.

4. Мазок из носа на микрофлору 20.10.2014 год.

St. epidermidis

5. Рентгенологическое исследование 16.10.2014 год.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной лучами средней жесткости определяется усиление легочного рисунка в прикорневых зонах. Очагово-инфильтративных теней нет. Синусы свободны. Сердце - в пределах возрастной нормы.

Заключение: R-картина ОРВИ, бронхита.

6. ЭКГ 16.10.2014 год.

Ритм синусовый, ЧСС=111 уд/мин, электрическая ось тела нормальная.

7. Консультация аллерголога-иммунолога 21.10.2014 год.

Поздний иммунный старт, носитель условно-патогенной флоры.



Клиническое обоснование диагноза

На основании жалоб: сухой надсадный кашель до рвоты (рвота слизистого характера, не приносящая облегчения), одышка смешанного характера, насморк, фебрильная температура (38,3 С), беспокойный сон, плохой аппетит, раздражительность.

Объективного исследования. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы по задней поверхности.

На основании лабораторных и инструментальных данных: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вправо, ускоренная СОЭ. В общем анализе мочи: повышено содержание белка и лейкоцитов. Мазка из носа:St. Epidermidis. На рентгенограмме: усиление легочного рисунка в прикорневых зонах.

Поставлен клинический диагноз: обструктивный бронхит поздний иммунологический старт. Носитель условно-патогенной флоры.

Этиология и патогенез основного заболевания

Обструктивный бронхит - острый бронхит, в клинике которого преобладают явления бронхиальной обструкции вследствие отека бронхов, гиперсекреции слизи и/или бронхоспазма.

К числу вирусов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром относят респираторно-синтициальный вирус (около 50%), затем вирус парагриппа, микоплазма пневмонии, хламидии, реже - вирусы гриппа и аденовирус. В развитие бронхиальной обструкции у детей определенную роль играют возрастные особенности строения бронхиального дерева, свойственные детям первых лет жизни, а так же состояние иммунной системы.

Ведущими патофизиологическими механизмами являются: 1) отек и инфильтрация бронхиальной стенки (вследствие инфекционного воспаления);

2) гиперсекреция слизи и десквамация реснитчатого эпителия, ведущие к нарушению мукоцилиарного клиренса;

3) бронхоспазм, развивающийся как под действием биологически активных веществ, выделяемых в ходе воспалительной реакции, так и нервно-рефлекторно при непосредственном воздействии вирусов на нервные окончания, в2-адренорецепторы.

Отек слизистой оболочки бронхов на 1 мм вызывает повышение сопротивления воздушному потоку более чем на 50 %. Возникновению бронхиальной обструкции у детей способствуют перинатальные повреждения ЦНС, воздействие неблагоприятных анте- и интранатальных факторов, аномалии конституции (аллергический, лимфатический диатез), а также возрастные морфофункциональные особенности: узость дыхательных путей, податливость хрящей и ригидность грудной клетки, меньшая эластичность легочной ткани, обильная ее васкуляризация, склонность к отеку и экссудации.

Лечение

1. Постельный режим в положении с приподнятым головным концом.

2. Употребление жидкости (минеральная вода, морс).

3. Дробное кормление (предпочтительна жидкая пища). Диета молочно-растительная.

4. Удаление слизи из ВДП.

5. Ингаляционная терапия (лазолван или амброксол).

6. Кортикостероидные средства.

7.Противовирусные препараты.

8. Антибактериальная терапия.

9. Муколитические препараты.

10. ЛФК по дыхательному типу.

Rp.:Tab. Bromhexini 0,004

D.t.d. № 30

S. По одной таблетке 3 раза в день.

#

Rp.: Cefotaximi 0,5

D.t.d. № 20

S. Растворитьфлакон в 2 мл стерильной воды, вводить в/м 2 раза в день.

#

Rp.:Tab. Arbidoli 0,05 № 6

D.S. По одной таблетке 2 раза в день.

#

Rp.:Tab. Paracetamoli 0,2 № 6

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Клиническое течение болезни

12.10.2015 год.

Мама больной предъявляет жалобы на сухой надсадный кашель, одышку, насморк, озноб, беспокойный сон, плохой аппетит, вялость и раздражительность.

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение тела активное. ЧДД=24 в мин, ЧСС=110 уд.в мин., температуру тела 38,3 С.

Кожные покровы бледные, влажные. При осмотре зева легкая гиперемия дужек.

При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные.

Живот мягкий безболезненный. Стул не нарушен.

Мочеиспускание нормальное.

13.10.2015 год.

Жалобы на сухой надсадный кашель, одышку, насморк, озноб, беспокойный сон, плохой аппетит, вялость.

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение тела активное. ЧДД=22 в мин, ЧСС=112 уд.в мин., температуру тела 37,7 С.

Кожные покровы бледные, влажные. При осмотре зева легкая гиперемия дужек.

При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание свободные, без особенностей.

14.10. 2015 год.

