Клініко-імунологічні аспекти у діагностиці та лікуванні дітей з сенсоневральною приглухуватістю

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут отоларингології

ім. проф. О.С. Коломійченка

УДК 616.28 - 008. 14-053; 616 - 097 - 07 - 08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко-імунологічні аспекти в діагностиці та лікуванні дітей з сенсоневральною приглухуватістю

14.01.19 - оториноларингологія

ЧАЩЕВА Олена Георгіївна

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, м. Київ.

Науковий керівник член-кор. АМН України, Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Тімен Григорій Єлеазарович, Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, завідувач відділу ЛОР-патології дитячого віку.

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Шидловська Тамара Василівна, Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, завідувач лабораторії професійних порушень голосу і слуху;

доктор медичних наук, професор Косаковський Анатолій Лук'янович, Київська академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дитячої отоларингології, аудіології та фоніатрії.

Провідна установа

Дніпропетровська державна медична академія, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться 10 березня 2006 р. о 14-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.611.01 в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057, м. Київ, Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057, м. Київ, Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 9 лютого 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Шидловська Т.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В клінічному перебігу сенсоневральної приглухуватості (СНП) найменш вивченою ланкою залишаються імунологічні механізми як захисної, так і імунопатологічної спрямованості.

Число хворих з цією патологією має виражену тенденцію до зростання, що може бути зумовлено відсутністю адекватної профілактики і недостатньо обґрунтованим застосуванням лікарських засобів, погіршенням екологічних умов та збільшенням ролі негативних генетичних та інших факторів. Використання найбільш розповсюдженого способу надання допомоги хворим з сенсоневральною приглухуватістю - електроакустична корекція слуху є неадекватним та недостатньо ефективним засобом, особливо у випадках прогресування захворювання, і являє собою лише часткову реабілітацію.

Клініко-експериментальні дані, отримані за останнє десятиріччя (М.О. Приходько, 1993; Г.Э. Тимен и соавт., 1997-2004; Ю.В. Митин и соавт., 1998; Hoistad et al., 1998; Ryan et al., 1998-2002), свідчать про те, що у частини пацієнтів з СНП мають місце порушення імунологічного статусу як загального, так і специфічного (у відношенні сполучнотканинних антигенів) характеру, які відносяться до найбільш загальних характеристик системи імунітету, і, природньо, такі дослідження потребують подальшого розвитку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в межах планової науково-дослідної роботи відділу ЛОР-патології дитячого віку Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України: “Вивчити клініко-аудіологічні та імунологічні особливості у хворих з нейросенсорною приглухуватістю та розробити принципи її діагностики та лікування.” № держреєстрації 0196 UО10091.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - поліпшення якості діагностики сенсоневральної приглухуватості у дітей та їх лікування на основі вивчення загальних і специфічних реакцій імунітету та дослідження співвідношень стосовно виникнення цього захворювання, його перебігу, вигляду аудіометричних кривих.

Для здійснення мети необхідно було вирішити наступні задачі:

1) провести аналіз етіології, загальної клінічної, оториноларингологічної та аудіологічної характеристики сенсоневральної приглухуватості у дітей;

2) вивчити загальний імунний статус у даного контингенту хворих;

3) з'ясувати наявність аутоімунних реакцій клітинного і гуморального типу на білки нервової та сполучної тканини у дітей з СНП та в контрольній групі;

4) виявити клініко-імунологічні паралелі перебігу сенсоневральної приглухуватості у дітей;

5) обґрунтувати проведення активної неспецифічної імунотерапії;

6) провести апробацію схеми лікування хворих з аутоімунною сенсоневральною приглухуватістю при включенні в неї імунокоректорів;

7) клініко-імунологічними методами дати оцінку ефективності комплексного лікування дітей з використанням імунокоректорів.

Об'єкт дослідження: сенсоневральна приглухуватість у дітей.

Предмет дослідження: слуховий аналізатор та імунологічні (загальні та специфічні) показники у дітей з сенсоневральною приглухуватістю.

