Оценка клинической и экономической эффективности медицинских технологий при лечении внебольничной пневмонии

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Общая характеристика работы

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из важных клинических проблем, приобретающей целый ряд медицинских, социальных и экономических аспектов ВП занимает первое место (60%) в структуре заболеваемости среди болезней органов дыхания, в том числе в Красноярском крае, особые сибирские климатические условия которого предрасполагают к развитию неспецифических инфекций органов дыхания.

Назначение антибактериальных средств является обязательным условием лечения ВП, что позволило выбрать в качестве маркера потребления антибактериальных средств и оценки степени их рационального назначения ВП Информация по применению лекарственных средств в реальной клинической практике и качеству лекарственной терапии может быть получена в результате фармакоэпидемиологических исследований, что позволяет контролировать рациональное использование лекарственных средств, разрабатывать экономически выгодные лечебные программы, повышать качество лекарственной терапии (Страчунский Л.С. Козлов С.Н., Рачина С.А., 2001) Проведенные фармакоэпидемиологические исследования лечения ВП в амбулаторных условиях (Козлов С.Н., 2000, Карпов О.И., 2001) показали существование проблемы рационального выбора ЛС. Результаты фармакоэпидемиологических исследований лечения ВП в условиях стационаров (Белоусов Ю.Б., Зырянов С.К., 2003, и др.) так же показали высокую частоту назначения антибактериальных средств, не входящих в современные рекомендации и существование полипрагмазии.

Для сочетанной оценки клинической и экономической эффективности медицинских технологий используется методология клинико-экономического анализа (Авксентьева М.В., Воробьев П.А., 2000). Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний привлекают наибольшее количество исследователей (Попова Ю.Н., Омельяновский В.В., 2002, Мухина М.А., 2005, Петрова Д.В., 2005, и др.) В то же время недостаточно изученными остаются вопросы рационального использования денежных средств на другие группы лекарственных средств при проведении комплексного лечения ВП и влияния различных факторов, таких как возраст, сопутствующая патология и/или назначение лекарственных средств без доказанной эффективности на величину затрат.

Впервые изучена структура назначения лекарственных средств при лечении ВП в амбулаторных условиях и в условиях крупных стационаров г. Красноярска, выявлен высокий процент назначения лекарственных средств без доказанной эффективности и антибактериальных препаратов, не входящих в современные рекомендации по лечению ВП.

Определена доля денежных средств, затраченных на второстепенные лекарственные средства при лечении ВП в амбулаторных и стационарных условиях.

На основании современных российских рекомендаций впервые в регионе выявлена доля назначений, соответствующей современным стандартам антибактериальной терапии ВП (67% амбулаторных больных ВП и 76,9% госпитализированных больных с нетяжелой ВП и 22,4% больных тяжелой ВП).

Впервые в нашей стране проведена оценка влияния сопутствующей патологии на величину затрат при лечении ВП у госпитализированных больных Показано, что при наличии сопутствующей патологии органов дыхания затраты на ЛС и длительность среднего койко-дня достоверно больше, чем при наличии сопутствующей патологии сердечно - сосудистой системы или без нее.

Практическая значимость работы

В работе было показано, что внедрение полученных результатов исследования в клиническую практику позволит высвободить средства для дополнительного лечения примерно 50 человек на каждые 100 больных ВП в амбулаторных условиях. В условиях стационара, перераспределение около 10% денежных средств от второстепенных к жизненно-необходимым ЛС будет способствовать улучшению качества лечения и исходов ВП.

Планирование затрат на лечение ВП на 20,3% больше при наличии сопутствующей патологии органов дыхания и на 12%болыие при наличии сопутствующей патологии сердечнососудистой системы по сравнению с больными без сопутствующей патологии позволит более точно планировать затраты на фармакотерапию.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику пульмонологического отделения Краевой клинической больницы (г Красноярск) Разработанные на основании результатов диссертационных исследований практические рекомендации "Лечение внебольничной пневмонии фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты" используются в учебном процессе кафедры экспериментальной и клинической фармакологии и кафедры внутренних болезней №2 Красноярской государственной медицинской академии. Полученные данные нашли применение при разработке стандартов лечения ВП и формуляра антибактериальных препаратов.

Положения, выносимые на защиту:

1 Лечение внебольничной пневмонии в г Красноярске как в амбулаторных, так и в стационарных условиях с позиции клинической фармакологии и фармакоэкономики характеризуется полипрагмазией, нерациональным распределением финансовых затрат и требует оптимизации. Для всех лечебных учреждений типичным является назначение препаратов без доказанной эффективности их влияния на исходы внебольничной пневмонии при одновременном назначении их с антибиотиками, что свидетельствует о широком распространении ошибочной тактики их выбора.

2 Оптимизация структуры затрат на лечение ВП возможна за счет перераспределения средств, расходуемых на приобретение препаратов категории N в пользу жизненно-необходимых ЛC (антибактериальных препаратов) в соответствии с современными российскими рекомендациями.

3. Наличие сопутствующей патологии органов дыхания увеличивает уровень затрат на лечение ВП.

2. Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными целью и задачами проведена ретроспективная экспертиза 501 историй болезни пациентов с диагнозом внебольничная пневмония (ВП), находившихся на стационарном лечении в пульмонологических отделениях КГУЗ "Краевая клиническая больница", МУЗ "Городская клиническая больница №20 имени И.С. Берзона", МУЗ "Городская клиническая больница №6 имени H.С. Карповича", и 216 амбулаторных карт пациентов, наблюдавшихся с тем же диагнозом в поликлиниках №№1, 4 и 11 г Красноярска.

Каждый случай ВП вносился в электронную базу данных, разработанную на базе информационной системы "1С Предприятие" версии 7 7, в которой регистрировались паспортно-демографические данные пациента, даты госпитализации и выписки, количество койко-дней, диагноз основного, сопутствующих заболеваний и осложнений, а также сроки госпитализации от начала заболевания

Назначенные лекарственные средства (ЛС) были внесены с указанием количества израсходованных единиц (ампулы, таблетки), также фиксировались количество курсов антибактериальных ЛС, общая длительность антибактериальной терапии и применение антибактериальных препаратов до госпитализации. В случае наличия сведений в медицинской документации о нежелательных лекарственных реакциях, они также вносились в базу данных .Эффективность лечения оценивалась на основании записей в амбулаторной карте/истории болезни (динамика клинических симптомов, результаты лабораторных и рентгенологических методов исследования).

Диагнозы кодировали в соответствии с МКБ 10 пересмотра, ЛC - в соответствии с АТС (Anatomical Therapeutic Chemical)-классификацией проведен анализ 107 амбулаторных карт пациентов, лечившихся с диагнозом ВП в амбулаторных условиях. Структура амбулаторных больных ВП в различных поликлиниках г Красноярска не имела статистически значимых различий, что при дальнейшем анализе частоты назначения JIC и структуры затрат на них, позволило рассматривать их как одну группу.

Среди 501 пациентов, лечившихся в условиях специализированных пульмонологических отделений ККБ, ГКБ №6, ГКБ №20 в 2002-2004 гг., статистически значимых различий по структуре пациентов, лечившихся в различных стационарах, не выявлено. Нетяжелая ВП диагностирована у 416 больных (83%), тяжелая ВП имела место у 85 человек (17%)

Осложнения ВП имели место у 92 пациентов (18,4%). Сопутствующая патология отмечена у 66,1% госпитализированных пациентов Наиболее часто имела место сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и др.) и патология нижних дыхательных путей, соответственно у 20,6% и 15,4% пациентов.

В настоящем исследовании фармакоэпидемиологический анализ проводился по медицинской документации - амбулаторным картам и историям болезни. В работе сравнивали частоту назначения и характер антибактериальной терапии в различных лечебных учреждениях, что позволило высветить типичные ошибки. Кроме того, с позиции комплексного лечения ВП мы изучили частоту назначения вспомогательных ЛC - отхаркивающих, противовоспалительных, плазмозамещающих растворов. В связи с наличием полипрагмазии при назначении ЛC пришлось изучить назначение витаминов, иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов и других групп JIC без доказанной эффективности при лечении ВП.

Достаточно простым и объективным методом оценки рациональности финансовых затрат при использовании лекарственных средств является ABC/VEN-анализ (Воробьев П.А., Авсентьева М.В., 2004).Результаты ABC/VEN-анализа могут быть использованы для определения путей оптимизации использования лекарственных средств. Для оценки структуры затрат на лекарственные средства в работе использованы методы частотного анализа (Воробьев П.А., Авсентьева М.В., 2004).Расчет затрат денежных средств проводился в усредненных показателях цен крупных дистрибьютеров г Красноярска ("Протек", "Фармация", "Енисей-Мед") на момент окончания исследования (январь 2005 г). При расчете денежных затрат амбулаторных пациентов учитывалась средняя розничная стоимость лекарственных средств в этот же период времени. На основании этих данных была рассчитана стоимость единицы ЛС (ампулы, таблетки), затем суммировались затраты на каждый лекарственный препарат.

Следующим шагом было размещение всех ЛС в списке, начиная от самого затратного к менее затратному. Зная итоговую сумму затрат на ЛС, для каждого ЛС был рассчитан процент затрат и кумулятивный процент, который представляет собой сумму затрат на ЛС и всех ЛС, находящихся по списку выше. При этом выделяли три группы ЛС группу А - 80% затрат (как правило это 10-15% от общего количества ЛС), группу В - 15% средств (или до 50% количества ЛС) и группу С - около 5% от затрат (до 40% количества ЛС). Метод используется для определения приоритетов и целесообразности расходования средств на основе ретроспективной оценки реальных затрат (Воробьев П.А., Авсентьева М В , 2004). Одновременно все ЛС на основании существующих рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной пневмонии (Чучалин А.Г. с соавт, 2006) распределили по степени их значимости V (vital) - жизненно- необходимые, Е (essential) - важные, N (nonessential) - второстепенные препараты Лекарственные препараты для лечения сопутствующей патологии были отнесены в группу Е Все три анализа взаимодополняли друг друга и были проведены одновременно

Полученные результаты обрабатывались с расчетом абсолютных и относительных величин Статистическая обработка данных (Glantz SA, 1999) проводилась с использованием прикладных программ STATISTICA v 6 0 for Windows, разработки StatSoft, Inc (2001).

