Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета

История болезни

Преподаватель:

Доцент Чугунов Андрей Олегович

Куратор:

студентка IV курса 454 группы

Колесникова А.С.



Введение

Фамилия, имя, отчество больного: ***.

Клинический диагноз: Рак сигмовидной кишки. T4bNXM0. Стадия не установлена.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II степень, I стадия, риск 3, НК 0, ишемическая болезнь сердца: стенокардия, II функциональный класс, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая обструктивная болезнь легких.

Куратор: Студентка IV курса 454 группы лечебного факультета очно-заочной формы обучения Колесникова А.С.

Дата курации: 28.09.2015 г.



1. Паспортная часть

1. Ф.И.О. ***

2. Пол: мужской

3. Дата рождения: 03.07.1937 / 78 лет

4. Инвалидность: инвалид III группы

5. Постоянное место жительства: ***

6. Профессия, место работы: Печатник, пенсионер.

7. Дата поступления: 27.09.2015г

8. Отделение: колопроктологическое №6

2. Жалобы

На момент курации (28.09.2015) пациент жалуется на тошноту, озноб, периодические ноющие, тупые боли внизу живота, иррадиирующие в область поясницы и усиливающиеся при физической нагрузке.

Отмечает снижение аппетита, повышенную потливость, периодически возникающие по утрам головные боли в затылочной области, иногда усиливающиеся при наклоне головы, раздраженность, ухудшение общего самочувствия, выражающееся в появлении беспричинной слабости, быстрой утомляемости, головокружения, снижение концентрации внимания.

3. Anamnesis morbi

Считает себя больным с весны 2015 года, когда стал замечать периодически возникающие боли внизу живота ноющего характера, иррадиирующие в область поясницы и усиливающиеся при физической нагрузке. К врачу не обращался. Самостоятельно не лечился.

В июле 2015 года был госпитализирован в ГКБ№24 в связи с возникновением сильной острой боли в левой подвздошной области и подъемом температуры тела до 39,0^оС. Приблизительно за 2 недели до госпитализации отмечает возникновение кишечных расстройств: запоры, урчание и вздутие живота.

Анализы крови и мочи в пределах референсных значений.

Больной госпитализирован в 6 КПО для планового оперативного лечения.

29.09.2015. Была проведена резекция сигмовидной кишки под эндотрахеальным наркозом.

4. Протокол

Оперативный доступ: нижне-срединная лапаротомия с расширением разреза выше пупка на 5 см.

Ревизия: В брюшной полости выпота нет. В печени метастазов нет, в 4 сегменте субкапсулярная гемангиома до 5 мм в диаметре. Желчный пузырь не изменен. Опухоль размером 6х10 см, расположена в средней трети сигмовидной кишки. На расстоянии 1м от илиоцекального угла к опухоли интимно прилежит петля тонкой кишки на протяжении 6 см. Опухоль так же интимно прилежит к дну мочевого пузыря на площади 8х6 см. При мануальной ревизии всех отделов толстой кишки, последняя не расширена, другой органической патологии не выявлено. По ходу нижнебрыжеечной артерии лимфоузлы не увеличены. Имеется 1 лимфоузел мягко эластической консистенции в области левой общей подвздошной артерии.

Интраоперационный диагноз: Рак сигмовидной кишки T4bNXM0.

План операции: Резекция сигмовидной кишки, резекция петли тонкой кишки.

Ход операции: Петля тонкой кишки в 1 м от илиоцекального угла мобилизирована и пересечена на расстоянии 10 см от опухоли в каждую сторону. Наложен тонкокишечный анастомоз конец в конец при помощи аппарата НТЛС 75, объединенные культи приводящей и отводящей кишок прошиты аппаратом УДО 60. Скрепочный шов погружен в непрерывный атравматический монокриловый шов 3-0. Окно в брыжейке тонкой кишки ушито атравматичным непрерывным монокриловым швом 3-0.

После лимфодиссекции по ходу нижнебрыжеечной артерии, артерия лигирована и пересечена ниже отхождения левой ободочной артерии. Нижнеободочная вена перевязана в проекции перевязки артерии. Вскрыта париетальная брюшина левого латерального канала. Визуализирован и прослежен на протяжении левый мочеточник. Сигмовидная кишка мобилизована на 5 см выше и на 10 см ниже опухоли. При этом в области дна мочевого пузыря мобилизация произошла вместе с предпузырной клетчаткой на площади контакта, при этом был пересечен и перевязан левый семевыносящий проток.

Кишка пересечена, и пораженный отдел кишки удален. Культи кишки обработаны раствором антисептика, осушена. Подготовка культей кишки к наложении анастомоза.

С помощью аппарата УДО-38 (2 кассеты) наложен анастомоз конец-в-конец между проксимальной и дистальной культями сигмовидной кишки. Дополнительно непрерывный шов на анастомоз нитью монокрил 3.0. Ушивание париетальной брюшины с фиксацией ее к брыжейке сигмовидной кишки. Дренаж к анастомозу через прокол брюшной стенки в правой подвздошной области.

Контроль гемостаза - кровотечения нет. Контроль на инородные тела.

Операционная рана ушита узловыми капроновыми швами. Швы на кожу. Асептическаяя наклейка.

5. Anamnesis vitae

Краткие биографические данные: Родился в 1937 году в Днепропетровске в благополучной семье. Рос и развивался согласно возрасту.

Образование: средне-специальное.

Трудовой анамнез: Начал работать с 22 лет. Работа сопряжена с систематическими нагрузками на опорно-двигательную систему, повышенной шумовой нагрузкой, воздействием токсических химических веществ.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Семейно-половой анамнез: Женат, есть дочь.

Питание: регулярное, разнообразно, сбалансированное, калорийное.