Методи дослідження: клінічні, аудіологічні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначено комплекс характерних етіологічних, оториноларингологічних, аудіометричних та імунологічних ознак у дітей з аутоімунною сенсоневральною приглухуватістю. Імунологічні механізми виникнення захворювання, які виражалися у розвитку аутосенсибілізації клітинного і гуморального типу до антигенів нервової тканини виявлені у 35% дітей. Шляхом корелятивного, статистичного аналізу взаємозв'язку отриманих результатів (методом подвійних рядів) було показано, що у дітей з існуванням аутоагресії, зокрема до білка нервової тканини - мієліна, аутоімунна сенсоневральна приглухуватість характеризується наявністю “алергологічного” анамнезу, токсикогенного чинника захворювання, прогресуючим перебігом. Аудіометричні показники свідчать про двобічне симетричне перцептивне ураження слуху, аудіометричні криві мають горизонтальну або пологу (низхідну) форму, а дані коротколатентних слухових викликаних потенціалів (КСВП) свідчать про подовження латентного періоду піку V хвилі до 5,950,05 мс. У разі прогресуючого перебігу СНП відзначаються клітинні та гуморальні реакції імунітету на основний білок мієліна (ОБМ), а при стабільній СНП - тільки гуморальні. Вперше досліджено конституціональний тип імунного діатезу у дітей з сенсоневральною приглухуватістю, переважаючими, зокрема, виявились гіпоімунний (43,5%) та аутоімунний (23,9%). Отримано нові дані щодо стану імунокомпетентних клітин при сенсоневральній приглухуватості у дітей. Вивчено їх вміст у сироватці крові пацієнтів в залежності від клінічного перебігу захворювання. Обґрунтовано застосування імунокоректорів при СНП аутоімунного ґенезу у дітей, які зупиняють процес прогресування захворювання, а також подовжують період його ремісії і зменшують кількість рецидивів та частоту ГРВІ.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено комплекс характерних діагностичних та клінічних ознак аутоімунної сенсоневральної приглухуватості у дітей. Він включає: “алергологічний” анамнез, токсикогенну етіологію, поступове прогресування (найчастіше протягом від 1 міс до 1 року), двобічне симетричне порушення слуху по типу звукосприйняття, горизонтальну чи низхідну криву на тональній аудіограмі. Доведена доцільність включення в комплексне лікування дітей, які страждають на аутоімунну сенсоневральну приглухуватість, імунокорегуючих препаратів.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела аналіз даних літератури, виконала клінічні дослідження, розробила комплексний клінічний підхід до виконання поставлених завдань дослідження.

Автором особисто проведений клінічний відбір хворих, спостереження за ними та їх лікування. Проведено порівняльну оцінку з існуючими матеріалами, зроблено статистичну обробку, аналіз отриманих результатів та їх узагальнення. Написано і оформлено дисертацію у вигляді одного тома рукопису. Імунологічні дослідження виконано на базі лабораторії патофізіології та імунології Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за консультацією співробітників та проф. О.Ф. Мельникова.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали дисертації доповідались і обговорювались на науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження чл.-кор. АН УРСР, проф. О.С. Коломійченка (Київ, 1998); на науково-практичній конференції “Патологія органа слуху” (Донецьк, 1999); IX з'їзді отоларингологів України (Київ, 2000); 4-му міжнародному симпозіумі “Современные проблемы физиологии и патологии органа слуха” (Суздаль, 2001); на засіданнях Київського міського науково-практичного товариства отоларингологів (Київ, 2002); наукових конференціях, семінарах Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України (1999-2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 робіт, з них 3 - в спеціалізованих фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 116 сторінках машинописного тексту, включає вступ, главу огляду даних літератури, 4 глави власних досліджень, заключення, висновки, практичні рекомендації. Список літератури складається із 160 джерел (70 - вітчизняних, 90 - іноземних авторів). Робота ілюстрована 29 таблицями і 12 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи досліджень. Клінічно, аудіометрично та імунологічно обстежено 92 хворі дитини у віці від 4 до 16 років з сенсоневральною приглухуватістю та 20 практично здорових дітей аналогічного віку (контрольна група). Всього обстежено 112 дітей (табл. 1).

Таблиця 1. Діти з СНП і здорові, які пройшли клінічні, аудіологічні та імунологічні обстеження

Характер обстеження	Кількість обстежених
	Абсолютне	в %
Оториноларингологічне	92 хворих 20 здорових	100% 100%
Консультації різних спеціалістів	60 хворих 20 здорових	60,5% 100%
Аудіометричне	92 хворих 20 здорових	100% 100%
Імунологічне	45 хворих 20 здорових	48,8% 100%

Аудіологічні дослідження складались з об'єктивної та суб'єктивної аудіометрії. Після акуметрії виконували тональну аудіометрію з використанням аудіометра МА-30. Об'єктивна аудіометрія здійснювалась шляхом реєстрації коротколатентних слухових викликаних потенціалів (КСВП).

Реєстрували КСВП в електроізольованій звукозаглушеній камері за допомогою комплексу для об'єктивної аудіометрії Nichon Kоhden на базі ЕВМ, в основу роботи якого покладено метод синхронного накопичення сигналів викликаної активності. Використовувалось вертекс-мастоїдальне кріплення електродів, при цьому референтний електрод розташовувався на мочці вушної раковини. В якості стимулюючих імпульсів застосовувались поодинокі клацання прямокутної форми.

