История развития беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский университет имени

И.М. Сеченова

История болезни

на тему: История развития беременности

Виполнила:

Аст Натали

Москва, 2014г

1. Паспортная часть

Ф.И.О. беременной:

Возраст: 30 лет

Семейное положение: не замужем

Профессия: не работает. Открытый лист нетрудоспособности отсутствует.

Канал госпитализации: доставлена бригадой СМП

Дата поступления в стационар: 16.03.2014 в 10.00

2. Жалобы при поступлении в стационар

Жалобы на непостоянные тянущие боли внизу живота

3. Общие анамнестические данные

1. Особенности течения беременности и родов у матери пациентки:

Данной информацией пациентка не владеет.

2. Особенности развития в детстве:

Родилась в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей.

Социально - бытовые условия: удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, анемия лёгкой степени, хронический тонзиллит, МКБ, синусовая тахикардия.

Рахит, туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты - отрицает.

Гемотрансфузии: в анамнезе нет.

Оперативные вмешательства: в анамназе нет.

3. Наследственность:

Наличие родственников с сердечно-сосудистыми, эндокринными, психическими венерическими, онкологическими заболеваниями; многоплодие в семье отрицает.

4. Условия труда, быта: удовлетворительные.

Профессиональные вредности: нет.

Вредные привычки: отрицает.

5. Аллергологический анамнез: антибиотики, бисептол, трихопол.

7. Группа крови, резус - фактор беременной: Группа крови IV, Rh «+».

8. Здоровье мужа: 36 лет, здоров, хронические заболевания отрицает, наследственность не отягощена. Группа крови I, Rh «+».

4. Акушерско-гинекологический анамнез

1. Менструальная функция:

Возраст первой менструации с 12 лет, цикл установился не сразу. Менструации нерегулярные, по 5 дней через 28-90 дней, умеренные, безболезненные . После начала половой жизни характер менструаций не изменился.

Дата начала последней менструации: 27.06.2013

2. Половая функция:

Начало половой жизни с 18 лет. Меры предохранения от беременности: прерванный половой акт .

3. Детородная функция:

Настоящая беременность первая, срок 37-38 недель.

3. Секреторная функция

Выделения из половых путей слизистые, светлые, без запаха.

4. Гинекологические заболевания: Дисфункция яичников (не лечила).

5. Течение настоящей беременности

I триместр: без осложнений

II триместр: 21 неделя - стационарное лечение -15 роддом - установлен акушерский пессарий, в/в гинипрал, магнезия.

III триместр: без осложнений.

Беременная наблюдалась в женской консультации, к врачу первый раз обра тилась на сроке беременности 6-7 недель. Консультацию посещала регулярно.

Общая прибавка веса 16 кг.

6. Подсчёт срока беременности и предполагаемой даты родов

1) По первому дню последней менструации: (дата первого дня последней менструации - 3 месяца и +7 дней) (день последней менструации 27.06.2013) - срок 37-38 нед., предполагаемые роды 03.04.2014 г.

2) По овуляции: (дата овуляции-3месяца-7дней)-дата овуляции не известна, расчёт не возможен;

3) По дню возможного зачатия: (-3месяца-7дней)- дата зачатия не известна, расчёт не возможен;

4) По сроку беременности при первом обращении в женcкую консультацию -- дата первого обращения в женскую консультацию не известна; беременность акушерский роды

5) По УЗИ: 16.03.2014г.- 37-38нед., роды 05.04.2014 г.

6) по шевелению плода: ощутила шевеление плода в 20 недель, так как пациентка первобеременная, то от дня первого шевеления нужно отсчитать 20 недель.

7. Данные объективного обследования

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, голова не болит, зрение ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 162 см.

Вес: 83 кг.

Температура тела: 36,6 С.

Подкожно-жировая клетчатка: развита нормально, распределена равномерно. Отёков нет.

Окраска кожных покровов: розовые, нормальной влажности, тёплые.

