Диагностика острого панкреатита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Красноуфимский филиал ГБОУ СПО

«Свердловский областной медицинский колледж»

Диагностика острого панкреатита

Опорный конспект

По учебной дисциплине МДК 01.03 Диагностика в хирургии

Выполнила: Бондаренко Ксения

Обучающаяся II курса 201 «ф» группы

Преподаватель: Козлова И.В.

Красноуфимск 2014

Симптомы острого панкреатита

К наиболее характерным симптомам острого панкреатита относятся: боль,-многократная рвота, изменение окраски кожных покровов, повышение температуры тела, нарушение гемодинамики, явления пареза кишечника и кишечной непроходимости.

Боль при остром панкреатите возникает внезапно, как правило, после нарушения диеты. В типичных случаях она локализуется в эпигастрии, левом подреберье, носит опоясывающий характер, иррадиирует в спину, поясницу (чаще слева), в область левого надплечья, в левое плечо, в область сердца. Локализация и распространенность боли связаны с зоной поражения поджелудочной железы. Интенсивность боли различная -- от ноющей до разлитой, вызывающей болевой шок. Особая интенсивность боли при остром панкреатите объясняется раздражением солнечного сплетения, растяжением капсулы под­желудочной железы в результате отека ее тканей или сдавлением нервных окончаний, резким растяжением стенок панкреатических протоков вследствие их переполнения секретом при нару­шении оттока. Непосредственное вовлечение в воспалительный процесс нервных сплетений и магистральных стволов вегетативной нервной системы приводит к развитию панкреатогенного шока. Из-за боли одни пациенты сохраняют неподвижность, другие занимают вынужденное положение: на боку с приведенными к животу ногами, коленно-локтевое (снижает боль вследствие уменьшения давления на солнечное сплетение).

Рвота многократная, не приносящая облегчения. Она может быть обильной -- до 2-6 л. Первоначально рвота содержит остатки пищи, а затем застойное желудочное содержимое с примесью желчи, При развитии осложнений возникает желудочно-кишечное кровотечение. В 40 % случаев рвоте предшествует тошнота.

Кожа и видимые слизистые бледные. Иногда отмечается иктричность склер, желтушная окраска кожных покровов. Нередко появляется локальный цианоз (лица, ногтевых лож) или генерализованный. При значительном деструктивном процессе наблюдается изменение окраски кожных покровов: цианоз лица и конечностей, фиолетовые пятна на лице и туловище, цианоз отдельных участков кожи живота, цианоз боковых стенок живота; желтовато-цианотичная окраска кожи пупка; экхимозы вокруг пупка; цианоз кожи живота, петехиальные кровоизлияния в область поясницы и ягодиц, бурая окраска кожи в области нижних ребер. Появление перечисленных симптомов острого панкреатита обусловлено местным нарушением кровообращения, что связано с уклонением ферментов поджелудочной железы в кровь и лимфу или непосредственной диффузией панкреатического экссудата в забрюшинную и предбрюшинную клетчатку, проникновением его через щели в поперечной фасции в области пупка в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

Парез кишечника вначале локальный -- в подложечной области, а затем распространяется и на другие отделы.

Выражены поперечная болезненность и резистентность мышц передней брюшной стенки на 6-7 см выше пупка в проекции поджелудочной железы (симптом Керте). Отмечается кожная гиперестезия пупка (симптом Махова) или по паравертебральной линии слева (симптом Кача). Перкуссия в проекции поджелудочной железы сопровождается болью (симптом Раздольского). При пальпации поджелудочной железы определяется боль в верхней половине живота при толчкообразных движениях брюшной стенки сверху вниз и спереди назад, вызываемых кистью руки врача, постав­ленной поперек живота, несколько левее и ниже пупка. Выявляется отсутствие пульсации аорты в эпигастрии при выраженных болях в этой зоне и ее наличие ниже пупка. Характерен симптом Нидлера -- пульсация аорты воспринимается в левом подреберье. Симптомы Воскресенского и Нидлера связаны с отеком поджелудочной железы.