З урахуванням отриманих результатів імунологічна оцінка проводилась тільки за тими параметрами, котрі були найбільш значущими при їх визначенні у вихідному стані, а саме: число Т-лімфоцитів в субпопуляціях CD₃-CD_4, рівень антитіл до ОБМ у сироватці крові, продукція LIF на ОБМ лімфоцитами крові, активність цитолітичних Т-лімфоцитів крові, чутливість Т-лімфоцитів до імуномодуляторів, вміст ЦІК у сироватці крові.

Статистичні методи. Багатофакторні дослідження проводили за рекомендаціями А.М. Лисенкової (1984), Wolters (1987). Застосовували непараметричні критерії оцінки результатів клініко-імунологічних та експериментальних даних по критерію “U” (Вілкоксон-Манн-Уітні), а також метод кутового перетворення за Фішером, згідно з рекомендаціями Є.В. Гублера (1978), Linnert, Notter (1987), Гланц (2000). Титри антитіл оброблялися за В.І. Левенсоном (1969) з розрахунком середньогеометричних значень або з обробкою до значень логарифмів титрів з використанням параметричних методів (критерій “t” - Стьюдента).

Дослідження виконували перед початком лікування, через 1 тиждень, 6 міс і через 1 рік після його закінчення. Найбільш характерні способи оцінки ефективності лікування базувались на: збереженні або зміні ступеня приглухуватості (за Л.В. Нейманом), частоті стабілізації аудіологічних показників (за рівнем зміни слуху в децибелах), зміні тривалості латентного періоду V хвилі КСВП.

Було проаналізовано загальноклінічний стан хворих: рівень захворюваності на ГРВІ, частоту загострень хронічних запальних процесів в порожнині носа, носовій та ротовій частинах глотки, виникнення чи загострення захворювань іншої локалізації, наявність алергічних захворювань. З числа загально-інфекційних захворювань верхніх дихальних шляхів слід виділити наявність ГРВІ двічі чи більше разів на рік, що були виявлені у 12 осіб з СНП, і хронічного тонзиліту - у 40 хворих. Хронічний фарингіт у вигляді гіпертрофічної форми виявлено у 20 пацієнтів. Отити відмічали в анамнезі 10, катаральний риніт - 20 хворих з СНП. Серед алергічних захворювань цілорічний алергічний риніт діагностовано у 8 обстежуваних і у 6 алергічні прояви розвивались за типом полінозу. У 15 пацієнтів визначено стан гіпертрофії лімфоепітеліальних утворень лімфаденоїдного глоткового кільця, у 9 - гіпертрофія піднебінних та глоткового мигдаликів, у 2 - тільки глоткового мигдалика I-II ступеня, у 4 - гіпертрофія піднебінних мигдаликів II ступеня.

При тональній аудіометрії відмічено зниження порогів звукосприйняття слуху в середньому на 58,28,7 дБ в зоні мовних частот. За даними КСВП були подовжені міжпікові інтервали, а головне - збільшення латентного періоду V хвилі до 5,950,05 мс у порівнянні з дітьми, які мають нормальний слух, що узгоджується з даними аудіологічного обстеження подібного контингенту хворих, проведеного Г.Е. Тіменом та співавт., 1996; Т.В. Шидловською, 2002; Б.М. Миронюком, 2005 та ін.

При обстеженні хворих дітей з СНП були визначені їх імунно-конституціональні типи, серед яких переважаючими були гіпоімунний (43,4%) та аутоімунний (23,9%) (табл. 2).

Таблиця 2. Конституціональні типи дітей з СНП

Конституціо-нальний тип	К-сть дітей з СНП	Основна ознака	% від загального числа
Гіпоімунний	40	часті ГРВІ, наявність хронічної інфекційної патології	43,5
Аутоімунний	22	існування аутоімунних захворювань, циклічний характер загострень	23,9
Лімфоїдний	15	гіпертрофія структур глоткового кільця, збільшення лімфатичних вузлів	16,3
Атонічний	8	алергія до харчових продуктів, непереносимість до ліків	8,7
Змішаний	7	наявність різних ознак, характерних для всіх вищевказаних груп	7,6

Імунологічні дослідження у дітей з СНП у порівнянні з практично здоровими дітьми показали, що у понад 50% пацієнтів мало місце зниження кількості Т-лімфоцитів, збільшення серед останніх субпопуляції Т-лімфоцитів з маркерами хелперів/індукторів, а також широкий спектр клітинних та гуморальних реакцій імунітету проти антигенів нервової тканини, перш за все до основного білку - мієліна. Реакції системи імунітету проти білкових антигенів сполучної тканини і нейроспецифічної енолази були слабко вираженими. У разі прогресуючого перебігу СНП відмічались клітинні та гуморальні реакції імунітету на ОБМ, а при стабільному перебігу захворювання - тільки реакції гуморального типу (рис. 1).

Ці дані виявлені нами вперше і свідчать про певну участь специфічних реакцій імунітету на білок мієліна (цей факт вже доведено при вивченні демієлінізуючих захворювань) (Ю. В. Мозолевский, 2001; Latov, et al., 1998), який практично не був досліджений при СНП.