Видимые слизистые оболочки: влажные, розовой окраски.

Пигментация: по белой линии живота, в области сосков.

Полосы беременности (стрии): отсутствуют.

Волосы и ногти: без изменений.

Лимфатическая система: мануально лимфоузлы не увеличены.

Сердечно-сосудистая система: Тоны ясные, ритмичные. Патологии не выявлено. Границы сердца в норме.

Пульс: 78 уд/мин.

АД: 119/74мм/рт/ст

Органы дыхания: Границы легких в норме.

Дыхание: везикулярное, хрипов нет.

Частота дыхания - 16 в минуту.

Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Живот мягкий безболезненный, не вздут. Перистальтика кишечника обычной звучности. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Стул оформленный, обычного цвета, однократный, регулярный.

Органы мочевыделения: патологии не выявлено. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча жёлтая.

Симптом поколачивания отрицательный.

Нервная система: патологии не выявлено.

Эндокринная система: патологии не выявлено.

8. Данные акушерского обследования

1. Осмотр и измерения живота:

Форма живота - овоидная, пупок - сглаженный. Кожа живота эластична, расхождение прямых мышц живота и грыжевые выпячивания не определяются, послеоперационные рубцы отсутствуют.

Окружность живота на уровне пупка = 116 см,

Высота стояния дна матки над лонным сочленением = 37 см.

2. Измерение таза:

1) Distantia spinarum (расстояние между передневерхними остями подвздошных косей, в норме-25-26 см) = 25см.

2) Distantia сristarum (расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, в норме-28-29 см) = 29 см.

3) Distantia. trochanterica (расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме-31-32 см) = 32 см.

4) Conjugata externa - наружная конъюгата (прямой размер таза, расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и основанием крестца (надкрестцовая ямка), в норме-20-21 см) = 20 см.

5) Conjugata vera - истинная конъюгата (длина наружной конъюгаты -минус 9 см;) = 11 см.

6) Ромб Михаэлиса (верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний - верхушке копчика, в норме высота - 11 см, ширина - 11 см) высота =11 см, ширина = 11 см.

7) Размер Франка (расстояние между яремной вырезкой грудины и остистым отростком VII шейного позвонка) = 11 см.

8) Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава, в норме-14 см) = 14 см.

3. Пальпация плода в матке

1. Наружные приемы акушерского исследования (приемы Леопольда):

1.1 Первый прием:

Цель: определение высоты стояния дна матки и части плода, находящуюся в ее дне.

Высоты стояния дна матки равна 37 см, в дне матки определяются ягодицы, соответственно предлежащая часть - головка.

1.2 Второй прием:

Цель: определение позиции плода, т.е. отношение спинки плода к правой или левой стороне матки, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода. А также определение вида плода.

Спинка плода обращена вправо, соответственно это вторая позиция. Нижний сегмент матки безболезненный, в нормальном тонусе.

1.3 Третий прием:

Цель: определение характера предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз.

Предлежащая часть - головка, которая подвижна.

1.4 Четвертый прием:

Цель: определение места нахождения предлежащей части по отношению к плоскостям малого таза.

Руки сходятся.

4. Измерение плода

Предполагаемый вес

1. По Жордания (окружность живота х на высоту стояния дна матки) приблизительно = 37см* 116 г= 4292г

2. По Ланковицу ((рост беременной + вес в конце беременности + ВСДМ + окружность живота) х 10)= (162+83+116+37)*10 = 3980 г

3. По УЗИ =3300г.

4. По Бубличенко (масса тела беременной/20)=83000 г/20= 4150г

5. Аускультация плода

Сердцебиение лучше выслушивается ниже пупка справа, 146 уд/мин, ритм правильный.

6. Влагалищное исследование

Наружные половые органы: развиты правильно, оволосение по женскому типу.

Влагалище: узкое, наличие патологических образований не выявлено.