Вредные привычки: курит.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких.

Язвенную болезнь, туберкулез, HCV, HBs, Lues, ВИЧ - отрицает.

В 1967 году была выполнена аппендэктомия.

Эпидемический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.

Аллергический анамнез и лекарственную непереносимость отрицает.

Наследственность: не выявлена

6. Status praesens

Общий осмотр

Состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное Телосложение: Нормостеник

Рост, вес: 170см, масса тела 65 кг.

Температура: 36,8^оС

Кожные покровы: бледные, сухие, высыпания, рубцы, кровоизлияния, трофические язвы и пролежни не выявлены.

Осанка: сутулая

Придатки кожи: Ногти - симптом "часовых стекол", ломкие волосы и ногти.

Видимые слизистые (ротовая полость, конъюктивы): бледные, без высыпаний умеренно влажные.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка - 2,5 см. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Костно-мышечная система без особенностей.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, подбородочный не пальпируются.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: Форма костей скелета не изменена. Болезненности нет.

Суставы: Конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Психическое состояние: В сознании. Контактен. Ориентирован во времени, пространстве и собственной личности.

Неврологический статус: Очаговой и менингеальной симптоматики нет. Зрачки не расширены. Парезов и параличей нет. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Тремора нет.

Группа крови: 0(I) резус фактор положительный.



7. Система органов дыхания

Жалобы

Больной отмечает появление одышки при физической нагрузке, особенно в холодное время года, периодические приступы кашля с отхождением небольшого количества прозрачной вязкой мокроты, а так же кашель по утрам.

Осмотр

Нос: Дыхание через нос свободное, форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого, носовых кровотечений нет. Гиперемия видимых слизистых не отмечается.

Гортань: в области гортани деформации и отечности нет. Охриплости, афонии нет. Голос чистый. Громкий.

Форма грудной клетки: нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, Ширина межреберных промежутков умеренная. Ход ребер обычный. Эпигастральный угол примерно 90 градусов. Лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметричная. Окружность грудной клетки на уровне IV ребра: на вдохе 101 см, на выдохе - 94 см.

Дыхание: смешанный тип дыхания, дыхание поверхностное, ритмичное, Число дыхательных движений - 18 в минуту. Видимого затруднения дыхания нет.

Пальпация

Грудная клетка безболезненна, отмечается ригидность грудной клетки. Целостность ребер не нарушена. Болезненность ребер отсутствует.

Голосовое дрожание не усилено, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук.



Топографическая перкуссия:

Верхняя граница лёгких:	справа	слева
Высота стояния верхушек спереди	3см	3см
Высота стояния верхушек сзади	На уровне VIIшейного позвонка	На уровне VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6см	7см
Нижняя граница лёгких:
По окологрудинной линии	край V ребра	Не определ.
По срединноключичной линии	IV межреберье	Не определ.
По передней подмышечной линии	V ребро	V ребро
По средней подмышечной линии	VI ребро	VI ребро
По задней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
По лопаточной линии	VIII ребро	VIII ребро
По околопозвоночной линии	IX ребро	IX ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:		Справа
	Вдох	4см
	Выдох	3см

Аускультация

Основной дыхательный шум: дыхание жесткое, проводится во все отделы.

Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются. Шума трения плевры и крепитации нет.

Бронхофония: одинакова на симметричных участках грудной клетки.

8. Система органов кровообращения

Жалобы

Пациент жалуется на непродолжительную давящую боль приступообразного характера, локализованную за грудиной, возникающую при подъеме по лестнице или быстрой ходьбе, а так же при сильном эмоциональном напряжении.

Осмотр

Выпячивание области сердца: нет.

Верхушечный толчок: не визуализируется.

Пульсация во II межреберье: нет.

Пульсация артерий и вен шеи: нет.

Патологическая перикардиальная пульсация: нет.

Эпигастральная пульсация: нет.

Расширение вен в области грудины: нет.

Пальпация

Верхушечный толчок:

V межреберье, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, усиленный, ограниченный.

Сердечный толчок: не пальпируется

Дрожание в области сердца на верхушке, на основании сердца (систолическое, диастолическое) не определяется.

Эпигастральная пульсация: не определяется

Пальпаторной болезненностии зоны гиперестезии в перикардиальной области нет.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Границы:

Правая	1 см. кнаружи от края грудины в IV межреберье
Левая	V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя	в III межреберье
Поперечник относительной тупости сердца (в см, правый, левый, общий)	Правый 4см, левый 9см, общий 13см
Ширина сосудистого пучка (в см, во II межреберье)	4см
Конфигурация сердца	Нормальная

Абсолютная тупость сердца:

Границы:

Правая	по левому краю грудины в IV межреберье
Левая	в V межреберье на 4 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя	в IV межреберье

Аускультация

Тоны: сердца ясные, звучные, ритмичные.

Шумы: патологических шумов нет.

Шум трения перикарда: нет

9. Исследование сосудов

Исследование артерий: при осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных и подключичных артерий выраженной пульсации не наблюдается, локальные расширения не визуализируются, болезненности нет.

Извитости артерий нет.

Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями не выслушиваются.

Артериальный пульс: 78 ударов в минуту. Синхронный, одинаковый, ритмичный, твердый, полный, быстрый, равномерный.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 130/70 мм рт. ст.

Исследование вен: шейные вены не набухшие, положительной и отрицательной пульсации на них не отмечается. Расширение вен брюшной стенки не выявлено.

Поверхностные вены нижних конечностей не расширены.

10. Система органов пищеварения

Жалобы

Больной отмечает снижение аппетита, тошноту, кишечные расстройства: запоры, урчание и вздутие живота, возникновение тупых, ноющих болей в животе в течение длительного времени. В последний раз боли подобного характера перешли в острые, схваткообразные, в связи с чем он был госпитализирован.