Рис. 1. Титри антитіл до антигенів нервової та сполучної тканини у здорових дітей (К) та з СНП.

Статистичне порівняння аудіологічних та імунологічних показників у дітей із специфічними реакціями імунітету було проведено за допомогою методу подвійних рядів, який дозволяє визначити ступінь кореляції між різними показниками, серед яких не існує прямого логічного зв'язку. Дані цього аналізу представлені в табл. 3.

З даних, наведених в таблиці 3, виходить, що існують корелятивні зв'язки високого ступеня достовірності між такими специфічними реакціями імунітету, як утворення антитіл до мієліну та активність цитотоксичних Т-лімфоцитів і клінічними проявами, а саме прогресуючим типом перебігу захворювання, наявністю токсикогенної природи, супутньою алергією і симетричністю ураження правого та лівого вуха. Аудіологічні криві (пологонизхідна і горизонтальна) та дані реєстрації КСВП корелювали з наявністю в сироватці крові у дітей з СНП антитіл до ОБМ (але не сполучної тканини) та з активністю цитотоксичних Т-лімфоцитів у відношенні до ОБМ, а показники КСВП, особливо ЛПV хвилі - з продукцією цитокіна лімфоцитами типу LIF у присутності ОБМ. Характер перебігу сенсоневральної приглухуватості також корелює з показниками загального імунітету: так, при прогресуючому типі СНП спостерігався високий їх рівень (95%) з наявністю ЦІК і з активністю природних цитотоксичних клітин.

Таблиця 3. Варіаційний взаємозв'язок клініко-аудіологічних та імунологічних показників у дітей з сенсоневральною приглухуватістю

Клініко-аудіологічні показники	Імунологічні показники
	АТ до ОБМ	Т-специфічна цитотоксичність	Активність ЕЦК	Цитокіни на ОБМ	ЦІК
Характер процесу (прогресуючий тип)	+1	+1	-1	+1	-1
Форма СНП (двобічна)	+2	+1	+2	+2	-2
Наявність алергії	+1	+1	-2	+1	-2
Характер аудіологічної кривої (полого-низхідна, горизонтальна)	+1	-1	+2	+2	-2
Симетричність уражень	+1	+1	+2	+1	+2
Причина захворювання (інтоксикація)	+1	+1	-2	-2	+2

Примітки:

+1 - кореляція за прямим зв'язком і з вірогідністю 95%;

-1 - кореляція зі зворотним зв'язком і з вірогідністю 95%;

+2 - кореляція за прямим зв'язком і з вірогідністю <70%;

-2 - кореляція зі зворотним зв'язком і з вірогідністю <70%.

Отримані результати корелятивного аналізу підкреслюють важливу роль імунологічних механізмів у розвитку захворювання та необхідність використання імунокоригуючої терапії в комплексному лікуванні дітей з СНП. сенсоневральний приглухуватість імунний

З урахуванням одержаних даних були визначені необхідні препарати імуномодулюючого характеру для лікування хворих з СНП, підставою для чого були зміни фенотипових і функціональних характеристик імунокомпетентних клітин під впливом імуномодуляторів in vitro (О.Ф. Мельников и соавт., 1998; А. И. Аутеншлюс и соавт., 2002; Oheling at al., 1998). Було виявлено, що імуномодулятори тимічного походження і дибазол здатні покращувати показники вмісту Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій Т-хелперів/індукторів, модулювати активність цитотоксичних клітин. Цей факт свідчив про те, що включення імуномодулюючої терапії в комплекс лікувальних заходів може коригувати перебіг захворювання, сприяти стабілізації процесу у внутрішньому вусі.

Внаслідок проведення клініко-імунологічних досліджень вдалося визначити і сформулювати типові ознаки аутоімунної СНП у дітей. Зокрема, клініко-аудіологічні прояви аутоімунної приглухуватості у дітей полягали у двобічному, перцептивному, симетричному, прогресуючому ураженні слуху. На тональній аудіограмі у них визначалася горизонтальна або пологонизхідна крива з відсутністю кістково-повітряного “розриву” та наявністю позитивних значень дослідів Бінга і Федерічі. При об'єктивній аудіометрії спостерігалось різного ступеня подовження латентного періоду V хвилі КСВП до 5,970,05 мс, що свідчило про зацікавлення стовбуро-мозкових структур слухового аналізатора. Імунологічні дослідження зафіксували, що в цього контингенту хворих (прогресуючий тип СНП) відмічаються клітинні та гуморальні реакції імунітету на основний білок мієліна. У разі стабільної, II ступеня СНП за Нейманом визначаються реакції тільки гуморального типу.

