Корекція порушень репродуктивної системи після гістеректомії у жінок фертильного віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ'Ї

УДК 618.14.87-039.2-053.86:618.11/.19-008.66

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КОРЕКЦІЯ ПОРУШЕНЬ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ ПІСЛЯ ГІСТЕРЕКТОМІЇ У ЖІНОК ФЕРТИЛЬНОГО ВІКУ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

ХАНЧА (ЛІПЧАНСЬКА) ГАЛИНА МИКОЛАЇВНА

Донецьк - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

Квашенко Валентина Павлівна, доктор медичних наук, професор, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО.

Офіційні опоненти:

Татарчук Тетяна Феофанівна, доктор медичних наук, професор, інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ, заступник директора з наукової роботи;

Сімрок Василь Васильович, доктор медичних наук, професор, Луганський державний медичний Університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології та дерматовенерології, медичного факультету.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться "15" листопада 2006 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий "10" жовтня 2006 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент А.В. Чуриліна.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з актуальних проблем сучасної гінекології є висока поширеність доброякісних гормонально-залежних утворень органів малого тазу, що вимагають оперативного лікування. Близько 20 % жінок у віці старше 18 років проведена гістеректомія (ГЕ), з них близько 70 % прооперовано у віці від 30 до 40 років, причому основним для видалення матки (60-70 %) була міома (Хачкурузов С. Г., 1999; Венцківський Б.М., Коханевич Є.В., Татарчук Т.Ф., 2000; Чайка В.К., 2001).

Збільшення кількості ГЕ пов'язано зі зростанням гінекологічних захворювань, що вимагають радикального втручання. Крім того, спостерігається омолоджування контингенту прооперованих жінок - середній вік пацієнток, яким була виконана ГЕ, склав 40,5±3,2 року. Проте ГЕ не тільки не усуває патологічних процесів в репродуктивних органах, але і веде до ще більшого порушення функції репродуктивної системи (Кулаков В.І., Адамян Л.В., 2000; Сімрок В.В. зі співавт., 2004; Чайка В.К., Желєзна О.О., 2004).

Деякі дослідники дотримуються думки, що непорушена функція яєчників після видалення матки зберігається до передбачуваного віку менопаузи (Cust M.P., Whitehead M.I., 1989; Filiberti A., Regazzoni M., 1991). Значно більша кількість дослідників надають відомості про різке зниження функції залишених яєчників після ГЕ, проте описи саме характеру змін гормонального профілю досить суперечливі (Мірходжаєва С. А., 1995; Bhattacharya S., 1996; Макаров О.В., 2000). Таким чином, єдиної точки зору в питанні про анатомо-функціональний стан яєчників в цілому та їх гормонпродукуючої функції зокрема у віддалені терміни після ГЕ не існує, що вказує на необхідність подальшого вивчення цієї проблеми.

Порушення в складному ланцюзі гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи викликають зміни і в молочних залозах (МЗ). У 97,8 % жінок репродуктивного віку з нейроендокринними гінекологічними захворюваннями виявлена патологічна перебудова МЗ (Піддубний М.І., Жученко О.Г., 2001; Татарчук Т.Ф., Сольський Я.П., 2003). Відсутність досить чітких уявлень, різноманітність неоднозначних даних про вплив статевих гормонів на стан репродуктивної системи в цілому і на патогенез доброякісних захворювань МЗ зокрема зайвий раз підкреслюють важливість клінічних досліджень в цьому напрямку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є розділом і витікає з науково-дослідної роботи "Розробка та впровадження діагностичних і лікувально-профілактичних заходів у жінок репродуктивного віку з нейроендокринними, метаболічними порушеннями та ферментопатіями" № держреєстрації 0104U01584, яка виконується на базі кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО Донецького державного медичного університету імені М. Горького.

Мета дослідження. Знизити кількість дисгормональних порушень в яєчниках і молочних залозах, поліпшити якість життя жінок фертильного віку після гістеректомії без придатків шляхом розробки диференційованого підходу до їх корекції та профілактики.

Завдання дослідження:

1. На підставі ретроспективного аналізу вивчити поширеність розвитку дисгормональних порушень в органах-мішенях у жінок після ГЕ без придатків.

2. Вивчити особливості стану яєчників і МЗ у жінок після ГЕ.

3. Вивчити зміни гормонального профілю та модифікованого менопаузального індексу у пацієнток фертильного віку після ГЕ без придатків.

4. Науково обґрунтувати та розробити принципи корекції та профілактики порушень в яєчниках і МЗ у жінок в репродуктивному віці після ГЕ без придатків.

5. Оцінити ефективність розробленої методики корекції та профілактики порушень функції органів-мішеней.

Об'єкт дослідження - порушення репродуктивної системи жінок фертильного віку після ГЕ без придатків.

Предмет дослідження - стан гомонального гомеостазу, молочних залоз, структура яєчників і оваріальна гемодинаміка у жінок, що перенесли гістеректомію без придатків в репродуктивному віці.

Методи дослідження: клінічні, імуноферментні, інструментальні, соціологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Розширено уявлення про патогенез порушень в яєчниках і молочних залозах після гістеректомії без придатків у фертильному віці.

Вперше встановлено, що ці порушення залежать від показань, за якими виконувалася операція, об'єму операції, наявності післяопераційних ускладнень, особливостей структури та функції яєчників до операції.

Доповнено відомості про особливості анатомічних і функціональних змін яєчників, а також їх кровопостачання залежно від об'єму оперативного втручання. Вперше показано, що виконання клиновидної резекції яєчників (КРЯ) жінкам, оперованим з приводу гіперестрогенних станів, сприяло відновленню функції яєчників на строк до 3-х років.