Температура тела в первые дни заболевания субфебрильная, при развитии гнойных осложнений становится гектической. У 80-90 % больных отмечается тахикардия с опережением температуры.

Артериальное давление кратковременно повышается, а затем снижается и наступает стойкая гипотония. Портальное давление повышено, венозное понижено.

В зависимости от выраженности указанных признаков остро­го панкреатита выделяют легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую (молниеносную) степени его тяжести.

При легкой степени острого панкреатита общее состояние больного удовлетворительное. Пульс составляет 90 ударов, АД -- 120/80 мм рт, ст. Цвет кожных покровов обычный. Язык влажный, в ряде случаев обложен налетом. Живот мягкий, вздут. Симптомы острого панкреатита выражены умеренно. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует.

Средняя степень тяжести характеризуется такими симптомами острого панкреатита, как появление интенсивной боли, бледность кожных покровов или желтухи, учащение пульса до 90-120 ударов в 1 мин и дыхания, снижение АД до 100/60-90/50. Язык больных сухой. Живот вздут, резко болезнен при пальпации в проекции поджелудочной железы. Перистальтика не выслушивается. Четко определяются симптомы раздражения брюшины. В разных участках тела появляются бледные синюшные пятна. Суточный диурез снижается до 1000 мл. Пальпаторно в проекции поджелудочной железы определяется инфильтрат.

Развитие тяжелой степени панкреатита связано с тотальным панкреонекрозом. Симптомы следующие -- состояние больных тяжелое. Часто наблюдаются психические расстройства. Температура тела повышена до 38 °С., пульс учащен до 120 ударов. АД снижено до 90/50 и ниже. Дыхание частое, поверхностное. В легких выслушивается множество влажных хрипов. Язык сухой. Живот вздут. Симптомы раздражения брюшины положи­тельные. Перистальтика отсутствует. Суточный диурез составля­ет 500-600 мл и менее.

При крайне тяжелой (молниеносной) степени тяжести болезни наблюдающиеся симптомы острого панкреатита соответствуют таковой при тяжелой степени, но более выражены. Гибель больных может наступить в ближайшие часы после начала заболевания. Молниеносное течение острого панкреатита типично для лиц молодого возраста.

Диагностика острого панкреатита

Диагностика острого панкреатита проводится комплексно с учетом данных анамнеза, физикального обследования, результатов общего и биохимического анализов крови, специальных энзимологических исследований (определение амилазы, трипсина, липазы в сыворотке крови, суммарной протео- или липолитической активности сыворотки крови, диастазы в моче), инструментальных методов диагностики: УЗИ, обзорной рентгенографии органов брюшной полости, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса, жидкокристальной томографии, лапароскопии, радиоизотопного исследования, рентгено­контрастного исследования желудка и двенадцатиперстной кишки с бариевой взвесью, селективной целиакографии.

Для острого панкреатита характерны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, эозинофилия, лимфопения, повышение СОЭ, уменьшение ОЦК, прежде всего вследствие преимущественной потери плазмы, гиперкоагуляция в начале заболевания, сменяющаяся гипокоагуляцией, анемия (при длительном течении заболевания вследствие интоксикации и токсического угнетения функции костного мозга), снижение уровня кальция и белка в крови, расстройство углеводного обмена, что находит отражение в гипо- или гипергликемии, появлении сахара в моче. В крови и моче значительно повышена концентрация ферментов поджелудочной железы: вначале трипсина, а на 3-4-е сутки -- липазы. Для острого панкреатита патогномонично увеличение содержания в крови амилазы, в моче -- диастазы. Однако ферментемия не может быть абсолютно достоверным признаком острого панкреатита, поскольку даже у больных с верифицированным диагнозом возможен нормальный уровень ферментов. Кроме того, уровень ферментемии не всегда коррелирует с формой острого панкреатита и тяжестью заболевания. Вместе с тем нарастающий лейкоцитоз с лимфопенией, прогрессирующее уменьшение кальция в крови ниже 1 ммоль/л с одновременным снижением амилазы в крови и моче при ухудшении общего состояния больных (коллапс, шок, психические расстройства) на фоне проводимой консервативной терапии свидетельствуют о панкреонекрозе.