Шейка матки: длина 2 см, средней плотности, отклонена кзади. Наружный зев закрыт - пропускает кончик пальца.

Плодный пузырь: цел.

Предлежащая часть: головка плода.

Мыс: не достижим. Экзостозов в малом тазу нет.

Воды: целы.

Выделения: слизистые, светлые.

IX. Данные дополнительных методов исследования

(по данным истории беременности родильного дома)

Лабораторные данные

Реакция Вассермана - отрицательная

Анализ на наличие HIV (ВИЧ) - отрицательный

Анализ на наличие HbsAg (гепатит В) - отрицательный

Анализ на наличие антител к HCV (гепатит С) - отрицательный

Общий анализ крови от 17.03.14 г.

Показатели	Результаты	Норма
Гемоглобин	133,9 г/л	120-160 г/л
Лейкоциты	6,8х109/л	4-9х109/л
Нейтрофилы сегментоядерные	66х109/л	47 - 72х109/л
Эозинофилы	2х109/л	0,5 - 5
Базофилы	нет	0 - 1
Лимфоциты	34	19 - 37
Моноциты	1	3 - 11
СОЭ	28 мм/ч	до 20 мм/ч

Биохимический анализ крови от 17.03.14 г.

Показатели	Результат	Норма
Общий белок	64 ммоль/л	норма
Общий билирубин	10,5 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Мочевина	4,2 ммоль/л	норма
Глюкоза	5,3	3-6,1 ммоль/л

Общий анализ мочи от 17.03.11 г.

Показатели	Результаты
Цвет	светло-желтый
Прозрачность	полная
Относительная плотность	1015
Реакция	щелочная
Белок	следы
Эпителий	умеренно

Коагулограмма от 17.03.11 г.

Показатели	Результат
Протромбин	82,8
Фибриноген	3,5

Данные Ультразвукового исследования матки и плода от 16.03.2014г

Срок беременности 37-38 недель.

В полости матки визуализируется 1 плод, в продольном положении головном предлежании;

Двигательная активность плода имеется. Сердцебиение имеется-146уд/мин;

БПР-94мм, ОГ-352мм, ОЖ-323мм, ДБ-72мм;

ПМП-3300+/-300г. Развит пропорционально. Соответствует 37-38 неделе беременности.

Плацента. Расположение -- по передней стенке матки.

Нижний край плаценты не достигает 7см, до области внутреннего зева.

Зрелость -- III

Структурность- петрификаты множественные.

Количество околоплодных вод -- нормальное.

СДО АП- 2,7

СДО ПМА- 1,7

СДО ЛМА- 1,7

СДО СМА- 4,0

Визуализация затруднена.

10. Клинический диагноз

1. Беременность 37-38 неделя.

2. Положение плода продольное, плод находится во второй позиции, в переднем виде. Головное предлежание.

3. Возрастная первобеременная 30 лет.

11. Обоснование диагноза

1) Срок беременности 37-38 недель и предполагаемая дата родов 03.04.2014г выставлены на основании расчёта по первому дню последней менструации 27.06.2013, по данным УЗИ.

2) Продольное положение, головное предлежание, вторая позиция и передний вид определены с помощью приёмов Леопольда-Левицкого. В дне матки располагается тазовый конец - крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее передней стенке; головка предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, балотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа. Узи подтверждает головное предлежание плода.

12. План дообследования

Учитывая отсутствие регулярной родовой деятельности, признаков страдания плода, эксрагенитальной патологии и удовлетворительное состояние женщины в дообследовании не нуждается.

13. План лечения

Снятие акушерского пессария.

Учитывая отсутствие регулярной родовой деятельности, признаков страдания плода, эксрагенитальной патологии и удовлетворительное состояние женщины в дополнительном лечении не нуждается.

14. План родоразрешения

Беременную показано родоразрешить через естественные родовые пути с применением спазмолитиков, анальгетиков.

Размещено на Allbest.ru