Особенность лечения острого аппендицита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения РФ

Первый Московский Государственный Медицинский

Университет

Имени И.М. Сеченова

Кафедра госпитальной хирургии

История болезни

Выполнила:

Козьмова Я.Г.

Преподаватель:

Демьянов А.И.

Москва 2015



Паспортная часть:

Дата поступления в стационар: 20.10.2015 16:45

Дата курации: 24.10.2015

Ф.И.О Чернова Любовь Викторовна

Возраст:27.07.1961(54 года)

Место жительства: г. Москва

Профессия: повар

Жалобы при поступлении:

Поступила с жалобами на постоянные боли режущего характера в правой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту, слабость. Перечисленные симптомы появились около 9 часов назад.

Жалобы на момент курации:

На умеренные боли в области послеоперационной раны

ANAMNESIS MORBI:

Больной себя считает в течение 9 часов, когда появились сильные боли в животе режущего характера. Сначала они локализовались в эпигастрии и носили разлитой характер. Затем боль спустилась ниже и локализовалась в правой подвздошной области. Появилась тошнота. Обезболивающие препараты не принимала. Боли усиливались. Вызвала бригаду скорой помощи, которой была доставлена в хирургическое отделение.

ANAMNESIS VITAE:

Родилась в благополучной семье, в срок. Ходить и говорить начала вовремя. По уровню физического и умственного развития от сверстников не отставала. Простудными заболеваниями в детстве болела редко. Из детских инфекций отмечает ветряную оспу. На учете у невропатолога не стоит. Питается регулярно. Острыми респираторными заболеваниями болеет не часто (1 - 2 раза в год).

Семейный анамнез: замужем.

Вредные привычки.

Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Эпидемиологический анамнез.

за пределы РФ не выезжала, с инфекционными больными не контактировала

Аллергологический анамнез. Отрицает

Наследственность не отягощена.

гинекологический анамнез: начало менструаций с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные, по 7 дней, через 30 дней, половая жизнь с 17 лет. Последняя менструация 6-12.10

Роды:2, аборты:2

Status preasens:

Состояние больного: средней тяжести

Сознание: ясное,контактна,адекватна

Кожные покровы: обычной окраски, сухие

Тугор:нормальный

Пжк развита:нормально

Периферические отеки:нет

Органы дыхания:

Дыхание через нос свободное, ЧД 18 в мин

Аускультативно дыхание:везикулярное, хрипов нет

Линия	Справа	Слева
l. parasternalis	6 ребро	-
l. medioclavicularis	6 межреберье	-
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	8 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 ребро	10 ребро
l. paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Органы кровообращения

Тоны сердца: ясные, пульс:ритмичен, хорошего наполнения

ЧСС 76 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Пальпация сердечной области: верхушечный толчок в норме, определяется на уровне 5 межреберья кнутри от средне - ключичной. Сердечный толчок не определяется. Патологическая пульсация не выявлена.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости не расширены.

Верхняя граница - 3 ребро слева.

Правая граница - по правому краю грудины.

Левая граница - 1,5 см. от среднеключичной линии влево.

Аускультация сердца: ритм правильный, тоны сердца приглушены. Шумов нет. Шум трения перикарда отсутствует.

Органы пищеварения

Язык:чистый, подсушен

Живот:не вздут, мягкий,болезненный в правой подвздошной области

Симптом раздражения брюшины:нет

Аппендикулярные симптомы: отрицательные

Пузырные симптомы: отрицательные

Притупление в отлогих местах брюшной полости:нет

Кишечные шумы: обычные

Шум плеска: нет

Печень :не пальпируется

Печеночная тупость:сохранена

Селезенка: не пальпируется

Стул: регулярный

Органы мочевыделения:

Область почек: не изменена

Симптом поколачивания: отрицательный

Мочеиспускание: не нарушено

Ректально:

Перианальная область:не изменена .

Ампула прямой кишки: содержит кал обычный.

Нависание передней боковой стенки:нет

Предварительный диагноз: острый аппендицит

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага - отрицательные.

Психоневрологический статус:

На момент осмотра сознание пациента ясное, контактен, правильно ориентирован во времени, собственной личности и пространстве. Восприятие, мышление, память и сон не нарушены.

Сухожильные рефлексы живые, чувствительных и двигательных расстройств не выявлено.