На підставі цього з 92 дітей з СНП було відібрано 56 хлопців та дівчат віком від 4 до 16 років одної і другої статі з ознаками аутоімунної приглухуватості. З них було сформовано дві групи: основна - 30 хворих і група порівняння - 26, котрі мали приблизно однакову за формою та ступенем втрату слуху. Комплексне лікування в кожній групі було аналогічним, за винятком того факту, що дітям основної групи призначалась неспецифічна імунотерапія.

Лікування хворих обох груп починалось з триденного внутрішньовенного крапельного введення “Реосорбілакта” або фізіологічного розчину в об'ємі 100-200 мл, глюкокортикоїдів та урикса. З четвертої доби призначались ноотропні засоби у дозі 5-10 мл в/в струйно чи крапельно в 100-150 мл 5% розчину глюкози протягом 10 днів, після чого переходили до перорального використання препарату на протязі 1 міс. Додатково застосовувались біостимулятори (алое), вітаміни (нейровітан), антихолінестеразні препарати (прозерин, нейромідин). Фізіотерапія складалася з ендоаурального фонофореза 0,01% розчину дібазола і 0,25% розчину новокаїна.

До імунокоригуючої терапії пацієнтів основної групи входив “м'який”, імунодепресивний курс кортикостероїдних гормонів (по 1 мг на 1 кг маси тіла внутрішньом'язово протягом 5 діб з наступним п'ятиденним зменшенням дози препарату). Потім призначався вілозен (стимулює утворення незрілих форм лімфоцитів) інтраназально протягом 3 днів. Після цього 10 діб внутрішньом'язово вводився один з тимічних препаратів, які поліпшують диференціацію та дозрівання лімфоїдних клітин - тималін чи тимоген, що залежало від проявів індивідуальної чутливості Т-лімфоцитів крові у обстежених дітей до препаратів in vitro.

Загальноклінічна оцінка хворих проводилась через 1 тиждень, 6 і 12 міс після закінчення лікування. При клініко-аудіологічному обстеженні через 1 тиждень після проведення комплексної терапії було відмічено, що у дітей обох груп пороги слуху, за даними тональної аудіометрії, суттєво не змінились, що підтверджувалось показниками КСВП, які реєструвалися одразу після закінчення лікування.

Через 6 міс після лікування була зафіксована різниця в клінічному статусі дітей обох груп. У обстежуваних основної групи спостерігалася менша кількість випадків ГРВІ, загострень хронічних захворювань ЛОР-органів та іншої органно-системної патології.

Клініко-аудіологічне обстеження пацієнтів, проведене через 12 міс після закінчення комплексної терапії за різними схемами, показало, що в основній групі у 4 з 30 дітей пороги слуху за даними тональної аудіометрії на мовних частотах знизилися, в середньому, на 7,62,8 дБ, що суттєво не вплинуло на загальний показник у групі. В той же час у групі порівняння підвищення порогів кістковопроведених звуків виявлено у 12 осіб (46,1%) в середньому на 296,3 дБ, що достовірно змінило “загальногруповий” показник.

Вплив імуномодулюючої терапії на показники імунітету відбився, перш за все, на кількісних характеристиках основних популяцій імунокомпетентних клітин - Т- і В-лімфоцитах, котрі до лікування були знижені більше, ніж у половини обстежених дітей з СНП. Зокрема, число Т-лімфоцитів у них в периферійній крові стало вищим, ніж в групі порівняння, і наближалося до такого в контрольній групі.

При дослідженні функціональної активності Т-лімфоцитів і NK-клітин відмічалося їх зростання в основній групі, тоді як в групі порівняння спостерігалося зниження активності кілерних клітин, що може бути наслідком приймання глюкокортикоїдів.

Виявлено також, що у дітей з СНП, у яких до складу комплексного лікування залучалась імунокорекція, в найближчому періоді після проведеної терапії спостерігалось зниження рівня сенсибілізації, що проявлялося у зменшенні кількості виробленого цитокіну типа ФГМ на ОБМ (рис. 2).

Рис. 2. Вплив неспецифічної імунотерапії у дітей з СНП на продукцію ФГМ проти різних антигенів нервової тканини.

Аналогічні дані були отримані при дослідженні специфічної цитолітичної активності Т-лімфоцитів крові.

Визначення вмісту цитофільних антитіл до ОБМ імуногістофлуоресцентним методом показало, що проведення комплексної терапії із залученням імунокоригуючих препаратів супроводжувалося стійким зниженням рівня цього типу антитіл у сироватці крові дітей з СНП основної групи навіть через півроку після лікування.