Осмотр

Полость рта: язык красно-розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот: правильной формы, симметричный, отмечается вздутие живота, равномерно участвует в акте дыхания. Рисунка подкожных вен нет, грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: передняя брюшная стенка не напряжена, отмечается болезненность при пальпации в левой подвздошной области, где определяется флюктуация. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Куленкампфа, Образцова отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска - на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:

Пальпация сигмовидной кишки	Не проводилась из-за болезненности в левой подвздошной области.
Пальпация слепой кишки	Безболезненная, плотная, гладкая; под рукой не урчит, диаметр равен 3-5см
Пальпация терминального отдела подвздошной кишки	Безболезненная, плотная, гладкая; толщина с мизинец, не урчит
Пальпация поперечно-ободочной кишки	Безболезненная, плотная, гладкая; под рукой урчит, диаметр равен 4-5 см
Пальпация восходящего отдела толстой кишки	Безболезненная, плотная, гладкая; под рукой не урчит, диаметр равен 3-5 см
Пальпация нисходящего отдела толстой кишки	Не пальпируется
Пальпация большой кривизны желудка	Безболезненная, плотная, гладкая; диаметром 4-5см
Пальпация пилорического отдела желудка	Безболезненная, плотная, гладкая; диаметром до 2см, ограниченно подвижный

Перкуссия

Перкуторный звук: тимпанический. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Симптом "шум плеска" отрицательный.

Аускультация

Перистальтические шумы выслушиваются. Шума "плеска" и шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

11. Печень и желчный пузырь

Осмотр

Печень не увеличена, пульсации брюшной стенки нет, венозный рисунок не визуализируется, выпячивания в области правого подреберья нет, ограничения дыхания в этой области нет

Пальпация

Характеристика нижнего края печени: у края рёберной дуги, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Характеристика поверхности печени: не пальпируется

Желчный пузырь: не пальпируется.

Перкуссия

Границы печени по Курлову

Верхняя граница абсолютной тупости печени: По правой серединно - ключичной линии	VI ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени: По правой серединно - ключичной линии	По краю рёберной дуги
По передней серединной линии	На 5 см выше пупка
По левой реберной дуге	Левая срединно-ключичная линия

Размеры печени по Курлову

По правой серединно - ключичной линии	8см
По передней серединной линии	7см
По левой реберной дуге	6см

Аускультация

Шум трения брюшины не выслушивается

12. Селезенка

Осмотр

Патологического выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании не наблюдается.

Перкуссия

Продольный размер селезенки по ходу X ребра - 8 см,

поперечный размер селезенки - 6 см

Пальпация

Не пальпируется

Аускультация

Шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается

13. Система органов мочевыделения

Осмотр

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии нет. Не затруднено, свободное, безболезненное. Дизурии нет.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

Цвет мочи: соломенно-желтый. Примесей крови в моче нет.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон.

Пальпация

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в реберно-позвоночной области и по ходу мочеточников нет.

14. Эндокринная система

Осмотр

Состояние кожных покровов: сухие, истонченные. Атипичное оволосение, гиперпигментации отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет.

Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин - в пределах нормы. Боли при пальпации нет.

15. Нервная система

Жалобы

Больной отмечает слабость, быструю утомляемость, снижение концентрации внимания, головокружение.

Осмотр

Состояние психики: сознание ясное, речь не изменена.

Интеллект соответствует уровню развития.

Нервная система без видимых нарушений.

Двоение в глазах, птоз, расстройство глотания не выявлены.

Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов отсутствует.

Зрачки симметричны. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Симптомов поражения черепно-мозговых нервов не отмечается. Менингеальные симптомы отрицательны.

16. Status localis

Пальцевое ректальное исследование.

Перианальая область не изменена, тонус ануса в норме. На высоте пальца патологии нет. На перчатке кал обычного цвета.

Диагноз дифференцируется между дивертикулитом и раком сигмовидной кишки.



17. Данные инструментальных методов исследования

18.09.15. КТ.

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Болюсное контрастирование. На серии аксиальных томограмм в плевральных и брюшной полостях выпота не определяется. Печень обычной формы и положения, увеличена в размерах: вертикальный размер правой доли - 173 мм, ширина левой доли - 93 мм. Контуры ровные, четкие. Плотность паренхимы диффузно понижена, без признаков очагового поражения. Внутрипеченочные протоки не расширены. Вены портальной системы не расширены, сосудистая архитектоника не нарушена. Воротная вена 16мм. Селезенка в размерах не увеличена, структура однородная. Селезеночная вена 9 мм. Желчный пузырь обычно расположен, в размерах не увеличен, стенки его не утолщены, дополнительных образований в просвете не определяется. Желчные внепеченочные протоки не расширены. Холедох прослежен до терминальных отделов, не расширен. Поджелудочная железа обычной формы и положения, в размерах не увеличена: головка 29 мм, тело 16 мм, хвост 13 мм. Контуры четкие, строение дольчатое. Плотность паренхимы диффузно понижена. Вирсунгов проток не расширен. Перипанкреатическая клетчатка структурна. Положение, размеры и структура надпочечников без особенностей. Почки расположены обычно, в размерах не изменены, правая почка: 108х79х53 мм, левая почка 91х52х52 мм. ЧЛС почек не расширены, не деформированы. Паренхима почек равномерно развита, в верхнем сегменте правой почки определяется киста диаметром около 20 мм, в нижнем сегменте левой почки - киста диаметром около 16 мм. Сосудистые ножки почек дифференцированы, правая почечная артерия удвоена. Экскреторная функция почек не нарушена. Мочеточники прослеживаются до устья мочевого пузыря, не расширены. Мочевой пузырь адекватного наполнения, в области дна имеет вогнутый контур, стенки проекции дна пузыря локально утолщены до 11 мм. Стенки н/3 и с/3 сигмовидной кишки на протяжении около 10 см циркулярно неравномерно утолщены до 25 мм, с градиентом накопления контрастного вещества с 52 Hu до 93HU. Просвет кишки сужен до 8 мм. К измененным стенкам подпаяна петля подвздошной кишки (инфильтративный рост), стенка дна мочевого пузыря. По тазовой брюшине слева, визуализируются увеличенные до 12 мм л/у, наибольший из них- с признаками накопления контрастного вещества. Магистральные сосуды обычного калибра, фрагментарно обызвествлены. Скелет исследованного уровня без признаков очагового поражения и костной деструкции.