Вперше розроблені критерії формування груп ризику щодо порушення функції яєчників: група ризику з розвитку синдрому виснаження яєчників (СВЯ), група ризику з розвитку кістозних змін яєчників (КЗЯ) та група мінімального ризику з розвитку порушень функції яєчників.

Вперше виявлений взаємозв'язок між станом МЗ та особливостями функціонування яєчників після ГЕ без придатків: у жінок з ановуляторною дисфункцією яєчників відмічена найбільша частота захворювань МЗ, переважно доброякісних дисплазій молочних залоз (ДДМЗ), мастодинії і фіброаденом МЗ; у жінок з нормальною функцією яєчників відмічена висока частота мастодинії і ДДМЗ, а у жінок з гіпофункцією яєчників - мастодинії та інволюції молочних залоз.

Вперше розроблена, науково обґрунтована та впроваджена методика диференційованої корекції та профілактики порушень в яєчниках і МЗ у жінок після ГЕ без придатків у фертильному віці.

Практичне значення отриманих результатів. На основі проведених досліджень виділені групи ризику щодо розвитку СВЯ та КЗЯ, що дозволило здійснити диференційований підхід до корекції та профілактики цих порушень, поліпшити якість життя, знизити кількість дисгормональних захворювань і тяжкість прояву менопаузальних симптомів.

Результати дослідження впроваджені в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства (ДРЦОМД), науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї, міських лікарнях Донецької, Запорізької та Дніпропетровської областей.

Особистий внесок здобувача. Автором обґрунтовані мета та завдання дослідження, проведено дослідження особливостей стану органів-мішеней репродуктивної системи у жінок після ГЕ без придатків у фертильному віці. Розроблені критерії формування груп ризику щодо порушення функції яєчників. Обрані адекватні методи обстеження пацієнток груп ризику. Проведений детальний клінічний аналіз, вивчені зміни стану яєчників і МЗ, а також показники гормонального гомеостазу в обстежених групах, на підставі яких особисто дисертантом розроблена, науково обґрунтована та впроваджена методика диференційованої корекції та профілактики порушень репродуктивної системи, яка дозволила знизити кількість дисгормональних захворювань яєчників і МЗ та поліпшити якість життя жінок. Проведено аналіз отриманих результатів та виконано їхню статистичну обробку. Самостійно описані результати дослідження, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та результати наукових досліджень були представлені в доповідях та обговорені на V науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання профілактичної медицини, фітотерапії та харчування здорової та хворої людини" (Донецьк, 2004), на Українській науково-практичній конференції "Актуальні питання перинатології та гінекології" (Харків, 2006), Міжнародному конгресі та XII республіканському з'їзді акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006), на засіданнях вченої ради НДІ медичних проблем сім'ї, а також на обласних науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів і засіданнях товариства акушерів-гінекологів Донецької області.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту та включає вступ, огляд літератури, опис методів дослідження, три розділи власних досліджень, аналіз й обговорення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Список цитованої літератури включає 195 джерел, зокрема 72 - іноземні. Робота проілюстрована 35 таблицями та 60 рисунками.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 робіт, з них 7 статей в медичних журналах, що входять до реєстру ВАК України, 2 тези, подана заявка на патент на корисну модель № u 2006 07691.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених задач проведено ретроспективне дослідження з перспективним обстеженням і спостереженням 360 жінок репродуктивного віку, які перенесли видалення матки без придатків. Потім проведено комплексне обстеження 136 жінок ре продуктивного віку, яким заплановано виконання ГЕ та які методом сліпої вибірки були розподілені на 2 групи: 72 жінки склали основну групу, 64 жінки увійшли до групи порівняння. 30 здорових жінок репродуктивного віку склали контрольну групу. З метою вивчення ефективності розробленого лікувально-профілактичного комплексу з групи ризику щодо порушення функції яєчників після ГЕ були сформовані по 3 підгрупи як в основній, так і в групі порівняння: 1А та 2А - підгрупи ризику з розвитку СВЯ; 1Б та 2Б - підгрупи з ризиком розвитку КЗЯ. 1В та 2В - підгрупи мінімального ризику з розвитку порушень функції яєчників складаються з жінок, у яких разом з ГЕ виконано клиновидну резекцію обох або одного яєчника у зв'язку з наявністю кістозних змін в них, а післяопераційний період перебігав без ускладнень.

Для виявлення клімактеричних розладів використовували модифікований менопаузальний індекс відповідно до виділених груп порушень: нейровегетативних, ендокринно-метаболічних і психоемоційних з подальшою оцінкою виявлених змін (В.П. Сметник, Л.Г. Тумілович, 1997).

Для виявлення ознак циклічної активності яєчників у оперованих жінок застосовували ряд методів функціональної діагностики: базальну (ректальну) термометрію проводили протягом 3 місяців, букальне цитологічне дослідження проводили 1 раз на 7 днів чотирикратно, оцінювали індекс дозрівання клітин букального епітелію, каріопікнотичний індекс, індекси скупченості, складчастості та скручування; ультразвукові дослідження (УЗД) органів малого тазу проводили 1 раз на 7 днів чотирикратно. Відзначали розмір і структуру яєчників, наявність і розмір рідинних включень в них, наявність і динаміку зростання домінантного фолікула.

УЗД органів малого тазу проводили у жінок з ознаками циклічної активності яєчників - у фолікуліновій фазі, а за відсутності циклічності - в будь-який день. Використовували апарат "Voluson 730": вагінальний датчик 5-9 Мгц, кут розгортки 150°, глибина сканування від 3 до 16 см, частота кадрів 38-17 Гц. Для дослідження яєчникового кровотоку застосовували методику дуплексного сканування. У роботі визначали:

PI=С-Д/mean - пульсаційний індекс,

IР=(=С-Д)/С - індекс резистентності

і систоло-діастолічне співвідношення (С/Д), де С - максимальна швидкість кровотоку; Д - кінцева діастолічна швидкість кровотоку; mean - середня швидкість кровотоку.