Общее состояние средней тяжести ближе к удовлетворительному. Мама отмечает улучшение самочувствия, уменьшение одышки, легчеотходит мокрота: стала более жидкой, легче отхаркивается. Спала хорошо. Аппетит в норме.

ЧДД=25 в мин, ЧСС=108 уд.в мин., температуру тела 36,9 С.

При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный. Мочеиспускание не нарушено.

Заключительный клинический диагноз

Основной: обструктивный бронхит поздний иммунологический старт. Носитель условно-патогенной флоры.

Осложнение основного:

Сопутствующий:



Эпикриз (выписной)

Клинический диагноз: обструктивный бронхит поздний иммунологический старт. Носитель условно-патогенной флоры.

Анамнез заболевания. Заболевание началось три месяца назад, предполагаемой причиной заболевания - контакт с больными детьми в детском саду.

Основные болезненные симптомы: сухой надсадный кашель до рвоты (рвота слизистого характера, не приносящая облегчения), одышка смешанного характера, насморк, фебрильная температура (38,3 С), беспокойный сон, плохой аппетит, раздражительность.

Анамнез жизни. Роды первые, беременность первая. Беременность протекала без осложнений. В первом триместре было установлено преждевременное созревание плаценты. Роды были вызваны искусственно на 40 неделе. Ребенок закричал ни сразу (обвитие пуповиной). По шкале Апгар 6 баллов.Рост при рождении 51 см, вес 3460 г. Период новорожденности без осложнений. Профилактические прививки согласно календарю прививок.

Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственный анамнез не отягощен. Инфекционных заболеваний выявлено не было.

Объективные данные. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Беспокоит сухой частый кашель. Подкожно-жировой слой развит нормально. Костно-мышечная система по возрасту. Слабая гиперемия дужек. Лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Перкуторно легочный звук. Аускультативно: жесткое дыхание, сухие хрипы по задней поверхности. Затруднено носовое дыхание. Тоны сердца звучные, ритмичные. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

1. Общий анализ крови

17.10.2014 год. 24.10.2014 г.

Гемоглобин - 123 г/л 123

Эритроциты - 4,58 * 10¹²/л 4,65

Лейкоциты - 9,2 * 10⁹/л 8,6

Палочкоядерные - 3% 2

Сегментоядерные - 39% 47

Моноциты - 10% 10

Лимфоциты - 45% 37

Эозинофилы - 3% 3

Тромбоциты - 358 * 10⁹/л 359

СОЭ - 35 мм/ч 47

2. Биохимический анализ крови 17.10.2014 год.

Белок г/л	67,5	Альбумин г/л	39,1
кальций	1,05	Железо ммоль/л	5,7
Ig M	1,51	Калий	4,6
Ig G	12,19	Фосфор	1,64
Ig E		СА	2,32
Ig A	1,12	Мочевина	3,0
креатинин	42,3	Натрий	137
		Общий биллирубинммоль/л	5,5

3. Общий анализ мочи

20.10.2014 год. 24.10.14 г.

Удельный вес - 1010 1012

pH - 75

Белок - 0,3 г/л 0,3

Лейкоциты - 6-8-8 в п/з 3-2-5

Эпителиальные клетки плоские - ед.в п/з ед. в п/з

Слизь - ++++ -

4. Мазок из носа на микрофлору 20.10.2014 год.

St. epidermidis

5. Рентгенологическое исследование 16.10.2014 год.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной лучами средней жесткости определяется усиление легочного рисунка в прикорневых зонах. Очагово-инфильтративных теней нет. Синусы свободны. Сердце - в пределах возрастной нормы.

Заключение: R-картина ОРВИ, бронхита.

6. ЭКГ 16.10.2014 год.

Ритм синусовый, ЧСС=111 уд/мин, электрическая ось тела нормальная.

7. Консультация аллерголога-иммунолога 21.10.2014 год.

Поздний иммунный старт, носитель условно-патогенной флоры.

Рекомендации:

1. наблюдение участковым педиатром;

2. синглон 4 мг 1 раз в день, 3 месяца;

3. цетиризин по 1 капсуле 1 раз в день, 10 дней;

4. ингаляции с пульмикортом 0,25 2 раза в день, 1 месяц;

5. ЛФК по дыхательному типу;

6. Анализ крови на спецефический IgE.



Используемая литература

1. Детские болезни: Учебник /Под ред. Л.А. Исаевой.- М.:Медицина, 2001.- 592 с.

2. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1999. - 432 с.

3. Никитин А.В., Переверзев Б.М., Гусманов В.А. Основы диагностики заболеваний внутренних органов: Учебное пособие. - 2-е изд., испр. и доп. - Воронеж: Издательство Воронежского государственного университета, 2003. - 368 с.

4. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Т.1.: Пер. с англ. /Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера.- М.: Мир, 1997.- 1045 с.

5. Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. М.: МЕДпресс-информ, 2004.

Размещено на Allbest.ru