Заключение: КТ-картина опухолевого образования сигмовидной кишки с вовлечением параколитической клетчатки, петли тонкой кишки, стенки мочевого пузыря(?). Локальная лимфаденопатия полости малого таза (мтс по тазовой брюшине?). Умеренная гепатомегалия. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы по типу жировой инфильтрации. Паренхиматозные кисты почек. Удвоение правой почечной артерии.

21.09.15 Заключение по рентгенологическому исследованию:

Ирригоскопия - у пациента отмечается слабость анального жома. Наблюдается дефект наполнения при заполнении контрастным веществом, ригидность кишечной стенки, сужение кишки кольцеобразной формы.

23.09.15 Протокол УЗИ:

Эхокардиография - Левое предсердие 4.1 (до 4.0), левый желудочек КДР 4.8, КСР 3.3 см, КДО 108 мл, КСО 44мл, УО 64 мл, ФВ 58%, митральный клапан фиброзно изменен. Движение створок разнонаправленное, регургитация первой степени. Аорты 3.9 (до 4.0) см, стенки изменены, регургитация первой степени. Р мак. Диастол. 2.26 (N до 6.8 мм рт. ст. (Vмак 1.3 м/с)). Аорта 3.9 (до 4.0) см. стенки изменены, раскрытие створок аортального клапана : регургитация 1-ой ст. Р макс 5.24 (N до 10-11 мм рт.ст. (V макс 1.7 с)) Правое предсердие 3.4 см. Правый желудочек 3.1 см- толщина передней стенки правого желудочка- 0.6см. Трикуспидальный клапан не изменен. Рмакс 1.01 (N до 2.1 мм рт.ст. (V макс 0.7 м/с)), регургитации нет. Клапан легочной артерии не изменен Р пик 2.89 (Nдо 4.8 мм рт.ст.). Регургитации нет. Признаки легочной гипертензии - нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1.2 см, толщина задней стенки левого желудочка 1.2 см. Перикардиального выпота нет. Дополнительных особенностей нет.

Заключение: Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Уплотнение стенок аорты Фиброзные изменения створок аортального клапана, митрального клапана. Регургитация в митральный клапан, аортальный клапан первой степени. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка первого типа. Сократительная функция миокарда левого желудочка сохранена.

17.09.15 Эндоскопическое исследование:

Диагностическая колоноскопия - видеоколоноскоп проведен в сигмовидную кишку, где в нижней трети определяется циркулярное сужение просвета кишки менее 1 см, далее пройти не удается. Ткани рыхлые, ярко красного цвета, осмотр крайне ограничен. Ткани контактно кровоточивы, ригидны. Биопсию взять не удается из-за расположения опухоли на резком перегибе и невозможности подхода к образованию. Просвет кишки в нижележащих осмотренных отделах не деформирован, при инсуфляции легко расправляется, складки обычной формы. Тонус кишки не повышен. Слизистая на осмотренных участках не изменена, розового цвета, гладкая, блестящая, с умеренно прослеживающимся сосудистым рисунком.BI сигмовидной кишки?

25.09.15 Эндоскопическое исследование:

Видеоэзофагогастродуоденоскопия - Видеогастроскоп проведен в пищевод, затем в желудок. Просвет пищевода не деформирован, расправляется хорошо. Слизистая бледно-розовая, гладкая, мягкая. Желудок в размерах не увеличен: при инсуфляции легко расправляется. Содержит умеренное количество содержимого без примеси желчи. Складки уплощены, извиты, направлены продольно. Перистальтика антрального отдела ритмичная по всем кривизнам направлена к привратнику. Слизистая во всех отделах незначительно гиперемирована. Привратник не деформирован, открывается до 16 мм, смыкается неполностью. Луковица 12-ти перстной кишки не деформирована: при инсуфляции хорошо расправляется, слизистая розовая, бархатистая. По нижней стенке определяются два полипа на широком основании до 2-3мм в диаметре. Выход из луковицы не изменен, постбульбарные отделы без особенностей. Зона большого дуоденального сосочка без особенностей.

Исследование протекало удовлетворительно.

Заключение: Поверхностный гастрит. Формирующиеся полипы луковицы 12-перстной кишки.

21.09.15 Терапевт: Гипертоническая болезнь II степень, I стадия, риск 3, НК 0, ишемическая болезнь сердца: стенокардия, II функциональный класс, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая обструктивная болезнь легких.

18. Данные лабораторных методов исследования

Результаты лабораторных исследований на момент поступления больного.