План обследования:

· ОАК

· ЭКГ

· ОАМ

· Определение группы крови и резус-фактора

· Биохимический анализ крови

· Узи брюшной полости

· Узи органов малого таза

Результаты лабораторных и диагностических исследований:

ОАК (20.10.2015)

Лейкоциты(WBC)-12,8 (N=5,0-10,0 х 10 /л);

Эритроциты (RBC)-4,73х10 /л (N=3,5-4,7х10 /л);

Гемоглобин (HGB)-126г/л (N=120-150 г/л);

Гематокрит (HCT)-37.7(38-47%)

Средний объем эритроцита (MCV)-87,8(N=86-98);

Тромбоциты (PLT)-224х10 /л (N=180-320х10 /л);

Лимфоциты (LYM)-18,6% (N=19-37%);

Моноциты (MONO)-4,1% (N=3-11%);

СОЭ-16 ммоль/л;(5-15мм/ч)

Заключение: отмечается лейкоцитоз, что говорит о течении воспалительного процесса

ОАМ(20.10.2015):

Цвет-желтый;

прозрачность- не полная;

Удельный вес-1030 (N=1005-1030);

Лейкоциты-10-15 в полезрения;

Эритроциты-нет

Билирубин - нет

Глюкоза-нет;

Белок 0,3 г/л

Заключение: в анализе обнаружен белок, лейкоциты 10-15 в поле зрения.

БХ крови:

Общий билирубин-18 ммоль/л (N=8.5-20.5 ммоль/л)

АСТ-20,00 ед/л (N=0-34 ед/л)

АЛТ-10 ед/л (N=10-49 ед/л)

Глюкоза-5,2 ммоль/л (N=4,1-5,9 ммоль/л)

Креатинин 27 ммоль/л(N=44-97)

Мочевина-5,4 ммоль/л(N=4.1-5.9)

Заключение: норма

Узи органов брюшной полости:

Печень:

Размеры печени не увеличены. Контуры ровные, четкие. Эхогенность паренхимы средняя. Эхоструктура паренхимы однородная. Сосудистый рисунок не изменен. Желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь:

Обычно расположен, форма обычная. Размеры не увеличены. Контуры ровные, четкие. Стенки не утолщены. Содержимое однородное. Конкременты не определяются. Общий желчный проток не расширен.

Поджелудочная железа:

В размерах не увеличена, контуры ровные, четкие. Эхогенность повышена, структура однородная. Вирсунгов проток не расширен.

Селезенка:

Обычно расположена. Размеры не увеличены. Контуры ровные, четкие. Эхогенность паренхимы средняя. Эхоструктура однородная.

Свободная жидкость в брюшной полости определяется нечетко в незначительном количестве ( около 5-10мл) в правой подвздошной области, рядом с куполом слепой кишки. Патологических образований в проекции кишечника не выявлено.

Заключение: Эхо-признаки свободной жидкости в брюшной полости, диффузных изменений поджелудочной железы.

Узи органов малого таза:

Тело матки: длина 73 мм, переднее- задний 68мм, ширина 69 мм

Структура миометрия не однородная.

Миоматозные узлы визуализируются на передней и задней стенке.

Жидкось в малом тазу( 20 мл), миома матки

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больного на интенсивные, режущие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;

- данных анамнеза, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени;

- данных объективного исследования:

болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области;

- данных лабораторных и инструментальных исследований: лейкоцитоз (лейкоциты - 12,8*109, белок -0,3 г/л).

Учитывая вышеперечисленные данные можно поставить диагноз: острый аппендицит

Дифференциальный диагноз:

Острый холециститДифференциальная диагностика острого холецистита и острого аппендицита основывается на различном характере болей при них. При первом заболевании боли бывают в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, при втором - боли локализуются в правой подвздошной области и не имеют иррадиации. При остром холецистите появляется болезненность, напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье; при остром аппендиците те же признаки локализуются в правой подвздошной области.

При атипическом расположении червеобразного отростка или опущении желчного пузыря соответственно изменяется и расположение болей, болезненности и напряжения брюшных мышц. Так, при смещении червеобразного отростка кверху бывает трудно отличить его воспаление от воспаления желчного пузыря. Наоборот, у старых людей (с дряблой брюшной стенкой, опущенной печенью и смещенным вниз желчным пузырем) соответственно перемещается и локализация всех местных признаков острого холецистита, совпадая с такими же признаками при остром аппендиците. Если напряжение брюшных мышц не очень велико, то следует осторожно и внимательно произвести пальпацию и проследить край печени, выступающий из-под реберной дуги. Иногда удается прощупать увеличенный и смещенный книзу желчный пузырь. Такая находка значительно облегчает диагноз и позволяет отказаться от предположения об остром аппендиците.

Если внимательное обследование больного и непродолжительное наблюдение не дают возможности отличить острый аппендицит от острого холецистита или наоборот, то лучше прибегнуть к оперативному пособию. Такая тактика таит в себе меньше опасностей, чем длительное выжидание, разъясняющее диагноз ценой прогрессирования воспалительного процесса. Соображения о неполном совпадении показаний к операции при остром холецистите и остром аппендиците должны быть в подобных случаях оставлены. Чем труднее дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого холецистита, тем ближе сходятся показания к оперативному лечению этих заболеваний.