Оцінку гормонального статусу здійснювали шляхом визначення в сироватці крові концентрації гонадотропних (ФСГ, ЛГ, Прл) і статевих (Е 2, П) гормонів. Дослідження проводили за імуноферментним методом з використанням стандартних наборів фірми ЗАТ "Алкор-біо", Санкт-Петербург., Росія та DRG International, США.

Клінічний стан МЗ та ступінь враженості мастопатії оцінювали за шкалою Л.М. Сидоренко, 1991 р. на підставі огляду та пальпації.

Рентгенологічне дослідження МЗ проводили на спеціальному мамографі "Електроніка" з використанням підсилюючих екранів з дозою поглинання на один знімок 0,1 м^З в двох проекціях (прямій та боковій).

Ультразвукове сканування МЗ проводили на апараті "Sonoscop - 20" фірми Krauzbuhler (Німеччина) з використанням сірої шкали та лінійного датчика з частотою 7,5 Мгц відповідно до загальноприйнятої методики в реальному масштабі часу з 7 по 14 день умовного циклу у жінок з ознаками циклічної активності яєчників і в будь-який день у решти пацієнток.

Всі отримані результати оброблені за методом кореляційного дисперсного аналізу з використанням ЕОМ типу IBM PC за допомогою "Microsoft Excel 97". Статистичний аналіз виконували за стандартними методиками з використанням коефіцієнта "t" Стьюдента - Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення. На першому етапі було проведене ретроспективне дослідження з перспективним обстеженням і спостереженням 360 жінок репродуктивного віку, які перенесли ГЕ без придатків. На другому етапі дослідження під нашим спостереженням знаходилося 136 жінок фертильного віку після видалення матки з різним об'ємом оперативного втручання на яєчниках, які за методом випадкової вибірки були розподілені на клінічні групи.

Проведений ретроспективний аналіз показав, що у жінок, які перенесли ГЕ, є різні порушення в органах репродуктивної системи. Найчастіше виявляли захворювання МЗ: мастодинію - у 56,6 % жінок, доброякісну дисплазію МЗ - у 29,1 %, фіброаденому МЗ - у 1,9 %; а у 6,1 % були виявлені інволютивні зміни МЗ. Звертає на себе увагу висока частота клімактеричних розладів, що мали місце у половини обстежених жінок, особливої уваги заслуговує факт утворення кіст яєчників в 4,4 % випадків. Характер цих захворювань в різних вікових групах мав деякі відмінності. Найчастіше клімактеричний синдром спостерігався у жінок пізнього репродуктивного віку (66,9 %). Частота мастодинії була найбільшою у жінок активного репродуктивного віку (85,2 %), а в старших вікових групах зростала частота доброякісної дисплазії МЗ (31,7 %), фіброаденоми МЗ (2,4 %) й інволютивних змін МЗ (7,9 %). Частота кіст яєчників була найвищою у жінок 18-35 років (11,1 %) і знижувалася з віком.

Крім того, був встановлений взаємозв'язок між проявами різних порушень функції органів репродуктивної системи та тривалістю післяопераційного періоду. Так, клімактеричний синдром виникав у 8,0 % обстежених протягом першого року після операції, а через 5 років - уже в половини жінок. Частота випадків мастодинії зменшувалася зі збільшенням тривалості післяопераційного періоду, а дисплазії МЗ - зростала. Інволютивні зміни МЗ виявлялися після 5 років спостереження (17,3 %). Частота кіст яєчників знижувалася зі збільшенням тривалості післяопераційного періоду.

Аналіз протоколів операцій показав, що частіше проводилися надпіхвова ампутація (19,2 %) або екстирпація (18,3 %) матки з видаленням одного яєчника та виконанням клиновидної резекції другого. У 9,2 % жінок була проведена клиновидна резекція двох яєчників; у 23,6 % був видалений один яєчник і збережений другий, а у 29,7 % жінок оперативні втручання на яєчниках не проводилися.

У 60,6 % обстежених виникли ускладнення в післяопераційному періоді. Серед післяопераційних ускладнень домінували гнійно-септичні (43,3 %), а на другому місці за частотою були кровотечі (10,8 %).

При проспективному дослідженні спочатку були проаналізовані дані базальної температури, зміни букального епітелію й УЗД яєчників у 360 жінок фертильного віку, прооперованих раніше. Нами було встановлено, що одержані дані мали три комбінації. Тому ми розділили обстежених жінок на три підгрупи. У 110 пацієнток, які увійшли до підгрупи А, мала місце двофазна базальна температура, циклічні зміни букального епітелію та нормальна ехоструктура яєчників, про що свідчили дані УЗД. У 205 жінок підгрупи Б відзначалась монофазна гіпертермічна базальна температура, дані букальної цитології свідчили про атрофію епітелію; за даними УЗД мала місце атрофія яєчників. У 45 пацієнток, які увійшли до підгрупи В, відзначалась монофазна гіпотермічна базальна температура, дані букальної цитології свідчили про активну проліферацію й ороговіння епітелію; при проведенні УЗД у 24 були виявлені кісти яєчників і персистенція фолікулів.

