Аутолейкоцитарна перфузія кінцівок з медикаментозним насиченням в комплексі хірургічного лікування хворих на діабетичну стопу

Размещено на http://allbest.ru

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Аутолейкоцитарна перфузія кінцівок з медикаментозним насиченням в комплексі хірургічного лікування хворих на діабетичну стопу

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. Останніми роками в усьому світі відзначається зростання захворюваності на цукровий діабет, який негативно впливає на стан здоров'я населення, супроводжується ускладненнями, що зумовлює актуальність його лікування. Соціальне значення проблеми цукрового діабету визначає не стільки його частота, скільки інвалідизуючі хронічні ускладнення та взаємнообтяження (Winer N., Sowers J.R., 2004). Одним із найтяжчих ускладнень цукрового діабету є синдром діабетичної стопи (СДС), який у 68,8 % ускладнює його перебіг і зумовлює летальність у 50 разів частіше, ніж при серцево-судинних та онкологічних захворюваннях (Thomas S.R. et al., 2001; Moulik P., Gill G.V., 2003). Так, за даними рандомізованого дослідження проведеного упродовж 5 років (1990-1995) R.G. Frykberg et al. (1998) показано, що тривалість життя після ампутації у пацієнтів із СДС становить від 19 до 49 місяців.

Багатофакторність причин та остаточно не з'ясований патогенез СДС, нечітко виражені клінічні симптоми на ранніх його стадіях та відсутність патогномонічних ознак розвитку цієї патології значно ускладнюють її діагностику. Як наслідок, проводяться неповний обсяг необхідних профілактичних заходів, несвоєчасна діагностика та недооцінка тяжкості стану, оскільки не існує оптимального скринінга з попередження СДС (Гурьева И.В., 2001; Mayfield J.A. et al., 1998; Armstrong D.G. et al., 2003; Lane J.T., 2004).

При цьому відсутність інтегративного підходу до зазначеної проблеми полягає й в тому, що залишаються актуальними питання удосконалення існуючих методів лікування СДС, а також потребує подальших зусиль пошук заходів, які сприятимуть попередженню небажаних наслідків даного ускладнення і пов'язаною з ними високою інвалідністю та смертністю.

Запізніла діагностика, неадекватне та несвоєчасне лікування, а також відсутність налагодженої міждисциплінарної допомоги призводять до великої кількості не оправданих ампутацій кінцівок у пацієнтів із СДС, які здійснюються у 15-17 разів частіше, ніж у хворих на будь-яку іншу хірургічну патологію (Brauer B., Dieterle P., 1998; Colleta E.M., 2000; Thomas S.R. et al., 2001). Беручи до уваги невеликий термін життя пацієнтів після ампутації кінцівки з приводу СДС, останнім часом у всьому світі прагнуть до „операцій без розрізу”, тобто до пошуку консервативного відновлення прохідності судин та лікування ураженої стопи, хоча далеко не завжди консервативне лікування стає ефективним (Isomaa B., 2001; Veves А. et al., 2002; Kalani H. et al., 2003).

Незважаючи на труднощі в лікуванні діабетичної стопи, існує потенційна можливість лікування гнійно-некротичних ускладнень її виразок, до реалізації якої на сучасному рівні охорони здоров'я ми повинні прагнути (Дрюк Н.Ф. і співавт., 2001; Тамм Т.І., Белов С.Г., 2003; Шаповал С.Д., Трибушний О.В., 2003; Кошевський Ю.І. і співавт., 2005).

Методи внутрішньоартеріального введення ліків у хворих із СДС, які запропоновані раніше з метою збереження достатніх концентрацій медикаментів в осередку запалення, потребують довготривалого або частого їх уведення, що пов'язане з незручністю та ризиком виникнення ускладнень (Ковальчук В.С., 1996; Бурковський М.І., 2000). Запропоновані раніше методи лейкотрансфузій використовуються при різних патологіях, вони швидко та селективно забезпечують накопичення медикаментів в ураженому органі або тканині, але при СДС дана методика розроблена недостатньо (Шевченко С.И. і співавт., 1996). Саме тому ми вибрали цей напрямок у пошуку і розробці нового методу консервативного лікування, що є дуже актуальним.