В качестве характеристик выборок количественных признаков рассчитывали среднюю арифметическую выборочных значений (М) и ее стандартную ошибку (ш), а также медиану (Me) с указанием межквартильного интервала 25-75 перцентилей Средние значения в работе представлены в виде М ± m

Для оценки статистической значимости различий количественных признаков был применен критерий t Стьюдента. Использовались методы параметрической статистики (при соответствии значений исследуемых переменных закону нормального распределения) и непараметрической статистики (при распределении, не соответствующему нормальному закону). Проверка соответствия распределения выборочных значений нормальному закону проверялась с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. При анализе статистической значимости различий качественных признаков использовали критерий % Пирсона с поправкой Йетса Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

3. Результаты исследований и их обсуждение

Результаты проведенного фармакоэпидемиологического анализа лечения ВП в амбулаторных условиях показали, что во всех изучаемых поликлиниках при назначении ЛС имеет место полипрагмазия из семи наиболее часто назначаемых групп ЛС только 4 являются средствами патогенетической или симптоматической терапии. Это антибактериальные средства, отхаркивающие препараты, бронхолитики, анальгетики и противовоспалительные средства.

В настоящее время отсутствуют обоснования назначения биогенных стимуляторов, витаминов и антигистаминных средств для системного применения, длительных курсов применения противовоспалительных средств и доказательства их влияния на исходы ВП при одновременном назначении их с антибиотиками плазмозамещающие и лерфузионные растворы. Антигистаминные препараты для системного применения. Анальгетики и противовоспалительные средства. Витамины. Препараты для лечения бронхиальной астмы.

Биогенные стимуляторы. Препараты для лечения кашля и простуды.

Наиболее часто применяемые группы ЛС при амбулаторном лечении ВП. Однако их применение при амбулаторном лечении ВП было типичным, расценивали как тактическую ошибку. Отсутствие статистически значимых отличий между частотой назначения ЛС большинства этих групп в различных поликлиниках свидетельствует о недостаточном применении принципов доказательной медицины в реальной клинической практике.

В то же время проведенный фармакоэпидемиологический анализ позволил выявить особенности назначения ЛС в отдельных поликлиниках. Так, в ГП №1 плазмозамещающие и перфузионные раствооы не назначались вообще, что можно объяснить назначением антибактериальных средств в этой поликлинике только внутрь, исключая парентеральные пути введения при отсутствии необходимости применения препаратов этой группы в качестве растворителей. Известно, что энтеральный путь введения современных антибактериальных ЛС для лечения ВП является оптимальным в амбулаторной практике в связи с их высокой биодоступностью и, следовательно, высокой эффективностью.

Полученные в работе фармакоэпидемиологические данные легли в основу фармакоэкономического анализа, в результате которого была доказана значительная величина затрат на второстепенные ЛС. При амбулаторном лечении ВП до 32,6% средств пациентов было затрачено на второстепенные ЛС. При этом необходимо отметить, что в различных медицинских учреждениях доли затрат на второстепенные ЛС существенно различаются. Так в поликлинике №11 она особенно велика и составляет 44,7% средств пациентов, затраченных на приобретение ЛС, указанных выше. В поликлинике №1 этот показатель составил 15,6%, что в конечном итоге свидетельствует о более рациональном расходовании пациентами денежных средств на приобретение ЛС. Было выявлено, что 1/3 больных (34,6%) были назначены повторные курсы антибактериальной терапии. Однако подавляющее большинство (67,6%) их назначений было проведено на фоне положительной динамики.

Наиболее частыми причинами таких назначений являлись остаточные рентгенологические признаки ВП, сохранение субфебрильной температуры (ниже 37,5°), смена лечащего врача, смена антибиотика в связи с "окончанием курса", что следует рассматривать в качестве необоснованных.

В амбулаторных условиях большинство больных (67%) получали адекватную стартовую антибактериальную терапию препаратами, входящими в современные рекомендации - монотерапию или макролидами, аминопенициллинами. При этом необходимо отметить полное отсутствие назначения в виде монотерапии такого широко назначаемого в прошлые годы препарата как гентамицин, не обладающего антипневмококковой активностью (Страчунский Л.С., 2000). Однако в 33,3% случаях комбинированной антибактериальной терапии было отмечено назначение этого препарата.

Достаточно частым являлось назначение других антибактериальных препаратов с низкой антипневмококковой активностью, в частности ципрофлоксацина (11,9%) и линкомицина (7,1%) Назначение последних, вероятно, можно объяснить ограниченными финансовыми возможностями пациентов и желанием врача выбрать препарат с низкой стоимостью. Однако такой подход не обеспечивает высокого качества лечения ВП и всегда расценивается как ошибочный. Выходом из сложившейся ситуации должен быть отказ от назначения ЛС без доказанной эффективности и, следовательно, перераспределение денежных средств пациента в пользу адекватных антибактериальных препаратов.