Вивчення об'єму яєчників і стану кровотоку в яєчниковій артерії показало, що у жінок з нормальною функцією яєчників (підгрупа А) вивчені показники достовірно не відрізнялися від показників контрольної групи (V - 5,3±0,9 см 3, ІР - 0,35±0,07, С/Д - 1,69±0,26), в той час, як у жінок підгрупи Б об'єм яєчників був достовірно зменшений (2,1±0,3 см 3), а ІР (0,79±0,09) і С/Д (2,84±0,49) - достовірно підвищені (р<0,05). У пацієнток підгрупи В об'єм яєчників був достовірно підвищеним (15,7±1,2 см 3, р<0,05), а показники кровотоку не мали достовірних відмінностей від контрольної групи (р>0,05). Одержані дані підтверджують значущість зниження кровотоку в яєчниковій артерії в розвитку атрофічних змін в яєчниковій тканині у жінок фертильного віку після видалення матки. Вивчення стану кровотоку у жінок, які перенесли післяопераційні ускладнення, показало, що найменші розміри яєчників (V - 1,9±0,9см ³) і найбільш виражені порушення гемодинаміки в них (ІР - 0,68±0,07, С/Д - 2,56±0,16) спостерігалися у жінок, які перенесли гнійно-септичні ускладнення та кровотечу в післяопераційному періоді.

Аналіз особливостей гормонального профілю у жінок репродуктивного віку після ГЕ показав, що в підгрупі А він відповідав показникам контрольної групи; у підгрупі Б були встановлені достовірне підвищення рівня гонадотропних гормонів (ФСГ -49,7±7,6 мМО/мл; ЛГ - 31,4±4,9 мМО/мл), зниження статевих (Е 2-26,2±4,1 пг/мл; П - 1,9±0,4 нмоль/л) (р<0,05), а також тенденція до зниження Прл; у підгрупі В виявлено достовірне підвищення Е 2 (113,7±31,2 пг/мл) і зниження П (1,3±0,4 нмоль/л) (р<0,05). Таким чином, встановлені зміни гормонального профілю пов'язані з виявленими порушеннями в яєчниках.

Встановлено, що після гістеректомії у жінок фертильного віку відзначалася висока частота доброякісних захворювань молочних залоз (ДЗМЗ). У підгрупі А у 48,2 % пацієнток виявлена доброякісна дисплазія МЗ і у 41,8 % - мастодинія. У підгрупі Б переважала мастодинія у 72,7 % обстежених, а у 10,7 % спостерігалася інволюція МЗ. У 71,1 % жінок підгрупи В виявлені доброякісні дисплазії МЗ, а також висока частота виявлення фіброаденоми молочних залоз (8,8 %). Ми з'ясували, що стан МЗ пов'язаний з особливостями функції яєчників: у всіх жінок з ановуляторною дисфункцією яєчників були виявлені ДЗМЗ. У пацієнток з нормальною функцією яєчників ДЗМЗ зустрічалися в 94,5 %, а у обстежених з гіпофункцією яєчників - в 93,2 % випадків. репродуктивна фертильний дисгормональне хірургічна

Проаналізувавши і узагальнивши дані власних досліджень і вивченої літератури, ми побудували наступну схему патогенезу розвитку порушень репродуктивної системи (рис.). ГЕ супроводжується порушенням кровопостачання яєчників внаслідок перетину яєчникової гілки маткової артерії, а коли в післяопераційному періоді виникають гнійно-септичні ускладнення або масивна крововтрата, ці порушення посилюються. На нашу думку, в цих випадках починає страждати мікроциркуляторне русло внаслідок формування мікротромбів в першому випадку - за рахунок бактерій та їхніх токсинів, а в другому - за рахунок порушення здатності крові згущуватися та спазму периферичних судин. Нами доведено, що як в найближчі, так і у віддалені терміни після операції у жінок, які перенесли подібні ускладнення, зберігається процес зниження кровотоку в яєчниковій артерії, пов'язаний з підвищенням периферичного опору судинного русла оваріальної тканини, що характеризується індексом резистентності та пульсаціним індексом. Надалі у цих жінок зменшується об'єм оваріальної тканини та знижується рівень статевих гормонів, унаслідок чого розвивається СВЯ. Проте, зниження рівня прогестерону у них відбувається раніше, ніж Е 2, внаслідок чого розвивається відносна гіперестрогенія (співвідношення Е 2/П через 1рік в 1,3 рази вище, ніж вконтрольній групі). На тлі виниклого гормонального дисбалансу розвиваються гіперпроліферативні процеси в МЗ.

Жінки, які перенесли ГЕ через гіперестрогенні стани, ще до операції мали різні гормональні порушення, які в цілому зводилися до порушення секреції гонадотропінів і хронічної гіперестрогенії. В цьому випадку виконання клиновидної резекції яєчників сприяло зниженню рівня естрогену, що розмикало хибне коло гіперестрогенії і порушення вироблення гонадотропінів. Нормалізація гормонального фону у жінок фертильного віку після ГЕ зберігається в середньому до 3 років. Дані дослідження гормонального профілю пацієнток через 5 років показали, що у 92,8 % жінок підвищується ризик виснаження яєчників.

У тих випадках, коли клиновидна резекція яєчників не виконувалася, зберігається порушення секреції ФСГ і ЛГ, що сприяє формуванню КЗЯ та підтримує стан абсолютної гіперестрогенії, а це призводить до розвитку диспластичних змін в МЗ.

Доведено, що естроген відіграє значну роль у відповіді МЗ на дію Прл, зокрема, під впливом естрогену підвищується кількість рецепторів до Прл в тканині МЗ і їхня чутливість. І хоча, як показало наше дослідження, достовірного підвищення рівня Прл не відбувається, МЗ стають до нього "чутливішими", що і призводить, у свою чергу, до збільшення числа хворих з ДЗМЗ.

Проведене дослідження дозволило нам виділити групи ризику щодо порушення функції яєчників: розвитку СВЯ (А), розвитку КЗЯ (Б), а також групу мінімального ризику щодо розвитку порушень функції яєчників (В).