Виконані загальноклінічні, клініко-аудіологічні та клініко-імунологічні дослідження свідчать про те, що існують чіткі характеристики аутоімунної приглухуватості у дітей, які ґрунтуються на відмінах як етіологічних факторів, так і клінічного перебігу, а також виду аудіограми. Корелятивний аналіз показав, що зв'язок між клінічними проявами і специфічними, а також деякими загальними реакціями імунітету існує у вигляді високого ступеня достовірності. Особливо в період погіршення клініко-аудіологічних та клініко-імунологічних показників, лікування слід проводити з включенням короткого курсу глюкокортикоїдів у невисоких дозах та з наступним призначенням імунокоригуючих препаратів, підібраних в навантажувальних тестах in vitro. Комплексна терапія з включенням імунокоректорів сприяла стабілізації порогів слуху, про що свідчать результати тональної аудіометрії, і попереджувала негативні наслідки загострень захворювань верхніх дихальних шляхів.

ВИСНОВКИ

У дисертації на основі клініко-аудіологічних та імунологічних досліджень запропоновано нове вирішення наукової задачі, яке полягає в поліпшенні якості діагностики сенсоневральної приглухуватості у дітей та їх лікування на основі вивчення загальних і специфічних реакцій імунітету та дослідження співвідношень стосовно виникнення цього захворювання, його перебігу, вигляду аудіометричних кривих.

1. Визначено комплекс етіологічних, клінічних, аудіометричних та імунологічних ознак аутоімунної сенсоневральної приглухуватості у дітей, а також доведена доцільність застосування в їх лікуванні глюкокортикоїдів та імунокоректорів.

2. Характерними клініко-аудіологічними ознаками аутоімунної сенсоневральної приглухуватості у дітей є: симетричне двобічне, прогресуюче підвищення порогів сприйняття кістковопроведених звуків; горизонтальна або пологонизхідна крива на тональній аудіограмі; подовження латентного періоду V хвилі КСВП до 5,950,05 мс а також алергологічний анамнез та токсикогенна природа захворювання.

3. Виявлено, що серед конституціональних типів діатезу у дітей з СНП переважаючим є гіпоімунний (43,5%) та аутоімунний (23,9%) .

4. У 63,6% дітей з СНП має місце зменшення числа Т-лімфоцитів, збільшення серед них субпопуляції з маркерами хелперів/індукторів, а також широкий спектр клітинних і гуморальних реакцій імунітету проти антигенів нервової тканини, перш за все до основного білку мієліна (ОБМ). В той же час реакції системи імунітету проти білкових антигенів сполучної тканини, а також нейроспецифічної енолази у обстежуваних пацієнтів були слабко вираженими.

5. При прогресуючому перебігу СНП виявлені клітинні та гуморальні реакції імунітету на ОБМ. При стабільному стані II ступеня приглухуватості (за Нейманом) визначаються реакції тільки гуморального типу.

6. Встановлений взаємозв'язок (метод подвійних рядів) між наявністю у дітей з СНП аутоагресії до білку мієліна нервової тканини та характерними клініко-аудіологічними показниками.

7. Включення в комплексне лікування дітей з аутоімунною СНП, коротких курсів глюкокортикоїдів (преднізолон - по 1 мг на 1 кг маси тіла протягом 5 діб з наступним п'ятиденним зменшенням дози препарату до 0,1 мг на 1 кг), імунокоректорів (вілозен, потім тимоген чи тималін), сприяло зупинці чи гальмуванню прогресування захворювання та зниженню частоти застудних захворювань.

Практичні рекомендації

1. Аутоімунна сенсоневральна приглухуватість у дитини характеризується клініко-аудіологічними особливостями: алергологічний анамнез, токсикогенна причина захворювання, двобічне симетричне, прогресуюче зниження слуху за типом порушення звукосприйняття при горизонтальній чи пологонизхідній кривій на тональній аудіограмі.

2. Діагноз імунної сенсоневральної приглухуватості може уточнюватися шляхом визначення клітинних і гуморальних реакцій на ОБМ.

3. У дітей з сенсоневральною приглухуватістю, яка має клініко-аудіологічні ознаки аутоімунного ураження слухового аналізатора доцільне призначення імунокоректорів (вілозен, тималін, тимоген).

Список наукових ПРАЦЬ, опублікованих за темою дисертації

Заболотний Д.И., Писанко В.Н., Мельников О.Ф., Самбур М.Б. Особливості імунного статусу у хворих з СНП // Актуальные вопросы отоларингологии: Мат. респ. научно-практ. конф. - Симферополь, 1997. - С. 142-144.

Здобувач проводила відбір хворих та їх отоларингологічне обстеження, приймала участь в заборі матеріалу для імунологічного дослідження.

Тимен Г.Э., Мельников О.Ф., Самбур М.В., Писанко В.Н. Аутоиммунные реакции на ОБМ у детей с СНТ // Юбилейная науч.-практ. конф. - Киев, 1998. - С. 654-659.

Здобувач проводила відбір хворих та їх отоларингологічне обстеження, приймала участь в заборі матеріалу.