Результаты фармакоэпидемиологического анализа лечения ВП в условиях стационара показали, что всего применялись 34 группы ЛС, из них 12 групп наиболее часто. Такое значительное количество групп ЛС может быть объяснено как необходимостью лечения сопутствующей патологии у больных ВП в условиях стационара, так и существующей полипрагмазией.

Кортикостероиды для системного применения. Препараты, влияющие на ренин-ангиотензивную систему,витамины,мнеральные добавки. Антигистаминные средства для системного применения. Препараты для лечения сахарного диабета, Противовоспалительные средства, анальгетики, Препараты для лечения бронхиальной астмы, Плазмозамещающие и перфузионные растворы, препараты применяемые для лечения кашля, Антибактериальные ЛС для системного применения. Наиболее часто применяемые группы ЛС при лечении ВП в условиях стационара. К типичным ошибкам лекарственной терапии мы отнесли назначение почти 1/3 пациентов витаминов, антигистаминных препаратов, короткодействующих инсулинов и препаратов калия. Вместе с тем, в анализируемой группе больных не было отмечено специфических показаний для применения этих препаратов и назначение их в качестве симптоматической терапии расценено как необоснованное. Как известно, назначение анальгетиков и противовоспалительных препаратов с целью болеутоляющего либо аропонижающего эффекта является обоснованным только в виде коротких курсов. Однако, значительная длительность приема, например, индометацина (9,6 ± 0,7 дня при лечении нетяжелой ВП и 10,5 ± 0,8 дня при лечении тяжелой ВП) не позволяет отнести терапию препаратами этой группы к рациональным вариантам лечения ВП выя-о, что в различных стационарах практика назначения различных групп ЛС статистически достоверно отличается.

Так, витамины назначались существенно чаще в ГКБ №20, а в ГКБ №6 достоверно чаще были назначены противовоспалительные средства, анальгетики и антигистаминные средства для системного применения, а также препараты для лечения бронхиальной астмы .В ККБ достоверно чаще назначались кортикостероиды для системного применения, что не может быть объяснено различиями в структуре осложнений пролеченных больных (статистически достоверно большее количество больных с септическим шоком зарегистрировано в ГКБ №6). Полученные данные свидетельствуют об ошибках, имеющихся в "типичной практике", сложившейся в каждом стационаре. С целью исключения случаев полипрагмазии необходимо проведение обучающих программ для врачей.

Полипрагмазия носит неблагоприятных характер не только с точки зрения снижения эффективности и безопасности лечения, но и ведет к необоснованному увеличению затрат. Анализ структуры затрат на ЛС, проведенный на основании полученных фармакоэпидемиологических данных показал, что на второстепенные препараты (категории Ы) у госпитализированных больных приходилось, в целом, 8,7% затрат. Из этих средств основная часть (85,7%) израсходована на антибактериальные препараты, не входящие в современные рекомендации.Отмечено, что наиболее рациональной является структура затрат в ККБ, где на второстепенные препараты приходилось всего 4,4% затрат на ЛС при лечении нетяжелой ВП и 5,3% при лечении тяжелой ВП .Наибольшая доля затрат на второстепенные ЛС при лечении нетяжелой ВП отмечена в ГКБ №6 - 15,5%. В ГКБ №20 затраты на препараты категории N у этой категории больных составили 14,6%

Антибактериальные средства, не входящие в современные рекомендации:

- цефазолин

линкомицин,

- рифампицин,

- амикацин,

- гентамицин

(85,7%)

- Прочие ПС (1,5%)

- Биогенные стимуляторы (ФИБС, алоэ) (0,4%)

- Витамины группы В, РР, С (4,6%)

- Иммуностимуляторы (глутоксим, тималин, милдронат) (5,8%).

При лечении тяжелой ВП наибольшая доля затрат на второстепенные ЛС имела место в ГКБ №20 - 19,7%, а в ГКБ №6 - 19,0%. Полученные данные свидетельствуют об имеющемся потенциале лечебных учреждений по оптимизации затрат денежных средств.

При проведении анализа структуры затрат на лечение тяжелой ВП в различных стационарах г. Красноярска был обнаружен результат: во всех стационарах основная часть затрат (группа А) приходится на жизненно-необходимые и важные ЛС, а доля затрат на второстепенные препараты категории N в группе А составляет от 0% в ККБ до 11,6% в ГКБ №6 и 18,3% в ГКБ №20.

Структура затрат

Доля затрат на ЛС различной категории важности при лечении тяжелой ВП в условиях стационара.

Количество препаратов в группе. В существенно ниже рекомендуемого уровня 50% и составляет от 11,1% в ККБ, 11,6% в ГКБ №6 до 15,7% в ГКБ №20.