Зв'язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Зазначений науковий напрямок дисертаційної роботи співзвучний з основною метою комплексної державної програми „Цукровий діабет” в Україні, спрямованої на зниження ускладнень цукрового діабету та збільшення тривалості життя хворих на цукровий діабет. Дослідження проведені відповідно до теми комплексної НДР Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України ВН.3.2002 “Обґрунтування індивідуального застосування імунотропних препаратів, у тому числі клітинних та тканинних біотрансплантатів у невідкладних хірургічних хворих” (№ держ. реєстр. 0102U003238).

Мета дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування пацієнтів із синдромом діабетичної стопи шляхом теоретичного обґрунтування та розробки нового методу - аутолейкоцитарної перфузії кінцівок з медикаментозним насиченням лейкоцитарних носіїв та впровадженням його в лікувальну практику.

Для досягнення цієї мети визначені наступні задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу синдрому діабетичної стопи за умов сучасного життя.

2. З'ясувати показники ризику виникнення СДС на тлі клінічного перебігу захворювання.

3. Обґрунтувати показання до використання технології внутрішньоартеріальної перфузії з медикаментозним насиченням ураженої кінцівки при синдромі діабетичної стопи.

4. Розробити новий спосіб консервативного лікування пацієнтів із синдромом діабетичної стопи.

5. Провести порівняльну оцінку запропонованого нового способу лікування шляхом аутолейкоцитарної перфузії ліків у стегнову артерію з відомими традиційними способами консервативного лікування СДС.

Об'єкт дослідження: хворі на цукровий діабет із синдромом діабетичної стопи.

Предмет дослідження: гнійно-некротичні ускладнення при синдромі діабетичної стопи.

Методи дослідження: в роботі використано клінічні, біохімічні, реографічні, ехографічні, цитологічні, морфометричні, рентгенологічні та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна. На основі багатофакторного аналізу уточнені показники ризику виникнення гнійно-некротичних ускладнень СДС. Побудована граф-модель кореляційної залежності віку, тривалості цукрового діабету і синдрому діабетичної стопи, показників артеріального тиску та рівня сечовини в плазмі крові. У роботі отримав подальший розвиток напрямок „операції без розрізу” - шляхом обґрунтування та розробки нового способу аутолейкоцитарної перфузії ліків у стегнову артерію при синдромі діабетичної стопи (Деклараційний патент України № 46494 А).

Практичне значення роботи. Отримані дані дослідження дозволили обґрунтувати якісно нову стратегію лікування пацієнтів із синдромом діабетичної стопи, а саме - при наявності показників ризику виникнення СДС вчасно удатися до профілактичних заходів, спрямованих на нормалізацію вуглеводного обміну, зниження маси тіла, корекцію та стабілізацію нормальних показників артеріального тиску під наглядом терапевта та ендокринолога з щоденним оглядом стоп та зверненням до малої ортопедії - використанням протезів, устілок, ортопедичного взуття.

Запропонований новий спосіб аутолейкоцитарної перфузії ліків у стегнову артерію при синдромі діабетичної стопи дозволив покращити результати лікування, знизити летальність і інвалідність у хворих із СДС. Завдяки цьому способу скорочуються терміни лікування у середньому на 7-10 днів, зменшується кількість ампутацій кінцівок в 1,4 разу. Під впливом аутолейкоцитарної перфузії ліків морфометрично доведені стимуляція лімфоцитів в осередку запалення та поліпшення проліферації базальних клітин епідермісу.