Клинический анализ мочи от 25.09.15

Параметры	Результат	Ед. изм.	Пределы	Замечания
Цвет	Соломенно-желтый
Прозрачность	Полная
Глюкоза	0	ммоль/л		Не обнаружено
Белок	0	г/л	0,00-0,12	Не обнаружено
Кислотность	6,0		5,5-7,0	Кислая
Удельный вес	1,020		1,010-1,028
Лейкоциты	0			Не обнаружено
Эритроциты	0			Не обнаружено
Нитраты	0		0-0	Не обнаружено
Кетоны	0	Ммоль/л		Не обнаружено
Уробилиноген	1,60	Мг/дл	0,00-2,00	Норма
Билирубин	0	Мг/дл		Не обнаружено

Коагулологическое исследование от 25.09.15

Параметры	Результат	Ед. изм.	Пределы
Протромбиновое время	10,9	Сек	9,4-12,5
Процент протромбина по Квику	101,0	%	70,0-130,0
Протромбиновый индекс	103,7	%	80,0-105,0
Междунар.нормализов.отношение	1,00		0,00-1,20
АЧТВ	30,9	Сек	25,1-36,5
Фибриноген С	3,85	г/л	2,38-4,98

Биохимический анализ крови от 25.09.15

Параметры	Результат	Ед. изм.	Пределы
Общий белок	71,2	г/л	63,0-83,0
Билирубин общий	16,4	Мкмоль/л	0,0-20,0
АЛТ	12,0	Ед/л	0,0-41,0
АСТ	27,0	Ед/л	0,0-40,0
Мочевина	4,9	Ммоль/л	2,5-8,3
Холестерин	6,0	Ммоль/л	3,90-5,20
Креатинин	104,0	Ммоль/л	80,0-130,0
Глюкоза	4,50	Ммоль/л	3,80-6,10

Клинический анализ крови от 25.09.15

Параметры	Результат	Ед. изм.	Пределы
Лейкоциты	8,7	10*9/л	4,0-9,0
Эритроциты	4,50	10*12/л	4,00-5,00
Гемоглобин	121	г/л	130-160
Гематокрит	35,2	%	40,0-48,0
Средний объем эритроцитов	78,2	Фл	80,0-100,0
Сред.содерж.гемоглобина	26,9	Пг	27,0-31,0
Сред.конц. гемоглобина в эр.	344	г/л	300-380
Тромбоциты	252	10*9/л	180-320
Коэффициент анизотропии эритроцитов	15,1	%	11,5-14,5
Тромбокрит	0,20	%	0,15-0,40
Средний объем тромбоцита	8,1	Фл	7,4-10,4
Ширина распред.Тромбоцитов	16,8	Фл	10,0-20,0
Лимфоциты	3,0	10*9/л	19,0-37,0
Процент лимфоцитов	34,0	%	0,14-1,00
Моноциты	0,20	10*9/л	0,14-1,00
Процент моноцитов	2,10	%	3,00-11,00
Гранулоциты	5,5	10*9/л	1,2-6,8
Процент гранулоцитов	63,9	%	42,0-85,0

Подсчет лейкоцитарной формулы

Палочкоядерные	2	%	1-6
Сегментоядерные	57	%	47-72
Эозинофилы	4	%	0-5
Моноциты	3	%	3-11
Лимфоциты	34	%	19-37
СОЭ по Вестергрену	42	мм/час	0-15

Результаты лабораторных исследований после проведенного оперативного вмешательства (29.09.15)

Клинический анализ крови от 01.10.15

Параметры	Результат	Ед. изм.	Пределы
Лейкоциты	8,2	10*9/л	4,0-9,0
Эритроциты	3,82	10*12/л	4,00-5,00
Гемоглобин	102	г/л	130-160
Гематокрит	31,1	%	40,0-48,0
Средний объем эритроцитов	81,3	Фл	80,0-100,0
Сред.содерж.гемоглобина	26,7	Пг	27,0-31,0
Сред.конц. гемоглобина в эр.	328	г/л	300-380
Тромбоциты	160	10*9/л	180-320
Коэффициент анизотропии эритроцитов	13,9	%	11,5-14,5
Средний объем тромбоцита	9,1	Фл	7,4-10,4
Лимфоциты	1,5	10*9/л	19,0-37,0
Процент лимфоцитов	18,1	%	0,14-1,00
Моноциты	1,10	10*9/л	0,14-1,00
Процент моноцитов	13,00	%	3,00-11,00
Гранулоциты	5,6	10*9/л	1,2-6,8
Процент гранулоцитов	68,9	%	42,0-85,0



Клинический анализ мочи от 30.09.15

Параметры	Результат	Ед. изм.	Пределы	Замечания
Цвет	Желтый
Прозрачность	Мутная
Глюкоза	0	Ммоль/л		Не обнаружено
Белок	0,50	г/л	0,00-0,12	(с пиррогаллоловым красным)
Кислотность	5,5		5,5-7,0	Слабо-кислая
Удельный вес	1,031		1,010-1,028
Лейкоциты	75,0			Положительно(++)
Эритроциты	250			Положительно(+++)
Нитраты	0		0-0	Не обнаружено
Кетоны	0,5	Ммоль/л		Слабо-положительно
Уробилиноген	1,60	Мг/дл	0,00-2,00	Норма
Билирубин	0	Мг/дл		Не обнаружено

Микроскопия мочи

Эпителий плоский	Незначительно
Эпителий переходный	Незначительно
Эпителий почечный	Не обнаружен
Лейкоциты	150-200 в п/зр	в п/зр	Все: 1-5 в п/зр Мужчины: 1-3 в п/зр Женщины: 2-5 в п/зр
Эритроциты неизмененные	Покрывают все поле зрения	в п/зр	0-1 в п/зр
Эритроциты измененные	5-10 в п/зр	в п/зр	0-1 в п/зр
Гиалиновые цилиндры	0-1-2 в п/зр	в п/зр	0-1 в п/зр
Слизь	Умеренно
Бактерии	+

19. Дневник курации

28.09.2015. Курация на следующий день после поступления больного в стационар.