Желчнокаменная болезнь, даже не осложненная воспалением желчного пузыря, но вызвавшая печеночную колику, часто симулирует острый аппендицит. Два симптома, свойственных как желчнокаменной болезни, так и острому аппендициту, могут повести к диагностической ошибке. Речь идет о рефлекторном напряжении брюшных мышц и болях. Однако боли при печеночной колике гораздо мучительнее, чем при остром аппендиците. Им свойственна иррадиация в правую лопатку и правое плечо, чего никогда не бывает при воспалении червеобразного отростка. Напряжение брюшных мышц при желчнокаменной болезни бывает обусловлено наличием в желчных путях камня. В этих случаях инфекционного раздражения брюшины нет. Поэтому печеночная колика на почве желчнокаменной болезни, не осложненной острым холециститом, не вызывает ни повышения температуры, ни интоксикации, ни лейкоцитоза, ни сдвига лейкоцитарной формулы влево и не сопровождается признаками местного перитонита. Эти детали клинической картины помогают отвергнуть предположения об остром аппендиците. Нередко печеночная колика сопровождается механической желтухой. В таких случаях диагноз острого аппендицита отпадает.

Острый панкреатит Острый панкреатит, так же как и острый аппендицит, начинается внезапными болями в животе. Нередко этому заболеванию сопутствует упорная рвота. Общее состояние больного меняется соответственно характеру анатомических изменений в поджелудочной железе (отек, острый некроз, абсцесс) и имеет все градации от удовлетворительного до безнадежно тяжкого. Картина крови также изменчива. аппендицит ультразвуковой лапароскопия воспалительный

В большинстве случаев при остром панкреатите живот болезнен в верхнем отделе и несколько вздут. Напряжение брюшных мышц или отсутствует или слабо выражено, главным образом в верхней половине живота. Следовательно, в локализации болей и мышечного напряжения при остром панкреатите и остром аппендиците имеются различия. Острый панкреатит дает мучительные боли обычно в подложечной области, которые и по интенсивности, и по локализации не совпадают с болями при остром аппендиците. Иногда появляются боли в области спины слева, а при ощупывании левого реберно-позвоночного угла имеется болезненность (симптом Мэйо-Робсона), чего не бывает при остром аппендиците. У больных с острым панкреатитом болезненность и признаки раздражения брюшины определяются в верхних отделах живота, что не характерно для острого аппендицита. Вместе с тем, эти симптомы, имеющие большое дифференциально-диагностическое значение, становятся все менее и менее надежными в поздних стадиях заболевания, когда вся брюшная стенка болезненна, а живот равномерно вздут. При остром панкреатите с ограниченным некрозом поджелудочной железы обычно не бывает разлитого перитонита. Больные постепенно выходят из тяжелого состояния. Иногда они на протяжении нескольких недель жалуются на боли в верхнем отделе живота и испытывают часто повторяющиеся упорные рвоты. Если врач застает больного в этой фазе развития острого панкреатита, не видя начального периода болезни, то может также возникнуть предположение об остром холецистите или остром аппендиците. Мысль об остром аппендиците должна отпасть потому, что у таких больных не бывает ни воспалительного инфильтрата в правой подвздошной области, что должно бы быть по прошествии нескольких дней заболевания, ни признаков раздражения брюшины внизу живота.

Острое воспаление слизистой оболочки и стенки матки редко симулирует острый аппендицит и лишь иногда вызывает затруднения в распознавании. Связь заболевания с родами или внутриматочными манипуляциями наводит на мысль о вероятном поражении внутренних половых органов женщины. При отсутствии указанных манипуляций острый эндометрит вызывается чаще всего гонококковой инфекцией. Больные с острым метро-эндометритом жалуются на боли внизу живота, слабость и разбитость. Заболевание протекает с высокой температурой и обильными гнойными выделениями из влагалища. Матка резко болезненна при ощупывании и малейших попытках к ее смещению. Ошибка в диагнозе возможна при поверхностном обследовании больной. Повышенная температура, боли и болезненность над лобком могут дать повод подумать об остром аппендиците.

Этиология и патогенез

Рассматриваются различные теории этиологии и патогенеза: застоя, глистной инвазии, инфекционная, ангионевротическая, иммунологическая, аллергическая и др.

Однако основным фактором развития заболевания является инфекционный. Реализация его патогенного влияния может произойти лишь при наличии способствующих местных факторов, которыми являются:

· обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образования замкнутой полости. Эти состояния могут быть обусловлены-копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка;

· сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбоза сосудов, появлению сегментарных некрозов;

· нейрогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, перерастяжением отростка, нарушением микроциркуляции.

Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:

· алиментарный фактор;

· существование в организме очага инфекции с ее гематогенным распространением;

· состояния иммунодефицита;

· аллергизация организма.