Спосіб аутолейкоцитарної перфузії ліків впроваджений в лікувальну практику (Обласна клінічна лікарня м.Харкова, клінічна лікарня №6 м. Сімферополя; клінічна лікарня № 7 м.Сімферополя, Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України). Положення дисертації використовуються в педагогічному процесі на кафедрі госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно розроблено програму досліджень, проведено інформаційний пошук та аналітичний огляд літератури, підготовлено матеріали для патентування. Автор особисто виділяв і насичував аутолейкоцитарну завись лікарськими речовинами, здійснював внутрішньоартеріальне введення ліків у кінцівку, проводив забір матеріалу для морфологічних та інших досліджень. Дисертант самостійно оперував хворих з СДС, провів аналіз фактичного матеріалу, основних положень і висновків роботи, підготував статті та тези для публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлено, обговорено та схвалено на засіданнях науково-практичних конференцій „Сучасні напрямки розвитку ендокринології” (Другі та треті Данилевські читання - Харків, 2003; 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти хірургічного сепсису” (Запоріжжя, 2003); Міжнародному симпозіумі “Актуальні питання сучасної медичної допомоги населенню” - (Чернівці, 2003); ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції викладачів, студентів та молодих вчених “Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини” СумДУ (Суми, 2004), на засіданнях Харківського медичного товариства, секції “Хірургія” у 2002, 2003 роках, на засіданні вченої ради Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (Харків, 2004).

Публікації результатів дослідження. Матеріали дисертації викладено у 10 наукових працях, з них - 6 статтях (4 - у фахових виданнях, затверджених ВАК України), 3 тезах, 1 деклараційному патенті України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 122 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків і практичних рекомендацій, переліку літературних посилань, які включають 216 джерел, з них 115 - вітчизняних та країн СНД та 101 - іноземне. Дисертація має 19 таблиць та 19 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для розв'язування поставлених завдань здійснено аналіз клінічного перебігу захворювання у 130 хворих на цукровий діабет із синдромом діабетичної стопи. Залежно від способу лікування досліджувані пацієнти були розподілені на 2 групи. Проспективне дослідження проведено в основній групі із 80 (61,5 %) пацієнтів із СДС, які перебували на лікуванні в Харківському Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України, Харківській обласній клінічній лікарні та шпиталі Міністерства внутрішніх справ України в Харківській області. Як групу порівняння використано ретроспективне дослідження 50 (38,5 %) історій хвороб пацієнтів із СДС, які отримали традиційне лікування. Всі виділені групи були репрезентативні між собою за віком, клініко-лабораторними проявами патології, а також за показниками, здобутими у процесі досліджень. Це дозволило пов'язувати та аналізувати отриману динаміку в процесі їх медикаментозної корекції.

Досліджувані пацієнти були похилого віку. При цукровому діабеті 1 типу найбільшу вікову групу склали пацієнти у віці 53,71 ± 1,18 року в основній групі та 56,25±1,54 року в групі порівняння, при цукровому діабеті 2 типу, відповідно, у віці 63,83±0,55 та 64,25±0,39 року.

Критеріями, за якими відносили виразкові дефекти до категорії діабетичної стопи, були локалізація виразки на стопі або литковій ділянці та наявність діабетичної нейропатії, діабетичної мікро- чи макроангіопатії.

Для дослідження були відібрані пацієнти з ІІ, ІІІ та ІV ступенем уражень стопи за класифікацією Вагнера. Пацієнтів із цукровим діабетом 1 типу складали 23,1 %, 2 типу - 76,9 %.

Найбільшу групу складали хворі із ІІІ ступенем тяжкості, відповідно в основній групі 52,5 % та групі порівняння - 46,9 %. За частотою також не відрізнялися пацієнти з ІІ та ІV ступенем тяжкості (р < 0,05). Другий ступінь тяжкості визнано у 25 (31,2 %) пацієнтів основної групи та у 13 (26,6 %) пацієнтів групи порівняння. Четвертий ступінь уражень діабетичної стопи виявлено відповідно у 13 (16,3 %) хворих основної групи та у 18 (36 %) пацієнтів групи порівняння.

Комплексне обстеження пацієнтів включало опитування та ретельне вивчення анамнезу, в якому з'ясовували характер скарг, особливості перебігу захворювання та проведене раніше лікування. При огляді оцінювали загальний стан пацієнта, характер супровідної патології. Під час огляду нижньої кінцівки привертали увагу на колір шкіри, стан її придатків, атрофію підшкірно-жирового прошарку та м'язів, зміну шкірної температури, чутливість до больових і тактильних впливів.

Клініко-лабораторні методи обстеження передбачали дослідження клінічного аналізу крові та сечі. Усім хворим визначали глікемічний та глюкозуричний профілі за уніфікованими методами.