Включення препаратів, дія яких спрямована на відновлення мікроциркуляції (Трентал: по 1 ампулі + 250 мл 0,9 % розчину натрію хлориду в/в краплинно 1 раз на добу - в 1-3 добу післяопераційного періоду, потім по 1 таблетці тричі на день протягом 30 днів; Ескузан по 40 мг тричі на день 10 днів, починаючи з 4 дня після операції, потім по 20 мг тричі на день 20 днів, курси з 30 днів проводили двічі на рік; Білобіл по 1 таблетці тричі на день протягом 3 місяців, курс повторювали 1 раз на рік), до комплексу лікувальних заходів жінкам групи ризику з розвитку СВЯ сприяло поліпшенню кровотоку в яєчниковій артерії та збереженню об'єму яєчників, а також їх гормональної активності. Застосування комбінованих препаратів для замісної гормональної терапії (Фемостонконті за звичайною схемою протягом 3 місяців в постійному режимі) та Прожестожель місцево (по 1 дозі на кожну молочну залозу 1 раз на добу 3 курси по 28 днів без перерв) сприяло відновленню порушеного балансу гормонів та урівноваженню процесів проліферації й апоптозу в тканині МЗ. У тих випадках, коли до операції була виявлена мастопатія, застосовували селективні модулятори естрогенних рецепторів - Лівіал по 1 таблетці 1 раз на день 3 курси по 28 днів без перерв.

У групі ризику з розвитку КЗЯ включення прогестагенів в курс лікування (Утрожестан по 1 капсулі 1 раз на день курсами по 14 днів з чотирнадцятиденними перервами в другій фазі умовного циклу + Прожестожель) сприяло нормалізації гормонального профілю та профілактиці диспластичних процесів в МЗ.

Призначення жінкам групи мінімального ризику в ранньому післяопераційному періоді препаратів Трентал, Ескузан та Білобіл сприяло зменшенню порушення кровотока, обумовленого операцією.

Аналіз гормональних показників в динаміці до операції, через 1 і 3 місяці, через 1 і 5 років показав, що гормональні зміни, виявлені у жінок з ризиком розвитку СВЯ, свідчили про зниження гормональної активності яєчників в перший місяць після операції (у 2А ФСГ - 11,8±1,3 мМО/мл, р<0,05), після чого у жінок основної групи через 3 місяці та протягом подальшого періоду спостереження було відзначено відновлення показників гормонального профілю до рівня, який є характерним для здорових їхніх одноліток. У жінок групи порівняння відзначалося прогресивне зниження статевих (Е 2-45,6±12,1 пг/мл; П - 9,1±2,3 нмоль/л, р<0,05) і підвищення гонадотропних гормонів (ФСГ - 10,5±1,1 мМО/мл, ЛГ - 12,7±1,9 мМО/мл, р<0,05), що відображує тенденцію до розвитку СВЯ в цій підгрупі.

Аналіз динаміки гормонального профілю у жінок групи ризику з розвитку КЗЯ свідчить про короткочасний період зниження функції вироблення гормонів після операції, що підтверджують дані дослідження через 1 місяць після операції. Зі збільшенням тривалості післяопераційного періоду у жінок основної групи вже через 3 місяці відзначалась нормалізація показників гормонального профілю, що спостерігалося впродовж наступних 5 років. У жінок групи порівняння відзначалося зростання рівня ЛГ (11,7±1,8 мМО/мл, р<0,05), Е 2 (207,8±14,1 пг/мл, р<0,05) і зниження рівня П (8,5±2,1 нмоль/л, р<0,05), що свідчило про порушення процесу овуляції з формуванням КЗЯ.

Динаміка гормональних показників у жінок групи порівняння з мінімальним ризиком відображала період зниження активності яєчників протягом першого місяця післяопераційного періоду, після чого показники гормонального профілю стабілізувалися; проте через 5 років виявлялися тенденції до зміни гормональних показників, характерні для виснаження функції яєчників (ЛГ - 7,6±1,9 мМО/мл, р>0,05; ФСГ - 11,4±1,2 мМО/мл, Е 2-67,5±5,2 пг/мл; П - 8,9±2,6 нмоль/л, р<0,05). У жінок основної групи з мінімальним ризиком вивчені гормональні показники вже через 3 місяці не відрізнялися від таких в контрольній групі.

Нормалізація гормонального фону в основній групі дозволила підвищити частоту нормальної ехоструктури яєчників на 58 %, знизити частоту гіпотрофії яєчників на 25,7 % і частоту КЗЯ - на 32,3 % (табл. 1), а також знизити кількість ДЗМЗ на 59,2 % (табл. 2).

Таким чином, запропонований метод диференційованого підходу до профілактики та корекції порушень репродуктивної системи у жінок фертильного віку після ГЕ дозволив знизити кількість дисгормональних порушень в яєчниках і МЗ та поліпшити якість життя жінок.

Таблиця 1. Ультразвукова картина яєчників у обстежених жінок в динаміці

Досліджені групи	Ехоструктура яєчників
	до операції	через 5 років
	нормальна	кістозні зміни яєчників	гіпотрофія яєчників	нормальна	кістозні зміни яєчників	гіпотрофія яєчників
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
основна, n=72	38	52,8*	34	47,2*	0	-	62	86,1	6	8,4	4	5,5
1А, n=25	18	72,0	7	28,0*	0	-	23	92,0	1	4,0	1	4,0
1Б, n=20	3	15,0*	17	85,0*	0	-	16	80,0	3	15,0	1	5,0
1В, n=27	17	63,0	10	37,0*	0	-	22	81,5	3	11,1	2	7,4
порівняння, n=64	33	51,6*	31	48,4*	0	-	18	28,1*	26	40,7*	20	31,2*
2А, n=22	16	72,8	6	27,2*	0	-	9	41,0*	2	9,0	11	50,0*
2Б, n=18	2	11,1*	16	88,9*	0	-	2	11,2*	15	83,3*	1	5,5
2В, n=24	15	62,5	9	37,4*	0	-	7	29,2*	9	37,5*	8	33,3*
контрольна, n=30	28	93,3	2	6,7	0	-	28	93,3	2	6,7	0	-

Примітка. * - відмінності вірогідні порівняно з контрольною групою, р<0,05.

