Основная симптоматика дизартрии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Практическая работа. «Основная симптоматика дизартрии»

артикуляционный дизартрия нарушение звукопроизношение

Первый синдром дизартрии -- синдром артикуляционных расстройств, который проявляется в нарушении мышечного тонуса. Выделяют следующие его формы в артикуляционной мускулатуре:

-- спастичность артикуляционных мышц (постоянное повышение тонуса в языке, губах, лицевой, шейной мускулатуре). Характерна палатализация; гипотония (понижение мышечного тонуса). Признаки -- гиперсаливация, назализация из-за гипотонии мышц мягкого неба, затруднена палатализация;

-- дистония (меняющийся характер мышечного тонуса): в покое -- низкий мышечный тонус в артикуляционном аппарате, при попытках речи -- тонус резко нарастает.

Второй синдром артикуляционных расстройств -- нарушение артикуляционной моторики, которое является результатом ограничения подвижности артикуляционных мышц, которое усиливается нарушениями мышечного тонуса, наличием непроизвольных движений (гиперкинезов, тремора).

Третьим синдромом являются дискоординационные расстройства. Они проявляются в нарушении точности и соразмерности артикуляционных движений. Особенно нарушено выполнение тонких дифференцированных движений. Движения часто выполняются с гиперметрией (чрезмерной двигательной амплитудой).

Четвертый синдром артикуляционных расстройств -- патология реципрокной иннервации (нарушение согласованной деятельности нервных центров).

Пятый синдром -- наличие насильственных движений и оральных синкинезий, что искажает звукопроизношение.

Шестой синдром -- нарушение проприоцептивной афферентной импульсации от мышц артикуляционного аппарата. Дети слабо ощущают положение языка, губ, направление их движений.

Частым признаком артикуляционных расстройств является недостаточность артикуляционного праксиса (диспраксия), которая может быть, как вторичной за счет нарушения проприоцептивной афферентной импульсации от мышц артикуляционного аппарата, так и первичной в связи с локализацией поражения мозга.

При дизартрии могут выявляться рефлексы орального автоматизма -- сосательного, хоботкового, поискового. Их наличие затрудняет произвольные ротовые движения.

Второй синдром дизартрии -- синдром нарушений речевого дыхания.

Нарушение дыхания имеет сложный патогенез: паретичность дыхательных мышц; изменение их тонуса; нарушение их реципрокной координации; задержка созревания дыхательной и функциональной системы.

Это является одной из причин нарушения голоса и мелодико-интонационной стороны речи, так как для нормального функционирования голосового аппарата необходимо определенное соответствие между напряжением осуществляющих вдох и выдох мышц. Кроме того, нарушения голоса связаны с парезами мышц языка, губ, мягкого неба, голосовых складок, мышц гортани. Нарушения голоса крайне разнообразны, специфичны для разных форм дизартрии. В одних случаях страдает сила голоса (слабый, тихий, иссякающий); в других -- тембр (глухой, назализованный, тусклый); могут отсутствовать голосовые модуляции (ребенок не может произвольно менять высоту тона).

При дизартрии наблюдаются и неречевые симптомы: расстройство глотания, сосания, жевания, познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и т. д.

Диагноз дизартрия ставится на основе специфики речевых и неречевых нарушений. Речевое заключение требует глубокого знания различных форм дизартрии.

Корковая дизартрия -- группа моторных расстройств речи разного патогенеза, обусловленных очаговым поражением коры головного мозга. Понятие «корковая дизартрия» в современной медицинской и логопедической литературе не определяется однозначно. Существование этой формы речевой патологии признается не всеми авторами. Часто корковую дизартрию приравнивают к проявлениям моторной алалии. В настоящее время многие ученые доказали, что корковая дизартрия -- самостоятельное речевое нарушение. Выделяют три варианта корковой дизартрии. При первом нарушения звукопроизпошения определяются избирательным корковым парезом мышц кончика языка; при втором -- нарушением кинестетического артикуляционного праксиса; при третьем -- нарушениями кинетического артикуляционного праксиса. Обычно наблюдаются различные сочетания трех вариантов корковой дизартрии.

При корковой дизартрии из-за недостаточности артикуляционного праксиса наблюдается нарушение формирования активного и пассивного словаря, грамматического строя речи, часто -- письма и чтения.

При псевдобульбарной дизартрии страдает кортикобульбарная часть пирамидного пути, поэтому ее иначе называют пирамидной. Поражены 9, 10, 12 пары черепно-мозговых нервов (языкоглоточный, блуждающий, подъязычный). Эта форма дизартрии встречается чаще всего и является более изученной.

Псевдобульбарная дизартрия обусловлена центральным параличом мышц. В зависимости от формы паралича выделяют две формы псевдобульбарной дизартрии -- спастическую и паретическую. Во всех случаях при псевдобульбарной дизартрии нарушаются произвольные движения. Непроизвольные -- сохранены: вытягивает губы вперед во время еды, облизывает их, громко плачет, смеется. По инструкции не может выполнить эти движения.

При спастической форме псевдобульбарной дизартрии отмечается выраженная спастичность артикуляционной и фонационной мускулатуры (чрезмерное напряжение, повышенная возбудимость всех мышц).

При паретической форме псевдобульбарной дизартрии отмечается выраженный парез речевых мышц со значительной их слабостью и ограничением активных движений, т. е. отмечается общая слабость лицевой, артикуляционной и жевательной мускулатуры.

В целом, при псевдобульбарной дизартрии наблюдается тяжелое расстройство как общей, так и речевой моторики.