Тімен Г.Є., Писанко В.М., Мельников О.Ф., Самбур М.Б. Оцінка ефективності імунокоригуючої терапії у дітей з СНП за даними імунологічних досліджень // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1999. - №5 (дод. №1). - С. 147-150.

Здобувач проводила відбір хворих, їх отоларингологічне обстеження і лікування та аналіз результатів імунокоригуючої терапії, приймала участь в заборі матеріалу.

Тимен Г.Э., Мельников О.Ф., Писанко В.Н., Самбур М.Б., Голод А.Н., Свистун Е.Т. Клинико-аудиологические признаки аутоиммунной СНТ // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2000. - №6. - С. 105-108.

Здобувач проводила відбір хворих, їх отоларингологічне обстеження та статистичну обробку отриманих результатів, приймала участь в заборі матеріалу.

Timen G., Pisanko V., Mironuk B., Kobzaruk L. Complex treatment of children with chronic sensorinevral hearing loss // The XVII-th World congress of IFOS. - Cairo, Egypt, 2002. - 2002. - P. 281-282.

Мельников О.Ф., Весова Е.П., Тимофеев А.А., Сидоренко Т.В., Шматко В.И., Добриди М.Г., Безбах Д.И. Гистоиммунофлюоресцентный метод определения цитофильных антител к основному белку миелина // Імунологія та алергологія. - 2003. - №2. - С. 3-6.

Здобувач приймала участь в отриманні зрізів локтевого нерва (трупний матеріал).

Мельников О.Ф., Тімен Г.Е., Чащева О.Г., Заяц Т.А., Сидоренко Т.В. Аутоімунні реакції гуморального та клітинного типів на антигени нервової тканини у дітей з сенсоневральною приглухуватістю // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2003. - №6. - С. 5-8

Здобувач проводила забір матеріалу, приймала участь в визначенні продукції цитокінів лімфоцитами хворих та здорових.

Тимен Г.Э., Миронюк Б.Н., Писанко В.Н., Кобзарук Л.И., Чащевая Е.Г. Фоноэлектрофоретическое введение лекарственных веществ в комплексном лечении детей с хронической сенсоневральной тугоухостью // Тезисы 4-го междунар. симпозиума “Современные проблемы физиологии и патологии слуха” (Суздаль, 19-21 июня 2001 г.). - Москва, 2001. - С. 182-183.

Здобувач проводила відбір хворих та їх отоларингологічне обстеження і лікування.

Тимен Г.Е., Кобзарук Л.І., Смольянінова І.І., Миронюк Б.М., Чащева О.Г. Гостра та хронічна сенсоневральна приглухуватість у дітей // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2001. - №5 (додаток). - С. 57-58.

Здобувач проводила відбір хворих та їх отоларингологічне обстеження.

Чащевая Е.Г. Клинико-аудиологические признаки аутоиммунной сенсоневральной тугоухости // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2003. - №5-с. - С. 131.

Мельников О.Ф., Весова Е.И., Чащевая Е.Г. Иммунопатологические реакции при заболеваниях слухового и тройничного нервов // Імунологія та алергологія. Мат. 4-ї наук.-практичної конференції “Аутоімунні захворювання: імунопатогенез, імунодіагностика, імунотерапія”. - 2003. - №1. - С. 35.

Здобувач проводила відбір хворих з СНП та приймала участь в заборі матеріалу для імунологічного дослідження.

Тимен Г.Э., Мельников О.В., Писанко В.Н., Чащевая Е.Г. Отдаленные результаты лечения детей с аутоиммунной сенсоневральной тугоухостью // Мат. Х з'їзду оториноларингологів України (22-25 травня 2005 р., м. Судак). - С. 366.

Анотація

Чащева О.Г. Клініко-імунологічні аспекти у діагностиці та лікуванні дітей з сенсоневральною приглухуватістю. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія. - Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України. - Київ, 2006.

Дисертація присвячена вивченню особливостей етіології, клінічного перебігу, аудіологічних та імунологічних (загальних та специфічних) показників у дітей з сенсоневральною приглухуватістю, в тому числі імунного ґенезу, та обґрунтуванню включення неспецифічної імунотерапії в комплексне лікування таких хворих.

Визначений комплекс характерних етіологічних, клінічних, аудіологічних та імунних ознак у дітей з аутоімунною приглухуватістю. Зокрема, клініко-аудіологічні тести полягають у визначенні двобічного перцептивного, симетричного, прогресуючого зниження слуху від 30 дБ і більше токсичного ґенезу, яке виникло у хворих з алергологічним анамнезом.

Доведено, що 43,5% та 23,9% дітей з СНП мають, відповідно, гіпоімунний та аутоімунний типи діатезу. У частини цих пацієнтів визначаються реакції клітинного та гуморального типу на основний білок мієліна та частково на антигени сполучної тканини. Визначена кореляція між клініко-аудіологічними та спеціальними імунологічними тестами у дітей з СНП. Обґрунтовано комплексну терапію з використанням імунокоректорів, яка значно покращує результати лікування цієї групи хворих.