Крім того, застосовано електрокардіографічне обстеження усіх досліджуваних.

Ступінь та індекси ендогенної інтоксикації (ЕІ) визначено за методами: Я.Я.Кальф-Каліфа (1941); Н.І.Габріеляна і співавт. (1981); В.К.Островського і співавт. (1983).

Дослідження регіонарного кровотоку здійснено у 30 пацієнтів методом сегментарної реовазографії (РВГ) за стандартною методикою з використанням реографічного блока РГ-4-01 та у 42 пацієнтів - методом ультразвукової допплерографії (УЗД) з використанням допплероаналізатора ULTRAMARK_9 на ультразвуковому апараті „SONOLINE G-50” з глибиною сканування 20-240 мм та 30-40 мм в реальному масштабі часу.

Ступінь порушення гемодинаміки кінцівки визначався також за величиною литко-плечового індексу (ЛПІ), який дорівнює відношенню систолічного тиску на задній гомілковій артерії до систолічного тиску на плечовій артерії і складає у нормі при інтактних артеріях 1,0.

Оцінювався артеріальний тиск на пальцях, який у нормі нижче литкового на 0,569-1,13 кПа (5-10 мм рт.ст.) у горизонтальному положенні. Для виявлення вазоспастичного компонента проводилася медикаментозна проба з нітрогліцерином.

За показаннями 31 пацієнту здійснено рентгенологічне дослідження кісток стопи на апараті „РУМ - 20”.

При гнійно-некротичних ускладненнях на стопі проводили бактеріологічне дослідження за стандартними методиками.

Кількість лейкоцитів у відібраній плівці для аутолейкоцитарної перфузії підраховувалася за стандартною методикою.

Динаміка ранового процесу оцінена за допомогою цитологічного методу дослідження за М.Ф. Камаєвим (1974). Для цього брали мазок - відбиток з рани на початку та на 5-ту добу лікування. Дослідження мазків здійснювали за допомогою світової мікроскопії на біологічному мікроскопі „Біолан” та електронному мікроскопі ЕМБ-100 БР. При цьому відзначали характер ексудату, його клітинний вміст та морфометричний аналіз популяції лімфоцитів ранового вмісту.

У зв'язку з гетерогенністю СДС проводилася загальноприйнята у міжнародній клінічній практиці мультидисциплінарна терапія виразок стопи. Стратегія лікування диференціювалася залежно від наявності або відсутності ішемії, остеоартропатії та її локалізації, ступеня поширення інфекційного процесу, а також наявності критичної ішемії і вирішувала декілька задач: оптимізацію метаболічного контролю - з метою компенсації цукрового діабету (нормалізація вуглеводного обміну); купірування явищ критичної ішемії стопи; профілактику та лікування інфекційних ускладнень - визначення виду та чутливості флори до антибактеріальних препаратів. Обмеження навантаження стопи вважали одним із основних завдань лікування.

Пацієнти (n = 50) групи порівняння із СДС отримували традиційне багатокомпонентне лікування, яке включало ранній розтин абсцесу, компенсацію цукрового діабету, інфузійно-трансфузійну тривалу терапію спазмолітичними, метаболічними, ангіопротекторними препаратами, інсуліном, гепарином, антибіотиками. При прогресуючих некротичних ускладненнях, зростанні ендотоксикозу здійснювалася ампутація фаланги або кінцівки.