Общая моторика при псевдобульбарной дизартрии характеризуется неловкостью движений, их неточностью, нарушением координации. Страдает мелкая моторика рук из-за спастичности (руки согнуты). Дети не умеют лепить, рисовать, нет навыков самообслуживания. Лицо амимично -- нарушены движения глаз, бровей.

В артикуляционной моторике более расстроены произвольные движения: невозможно произвольно открыть рот и произнести звук а, в то же время зевать, плакать, кашлять ребенок может свободно.

В более легких случаях псевдобульбарной дизартрии активные движения артикуляционных мышц сохраняются, но они неполноценны. Артикуляционная моторика нарушается полностью:

-- нарушен объем движений;

-- нарушено качество движений;

-- нарушена сила движений из-за гипотонии мышц;

-- нарушена переключаемость движений.

Наряду с ограничением активных движений артикуляционных мышц наблюдаются затруднения в удержании нужной артикуляционной позы (при паретической форме). Язык может уклоняться в сторону более паретичной половины. Из-за паретичности дыхательных мышц страдает дыхание; в силу паретичности мышц мягкого неба отмечается в той или иной степени выраженности носовой оттенок голоса.

Нередко у одного и того же ребенка можно отметить одновременно как спастичность, так и паретичность различных групп мышц, иногда с преобладанием какого-либо из указанных явлений. Чаще всего на первом плане при нарушении речевой моторики наблюдаются признаки спастичности, т. е. чрезмерное напряжение, переходящее в насильственные движения в этих мышцах -- гиперкинезы. Чаще -- гиперкинезы языка (волнообразные движения).

Типичным для псевдобульбарной дизартрии является гиперсаливация -- обильное слюнотечение: рот полуоткрыт, невозможно вовремя проглотить слюну. Гласные и согласные произносятся глухо, иногда наряду с оглушением звонких согласных наблюдается озвончение глухих.

При спатической форме псевдобульбарной дизартрии нарушено прежде всего произношение переднеязычных звуков, для которых требуется поднятие кончика языка вверх [р, л, ш, ж, ч]. При этом часто появляются синкинезии. Например, попытка поднять кончик языка вверх сопровождается движениями нижней челюсти, нижней губы.

При паретической форме псевдобульбарной дизартрии нарушено прежде всего произношение звуков, требующих наиболее точных дифференцированных движений языка (переднеязычных: с, з, ц) и достаточных мышечных усилий (смычных: п, т, к, д, язычно-альвеолярные [р]). Артикуляция твердых согласных нарушается больше, чем мягких. При выраженной паретичности мышц языка может страдать и произношение ряда гласных звуков, особенно тех, которые требуют достаточного подъема спинки языка [и, ы, у]. Меньше страдает звук [а]. Артикуляция гласных сдвинута назад. Артикуляция согласных упрощена и тоже сдвинута назад. Из-за провисания неба -- носовой оттенок голоса.

В общем, при псевдобульбарной дизартрии наблюдается смазанность по всем группам звуков, больше -- в группе щелевых [с, з, ш, ж].

Ребенок с псевдобульбарной дизартрией слышит свои дефекты произношения, активно старается их преодолеть. Это приводит к нарастанию гипертонии в парализованных группах мышц и к усилению патологических особенностей артикуляции.

И при псевдобульбарной, и при корковой дизартриях страдает произношение таких звуков, как свистящие, шипящие, соноры, [т], [д] и др. Различия в особенностях произношения в том, что при псевдобульбарной дизартрии особенности звукопроизношения определяются смещением напряженного языка в задний отдел полости рта, что искажает звучание не только согласных, но и гласных [и], [э], чего нет при корковой дизартрии. А главное -- наличие обильной саливации при псевдобульбарной дизартрии.

Бульбарная дизартрия обусловлена парезом или параличом мышц, принимающих участие в артикуляции. Развивается в результате поражения ядер, корешков или перифирических отделов лицевого, языкоглоточного, блуждающего, подъязычного черепно-мозговых нервов.

Экстрапирамидная (подкорковая) дизартрия возникает при поражении подкорковых узлов и их нервных связей, преимущественно стрио-паллидарной системы. Ее еще называют гиперкинетической, т. к. она является проявлением гиперкинетической формы церебрального паралича.

В спокойном состоянии в речевой мускулатуре детей с экстрапирамидной дизартрией могут отмечаться легкие колебания мышечного тонуса (дистония) или некоторое его снижение (гипотония). При попытках к речи в состоянии волнения, эмоционального напряжения наблюдается резкое повышение мышечного тонуса (гипертония) или ригидность. В связи с этим некоторые авторы выделяют две формы экстрапирамидной дизартрии -- ригидную и гиперкинетическую.

Общим симптомом для ригидной и гиперкинетической экстрапирамидной дизартрии является нарушение просодической стороны моторной речи, что связано с нарушением эмоционально-двигательной иннервации. В этих случаях страдает не столько артикуляция, сколько мелодика, темп речи, возможность говорить медленно или быстро, нарушается интонация. Во время фразовой речи происходит ее постепенное затухание, переходящее порой в неясное бормотание.

Для ригидной формы экстрапирамидной дизартрии характерно отсутствие стабильности артикуляционных нарушений, поэтому и расстройства звукопроизношения менее постоянны, чем при псевдобульбарной.

К особенностям гиперкинетической формы экстрапирамидной дизартрии следует отнести частое наличие гиперкинезов как в речевой, так и в скелетной мускулатуре. Гиперкинезы при подкорковой дизартрии непостоянные по объему и амплитуде, усиливаются при произвольных движениях, эмоциональном напряжении ребенка. Расстройства произношения чрезвычайно разнообразны, часто непостоянны. Наличие гиперкинезов в речевой мускулатуре грубо искажает речь, порой делает ее малопонятной, временами невозможной. Между гиперкинезами звукопроизношение не нарушается. Нарушена координация всех трех систем: дыхания, голосообразования, артикуляции.