В анализе структуры затрат на ЛС обращает на себя внимание значительное увеличение во всех стационарах количества ЛС группы С (выше 40% от общего количества ЛС) и, за счет этого, снижение (менее 50%) количества ЛС в группе В Это свидетельствует об отсутствии приоритетов в расходовании средств на ЛС (Воробьев П.А., Авксентьева М.В., 2004)

Проведен подробный анализ стартовой антибактериальной терапии как основного фактора, определяющего прогноз у больных ВП. Стартовую антибактериальную терапию препаратами или их комбинациями, входящими в современные рекомендации, получили 76,9% госпитализированных больных с нетяжелой ВП. При этом соответствие выбора антибактериальных препаратов стартовой терапии современным рекомендациям по лечению нетяжелой ВП было статистически достоверно (Р<0,05) выше в ККБ (87,1%) и в ГКБ №20 (78,3%). В условиях ГКБ №6 только половине больных (48,9%) были назначены адекватные схемы стартовой антибактериальной терапии. Высокий процент неадекватной терапии в ГКБ №6 связан с назначением комбинаций антибактериальных препаратов, из которых оба либо один из них не входят в современные рекомендации (26,8% и 35,7% случаев комбинированной антибактериальной терапии), а также более частым назначением "ранних" фторхинолонов и цефалоспоринов 1-го поколения, не входящих в современные рекомендации.

Анализ назначений антибактериальных ЛС позволил выявить различную тактику ведения больных нетяжелой ВП в различных стационарах г Красноярска. Так, в ГКБ №6 предпочтение отдается комбинированной терапии, а в ККБ и ГКБ №20 достоверно чаще (Р<0,05) (в 79,7% и 75,9% случаев соответственно) в программах лечения назначалась монотерапия антибактериальными препаратами.

При этом цефалоспорины 2-3 поколения достоверно чаще (Р<0,05) назначались в ККБ, макролиды и пенициллины - в ГКБ №20 Ингибитор-защищенные аминопенициллины не назначались больным, госпитализированным в ГКБ №20, что, вероятно, связано с особенностями лекарственного обеспечения стационара.

При лечении этой группы больных в ГКБ №6 и ККБ частота их назначения составила в среднем 19,9%.

Стартовую антибактериальную терапию препаратами или их комбинациями, входящими в современные рекомендации, получили 22,4% госпитализированных больных с тяжелой ВП. В работе получены достоверные данные, свидетельствующие, что частота назначения стартовой антибактериальной терапии тяжелой ВП, соответствующей современным рекомендациям, достоверно выше (Р<0,05) в ККБ (29,3%) по сравнению с ГКБ №20 (7,7%) и ГКБ №6 (19,4%) Низкая частота рациональной антибактериальной терапии может быть объяснена тем, что среди больных с тяжелой ВП в 27,1% случаев была назначена монотерапия антибактериальными JIC, однако адекватный по спектру действия антибиотик (левофлоксацин) был применен лишь в одном случае. В остальных случаях назначенные препараты ("ранние" фторхинолоны, аминопенициллины или цефалоспорины) не обеспечивали спектр действия, необходимый в отношении вероятных возбудителей ВП В то же время, комбинация цефалоспоринов 3 поколения и макролидов, соответствующая современным рекомендациям, была назначена лишь в 26,2% случаев. В остальных случаях комбинированной терапии были назначены комбинации бета-лактамных антибиотиков или макролидов и аминогликозидов, либо "ранних" фторхинолонов, что не обеспечивало необходимый спектр действия. пневмония антибактериальный денежный лекарственный

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при лечении тяжелой ВП были допущены серьезные ошибки в этиотропном лечении заболевания. С практической точки зрения такая ситуация имеет важное значение, так как прогноз исхода заболевания ВП определяется, в первую очередь, характером антибактериальной терапии. Вместе с тем нерациональная антибактериальная терапия приводит к финансовым потерям. По результатам ABC/VEN - анализа при лечении ВП в условиях стационара затраты на антибактериальные средства, не входящие в современные рекомендации составили 85,7% затрат на ЛC категории N. Это свидетельствует о необходимости проведения обучающих программ для врачей по вопросам рациональной антибактериальной терапии ВП и изменения системы закупок ЛС с целью оптимизации структуры затрат.

Уровень затрат на ЛС в зависимости от наличия сопутствующей патологии (М ± ш)

Группы госпитализированных больных нетяжелой ВП Средняя стоимость затрат на антибактериальные средства на одного больного, руб. Средняя стоимость затрат на ЛС других групп на одного больного, руб. Средняя общая стоимость затрат на ЛС на одного больного, руб.

1. Без сопутствующей патологии (п=107) 1732,0 ±37,21 873,06 ± 18,76 2605,06 ± 55,96

2. С хроническими бронхообструктивными заболеваниями (п=б8) 2194,06 ±59,13 939,71 ±25,32 3133,77 ±84,45

3. С сопутствующей сердечнососудистой патологией (п=55) 1307,35 ±39,17 1609,76 ±50,42 2917,11 ±87,41

Достоверность различий 1,. 2=6,61 Р,_2<0,05 ^.3=12,50 Р2-З<0,05 1,-3=2,55 Р!.3<0,05 11-2=2,11 Р1-2<0,05 12_з=11,84 Р2-з<0,05 11_з=13,66 Р1.з<0,05 1,-2=5,38 Р1-2<0,05 12-3=1,82 Р2.з<0,05 1,-з=3,01 Р,_з<0,05