Отримані результати досліджень опрацьовано методом варіаційної математичної статистики на персональному комп'ютері IBM PC за допомогою програм статистичного аналізу “Microsoft Excel”.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз анамнестичних даних свідчив про те, що тривалість захворювання на цукровий діабет коливалася у широких межах: від вперше виявленого у 9 (6,92 %) випадках, до 40 років - у 3 (2,78 %) випадках. Для кожної групи було характерне запізнене звернення за лікарською допомогою: на 27,34±5, 25 дня захворювання при цукровому діабеті 1 типу та на 42,75±2,94 дня при цукровому діабеті 2 типу. Так, 48 (36, 9 %) хворих звернулися за медичною допомогою лише через 1-2 місяці від початку захворювання, майже кожен другий пацієнт (50,8 %) не адекватно сам лікувався тривалий час, не звертався за допомогою до ендокринолога для корекції інсулінотерапії, а один хворий звернувся до лікаря лише через півроку від початку захворювання. До 5 днів захворювання мали четверо (3,08 %) пацієнтів, які звернулися до лікаря. Оперативне лікування в минулому з приводу СДС отримали 30 пацієнтів, що складало 23,1 %. На підставі вивчення анамнестичних даних доведено, що досліджувані мали низьку „діабетичну” обізнаність, не використовували елементи самоконтролю за перебігом цукрового діабету (жоден пацієнт із СДС до звернення за допомогою не мав портативного глюкометра), мали низьку якість життя, незадовільно використовували гіпоглікемічну терапію, дієту та запізнено звернулися за допомогою в умовах вираженої декомпенсації цукрового діабету. Узагальнюючи це з рівнєм сечовини крові, ми побудували граф-модель кореляційної залежності віку, тривалості цукрового діабету і синдрому діабетичної стопи, показників артеріального тиску та рівня сечовини в плазмі крові, що відображено на рис.1.

Рис. 1. Граф-модель кореляційної залежності віку хворих, тривалості цукрового діабету і синдрому діабетичної стопи, показників артеріального тиску та рівня сечовини в плазмі крові.

Тяжкість стану багатьох пацієнтів збільшувалася через різні супровідні захворювання, оскільки пацієнти із СДС мали високий рівень загальносоматичної захворюваності, що свідчить на користь системності уражень та взаємного обтяження у разі розвитку СДС. Звертає на себе увагу факт „залучення” різних показників ризику в розвитку СДС. Вивчення особливостей клінічного перебігу цукрового діабету показало, що всі обстежені пацієнти із СДС мали характерні ознаки декомпенсації і погіршення загального стану, що свідчило в більшості випадків про необхідність госпіталізації.

У результаті проведених досліджень встановлено, що високими показниками ризику виникнення СДС є гіперглікемія 12,40±0,37 ммоль/м3 (р<0,001) та глюкозурія 76,8±6,38 ммоль/м3 (р<0,001), які були притаманні усім досліджуваним. Тривале порушення вуглеводного обміну було знайдено у кожного пацієнта із СДС як в основній, так і в групі порівняння. В наших дослідженнях більшість пацієнтів із СДС (54,6 %) мали тривалість цукрового діабету до 20 років та пізно звернулися за допомогою - через 47,89 ± 9,39 дня за умов існування гіперглікемії тривалий час.

Крім того, встановлено, що іншими показниками ризику розвитку СДС слід вважати протеїнурію та ретинопатію, які свідчать про генералізовану ендотеліальну дисфункцію. Протеїнурію нами встановлено в кожній із груп, і вона була характерна для більшості хворих - 79,6 %, з масовою концентрацією 0,363±0,138 г/м3 при цукровому діабеті 1 типу та 0,102±0,024 г/м3 при цукровому діабеті 2 типу, ретинопатію з розширенням вен першого порядку та збільшенням безсудинної площі очного дна у 82,3 % хворих.

Високоінформативними показниками ризику виникнення СДС є артеріальна гіпертензія та ожиріння. В наших дослідженнях ми зустріли артеріальну гіпертензію у 75,5 % випадків, яка дорівнювала АТ 16,30±1,76/8,46±2,64 кПа. Ожиріння з перевищенням маси тіла на 15 % і більше встановлено у 60,2 % досліджуваних із СДС, що узгоджується з даними літератури (S.Lehto et al.,2000).