При разных формах экстрапирамидной дизартрии автоматизация звуков происходит с большим трудом, так как имеет место кинестетическая диспраксия.

Мозжечковая дизартрия обусловлена поражением мозжечка и его проводящих путей. Наблюдается расстройство координации движений. Прежде всего, страдают звуки, которые требуют достаточно четких и дифференцированных артикуляторных движений. Это -- переднеязычные [с, з, ц, ш, ж]. Далее страдают звуки, которые требуют сильных артикуляторных движений (взрывные: п, б, т, д, к, г). Выражена назализация большинства звуков из-за паретичности мышц мягкого неба.

Симптоматика некоторых форм дизартрии совпадает, т. е. почти при всех формах страдает произношение переднеязычных, взрывных, губных звуков, наблюдается назализация, нарушение просодики.

Рассмотренные формы дизартрии иногда встречаются в изолированном виде, однако при детском церебральном параличе дизартрии чаще всего отличаются смешанным характером нарушения. В клинике детского церебрального паралича выделяются следующие формы дизартрии по ведущему неврологическому синдрому, т. е. на основе синдромологического подхода:

1. Спастико-паретическая (ведущий синдром - спастический парез) встречается почти при всех формах дизартрических расстройств.

2. Спастико-ригидная (ведущие синдромы -- спастический парез и нарушение тонуса по типу ригидности) -- при экстрапирамидной и псевдобульбарной дизартриях.

3. Спастико-гиперкинетическая (ведущие синдромы -- спастический парез и гиперкинезы) соответствует псевдобульбарной и экстрапирамидной дизартриям.

4. Спастико-атактическая (ведущие синдромы -- спастический парез и атаксия) соответствует псевдобульбарной форме и мозжечковой.

5. Атактико-гиперкинетическая (ведущие синдромы - атаксия и гиперкинезы) -- при мозжечковой и экстрапирамидной дизартриях.

Тяжелая степень дизартрии носит название анартрии, когда речь почти полностью невозможна из-за паралича речедвигательных мышц, резко расстраивающего систему артикуляции. По способности произносительной активности детей с анартрией можно разделить на три группы: первая -- дети с полным отсутствием голосовой активности; вторая -- дети с голосовой активностью (кхы, ахк и т. п.); третям -- дети со звуко-слоговой минимальной активностью, которые хорошо произносят всего два-три слога.

Стертая форма псевдобульбарной дизартрии -- это более легкая степень, при которой неврологическая симптоматика нерезко выражена, имеются парезы отдельных мышечных групп, сопровождающиеся нечетким звукопроизношением, смазанностью, назализацией, дисфонией, просодическими расстройствами, коротким и поверхностным дыханием. При стертой форме дизартрии прослеживаются не только фонетические, но и просодические, и дыхательные нарушения. По своим проявлениям стертая дизартрия близка к сложной функциональной дислалии.

Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре. При всех формах дизартрии отмечается изменение мышечного тонуса речевой мускулатуры. Изменения мышечного тонуса при церебральном параличе имеют сложный патогенез. Характер нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре зависит как от локализации поражения, так и от особенностей дезинтеграции всего рефлекторного развития. Поэтому в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному и зависеть ох общей позы ребенка и положения его головы.

Выделяют следующие формы нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре.

Для большинства форм дизартрии характерно изменение мышечного тонуса речевой мускулатуры. Обычно эти изменения тонуса имеют сложный патогенез, связанный как с локализацией поражения, так и со сложной дезинтеграцией всего рефлекторного, двигательного и речевого развития. Поэтому в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному. Остановимся на отдельных вариантах нарушения мышечного тону­са при дизартриях.

Спастичность артикуляционных мышц. При спастичности артикуляционных мышц отмечается постоянное повышение тону­са в мускулатуре языка и губ; язык в полости рта напряжен, спинка его спастически изогнута, кончик не выражен, язык оттянут кзади. Губы спастически напряжены. Активные движения в артикуляционной мускулатуре резко ограничены. Спастичность артикуляционных мышц имеет место при спастической форме псевдобульбарной дизартрии. Наряду со спастичностью речевой мускулатуры у детей отмечается спастичность и скелетных мышц. Наиболее часто это имеет место при спастической диплегии.

Гипотония артикуляционных мышц. Гипотония в артикуляци­онной мускулатуре наиболее часто отмечается при мозжечковой форме дизартрии. Гипотония в речевой мускулатуре обычно сочетается с гипотонией и слабостью скелетных, мимических и жевательных мышц. Язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, отсутствует возможность их плотного смыкания, в силу этого рот постоянно полуоткрыт, выражена гиперсаливация. В отличие от бульбарных нарушений не отмечается атрофии, фибриллярных подергиваний в языке, глоточный рефлекс сохранен. Эта форма нарушенного мышечного тонуса наиболее часто имеет место при некоторых вариантах диплегии, осложненных мозжечковой недостаточностью, особенно в первые месяцы жизни ребенка, а также при астатически-атонической фор­ме церебрального паралича.

Меняющийся тонус артикуляционных мышц обычно имеет место при гиперкинетической дизартрии. Нарушение тонуса артикуляционных мышц в этих случаях сочетается с их гиперкинезами. Сходная картина отмечается и в скелетной мускулатуре. Это чаще всего наблюдается при гиперкинетической форме церебрального паралича...

Особенности мышечного тонуса при дизартриях у детей с церебральными параличами определяет первый важный принцип речевой терапии этих детей.