Для диагностики острого панкреатита проводят УЗИ -- выявляют снижение эхогенности поджелудочной железы из-за отека, утолщение пораженных отделов в переднезаднем направлении, уменьшение расстояния между поджелудочной железой и селезеночной веной.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости признаки острого панкреатита определяются у 30-50 % больных: исчезновение четкости рентгеновского изображения контуров левой поясничной мышцы (симптом Пчелиной) за счет распространения отека на забрюшинную клетчатку; рефлекторный парез кишечника, особенно поперечной ободочной кишки (симптом Гобье), растяжение двенадцатиперстной кишки с наличием уровня жидкости.

Для диагностики острого панкреатита показаны компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые позволяют с наибольшей степенью вероятности диагностировать воспалительный процесс в поджелудочной железе: диффузное увеличение и неоднородность структуры железы, наличие в железе очагов некроза, нечеткость контуров в фазе отека; уплотнение и деформация окружающей жировой клетчатки в фазе некроза.

Термографическим признаком острого панкреатита являются зоны гиперемии на передней брюшной стенке в проекции поджелудочной железы вследствие повышения в ней теплопродукции.

При лапароскопии диагностика острого панкреатита подтверждается прямыми и косвенными признаками. К прямым признакам острого панкреатита относятся очаговые некрозы жировой ткани, т. е. пятна стеаринового некроза в большом и малом сальниках, желудочно-ободочной связке, на брыжейках тонкой и поперечной ободочной кишок; наличие в брюшной полости экссудата, содержащего панкреатические ферменты; отек, стекловидный блеск, инфильтрация желудочно-ободочной связки; отек и инфильтрация сальников, усиление в них сосудистого рисунка. При выраженной деструкции поджелудочной железы в брюшной полости обнаруживается гнойный выпот или большое количество экссудата в сочетании с множеством зон жирового некроза и наличием фибрина. Косвенными признаками острого панкреатита являются гиперемия брюшины в эпигастральной области; расширение (баллонообразное вздутие) поперечной обо­дочной кишки; усиление сосудистого рисунка на обеих кривизнах желудка.

острый панкреатит ультразвуковой томография

Диагностика острого панкреатита с помощью рентгенологических методов

Рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцати­перстной кишки с бариевой взвесью указывает на увеличение радиуса подкосы двенадцатиперстной кишки при отеке поджелудочной железы.

Релаксационная дуоденография позволяет выявить симптом подушки, сглаживание или облитерацию складок слизистой оболочки медиальной стенки двенадцатиперстной кишки из-за отека поджелудочной железы и реактивных воспалительных измене­ний дуоденальной стенки.

Селективная целиакография дает возможность оценить глубину и обширность поражения поджелудочной железы: сосудистый рисунок усилен при отечном панкреатите; обеднен, с участ­ками выключения сосудистого рисунка и сужением просвета чревного ствола при панкреонекрозе.

Полученные результаты лабораторно-инструментальной диагностики острого панкреатита могут использоваться для определения прогноза течения острого панкреатита. Его основными прогностическими критериями считаются: возраст старше 55 лет; лейкоцитоз, равный или превышающий 15х109/л; резкое снижение активности диастазы мочи или нарастание ее выше 132 ед. на фоне продол­жающегося тяжелого состояния больного; гипергликемия, равная или превышающая 14,5-ммоль/л; гипопротеинемия менее 60 г/л или кальциемия менее 2 ммоль/л, повышение уровня остаточного азота в сыворотке крови до 42,8 ммоль/л и более; гипербилирубинемия более 30 мкмоль/л или значительное повышение активности АлАТ и АсАТ; р02 ниже 60 мм рт. ст.; дефицит ВЕ больше 4 мэкв/л. При наличии у больного менее 3 прогностических признаков возможная летальность составляет 0,9 %, а 7 и более -- 100 %.

Размещено на Allbest.ru