Аналіз обох груп пацієнтів виявив присутність в усіх трофічних або гнійно-некротичних ускладнень СДС, для лікування яких нами був розроблений метод аутолейкоцитарної перфузії ліків в уражену кінцівку. Він складається з ін'єкції суміші препаратів у стегнову артерію з боку ураження 1 раз на добу, чому забезпечується тривалий терапевтичний ефект в осередку запалення упродовж 24 годин через аутолейкоцитарну завись. Суміш лікарських препаратів у дозах 1 кг на масу тіла складала: пролонгований інсулін - 0,03 ОД; цефтріаксон - 15-20 мг; гепарин - 35 ОД; даларгін - 0,00003 г. У шприць місткістю 20 мл з 35 ОД гепарину на 1 кг маси тіла забирали кров із вени 20 мл. Завись відстоювали безпосередньо у шприці в штативі канюлею догори упродовж однієї години, потім відбирали відстояну верхню частину плазми шприцем та змішували її з цефтріаксоном, даларгіном, пролонгованим інсуліном. Завись клітин періодично струшували у шприці, доводили до однорідної гомогенної маси із сумішшю лікарських препаратів, потім інкубували у термостаті 30 хвилин, після чого доводили її обсяг у шприці стерильним фізіологічним розчином до 20 мл і вводили у стегнову артерію 1 раз на добу.

Середній вміст лейкоцитів у відібраній плівці після підрахунку за стандартною методикою у крові пацієнтів становив 9,0±1,24·109/л та в отриманих зразках у середньому складав по 0,17±0,08·109 лейкоцитів, що є достатнім для утворення у осередку запалення ефективної концентрації медикаментів упродовж 24 годин (Гуляев А.Б., Лохвицкий А.Н., 1996).

В основу запропонованого та запатентованого нами винаходу поставлено завдання створення способу лікування пацієнтів із синдромом діабетичної стопи, у якому здійснюється внутрішньоартеріальне введення суміші лікарських препаратів зі зміненою фармакокінетикою за рахунок спрямованого транспорту суміші препаратів в осередок запалення і досягнення оптимального метаболічного контролю, купірування критичної ішемії стопи, забезпечення імуномодуляції, нормалізації регіонарної мікроциркуляції та лімфоцитарного відтоку, що дозволило значно покращати ефективність лікування, забезпечити економію лікарських препаратів, зменшити травматичність, скоротити терміни лікування, підвищити якість життя пацієнта та певним чином вирішити його індивідуальні проблеми.

Перфузія суміші лікарських засобів у стегнову артерію у вигляді аутолейкоцитарної зависі за рахунок спрямованого транспорту ліків, де лейкоцити використовуються як контейнери для доставки лікарської суміші в осередок запалення, забезпечує тривалий час накопичення ефективної терапевтичної концентрації ліків в осередку мікробного запалення і організмі взагалі, дозволяє скоротити дози лікарських препаратів (разова доза стає добовою).

Використання пролонгованого інсуліну у дозі, яка запатентована, дозволяє створювати достатню концентрацію препарату в осередку ураження, не спричиняючи суттєвого впливу на загальний вуглеводний обмін, компенсує останній в осередку запалення.

Застосування цефтріаксону, який належить до цефалоспоринових антибіотиків третього покоління, обумовлено його фармакокінетичними особливостями, що забезпечують ефективну антибактеріальну терапію: повільним виведенням із організму, широким спектром дії. Доза препарату, що запатентована, у лікарській суміші досягає необхідного антибактеріального ефекту. Це дало нам змогу зменшити кількість ін'єкцій не тільки до однієї на добу, але й взагалі до 5-6-ти на курс лікування.

Гепарин у лікарській суміші використовується як прямий антикоагулянт, а також з метою попередження тромбоутворення. Доза гепарину, яка запатентована, необхідна і достатня для досягнення антикоагуляційного ефекту та збереження форми фармакокінетики.

Використання даларгіну у суміші препаратів обумовлено його здатністю підсилювати тканинну і внутрішньоклітинну репарацію і регенерацію, стимулювати процеси фагоцитозу і фіброутворення, модулювати імуногенез, покращувати мікроциркуляцію та гемореологію. В літературі використання даларгіну при лікуванні СДС показано лише в поодиноких дослідженнях, тому проведене дослідження доповнює дані літератури (Ушакова О.В., 2001).

Реографічними дослідженнями встановлена наявність ішемії тканин стопи, яка характеризувалась - скороченням швидкості наповнення артерій майже ніж у 2 рази, до 0,37±0,026 Ом/с та зменшенням реографічного індексу (пульсового артеріального кровонаповнення) до 0,293±0,026 мм, після лікування вказані показники достовірно збільшилися відповідно до 0,464±0,026 Ом/с, 0,445±0,028 мм (р<0,001).