Таблиця 2. Стан молочних залоз у обстежених жінок в динаміці

Стан молочних залоз	Досліджувані підгрупи
	1А, n=25	2А, n=22	1Б, n=20	2Б, n=18	1В, n=27	2В, n=24
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
До лікування
Дифузна дисплазія МЗ	3	12,0	5	22,6	13	75,0	10	55,4	11	40,7	9	37,5
Фіброаденома МЗ	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Галакторея	1	4,0	1	4,5	3	15,0	2	11,1	2	7,4	2	8,3
Мастодинія	1	4,0	1	4,5	2	10,0	3	16,6	1	3,7	1	4,2
Інволюція МЗ	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Без патології	20	80,0	15	68,2	2	10,0	3	16,6	13	48,1	12	50,0
Через 5 років
Дифузна дисплазія МЗ	0	0	12	54,5	6	30,0	15	83,1	6	22,2	12	50,0
Фіброаденома МЗ	0	0	1	4,5	0	0	2	11,1	0	0	0	0
Галакторея	0	0	1	4,5	1	5,0	0	0	0	0	1	4,2
Мастодинія	0	0	3	13,6	1	5,0	0	0	0	0	2	8,3
Інволюція МЗ	3	12,0	4	18,2	0	0	0	0	0	0	0	0
Без патології	22	88,0*	1	4,5	12	60,0*	1	5,5	21	77,8*	9	37,5

Примітка. * - відмінності вірогідні порівняно з відповідною групою порівняння, р<0,05.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі викладено нове вирішення актуальної задачі сучасної гінекології - корекції порушень репродуктивної системи у жінок фертильного віку після гістеректомії. На основі вивчення динаміки розвитку дисгормональних порушень, змін стану та функціонування яєчників, стану молочних залоз були розроблені критерії для формування груп ризику щодо порушення функції яєчників.

1. Доведено, що у жінок фертильного віку після гістеректомії без придатків менопаузальний синдром виникав у 8 % протягом першого року, через 5 років - у половини, а після 5 років - у 2/3 прооперованих жінок.

2. Встановлено, що функція яєчників оперованих жінок визначалася їхнім станом до операції, видом виконаної операції, наявністю післяопераційних ускладнень і тривалістю періоду післяопераційного втручання, що дозволило сформувати групи ризику з розвитку функціональних порушень. Виявлено, що виконання операцій з приводу гіперестрогенних станів (симптомна міома матки - 31,3 %, рецидивуюча гіперплазія ендометрія - 37,7 %, міома великих розмірів - 11,1 %, швидкозростаюча міома - 15,5 %) без виконання клиновидної резекції яєчників в 84,4 % випадків супроводжувалося розвитком кістозних змін яєчників через 1,3±0,7 роки; при виконанні клиновидної резекції яєчників - в 8,8 % випадків через 4,3±1,2 роки. Ускладнення в післяопераційному періоді (гнійно-септичні - 74,6 %, кровотечі - 7,6 %) супроводжувалися розвитком синдрому виснаження яєчників через 5,4±1,3 роки.

3. Доведено, що після гістеректомії збільшення об'єму яєчника вдвічі відзначалося впродовж першого року, а через 5 років - зменшення об'єму яєчників в 1,7 рази.

4. Виявлено, що впродовж першого року після гістеректомії у 87,3 % жінок були виявлені доброякісні захворювання молочних залоз, через 5 років - у 98,3 %. При ановуляторній дисфункції яєчників доброякісні захворювання молочних залоз виявляли у 91,1 % пацієнток, причому переважали доброякісні дисплазії молочних залоз (71,1 %). У жінок з нормальною функцією яєчників однаково часто спостерігалися мастодинія та доброякісна дисплазія молочних залоз, а при гіпофункції яєчників - мастодинія й інволюція молочних залоз.

5. Виявлено підвищення ФСГ вдвічі, ЛГ - в 1,4 рази, зниження П - в 2,9 рази і тенденцію до зниження у жінок після гістеректомії, через 5 років - достовірне підвищення рівня ФСГ в 5,6 і ЛГ в 4,5 рази, а також зниження Е 2 в 3 рази та П в 18,6 рази порівняно з контрольною групою.

6. Застосування розроблених схем диференційованої корекції дозволило знизити частоту патології в групах ризику: СВЯ у відповідній групі ризику на 46,0 %, частоту розвитку ДЗМЗ - на 83,5 %; у групі ризику з розвитку КЗЯ - кістозні зміни яєчників на 62,6 %, ДЗМЗ - на 54,5 %; у групі мінімального ризику з розвитку порушень в яєчниках КЗЯ - на 26,3 %, СВЯ - на 25,9 %, ДЗМЗ - на 40, 3 %.

Практичні рекомендації:

1. У жіночих консультаціях треба виділяти групи ризику щодо розвитку порушень функції яєчників: жінок з судинними чинниками включати в групу ризику з розвитку синдрому виснаження яєчників; з гормональними чинниками - в групу ризику з розвитку кістозних змін яєчників; з клиновидною резекцією яєчників - в групу мінімального ризику з розвитку порушень функції яєчників.