Речевая терапия при дизартриях основывается на тесном единстве с мероприятиями, направленными на развитие двигательных] функций. Первым моментом речевой терапии является необходимость добиться максимального мышечного расслабления, как в артикуляционных, так и в скелетных мышцах. Для этого перед тем, как приступить к логопедическим занятиям, каждого ребенка оценивают с точки зрения его уровня двигательного раз­вития. Затем определяют характер его мышечного тонуса как в артикуляционной, так и в скелетной мускулатуре и, что особенно важно, устанавливают, как меняется состояние тонуса в зависимости от положения тела в пространстве и положения головы по отношению к туловищу. Затем определяют так называемую «рефлексзапрещающую позицию». Определение этой позиции основано на придании такого положения телу и голове ребенка, которое будет способствовать уменьшению действия примитивных, задержанных и извращенных рефлекторных схем, приводящих к повышению мышечного тонуса... После того как определена «рефлексзапрещающая позиция», переходят к последовательному ее закреплению.

2 Ограничение подвижности артикуляционных мышц зависит от измененного мышечного тонуса, параличей и парезов артикуляционной мускулатуры, а также от оральной апраксии...

В результате недостаточной подвижности речевых мышц грубо расстраивается звукопроизношение. Особенно ограниченной становится подвижность языка. При этом может отмечаться не­достаточность подъема языка вверх в полости рта, что может иметь место при парезе или грубом нарушении мышечного тонуса в шилоподъязычной, двубрюшной, подъязычно-глоточной, челюстно-подъязычной, язычно-глоточный, шилоязычной и язычно-нёбной мышцах. Отмечается нарушенное произношение звуков, для которых необходимо движение языка вверх, а также звуков, требующих для своего воспроизведения сочетанного дей­ствия указанных мышц языка (л, р, ж, ш, ц, ч, д, т и некоторых других). Иногда наблюдается недостаточность движения языка вниз. Это обычно имеет место при патологическом состоянии ключично-подъязычной, щитовидно-подъязычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и/ двубрюшной мышц. Может нарушаться и произношение некоторых гласных звуков (э, и).

При парезах мышц языка, изменении их тонуса нередко оказывается невозможным изменение конфигурации языка: удлинение, выдвижение, укорочение, оттягивание назад и поднятие отдельных его частей, искривление, разнообразные боковые дви­жения. Все это приводит к нарушению звукопроизношения так называемых язычных звуков, произношение которых связано с изменением изгиба спинки языка (а, е, и), нёбно-язычных (х, з, ж, л, с, ш, к, т, г, д, р, н). Таким образом, при поражении мышц языка расстраивается звукопроизношение большинства звуков.

Наряду с ограниченной подвижностью языка обычно отмечается малая подвижность губ... становится невозможными или ограниченными вытягивание губ трубочкой, растягивание углов рта, а также другие движения, которые меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей ротовой полости. При поражении мышц губ страдает глав­ным образом произношение губных звуков (б, п, м, в, ф).

Мускулатура губ иннервируется лицевым нервом, поэтому парезы и параличи губных мышц обычно сочетаются с нарушением функций других мимических мышц нижней части лица (об­ласти, иннервируемой нижней ветвью лицевого нерва), что ха­рактерно для центрального пареза лицевого нерва.

Ограниченная подвижность мягкого нёба в результате поражения нёбных мышц (мышц, натягивающих мягкое нёбо, мышц, поднимающих его, нёбно-язычных мышц) еще больше нарушает звукопроизношение. Мышцы мягкого нёба иннервируются двигательными веточками язычно-глоточного и блуждающего не­рвов. Некоторое участие в иннервации нёбной мускулатуры принимает также тройничный и лицевой нерв. В зависимости от уровня поражения указанных нервов, их путей или ядер различают вялый и центральный парез мышц мягкого нёба.

При поражении мышц мягкого нёба голос приобретает носовой оттенок («открытая гнусавость»). Иногда, наоборот, чрез­мерная спастичность нёбных мышц может способствовать появлению «закрытой гнусавости». При поражении блуждающего нерва «открытая гнусавость» и артикуляционные расстройства нередко сочетаются с хрипотой и афонией вследствие частично­го или полного нарушения функции внутренних мышц гортани.

Выраженные артикуляционные расстройства определяют вто­рой важный принцип речевой терапии дизартрии -- развитие речевых артикуляций. В процессе работы над артикуляцией, так же как и при работе над общей моторикой, важным принципом является фактор тактильно-проприоцептивного разрушения, развитие статико-динамического ощущения, четких артикуляционных кинестезий и кинестетического следового образа движения артикуляционных мышц. Работу проводят с максимальным подключением других анализаторов (особенно зрительного и тактильного).

Большое место в работе при дизартриях занимает артикуляционная гимнастика.

Работу рекомендуется начинать с обучения ребенка проглатыванию слюны. Для этого производят массаж жевательных мышц, пассивно-активно вызывая жевательные движения и закидывая голову ребенка назад, просят его проглотить слюну. Для стимуляции жевательных движений ребенку на каждом занятии дают булку или печенье и учат его жевать перед зеркалом. Затем ребенка учат произвольному закрыванию рта за счет пассивно-активных движений нижней челюсти. Вначале эти упражнения проводятся пассивно: одна рука логопеда помещается под нижней челюстью, под подбородком, другая кладется на голову ребенка; путем легкого надавливания и сближения рук челюсти ребенка смыкаются. Там, где позволяют степень и характер двигательного поражения, эти движения производят при помощи рук самого ребенка. В дальнейшем проводят активную гимнастику по тренировке этих движений под счет и по команде: «от­крой рот, закрой».