Предоперационный эпикриз:

На операцию на 20.10.2015 года подготовлена больная Чернова Любовь Викторовна, 54 года, с диагнозом острый аппендицит.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больного на интенсивные, режущие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;

- данных анамнеза, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени;

- данных объективного исследования:

болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области;

- данных лабораторных и инструментальных исследований: лейкоцитоз (лейкоциты - 12,8*109, белок -0,3 г/л).

Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.

Заболеваний сердечно - сосудистой, дыхательной систем не отмечено.

Группа крови 0 (I),

Rh (+) положительный.

Протокол операции:

Дата операции:20.10.2015.

Диагноз до операции: острый аппендицит

Анестезия: ЭТИ

Название операции: Диагностическая лапароскопия

Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

Описание операции:

Под ЭТИ, выше пупка на 1 см произведен разрез 1,5 см, установлен троакар 10 мм, наложен карбоксиперитонеум 12 мм.рт.ст. В брюшную полость заведена камера. В брюшной полости по правому флангу имеется умеренное количество гнойного выпота. В брюшную полость заведен манипулятор через троакар №5. Купол слепой кишки отведен в сторону. Червеобразный отросток длиной 7 см расположен ретроцекально, стенка утолщена, отечна, гиперемированна, с налетами фибрина. Отросток спаян с прилежащей слепой кишкой. Принято решение об открытой аппендэктомии.

Конверсия.

В правой подвздошной области доступом Волковича-Дъяконова послойно вскрыта брюшная полость. В рану выведен купол слепой кишки с отростком. Червеобразный отросток длиной 7 см расположен ретроцекально, стенка утолщена, отечна, гиперемирована, с налетами фибрина. Отросток спаян с прилежащей слепой кишкой. Аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Гемостаз. Сухо. Счет инструментария и материала совпал. Через отдельный разрез установлен дренаж в малый таз. Рана послойно ушита наглухо. Йод, асептическая повязка.

Макропрепарат: червеобразный отросток

Диагноз после операции: острый флегмонозный аппендицит

Лечение: Антибактериальная терапия, обезболивающие препараты.

Дневник:

21.10.2015. 1-е сутки после операции. Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. T-37,5. Тошноты, рвоты нет. кожные покровы обычной окраски. В легкие дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД-17 в мин. ЧСС 80 уд/мин, АД-130/70 мм РТ ст. Язык влажный, живот - мягкий, не напряжен, не вздут, умеренно болезненный в области п/о раны. Кишечные шумы - обычные, ровные. Газы отходят. Диурез адекватный. Дизурии нет.

Местно: послеоперационные раны без признаков воспаления.

Заключение: острый флегмонозный аппендицит

Продолжена проводимая терапия

Перевязки

22.10.2015. 2-е сутки после операции. Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области п/о раны. Т-37,4. Тошноты, рвоты-нет. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет.ЧДД-16 в мин.пульс-78 уд/мин.АД- 130/70 мм. рт. ст. Язык- влажный,не обложен. Живот-мягкий, не напряжен, не вздут, умеренно болезненный в области п/о раны. Кишечные шумы- обычные, ровные. Газы отходят. Диурез адекватный. Дизурии нет.

Местно: послеоперационные раны без признаков воспаления. Продолжена проводимая терапия.

23.10.2015. 3-е сутки после операции. Состояние стабильное, средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области п/о раны. Кожные покровы обычной окраски, Т-37,4С. Дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. ЧСС 88 в мин. АД 130/80 мм. рт. ст. Язык- влажный,не обложен. Живот-мягкий, не напряжен, не вздут, умеренно болезненный в области п/о раны. Кишечные шумы- обычные, ровные. Газы не отходят. Перитонеальных симптомов нет. Повязка сухая. По дренажу - 40 мл серозно-геморрагического отделяемого.

При ревизии в ране отделяемого нет. Продолжена проводимая терапия

24.10.2015 4-е сутки после операции. Состояние стабильное, средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области п/о раны. Кожные покровы обычной окраски, Т-37,3С. Дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. ЧСС 85 в мин. АД 130/700 мм. рт. ст. Язык- влажный, не обложен. Живот- мягкий, не напряжен, не вздут, умеренно болезненный в области п/о раны. По дренажу 40 мл серозно-геморрагического отделяемого. В ране отделяемого нет. Продолжена проводимая терапия.

Эпикриз:

Больная Чернова Любовь Викторовна 54 лет, была экстренно госпитализирована, с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту и слабость. При клиническом осмотре поставлен диагноз острый аппендицит. После лабораторных исследований диагноз был подтвержден. Через 4 часа с момента поступления произведена аппендэктомия. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время состояние больной удовлетворительное.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.



Литература

1. Хирургические болезни. М.И. Кузин

2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. В.С. Савельев.

Размещено на Allbest.ru