Жалобы: Пациент жалуется на тошноту, озноб, периодические ноющие, тупые боли внизу живота, иррадиирующие в область поясницы и усиливающиеся при физической нагрузке.

Отмечает снижение аппетита, повышенную потливость, периодически возникающие по утрам головные боли в затылочной области, иногда усиливающиеся при наклоне головы, раздраженность, ухудшение общего самочувствия, выражающееся в появлении беспричинной слабости, быстрой утомляемости, головокружения, снижение концентрации внимания.

Осмотр: сознание ясное, речь не изменена. Температура: 38,2^оС. Состояние кожных покровов: кожа бледная, сухая. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧДД- 20, пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, язык влажный, живот вздут, мягкий, болезненный в левой подвздошной области, перистальтика выслушивается, перитонеальных симптомов нет.

05.10.2015. 6-е сутки после перенесенной операции (29.09.2015.): резекция тонкой кишки, резекция сигмовидной кишки.

Жалобы: жалобы на боли в области раны. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Температура нормальная. Пульс 68 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. АД- 148/92 мм рт. ст. язык влажный, живот не вздут, мягкий, болезненный в области в области послеоперационной раны, перистальтика выслушивается, перитониальных симптомов нет. Тошноты, рвоты нет. По дренажам из брюшной полости незначительное количество сукровичного содержимого. Повязка сухая.

Течение послеоперационного периода удовлетворительное.

12.10.2015. 13-е сутки после операции

Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы розового цвета. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Температура нормальная. Пульс 65 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. АД- 134/90 мм рт. ст. язык влажный, живот не вздут, мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается, перитониальных симптомов нет.



20. Патологические синдромы

· Хроническая анемия.

Развитие анемии возможно не только при явных, но и при скрытых длительных кровотечениях, которые возникают у больных с раковым поражением толстой кишки. Хроническая анемия опухолевых заболеваний, наиболее выражена при поражениях правых отделов толстой кишки и возникает вследствие распада опухоли, сопровождающегося хронической кровопотерей, а так же нарушением всасывания железа и витамина В12,что обусловлено развитием деструктивных процессов в толстой кишке. При продолжительной анемии наблюдается учащенное сердцебиение, частая головная боль, нарушение сна, шум в ушах.

Больной отмечает слабость, быструю утомляемость, снижение концентрации внимания, головокружение, что характерно для анемии.

При общем осмотре пациента обнаружена бледность и сухость кожных покровов.

В лабораторных анализах наблюдается снижение показателей гемоглобина (121 г/л), гематокрита (35,2%), среднего объема эритроцитов (78,2 фл) и среднего содержания гемоглобина (26,9 пг)

Кровотечение из изъязвленной опухоли отмечается периодически, из-за чего анализ кала на скрытую кровь и пальцевое ректальное исследования могут быть не информативны.

Лечение хронической анемии заключается в назначении терапии препаратами железа, витамином В12, фолиевой кислотой. Чаще используют трансфузию компонентов крови, достоинством которой является быстрое достижение терапевтического эффекта и увеличение уровня гемоглобина, что сопровождается исчезновением характерных для анемии симптомов и, как следствие, улучшением общего состояния больного.

· Обтурационная кишечная непроходимость.

Обтурационная кишечная непроходимость возникает вследствие закупорки кишки опухолью. Чаще всего является проявлением рака левой половины ободочной кишки с симптомами прогрессирующей кишечной непроходимости. При локализации опухоли в дистальных отделах сигмовидной кишки наиболее характерным симптомом является примесь крови в каловых массах. Как правило, выделяется небольшое количество крови, смешанной с каловыми массами.

Больной отмечает возникновение тупых, ноющих болей в животе в течение длительного времени. В последний раз боли подобного характера перешли в острые, схваткообразные, в связи с чем он был госпитализирован. Проявление таких болей свидетельствует о нарушении пассажа кишечного содержимого и развитии кишечной непроходимости, наблюдающейся чаще всего при левосторонней локализации опухоли. Начало болей при опухолевой толстокишечной непроходимости постепенное и медленно нарастающее. Со временем, по мере переполнения кишки и перерастяжения ее кишечным содержимым, боли нарастают. Нередко на фоне постоянных болей развиваются схваткообразные приступы.

Так же во время сбора анамнеза у больного выявлены кишечные расстройства: запоры, поносы, урчание и вздутие живота.

При обследовании больного обнаружено изменение перкуторного звука в боковых отделах живота (выраженный тимпанический), что наблюдается при опухолевых поражениях сигмовидной кишки, сопровождающихся обтурационной кишечной непроходимостью. Выраженный тимпанический звук свидетельствует об избыточном скоплении газов в просвете кишки, обусловленном закупоркой ее просвета опухолью.

Ведущим методом рентгенологического исследования толстой кишки является ирригоскопия.

У данного пациента при проведении исследования отмечается дефект наполнения при заполнении контрастным веществом, ригидность кишечной стенки, сужение кишки кольцеобразной формы. Проведенное КТ брюшной полости так же выявило наличие сужения просвета сигмовидной кишки до 8мм и неравномерное утолщение ее стенки в нижней и средней трети до 25мм на протяжении 10 см. Диагностическая колоноскопия подтверждает наличие циркулярного сужения просвета кишки менее 1 см.

В хирургическом лечении рака толстой кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью, необходимо не только ликвидировать непроходимость, но и по возможности произвести радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве. Преимущество радикальной операции основано на том, что сразу же удаляется опухоль - источник интоксикации и дальнейшего прогрессирования злокачественного процесса.

Пациенту была произведена резекция сигмовидной кишки с локализованной опухолью и наложен анастомоз конец-в-конец между проксимальной и дистальной культями сигмовидной кишки.