Ключові слова: сенсоневральна приглухуватість, діти, стан слуху, імунітет, імунні діатези, ОБМ, імунотерапія.

Аннотация

Чащевая Е.Г. Клинико-иммунологические аспекты в диагностике и лечении детей с сенсоневральной тугоухостью. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология. - Институт отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко АМН Украины. - Киев, 2006.

Диссертация посвящена изучению клинических, иммунологических и аудиологических особенностей течения сенсоневральной тугоухости у детей и разработке на основе полученных данных новой схемы лечения с включением неспецифической иммунотерапии.

Диссертационный материал включает в себя данные клинического, иммунологического и аудиологического обследования 92 детей с сенсоневральной тугоухостью (СНТ) и 20 практически здоровых детей. У подавляющего большинства обследованных пациентов с СНТ при тональной пороговой аудиометрии выявлено повышение порогов звуковосприятия в среднем на 58,28,7 дБ в зоне разговорных частот. Соответствующие отклонения от нормы во временных характеристиках пиков волн и в межпиковых интервалах отмечались при регистрации КСВП. Характерными клинико-аудиологическими признаками аутоиммунной сенсоневральной тугоухости автор считает двустороннее, симметричное, перцептивное, прогрессирующее снижение слуха, наличие аллергологического анамнеза, а также токсикогенная природа заболевания.

У детей с СНТ имеются определенные конституциональные типы диатеза. Преобладающим оказался гипоиммунный (43,5%) тип, затем аутоиммунный (23,9%). У 63% детского контингента, страдающего СНТ, имело место снижение числа Т-лимфоцитов, а также широкий спектр клеточных и гуморальных реакций иммунитета против антигенов нервной ткани, прежде всего основного белка - миелина (ОБМ). Реакции системы иммунитета против белковых антигенов соединительной ткани, а также нейроспецифической энолазы в общей массе больных были выражены слабо. Методом двойных рядов удалось установить коррелятивную связь между наличием у детей с СНТ аутоагрессии к ОБМ и характерными клинико-аудиологическими показателями.

Комплексные общеклинические, клинико-аудиологические и клинико-иммунологические исследования свидетельствуют о том, что при проведении лечения детей с СНТ в период ухудшения клинико-аудиологических и клинико-иммунологических показателей следует считать целесообразным назначение короткими курсами в невысоких дозах глюкокортикоидов в сочетании с ноотропными препаратами, а в последующем применение иммунокорригирующих средств, подобранных в нагрузочных тестах in vitro по приросту в культуре клеток с фенотипом Т-лимфоцитов и усиливающих активность естественных цитотоксических клеток.

Комплексная терапия с включением иммунокорректоров способствует снижению прогрессирования основного заболевания и предупреждает негативные последствия обострения заболеваний верхних дыхательных путей. На основании клинико-иммунологических наблюдений за детьми после проведения комплексного лечения можно считать целесообразным назначение повторных курсов терапии для профилактики прогрессирования течения заболевания.

Ключевые слова: сенсоневральная тугоухость, дети, состояние слуха, иммунитет, иммунные диатезы, ОБМ, иммунотерапия, иммуномодуляторы.

Annotation

Chascheva O.G. Clinical and Immunologic aspects in Diagnostics and Treatment of sensoneural hearing loss in children. - Manuscript.

Thesis for Candidate's degree of Medicine on specialty 14.01.19 - otorhinolaryngology. - Institute of otorhinolaryngology named after prof. O.S. Kolomiychenko Academy of Medical Sciences of Ukraine. - Kyiv, 2006.

The Thesis is dedicated to the studying of aetiology, clinical presentation, audiologic and immunologic (general and specific) features of sensoneural hearing loss among children, including immune genesis, and argumentations of using non specific immunotherapy in the complex treatment of such patients.

The complex of the most typical etiologic, clinical, audiologic and immune features of sensoneural hearing loss among children is defined. Namely clinical audiologic tests are based on the definition of bilateral perceptive, symmetric, progressive deafness from 30 dB and toxic genesis which appeared among patients with allergic anamnesis.

It is already a proven fact that 43.5% and 23.9% of sensoneural hearing loss among children have thereafter hypoimmune and autoimmune types of diathesis. The part of these patients has reactions of cellular and humoral types on myelin basic protein and partly on conjunctive tissue antigens. The correlation between clinical audiologic and special immunologic tests of sensoneural hearing loss among children is defined. The complex treatment of immunocorrectors that improve the results of treatment of above mentioned group of patients is reasoned.

Key words: sensoneural hearing loss, children, the state of hearing, immunity, immune, diathesis, immunotherapy.

Размещено на Allbest.ru