Для развития достаточного произвольного напряжения мышц лица, круговой мышцы рта рекомендуется применение специальных салфеток, трубочек. Ребенок охватывает трубку губами и старается помешать попыткам логопеда вытянуть ее изо рта. Для развития мышц губ применяют специальные упражнения по вытягиванию губ вперед трубочкой, растягиванию их в стороны, по чередованию этих движений (хоботок-оскал, хоботок-оскал и т. д.). Эти упражнения нередко представляют очень большую трудность для ребенка с дизартрией и требуют предварительных тре­нировочных упражнений на опускание нижней губы при фикси­ровании верхней и др.

Особенно большая работа должна проводиться над мышцами языка. Эту работу рекомендуют начинать с воспитания активно­го прикосновения концом языка к краю нижних зубов. Затем приступают к отработке общих, менее дифференцированных движений языка, вначале в пассивном плане (вытягивание языка вперед и убирание его назад в полость рта). Отработка мышц корня языка начинается с их рефлекторных сокращений. Так, раздражая корень языка бумажной трубочкой, добиваются рефлекторного сокращения этих мышц; эти движения закрепляют на рефлекторах, а затем произвольных кашлевых движениях. После этого постепенно переходят к отработке более тонких и дифференцированных движений языка, вначале пассивных, затем активных.

Проводя артикуляционную гимнастику, работая над голосом и дыханием, одновременно соответственно отрабатываемым артикуляционным укладам, у ребенка вызывают первые звуки. Работая над речевой мускулатурой, одновременно упражняют мимические мышцы лица. Ребенка учат закрывать и открывать глаза, один глаз, придерживая рукой другой, хмурить брови и т. д.

Работа над артикуляторной моторикой и мимикой всегда сочетается с работой по развитию моторики рук. У детей постепенно развивают опорную, хватательную, манипуляционную деятельность рук и тонкие дифференцированные движения пальцев. При работе над ручной моторикой для воспитания четких пальцевых кинестезий также применяют тактильную стимуляцию при помощи массажа. Если логопедические занятия проводят с ребенком в положении сидя, то его руки помещают на стол, ладонь и пальцы прижимают к столу. При проведении гимнастики рук детей учат разминать и раскатывать пластилин, сжимать руками резиновые груши, захватывать кончиками пальцев мелкие предметы, складывать мозаику, рисовать, лепить, вырезать, штри­ховать, раскрашивать картинки, застегивать и расстегивать пуго­вицы, крючки, шнуровать ботинки, пользоваться ложкой и вилкой.

Патология реципроксной инвертации является одним из звеньев в общей цепи нарушений артикуляционной моторики.

Произвольные, в том числе и артикуляционные, движения осуществляются при синхронном протекании двух процессов: возбуждении нервных центров, приводящих к сокращению нервных мышц, и торможении, уменьшающем возбудимость центров, контролирующих группу мышц-антагонистов (выполняющих противоположную функцию).

Во многих мышцах языка имеются волокна мышц, выполняющих основное движение и волокна антагонистических групп. Точность и дифференцированность движений, необходимых для нормального звукопроизношения, обеспечивается совместной работой этих двух групп мышц. Если избирательной иннервации не происходит, то нарушается выполнение движения и в итоге правильного произношения.

Наличие насильственных движений и оральных синкенезий при дизкартрии

Наличие насильственных движений и оральных синкинезий в артикуляционной мускулатуре -- частый признак дизартрии. Они искажают звукопроизношение, делая речь малопонятной, а в тяжелых случаях -- почти невозможной; обычно усиливаются при волнении, эмоциональном напряжении, поэтому нарушения звукопроизношения различны в зависимости от ситуации речевого общения. При этом отмечаются подергивания языка, губ иногда в сочетании с гримасами лица, мелкое дрожание (тремор) языка, в тяжелых случаях -- непроизвольное открывание рта, выбрасывание языка вперед, насильственная улыбка. Насильственные движения наблюдаются и в покое, и в статических артикуляционных позах, например при удержании языка по средней линии, усиливаясь при произвольных движениях или попытках к ним. Этим они отличаются от синкинезий -- непроизвольных сопутствующих движений, которые возникают только при произвольных движениях, например при движении языка вверх часто сокращаются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, а иногда напрягается вся шейная мускулатура и ребенок выполняет это движение одновременно разгибанием головы. Синкинезий могут наблюдаться не только в речевой мускулатуре, но и в скелетной, особенно в тех ее отделах, которые анатомически и функционально наиболее тесно связаны с речевой функцией. При движении языка у детей с дизартрией нередко возникают сопутствующие движения пальцев правой руки (особенно часто большого пальца).

Дискоординационные растройства при дизартрии

Характерным признаком нарушений артикуляционной моторики при дизартрии являются дискоординационные расстройства. Они проявляются в нарушении точности и соразмерности артикуляционных движений. Особенно нарушено выполнение тонких дифференцированных движений. Так, при отсутствии выраженных парезов в артикуляционной мускулатуре произвольные движения выполняются неточно и несоразмерно, часто с гиперметрией (чрезмерной двигательной амплитудой). Например, ребенок может выполнить движение языком вверх, касаясь им почти кончика носа, и одновременно не может поместить язык над верхней губой в место, точно обозначенное логопедом. Эти нарушения обычно сочетаются с трудностями в чередовании движений, например хоботок -- оскал и др., а также с трудностями сохранения определенных артикуляционных поз за счет появления насильственных движений -- тремора (мелкого дрожания кончика языка).

При дискоординационных расстройствах звукопроизношение расстраивается больше не на уровне произношения изолированных звуков, а при произнесении автоматизированных звуков в слогах, словах и предложениях. Это связано с запаздыванием включения некоторых артикуляционных движений, необходимых для произнесения отдельных звуков и слогов. Речь становится замедленной и сканированной.