· Интоксикационный синдром

Интоксикация наблюдается при наличии гнойного заболевания и обусловлена наличием полости, заполненной экссудативной жидкостью, содержащей большое количество лейкоцитов, продуктов разрушенных тканей организма, микроорганизмов и продуцируемых ими токсинов.

Больной жалуется на снижение аппетита, повышенную потливость, тошноту, головную боль, озноб и повышение температуры тела (39,0^оС)

При осмотре выявлен абсцесс в левой подвздошной области, отмечается вздутие живота, болезненность при пальпации в левой подвздошной области, определяется флюктуация.

Хирургическое лечение заключается во вскрытии абсцесса, дренировании очага инфекции, проведения дезинтоксикации организма и назначении адекватной антибактериальной терапии.

Методы дезинтоксикации:

1. Инфузионная терапия.

Направлена на связывание и нейтрализацию токсических веществ. С этой целью применяют сывороточный альбумин и кристаллоидные растворы образующие комплексные неактивные соединения с водорастворимыми токсинами, тем самым снижается концентрация токсинов во всех жидкостных секторах организма. Следствием высокой волемической нагрузки является физиологическая стимуляция диуреза, что обеспечивает быстрое выделение водорастворимых токсинов почками.

2. Метод форсированного диуреза.

Управляемая гемодилюция - внутривенная инфузия кристаллоидных растворов, снижающая концентрацию токсических веществ, после чего производят медикаментозную стимуляцию диуреза.

Эффективность - диурез не менее 100 мл/час

3. Гемодиализ

Метод внепочечного очищения крови, основанный на избирательной диффузии молекул через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается кровью, с другой - диализирующим раствором.

4. Гемофильтрация

Очищение крови путем конвекционного транспорта веществ через высокопористую мембрану за счет гидравлического давления.

5. Плазмаферез

Отделение форменных элементов крови от плазмы. Плазма утилизируется и заменяется донорской.

6. Сорбционные методы

Основаны на связывании токсинов и метаболитов сорбентами при прохождении через них плазмы, лимфы.

· Бронхообструктивный синдром

Обусловлен нарушением проходимости воздуха по бронхам вследствие сужения или окклюзии дыхательных путей с последующим увеличением сопротивления дыхательных путей к вдыхаемому воздушному потоку.

Ведущим фактором риска развития бронхообструкции является продолжительное воздействие табачного дыма, химических веществ, пыли на респираторные отделы легких, что ведет к формированию хронического воспалительного процесса, гиперсекрецией слизи и спазмом гладкой мускулатуры мелких бронхов и прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена, развитию гипоксии и гиперкапнии. При сочетании бронхообструкции с нарушением эластичности легочной ткани развивается хроническая обструктивная болезнь легких, характеризующаяся преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей с необратимой или частично обратимой бронхиальной обструкцией, которые характеризуются постоянным прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью.

Для ХОБЛ характерно медленное постепенное прогрессирование болезни, в связи с чем большинство больных обращается к врачу в возрасте 50-60 лет. Больные отмечают утренний кашель с небольшим отделением слизистой мокроты. Со временем кашель становится привычным и беспокоят больного в течение дня и особенно ночью, когда пациенты принимают горизонтальное положение. Кашель обычно усиливается в холодное и сырое время года, когда наиболее часто возникают обострения ХОБЛ на фоне вдыхание холодного воздуха. Такие обострения протекают с нормальной или слегка повышенной субфебрильной температурой тела, наблюдается затрудненное дыхание, одышка, недомогание, общая слабость, быстрая утомляемость. рак опухоль кишка операция

При прогрессировании заболевания у больных возникает одышка при привычных физических нагрузках, что проявляется интуитивным снижением темпа ходьбы, необходимостью отдыха при подъеме по лестнице, что нарушает качество жизни. При тяжелом течении ХОБЛ наблюдается хроническая дыхательная недостаточность и правожелудочковая сердечная недостаточность. Наблюдаются приступы надсадного малопродуктивного кашля, сопровождающиеся кратковременным усилением экспираторной одышки, цианозом, тахикардией и набуханием шейных вен.

У данного больного наблюдается II стадия хронической обструктивной болезни легких средней тяжести. Из данных анамнеза выявлены следующие факторы риска, послужившие развитию данного заболевания: курение на протяжении более 25 лет, профессия, связанная с регулярным воздействием на дыхательные пути химических веществ и производственной пыли.

Больной отмечает появление одышки при физической нагрузке, особенно в холодное время года, периодические приступы кашля с отхождением небольшого количества прозрачной вязкой мокроты, а так же кашель по утрам.

На начальных этапах развития заболевания результаты объективного клинического исследования, а так же данные лабораторных и инструментальных методов мало информативны, в связи с чем необходим тщательный сбор анамнеза и выявление возможных факторов риска.

Больному была проведена спирография, по результатам которой отмечается снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1= 75%). Индекс Тиффно(ОФВ1/ФЖЕЛ) = 68%

Комплекс лечебных мероприятий включает прекращение курения, по возможности максимально устранить воздействие других внешний причин (воздействие химических веществ и производственной пыли), назначение антиоксидантов (токоферол, аскорбиновая кислота), применение бронхолитиков в ингаляционной форме (сальбутамол) и муколитических препаратов (амброксол).

· Ишемическая болезнь сердца

Заболевание миокарда, обусловленное несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы. Чаще всего наблюдается при атеросклеротических изменениях коронарных артерий, сопровождающихся нарушением перфузии миокарда преимущественно во время физических нагрузок.

Курение, малоподвижный образ жизни и артериальная гипертензия, выявленные у пациента во время сбора анамнеза, являются факторами риска развития атеросклеротических изменений и, как следствие, развития ишемической болезни сердца.