2. Жінкам, які входять до групи ризику з розвитку синдрому виснаження яєчників, призначати лікування в ранньому післяопераційному періоді (замісна гормональна терапія з натуральними гестагенами; препарати, які поліпшують мікроциркуляцію).

3. Жінкам групи ризику з розвитку КЗЯ рекомендується використовувати циклічне застосування натуральних прогестагенів.

4. Жінкам групи мінімального ризику з розвитку порушень функції яєчників в ранньому післяопераційному періоді протягом місяця після оперативного втручання рекомендується призначення засобів, які поліпшують мікроциркуляцію.

5. Рекомендуємо при видаленні матки жінкам з гіперестрогенними захворюваннями проводити клиновидну резекцію яєчників.

6. Для проведення профілактики і лікування патології молочних залоз у жінок фертильного віку після гістеректомії рекомендувати: жінкам з ризиком розвитку синдрому виснаження яєчників призначати селективні модулятори естрогенних рецепторів (СТЕАР); жінкам групи ризику з розвитку кістозних змін яєчників та групи мінімального ризику з розвитку порушень функції яєчників рекомендується локальне застосування природного прогестерону.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Квашенко В.П., Богослав Ю.П., Зоркова Е.В., Липчанская Г.Н. Изменение некоторых иммунологических показателей у женщин в зависимости от фазы менструального цикла // Медико-социальные проблемы семьи. - 2003. - Т. 8, № 3. - С. 68-71.

2. Чурилов А.В., Петренко С. А., Кушнир С. В., Липчанская Г.Н., Третьякова Л.А., Нранян К.М. Восстановление репродуктивного здоровья женщин с хроническим воспалением гениталий. // Медико-социальные проблемы семьи. - 2003. - Т. 8, № 4. - С. 17-22.

3. Липчанская Г.Н., Квашенко В.П. Профилактика и лечение дисгормональних заболеваний молочних желез у женщин, которые перенесли гистерэктомию в репродуктивном возрасте. // Медико-социальные проблемы семьи. - 2006. - Т. 11, № 2. - С. 134-138.

4. Квашенко В.П., Липчанская Г.Н., Голубятников И.В. Особенности гемодинамики яичников после гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. - 2006. - № 720. - С. 102-106.

5. Квашенко В.П., Липчанская Г.Н. Особенности эхоструктуры яичников на фоне лечебно-профилактических мероприятий у женщин, которые перенесли гистерэктомия в репродуктивном воздасте // Здоровье женщины. - 2006. - Т. 26, № 2. - С. 129-131.

6. Квашенко В.П., Липчанская Г.Н., Ласачко С.А. Проспективное исследование состояния молочных желез у женщин после гистерэктомии с сохранением одного или обоих яичников // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, 2004. - С. 220-223.

7. Квашенко В.П., Липчанская Г.Н. Изменения состояния женщин после гистерэктомии с течением времени // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, 2006. - С. 330-333.

8. Липчанская Г.Н. Состояние кровотока в яичниковых артериях у женщин, которые перенесли гистерэктомию в репродуктивном возрасте на фоне лечения // Медицинские аспекты квалитологии: Сборник научных статей и сообщений. Периодическое приложение к научному медицинскому журналу "Вестник медицинских технологи". Вып. 2. - Львов-Тула-Донецк, 2006. - С. 175-178.

9. Квашенко В.П., Липчанская Г.В., Шпатусько Н.И. Профилактика и лечение дисгормональной гиперплазии молочных желез у женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии // Актуальные вопросы профилактической медицины, фитотерапии и питания здорового и больного человека. - Донецк, 2004. - С. 74-75.

10. Neretina E.F., Kvashenko V.P., Adamova G.М., Lasachko C.A., Lipchanskaya G.N. Role of the first pregnancy interruption in the reproductive health disturbance // The events of the year in gynecology and obstetrics. 1st Euro-Asian Congress. Book of abstracts. - Vol. 2. - Saint-Petersburg, 2004. - P. 38.

АНОТАЦІЯ

Ханча Г.М. Корекція порушень репродуктивної системи після гістеректомії у жінок фертильного віку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2006.

Дисертацію присвячено вирішенню однієї з актуальних задач гінекології - зниженню кількості дисгормональних порушень в яєчниках та молочних залозах, поліпшення якості життя жінок фертильного віку після гістеректомії.

У роботі встановлено, що функція яєчників залежить від того, за якими показаннями виконувалася операція, об'єму операції, наявності післяопераційних ускладнень, особливостей, структури та функції яєчників до операції. Розширено уяву про особливості анатомічних і функціональних змін яєчників, а також їхнього кровопостачання в залежності від об'єму оперативного втручання. Вперше розроблені критерії формування груп ризику щодо розвитку порушень функції яєчників: група ризику з розвитку синдрому виснаження яєчників, група ризику з розвитку кістозних змін яєчників та група мінімального ризику з розвитку порушень в яєчниках. Вперше виявлено взаємозв'язок між станом молочних залоз та особливостями функціонування яєчників після гістеректомії без придатків як у жінок з існуючими доброякісним захворюваннями молочних залоз до операції, так і без них. Доведена необхідність розробки диференційованих принципів профілактики та корекції порушень в яєчниках і молочних залозах. Вперше розроблена, науково обґрунтована та впроваджена методика диференційованої корекції та профілактики порушень в яєчниках і молочних залозах у жінок після гістеректомії без придатків у фертильному віці дозволила знизити: синдром виснаження яєчників у цій групі ризику на 46,0 %, частоту розвитку доброякісних захворювань молочних залоз - на 83,5 %; у групі ризику з розвитку кістозних змін яєчників - кістозних змін яєчників - на 62,6 %, доброякісних захворювань молочних залоз - на 54,5 %; у групі мінімального ризику з розвитку порушень в яєчниках кістозні зміни яєчників - на 26,3 %, синдром виснаження яєчників - на 25,9 %, доброякісних захворювань молочних залоз - на 40,3 %.