Существенным звеном в структуре нарушений артикуляционной моторики при дизартрии является патология реципрокной иннервации.

Роль ее в осуществлении произвольных движений впервые экспериментально была показана Шерингтоном (1923, 1935) на животных. Было установлено, что в произвольном движении наряду с возбуждением нервных центров, приводящих к сокращению мышц, большую роль играет торможение, возникающее в результате индукции и уменьшающее возбудимость центров, контролирующих группу мышц-антагонистов -- мышц, выполняющих противоположную функцию.

Во многих мышцах языка наряду с волокнами, выполняющими основное движение, имеются антагонистические группы, совместная работа тех и других обеспечивает точность и дифференцированность движений, необходимых для нормального звукопроизношения. Так, для высовывания языка из полости рта и особенно для поднимания кончика языка вверх должны быть сокращены нижние пучки подбородочно-язычной мышцы, но расслаблены ее же волокна, тянущие язык назад и вниз. Если этой избирательной иннервации не происходит, то нарушается выполнение данного движения и звукопроизношение ряда переднеязычных звуков.

При движении же языка кзади и книзу должны быть расслаблены нижние пучки этой мышцы. Средние пучки подбородочно-язычной мышцы являются анатагонистами волокон верхней продольной мышцы, выгибающей спинку языка вверх.

В движении языка вниз подъязычно-язычная мышца является анатагонистом шилоязычной мышцы, но в движении языка назад обе мышцы работают синхронно, как агонисты. Боковые движения языка в одну сторону происходят только при расслаблении парных мышц другой стороны. Для симметричных движений языка по средней линии во всех направлениях (вперед, назад, вверх, вниз) мышцы правой и левой сторон должны работать как агонисты, иначе язык будет отклоняться в сторону.

Нарушение кинестетического восприятия при дизартрии

Роль речевых кинестезии в развитии речи и мышления впервые была показана И. М. Сеченовым и в дальнейшем развита в исследованиях И. П. Павлова, А. А. Ухтомского, В. М. Бехтерева, М. М. Кольцовой, А. Н. Соколова и других авторов. Большую роль кинестетических ощущений в развитии речи отмечал Н. И. Жинкин (1958): «Управление речевыми органами никогда не наладится, если сами они не будут сообщать в управляющий центр, что ими делается, когда воспроизводится ошибочный, не принимаемый слухом звук... Таким образом, кинестезии есть не что иное, как обратная связь, по которой центральное управление осведомляется, что выполнено из тех приказов, которые посланы на исполнение... Отсутствие обратной связи прекратило бы всякую возможность накопления опыта для управления движением речевых органов. Человек не смог бы научиться речи. Усиление обратной связи (кинестезии) ускоряет и облегчает выучку речи».

Кинестетическое чувство сопровождает работу всех речевых мышц. Так, в полости рта возникают различные дифференцированные мышечные ощущения в зависимости от степени мышечного напряжения при движении языка, губ, нижней челюсти. Направления этих движений и различные артикуляционные уклады ощущаются при произнесении тех или иных звуков.

При дизартрии четкость кинестетических ощущений часто нарушается и ребенок не воспринимает состояние напряженности, или, наоборот, расслабленности мышц речевого аппарата, насильственные непроизвольные движения или неправильные артикуляционные уклады. Обратная кинестетическая афферентация является важнейшим звеном целостной речевой функциональной системы, обеспечивающей постнатальное созревание корковых речевых зон. Поэтому нарушение обратной кинестетической афферентации у детей с дизартрией может задерживать и нарушать формирование корковых мозговых структур: премоторно-лобной и теменно-височной областей коры -- и замедлять процесс интеграции в работе различных функциональных систем, имеющих непосредственное отношение к речевой функции. Таким примером может быть недостаточное развитие взаимосвязи слухового и кинестетического восприятия у детей с дизартрией.

Аналогичная недостаточность интеграции может отмечаться в работе двигательно-кинестетической, слуховой и зрительной систем.

Нарушение рефлексов орального автоматизма при дизартрии

Нижнечелюстной, или мандибулярный рефлекс (Бехтерева) вызывается постукиванием молоточком по подбородку или по шпателю, положенному на нижние зубы, при слегка открытом рте. Рефлекс глубокий, периостальный. Ответной реакцией является сокращение жевательных мышц, вызывающее смыкание челюстей (поднятие нижней челюсти). Рефлекторная дуга: чувствительные волокна нижнечелюстного нерва (третья ветвь тройничного нерва > чувствительное ядро тройничного нерва > двигательное его ядро в мосту > двигательные волокна той же III ветви тройничного нерва. Рефлекс не отличается большим постоянством в норме и резко повышается при псевдобульбарном параличе.

К рефлексам орального автоматизма относятся многочисленные рефлексы, ответной реакцией при которых является вытягивание губ вперёд (сосательное или поцелуйное движение губами). Вызываются они прикосновением к губам, постукиванием молоточком по верхней губе или вокруг рта в области круговой мышцы рта (лат. m.orbicularis oris) -- хоботковый рефлекс, и даже при приближении молоточка к губам -- дистанс-оральный рефлекс Корчикяна. Та же ответная реакция может возникнуть и при поколачивании молоточком по спинке носа (назолабиальный рефлекс Аствацатурова). К симптомам орального автоматизма примыкает и ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовича. Вызывается он штриховым раздражением кожи в области возвышения ладонной поверхности большого пальца. Ответная реакция -- сокращение подбородочной мышцы -- отмечается обычно на той же стороне. Иногда при псевдобульбарном параличе вызывается «бульдожий» рефлекс (симптом Янышевского) -- судорожное сжатие челюстей в ответ на раздражение шпателем губ, дёсен или твёрдого нёба.