В результате проведенных исследований было обнаружено, что наличие сопутствующей патологии достоверно (Р < 0,05) увеличивает средний койко-день у больных ВП. При проведении анализа среднего койко-дня выявлено, что в группах больных с хроническими бронхообструктивными заболеваниями он увеличен на 2,11 койко-дня, а у больных с сердечнососудистой патологией средний койко-день больше на 1,69 койко-дня. Это статистически достоверно больше (Р < 0,05) аналогичного показателя в группе без сопутствующей патологии

Анализ затрат на ЛС показал, что наличие сопутствующей патологии, как со стороны органов дыхания, так и со стороны сердечно-сосудистой системы приводит к достоверно более высоким (Р < 0,05) затратам на ЛС. При этом статистически достоверно большее увеличение уровня затрат (на 20,3%) отмечено у больных с сопутствующей патологией органов дыхания

Принимая во внимание стоимость одного койко-дня 514,55 руб. (МЭС 010404 - ВП средней степени тяжести), такое увеличение среднего койко-дня приводит к увеличению затрат на одного больного на 1085,7 руб. при наличии сопутствующей патологии дыхательных путей, и на 869,6 руб. при наличии сопутствующей патологии сердечно- сосудистой системы

Выводы

По данным, распространенность пневмоний среди взрослого населения России составляет 5-8 на 1000 человек. В США ежегодно регистрируется 2-3 млн. случаев ВП, по поводу которой совершается около 10 млн. врачебных визитов в год. Летальность при ВП в среднем не превышает 1-5%, но у пациентов высокой степени риска она может достигать 25%, что отчасти связано с ростом резистентности основных возбудителей ВП к антибактериальным препаратам. Общие затраты, обусловленные ВП, составляют в США около 10 млрд. долларов в год. В России в 1998 году показатель заболеваемости пневмонией составил 386,6 случая на 100000 жителей. С учетом мировой практики по изучению распространенности пневмоний, установившей, что 5-8 человек из 1000 взрослых ежегодно болеет пневмонией, можно предполагать, что в России не учитывается около 1,8 млн. больных пневмонией в год.

Несмотря на наличие большого количества антибактериальных препаратов разных классов, результаты лечения пневмонии не улучшаются, более того за последние годы во всех развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к увеличению смертности от пневмонии.

Показатель смертности от пневмонии колеблется в регионах России от 15,5 на 100.000 населения в Южном федеральном округе до 52,2 в Ленинградской области. В Красноярском крае, по данным краевого медицинского информационно-аналитического центра (КМИАЦ), смертность от пневмонии составила в 2000 г. 29,4 на 100.000 населения, в 2001 г. - 28,0. Отмечается рост летальности как в целом по краю (от 2,9% в 2000 г. до 3,9% в 2004 г.), так и по г. Красноярску (2,3% - в 2002 г, 2,9% - в 2004 г.

1. Лечение внебольничной пневмонии в г. Красноярске как в амбулаторных, так и в стационарных условиях с позиции клинической фармакологии и фармакоэкономики характеризуется полипрагмазией, нерациональным распределением финансовых затрат и требует оптимизации

2. При амбулаторном лечении внебольничной пневмонии с различной частотой использовались 18 групп лекарственных средств, а в условиях стационара - 34. При этом только часть препаратов, в частности антибиотики, бронхолитики, анальгетики, плазмозамещающие растворы, системные глюкокортикостероиды при септическом шоке, имели прямые показания для их применения.

3. Стартовая антибактериальная терапия, соответствующая современным рекомендациям, назначена 67% амбулаторных пациентов, 76,9% стационарных больных с не тяжелой и лишь22,4% больных с тяжелой пневмонией. У 27,4% амбулаторных пациентов необоснованно назначен парентеральный путь введения антибиотиков, а повторные курсы антибактериальной терапии были обоснованы лишь в 27% случаев. Комбинированная антибактериальная терапия в большинстве случаев была нерациональна и включала препараты не входящие в современные рекомендации.

4. Фармакоэкономический анализ затрат амбулаторных пациентов на лечение внебольничной пневмонии показал, что около 1/3 средств пациентов (32,6%) приходится на препараты категории N. Затраты на жизненно-необходимые ЛС, представленные антибактериальными препаратами, соответствующими российским рекомендациям по лечению внебольничной пневмонии, составили 55,4%, затраты на ЛС группы Е составили 12,1%.

5. В условиях стационара затраты на ЛС при лечении ВП распределены, с позиции фармакоэкономики, более рационально и составляют для препаратов категории V 57,7%, Е - 33,6%, категории N - 8,7% затрат.

6. Наличие у пациентов сопутствующей патологии дыхательных путей требует существенно больших затрат на лекарственные средства и приводит к более значительному увеличению среднего койко-дня по сравнению с пациентами с сердечнососудистой патологией.

Список литературы

1. Авдеев С.Н. Лечение внебольничной пневмонии / С.Н. Авдеев // Рус. мед. журн. - 2003. - №4. - С. 70-76.

2. Алексанян Л.А. Основы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста / Л.А. Алексанян, М.М. Шамуилова // Лечащий врач. 2001. - №2. - С. 20-23.