Ключові слова: гістеректомія, фертильний вік, синдром виснаження яєчників, кістозні зміни яєчників, менопаузальний синдром, молочні залози, корекція, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Ханча Г.Н. Коррекция нарушений репродуктивной системы после гистерэктомии у женщин фертильного возраста. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2006.

Диссертация посвящена решению одной из актуальных задач гинекологии - снижению количества дисгормональных нарушений в яичниках и молочных железах, улучшению качества жизни женщин фертильного возраста после гистерэктомии без придатков путем разработки дифференцированного подхода к их коррекции и профилактике.

Проведенное ретроспективное исследование с перспективным обследованием и наблюдением 360 женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии без придатков показало, что у этих пациенток имеются различные нарушения в органах репродуктивной системы. В работе выявлено, что в течение первого года после гистерэктомии у 87,3 % женщин имелись доброкачественные заболевания молочных желез, через 5 лет - у 98,3 %. Доказано, что у пациенток фертильного возраста после гистерэктомии без придатков менопаузальный синдром возникал у 8 % в течение первого года, через 5 лет - у половины, а после 5 лет - у 2/3 прооперированных женщин. Впервые установлено, что функция яичников оперированных женщин определялась состоянием до операции, объемом оперативного вмешательства, наличием послеоперационных осложнений и длительностью периода после гистерэктомии, что позволило сформировать группы риска по развитию функциональных нарушений: по развитию синдрома истощения яичников, по развитию кистозных изменений яичников, а также группу минимального риска по развитию нарушений функции яичников.

Дополнены сведения об особенностях анатомических и функциональных изменений яичников, а также их кровоснабжения в зависимости от объема оперативного вмешательства, в частности, впервые показано, как изменяются эти показатели в случае выполнения клиновидной резекции яичников.

Впервые выявлена взаимосвязь состояния молочных желез с особенностями функционирования яичников после гистерэктомии без придатков как у женщин с исходными доброкачественными заболеваниями молочных желез, так и без них.

Полученные результаты позволили разработать методику дифференцированной коррекции и профилактики нарушений репродуктивной системы, включающую: для группы по развитию синдрома истощения яичников - комбинированную заместительную гормональную терапию с натуральными гестагенами, прогестагены местно, препараты, улучшающие микроциркуляцию; для группы по развитию кистозных изменений яичников - циклическое применение натуральных прогестагенов (системно и местно); для группы минимального риска по развитию нарушений функции яичников - препараты, улучшающие микроциркуляцию.

Применение разработанных схем дифференцированной коррекции позволило снизить частоту патологии в группах риска: синдром истощения яичников в соответствующей группе риска на 46,0 %, доброкачественных заболеваний молочных желез - на 83,5 %; в группе риска по развитию кистозных изменений яичников - кистозные изменения яичников - на 62,6 %, доброкачественные заболевания молочных желез - на 54,5 %; в группе минимального риска по развитию нарушений в яичниках кистозные изменения яичников - на 26,3 %, синдром истощения яичников - на 25,9 %, доброкачественные заболевания молочных желез - на 40,3 %.

Ключевые слова: гистерэктомия, фертильный возраст, синдром истощения яичников, кистозные изменения яичников, менопаузальный синдром, молочные железы, коррекция, профилактика.

ANNOTATION

Khancha G.N. Correction of reproductive system disturbance after hysterectomy in fertile. - Manuscript.

Thesis for obtaining scientific degree of candidate in Medicine, specialization 14.01.01. - Obstetrics and Gynecology. - Scientific-research Institute of Family Medical Care Problems of Donetsk State Medical University named after Gorky, Ukrainian Ministry of Health Protection, Donetsk, 2006.

The thesis is devoted to decrease the number of hormone disturbances in ovaries and mammary glands, improve the quality of life of fertile females after hysterectomy. It was established that function of ovaries depends from the method of operation, complications after operation, peculiarities of structure and function of ovaries before operation. The criteria of high risk of disturbances of function of ovaries, syndrome of emaciation of ovaries, cystic alternated ovaries and low risk of disturbances in ovaries were worked up in this study. First the interrelationship the state of mammary gland with peculiarities of function of ovaries after hysterectomy without ovaries in patients with benign tumor of mamma was determinated in this study. First the method of differentiate correction and prophylaxis of disturbances in mamma and ovaries was determinated. This method allows to decrease the syndrome of emaciation of ovaries after hysterectomy in high risk group on 46,0 %, the rate of benign tumors of mamma on 83,5 %. Also the rate of cystic ovaries was decreased on 62,6 %, benign tumors of mamma - on 54,5 % in high risk groups. The rate of cystic ovaries was decreased on 26,3 %, benign tumors of mamma - on 40,3 %, syndrome of emaciation of ovaries - 25,9 % in low risk groups.

Key words: hysterectomy, fertile age, syndrome of emaciation of ovaries, cystic ovaries, menopausal syndrome, mamma glands, correction, prophylaxis.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГЕ - гістеректомія

ДЗМЗ - доброякісні захворювання молочних залоз

Е 2 - естрадіол

КЗЯ - кістозні зміни яєчників

МЗ - молочні залози

ЛГ - лютеїнізуючий гормон

П - прогестерон

Прл - пролактин

СВЯ - синдром виснаження яєчників

УЗД - ультразвукове дослідження

ФСГ - фолікулостимулюючий гормон.

Размещено на Allbest.ru