Второй синдром дизартрии -- синдром нарушений речевого дыхания.

Следующей характерной особенностью дизартрии является нарушение голоса и мелодико-интонационные расстройства. Нарушения голоса связаны с парезами мышц языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гортани, нарушениями их мышечного тонуса и ограничением их подвижности.

Спастическое сокращение мышц голосового аппарата может полностью исключить возможность вибрации голосовых складок, что будет резко нарушать процесс образования звонких согласных.

Вибрация голосовых складок нарушается также при слабости и паретичности мышц голосового аппарата, сила голоса в этих условиях становится минимальной.

При дизартрии нарушения голоса крайне разнообразны, специфичны для разных ее форм. Наиболее часто они характеризуются недостаточной силой голоса (голос слабый, тихий, иссякающий в процессе речи), нарушениями тембра голоса (глухой, назализованный, хриплый, монотонный, сдавленный, тусклый; может быть гортанным, форсированным, напряженным, прерывистым и т. д.), слабой выраженностью или отсутствием голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона).

Таким образом, основные симптомы дизартрии -- нарушения звукопроизношения и просодической стороны речи -- определяются характером и степенью выраженности проявлений артикуляционных, дыхательных и голосовых расстройств. При дизартрии нарушается низший фонологический уровень языка.

Специфические нарушения звукопроизношения:

- стойкий характер нарушений звукопроизношения, особая трудность их преодоления;

- специфические трудности автоматизации звуков (длительность времени автоматизации). При несвоевременном окончании логопедических занятий приобретенные речевые умения часто распадаются;

- нарушено произношение не только согласных, но и гласных звуков (усредненность или редуцированность гласных);

- преобладание межзубного и бокового произношения свистящих с з, ц, и шипящих ш ж ч щ звуков;

- оглушение звонких согласных (звонкие звуки произносятся с недостаточным участием голоса;

- смягчение твердых согласных звуков (палатализация);

- нарушения звукопроизношения особенно выражено в речевом потоке. При увеличении речевой нагрузки наблюдается, а иногда и нарастает общая смазанность речи.

В зависимости от типа нарушения все дефекты звукопроизношения при дизартрии делятся на две категории: антропофонические (искажения звуков) и фонологические (замены, смешения). При дизартрическом расстройстве наиболее типичным нарушением звукового строя речи является искажение звука.

Нарушения дыхания обусловлены недостаточностью центральной регуляции дыхания. Нарушен ритм дыхания: в момент оно учащается. Отмечается нарушение координации вдоха и выдоха (поверхностный вдох и укороченный слабый выдох). Выдох часто происходит через нос, несмотря на полуоткрытый рот. Дыхательные нарушения особенно выражены при гиперкинетической форме дизартрии.

Нарушения голоса обусловлены изменениями мышечного тонуса и ограничением подвижности мышц гортани, мягкого неба, голосовых складок, языка и губ. Наиболее часто отмечается недостаточная сила голоса (тихий, слабый, иссякающий) и отклонения тембра голоса (глухой, назализованный, сдавленный, хриплый, прерывистый, напряженный, гортанный).

Нарушения просодики (мелодико-интонационных и темпо-ритмических характеристик речи).

Мелодико-интонационные расстройства часто относятся к одним из наиболее стойких признаков дизартрии. Они в большей степени влияют на разборчивость, эмоциональную выразительность речи. Наблюдается слабая выраженность или отсутствие голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона). Голос становится монотонным, мало- или немодулированным. Нарушения темпа речи проявляются в его замедлении, реже - в ускорении. Иногда имеет место нарушение ритма речи (скандированность - «рубленая» речь, когда наблюдается дополнительное количество ударений в словах).

Недостаточность кинестетических ощущений в артикуляционном аппарате.

У детей с дизартрией отмечается слабость кинестетических ощущений артикуляционных поз и движений.

При дизартрии встречаются вегетативные расстройства.

Частым вегетативным расстройством является гиперсаливация. Усиленное слюнотечение связано с ограничением движений мышц языка, нарушением произвольного глотания, порезом губных мышц. Данное расстройство утяжеляется за счет слабости кинестетических ощущений в артикуляционном аппарате и снижения самоконтроля. Встречается вегетативное расстройство, как покраснение или бледность кожных покровов, повышенное потоотделение во время речи.

У детей с дизартрией часто затруднен акт приема пищи, а в тяжелых случаях отсутствует жевание твердой пищи, откусывание от куска. Часто отмечаются поперхивания, захлебывания при глотании. Затруднено питье из чашки. Встречается нарушение координации между дыханием и глотанием.

Нарушение звукопроизношения: причины и характеристика проявлений дизартрии

Очень часто возникают противоречия между неврологами и логопедами по поводу дизартрии. Если невролог не видит явных нарушений в функции черепно-мозговых нервов, он не может назвать нарушение речи дизартрией. Данный вопрос является, чуть ли не камнем преткновения между неврологами и логопедами. Это связано с тем, что невролог после постановки диагноза «дизартрия» обязан проводить серьёзную терапию по лечению стволовых нарушений, хотя таких нарушений (исключая дизартрию) вроде не заметно.

При неврологическом обследовании ребёнок адекватно выполняет все просьбы, но не может справиться должным образом с артикуляцией, потому что здесь необходимо выполнять сложные и быстрые движения, которые не под силу ослабленным мышцам.

В настоящее время проблема дизартрии детского возраста интенсивно разрабатывается в клиническом, нейролингвистическом, психолого- педагогическом направлениях.