3. Андреева И.В. Фармакоэпидемиология антибактериальных препаратов у населения: автореф. дис. канд. мед. наук / И.В. Андреева. Смоленск, 2003. - 23 с.

4. Антипин А.Н. Антибактериальная терапия пневмоний на амбулаторном этапе (собственные данные) / А.П. Антипин, А.Н. Андреев // Современные проблемы антимикробной химиотерапии: тез. VI рос. конф. М., 2004. - С. 19.

5. Антипин А.Н. Эффективность антибактериальной терапии внебольничных пневмоний в стационаре / А.Н. Антипин, А.Н. Андреев // Современные проблемы антимикробной химиотерапии: тез.VI рос. конф. - М., 2004. - С. 19.

6. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии / П.Ф. Хвещук, А.Л. Раков, А.И. Синопальников, А.В. Рудакова // Воен.-мед. журн. 1999. - №1. - С. 25-36.

7. Архипов В.В. Фармакоэпидемиологическая и клиническая оценка эффективности образовательных программ и внедрения индивидуальных планов лечения больных бронхиальной астмой / В.В. Архипов, Г.В. Демидова // Пульмонология. 2002. - №1. - С. 105-109.

8. Багирова В.Л. Актуальность фармакоэкономических исследований для оптимизации рынка препаратов / В.Л. Багирова, Н.А. Колганова, К.А. Раздобарин // Рос. биомед. журн. 2005. - Т. 6. - С. 500507.

9. Бачинская Е.Н. Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия / Е.Н. Бачинская // Антибиотики и химиотерапия. 2000. - №11. - С. 21-28.

10. Беденков А.В. Фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии: автореф. дис.. канд. мед. наук / А.В. Беденков. Смоленск, 2003. - 22 с.

11. Белоусов Ю.Б. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии / Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова. М.: Бионика, 2002. - 357 с.

12. Белоусов Ю.Б. Применение фторхинолонов в лечении внебольничных и внутрибольничных пневмоний / Ю.Б. Белоусов, Ж.А. Галеева, О.В. Ефременкова // Пульмонология. 1999. - №2. - С. 85-89.

13. Белоусов Ю.Б. Фармакоэпидемиологический анализ как один из путей улучшения оказания лекарственной помощи / Ю.Б. Белоусов, С.К. Зырянов, Т.М. Дмитрюк // X Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": тез. докл. - М., 2003. - С. 12.

14. Белоусов Ю.Б. Эффективность и безопасность лекарственных средств, применяемых при ОРВИ и гриппе / Ю.Б. Белоусов, С.К. Зырянов, К.Г. Гуревич // Рус. мед. журн. - 2004. - №2. - С. 80-82.

15. Богданов М.Б. Влияние "антибиотического" анамнеза на этиологию внебольничных пневмоний / М.Б. Богданов, Т.В. Черненькая // Клинич. фармакология и терапия. 1999. - №5. - С. 20-22.

16. Богданов М.Б. Микробиологическая оценка антибактериальных препаратов, используемых для эмпирической терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей / М.Б. Богданов, Т.В. Черненькая // Антибиотики и химиотерапия. 2000. - №10. - С. 15-18.

17. Богданов М.Б. Микробиологические основы экономичной антибактериальной терапии внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях / М.Б. Богданов, Т.В. Черненькая // Пульмонология. 2001. - №4. - С. 73-78.

18. Буданов С.В. Азитромицин (Сумамед) основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии / С.В. Буданов // Антибиотики и химиотерапия. - 2000. - №10. - С. 28-37.

19. Буданов С.В. Стартовая терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных и госпитализированных больных / С.В. Буданов // Антибиотики и химиотерапия. - 2001. - №10. С. 25-34.

20. Внебольничные пневмонии у лиц молодого возраста, вызванные S. Pneumonia / А.В. Мартынова, В.Б. Туркутюков, Б.Г. Андрюков и др. // Клинич. лаб. диагностика. 2002. - №11. - С. 18-21.

21. Воробьев П.А. Клинико-экономический анализ эффективности применения левофлоксацина (таваник) у больных внебольничной пневмонией / П.А. Воробьев, И.Б. Горбунова, М.В. Авксентьева // Пульмонология. 2003. - №1. - С. 67-71.

22. Герасимов В.Б. Фармакоэпидемиологические аспекты стандартизации противомикробной терапии инфекций респираторного тракта / В.Б. Герасимов, О.И. Карпов, С.К. Зырянов // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2003. - №3. - С. 10-13.

23. Герасимов В.Б. Фармакоэпидемиологическая и фармакоэконо-мическая экспертиза медикаментозной терапии инфекционнойпатологии респираторного тракта / В.Б. Герасимов, С.К. Зырянов // Пробл. стандартизации в здравоохранении, - 2003, - №8. - С. 60.

24. Гланц С. Медикобиологичесая статистика / С. Гланц.- М.: Практика, 1999. - 459 с.