Пациент жалуется на непродолжительную давящую боль приступообразного характера, локализованную за грудиной, возникающую при подъеме по лестнице или быстрой ходьбе, а так же при сильном эмоциональном напряжении.

Проведенная эхокардиография выявила диастолическую дисфункцию миокарда левого желудочка первого типа, умеренную гипертрофию миокарда левого желудочка при сохраненной сократительной функции, атеросклеротические изменения коронарных артерий и кардиосклероз.

Лечение заключается в применении сосудорасширяющих средств во время приступов стенокардии - прием нитроглицерина, а так же в предупреждении приступов - прекращение курения.

· Синдром артериальной гипертензии

К первичной (эссенциальной) артериальной гипертензии (Гипертоническая болезнь) относят те случаи заболевания, когда невозможно установить связь между повышением артериального давления и органной или эндокринной патологией, предшествующей возникновению артериальной гипертензии.

Курение, малоподвижный образ жизни, а так же возраст больного (78 лет), атеросклеротические изменения, выявленные у пациента во время сбора анамнеза, являются факторами риска развития гипертонической болезни.

Больной отмечает повышенное артериальное давление: систолическое 167 мм рт. ст., диастолическое - 104 мм рт. ст., самостоятельно проходящие головные боли в затылочной области, возникающие после пробуждения, иногда усиливающиеся при кашле или наклоне головы, периодические головокружения сопровождающиеся приступами тошноты, мелькание "мушек" перед глазами, а так же рассеянность, раздраженность и быструю утомляемость.

Проведенная эхокардиография выявила диастолическую дисфункцию миокарда левого желудочка первого типа, умеренную гипертрофию миокарда левого желудочка при сохраненной сократительной функции, атеросклеротические изменения коронарных артерий и кардиосклероз.

Биохимический анализ крови - повышение холестерина (6,0 ммоль/л)

При пальпации отмечается увеличение силы верхушечного толчка без изменения его локализации.

При гипертонической болезни проводят комплексную терапию. Большое значение имеет нормализация условий труда и отдыха, полный отказ от курения, достаточный сон, применение гипотензивных препаратов и ингибиторов АПФ.

21. Диагноз и его обоснование

Основной диагноз: Рак сигмовидной кишки.T4bNXM0. Стадия не установлена.

По результатам патанатомического исследования резецированной сигмовидной кишки с петлей тонкой кишки, лимфоузлов от левой общей подвздошной артерии и лимфоузлов с устья нижней брыжеечной артерии признаков метастазирования не выявлено.

Обоснование диагноза

Диагноз дифференцируется между дивертикулитом и раком сигмовидной кишки.

Диагноз "Рак сигмовидной кишки" поставлен на основании инструментальных, лабораторных исследований и жалоб больного:

· Анемия, сопровождающаяся ухудшением общего самочувствия пациента, беспричинной слабостью, быстрой утомляемостью, головокружением, бледностью и сухостью кожных покровов.

· Жалобы на периодические ноющие боли внизу живота, отдающие в область поясницы, усиливающиеся при физической нагрузке.

· Кишечные расстройства: запоры, вздутие живота.

· При ирригоскопии отмечается дефект наполнения при заполнении контрастным веществом, ригидность кишечной стенки, сужение кишки кольцеобразной формы.

· Заключение КТ брюшной полости: стенки нижней трети сигмовидной кишки и средней трети сигмовидной кишки на протяжении 10 см неравномерно утолщены до 25 мм, с градиентом накопления контрастного вещества. Просвет кишки сужен до 8 мм. Визуализируются увеличенные до 12 мм лимфатические узлы. Наибольший из них - с признаками накопления контрастного вещества.

· Заключение диагностической колоноскопии: наличие циркулярного сужения просвета кишки менее 1см и визуализации опухоли.

· Развитие раковой интоксикации, проявляющееся общей слабостью, снижением аппетита, тошнотой и повышенной потливостью.

· Развитие обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной закупоркой просвета кишки разрастающейся опухолью.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II степень, I стадия, риск 3, НК 0, ишемическая болезнь сердца: стенокардия, II функциональный класс, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая обструктивная болезнь легких.

22. План лечения

Хирургическое лечение: была проведена резекция опухоли с участком сигмовидной кишки с наложением анастомоза конец-в-конец между проксимальной и дистальной культями сигмовидной кишки.

Назначения:

Инфузионная терапия:

Раствор Рингера 500,0 в/в капельно

Глюкоза 5% 400,0 + KCl 4% 40,0 + MnSO4 25% 10,0+ Инсулин 6 ед. - в/в капельно

Физ.р-р 400,0+ ВитаминС 10,0 - в/в капельно

Гепарин 5 т.ед 3р п/к

Ингибитор АПФ: Престариум 10 мг 1 р/д

Антибиотик широкого спектра: Ципрофлоксацин 400 мг 2 р в/в

Антибиотик: Метронидазол 500 мг 2р в/в

Противоязвенное действие (блок гистаминовых Н2-рецепторов, снижение секреции соляной кислоты): Ацилок 50 мг 2 р в/в

Противоязвенное. (ингибитор Н+/К+ АТФ-азы): Омез 20 мг 2р

НПВС: Кетопрофен 100 мг 3р в/м

Наркотические и психотропные

Седативное, снотворное, транквилизирующее: Реланиум 5 мг/мл 2,0

Опиоидный анальгетик: Фентанил 50 мг/мл 1-2,0

Анестетик: Промедол 20 мг 1,0 №1 в/м

Симпатическая блокада. Плановое болеутоление: Наропин 0,2% 100,0

Размещено на Allbest.ru