Среди причин важное значение имеют асфиксия и родовая травма, поражение нервной системы при гемолитической болезни, инфекционные заболевания нервной системы, черепно-мозговые травмы, реже - нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, пороки развития нервной системы, а также наследственные болезни нервной нервно- мышечной систем.

Нарушения звукопроизношения при дизартрии возникают в результате поражения различных структур мозга, необходимых для управления двигательным механизмом речи, периферические двигательные нервы к мышцам речевого аппарата (языка, губ, щёк, нёба, нижней челюсти, глотки, гортани, диафрагмы, грудной клетки).

Основными признаками дизартрии являются дефекты звукопроизношения и голоса, сочетающиеся с нарушением речевой, прежде всего артикуляционной, моторики и речевого дыхания. При дизартрии, в отличии от дислалии, может нарушаться произношение как согласных, так и гласных звуков.

Для раннего выявления стёртой дизартрии и правильной организации комплексного воздействия необходимо знать симптомы и причины возникновения, характеризующие это нарушение.

При обследовании детей 5-6 лет со стёртой дизартрией выявляются следующие симптомы:

Общая моторика: дети неловкие, ограничен объём активных движений, быстрая утомляемость при нагрузках. Неустойчиво стоят на одной ноге. Плохо подражают при имитации движений: как идёт солдат, как летит птица, как режут хлеб и т.д. особенно заметна моторная несостоятельность на физкультурных и музыкальных занятиях.

Мелкая моторика рук: дети со стёртой дизартрией поздно и с трудом овладевают навыками самообслуживания: не могут застегнуть пуговицу, развязать шарф и т.д. на занятиях по рисованию плохо держат карандаш, руки бывают напряжены. Особенно заметна моторная неловкость рук на занятиях по аппликации и с пластилином. В работах по аппликации прослеживаются трудности пространственного расположения элементов. Дети затрудняются или просто не могут без посторонней помощи выполнять движения по подражанию. Например «Замок» - сложить кисти вместе, переплетая пальцы, «Колечки» и т.д.

Также при обследовании детей со стёртой дизартрией наблюдаются следующие особенности артикуляторного аппарата.

Паретичность мышц органов артикуляции проявляются в следующем: вялые губы, углы рта опущены, во время речи губу остаются вялыми. Язык при паретичности тонкий, находится на дне рта, вялый, кончик языка мало активный. При нагрузках (логопедической гимнастике) мышечная слабость увеличивается.

Спастичность мышц проявляется в следующем: лицо амимично, мышцы лица на ощупь твёрдые, напряжённые. Губы в полуулыбке: верхняя губа прижимается к дёснам. Многие дети не могут сделать трубочку из губ. Язык при спастическом симптоме чаще изменён по форме: толстый, без выраженного кончика, малоподвижный.

Гиперкинезы при стёртой дизартрии проявляются в виде дрожания языка и голосовых связок. Гиперкинезы чаще сочетаются с повышенным тонусом мышц артикуляторного аппарата.

Апраксия проявляется в невозможности выполнения определённых движений артикуляторного аппарата или переключении от одного движения к другому.

Девиация, т.е. отклонение языка от средней линии, проявляется при логопедической гимнастике (при удержании позы, переключении с одного упражнения на другое).

Гиперсаливация (повышенное слюноотделение) определяется лишь во время речи.

Дети со стёртой формой дизартрии по заданию выполняют все движения из логопедической гимнастики, но качество этих движений страдает: смазанность, нечёткость движений, слабость напряжения мышц, аритмичность, снижение амплитуды движений, быстрая утомляемость мышц и др. это и приводит во время речи к искажению звуков, смешению их и ухудшению в целом просодической стороны речи.

Звукопроизношение при стёртой дизартрии характеризуется: смешением, искажением, заменой и отсутствием звуков, т.е. те же варианты что и при дислалии (нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата). Звуки при стёртой дизартрии ставятся теми же способами что и при дислалии, но долго не автоматизируются и не вводятся в речь. Наиболее распространнёным дефектом звукопроизношения являются нарушения свистящих и шипящих. Достаточно часто отмечается межзубное произнесение, боковые призвуки. Дети испытывают трудности при произношении слов со сложной слоговой структурой, упрощают звуконаполняемость, опуская некоторые звуки при стечении согласных (митионей вместо милиционер).

Просодика. Интонационно-выразительная окраска речи детей со стёртой дизартрией резко снижена. Страдает голос, голосовые модуляции по высоте, силе, ослаблен речевой выдох. Нарушается тембр речи и проявляется носовой оттенок. Темп речи чаще успокоен.

У некоторых детей речевой выдох укорочен, и они говорят на вдохе. В этом случае речь становиться захлёбывающейся. Довольно часто выявляются дети (с хорошим самоконтролем), у которых при обследовании речи отклонений в звукопроизношении не проявляется, так как произносят слова, они скандировано, то есть по слогам, а на первое место выступает только нарушение просодики.

При дизартрии на ряду с речевыми выделяются и неречевые нарушения. Это проявление бульбарного и псевдобульбарного синдромов в виде расстройств сосания, глотания, жевания, физиологического дыхания в сочетании с нарушениями общей моторики и особенно тонкой дифференцированной моторики пальцев рук.

Основными признаками дизартрии являются дефекты звукопроизношения и голоса, сочетающиеся с нарушением речевой, прежде всего артикуляционной, моторики и речевого дыхания.

Звукопроизношение при стёртой дизартрии характеризуется: смешением, искажением, заменой и отсутствием звуков, т.е. те же варианты что и при дислалии (нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата)

Размещено на Allbest.ru