25. Гурович И.Я. Фармакоэпидемиологический анализ как ресурсосберегающий подход при лечении шизофрении / И.Я. Гурович, Е.Б. Любов // Фармакоэкономика: тез. IV всерос. конгр. М., 2002. - С. 77.

26. Гучев И.А. Антибактериальная терапия нетяжелой, прогностически благоприятной внебольничной пневмонии / И.А. Гучев // Рус. мед. журн. 2004. - №17. - С. 1033-1037.

27. Гучев И.А. Внебольничная пневмония как проблема организованного коллектива / И.А. Гучев // Инфекции и антимикробная терапия. 2004. - №1. - С. 4-12.

28. Дворецкий Л.И. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у людей пожилого и старческого возраста: место респираторных фторхинолонов / Л.И. Дворецкий // Клинич. геронтология. 2002. - №10. - С. 41-48.

29. Дворецкий Л.И. Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии / Л.И. Дворецкий // Рус. мед. журн. 2002. - №17. - С. 752-757.

30. Дворецкий Л.И. Внебольничные пневмонии тяжелого течения. Современные возможности антибактериальной терапии / Л.И. Дворецкий // Пульмонология. 2003. - №2. - С. 123-128.

31. Дворецкий Л.И. Внебольничная пневмония у пожилых. Стратегия и тактика антибактериальной терапии / Л.И. Дворецкий // Пульмонология. 2001. - №4. - С. 91-97.

32. Дворецкий Л.И. Внебольничные стафилококковые пневмонии / Л.И. Дворецкий, С.В. Яковлев, В.В. Каминский // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - №2. - С. 44-46.

33. Дворецкий Л.И. Ошибки антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике / Л.И. Дворецкий, С.В. Яковлев // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - №2. - С. 49-54.

34. Зырянов С.К. Оценка стоимости фармакотерапии внебольничной пневмонии у взрослых / С.К. Зырянов, Ю.Б. Белоусов // XII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": тез. докл.- М., 2005. - С. 18.

35. Зырянов С.К. Пути рационализации использования лекарственных средств в лечебных учреждениях / С.К. Зырянов, Т.М. Дмитрюк // Пробл. стандартизации в здравоохр. - 2003. - №8. - С. 60.

36. Зырянов С.К. Фармакоэпидемиология вчера, сегодня, завтра / С.К. Зырянов // Фарматека. - 2003. - №3. - С. 13-17.

37. Зырянов С.К. Частота off label назначений как индикатор качества фармакотерапии / С.К. Зырянов, Ю.Б. Белоусов // Клинич. фармакология и терапия. - 2005. №4. - С. 33-34.

38. Карпов О.И. Фармакоэпидемиология лечения пневмоний в амбулаторных условиях / О.И. Карпов // Пульмонология. 2000. - №2. - С. 50-56.

39. Карпов О.И. Эффективность амоксициллина (флемоксина солютаб) при ступенчатой антибиотикотерапии внебольничной пневмонии / О.И. Карпов // Клинич. фармакология и терапия. 2001. - №2. - С. 26-29.

40. Клебановская Е.В. Ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование антибиотикотерапии внебольничной пневмонии / Е.В. Клебановская // Антибиотики и антибиотикорезистентность на пороге XXI века: тез. междунар. конф. М., 2000. - С. 22.

41. Клинико-экономический анализ / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, А.С. Юрьев и др. М.: Ньюдиамед, 2004. - 403 с.

42. Клинические и экономические аспекты лечения внеболышчных пневмоний / Ю.К. Дмитриев, В.П. Тюрин, М.Б. Богданов и др. // Неотложная медицинская помощь (Состояние, проблемы, перспективы развития): тез. докл. науч.-практ. конф. М., 1998. - С. 69-71.

43. Клинические и экономические аспекты лечения внебольничных пневмоний / В.П. Тюрин, Ю.К. Дмитриев, В.К. Дуганов и др. II Воен.-мед. жури. 2000. - №4. - С. 28-31.

44. Козлов С.Н. Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях / С.Н. Козлов, С.А. Рачина, Н.П. Домникова // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. - №3. - С. 74-81.

45. Леонова М.В. Первое российское фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии / М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов, аналитическая группа исследования ПИФАГОР // Качественная клинич. практика. 2003. - №3. - С. 47-54.

46. Маштакова И.Г. Анализ стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в практике участкового терапевта / И.Г. Маштакова, Г.М. Арджаева, Н.Н. Шевцова // IV Международная конференция МАКМАХ: тез. докл. М., 2001. - С. 26-27.

47. Мухина М.А. Фармакоэкономический анализ различных схем антибиотикотерапии нетяжелой внебольничной пневмонии в стационаре / М.А. Мухина, Ю.Б. Белоусов // VII Международная конференция МАКМАХ/ЕЗМГО: тез. докл. М., 2005. - С. 45.

48. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии / В.Е. Ноников // Антибиотики и химиотерапия. - 2001. №6. - С. 32-37.

49. Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний / В.Е. Ноников // Consilium medicum. 2001. - №12. - С. 569-574.

50. Ноников В.Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний / В.Е. Ноников // Consilium medicum. - 2001. - №3. - С. 138-141.

Размещено на Allbest.ru