Ехографічними дослідженнями доведено ураження cудин у кінцівках. Вивчення гемодинамічних показників до лікування за запропонованою методикою свідчить про зменшення об'ємної швидкості кровотоку в обох стегневих артеріях до 0,242±0,034 л/хв (р<0,001), підколінній артерії до 0,120±0,005 л/хв (р<0,001) і середньолінійної швидкості кровотоку відповідно до 7,66±1,12 (р<0,01) і 4,46±1,10 (р<0,001) см/с. У передній і задній великій гомілковій артеріях також було статистично вірогідно зменшення швидкостей кровотоку. Встановлено зниження пульсаторного індексу в стегневій і підколінній артеріях у середньому до 5,98 ± 0,85 (р<0,001) і 7,72 ± 0,044 (р<0,001) відповідно. Показники індексу периферичного опору 0,834 і 0,66 свідчили про низький периферичний опір у басейні досліджуваних артерій. Порівняння діаметрів судин нижніх кінцівок в обстежуваній групі пацієнтів показало статистично достовірне збільшення діаметру на всіх рівнях при переході з горизонтального у вертикальне положення, що свідчить про виражений вазодилатаційний ефект через периферичне нейропатичне ураження симпатичної нервової системи. Мало місце також збільшення венозного тиску при переході хворих з горизонтального у вертикальне положення.

Після проведеного лікування ці показники достовірно збільшилися: об'ємна швидкість кровотоку в обох стегнових артеріях до 0,438±0,077 л/хв (р<0,001), підколінній артерії до 0,184±0,017 л/хв (p<0,001) і середньо-лінійна швидкість кровотоку відповідно до 10,79±0,12 см/с (р<0,01) і 5,22±0,10 см/с (р<0,001). У магістральних венах (стегновій і великій підшкірній) зареєстроване також підвищення об'ємної швидкості кровотоку, відповідно, до 8,92±0,094 л/хв і 0,402±0,004 л/хв та середньолінійної швидкості кровотоку, відповідно, до 8,92±0,094 см/с, 8,95±0,053 см/с.

Останнім часом з метою діагностики синдрому ендогенної інтоксикації широко застосовують дослідження лейкоцитарного індексу інтоксикації, концентрації середніх молекулярних комплексів в біологічних рідинах. При проведенні аналізу динаміки ступеня ендогенної інтоксикації в основній групі на початку лікування встановлено підвищення всіх тестів ендогенної інтоксикації, а саме лейкоцитарного індексу інтоксикації до 3,42 ± 0,11 умовних одиниць, концентрації середніх молекул до 0,596±0,041 умовних одиниць екстинції та зменшення парамеційного тесту до 12,5 ± 0,9 хвилин. Під впливом лікування шляхом аутолейкоцитарної перфузії ліків статистично достовірно знизився лейкоцитарний індекс інтоксикації до 1,65±0,08 ум.од. (р<0,001), концентрація середніх молекул зближувалася з нормальними показниками вже на 5-ту добу лікування і становила 0,236±0,014 умовних одиниць екстинції (р<0,001). Парамеційний тест статистично достовірно збільшився у 1,5 рази до 19,4±0,7 хв (р<0,001) і характеризував нормалізацію стану пацієнтів із СДС на тлі лікування зазначеним способом. Таким чином, застосування аутолейкоцитарної перфузії ліків у комплексному лікуванні пацієнтів із СДС у порівнянні із традиційними методами лікування має значно більший позитивний вплив на рівень інтоксикаційного синдрому, який має місце у даної категорії пацієнтів.

У пацієнтів основної групи із СДС цитологічна картина ранових відбитків перед лікуванням у першій фазі ранового процесу характеризувалася запальним типом цитограми. В усіх випадках відзначалася виражена лейкоцитарна реакція з перевагою нейтрофільних гранулоцитів з домішкою лімфоцитів. Нерідко в препараті визначалися слизуваті і фібринові нитки, тканинний детрит. Серед елементів епідермісу переважали клітини поверхневих шарів. У невеликій кількості виявлялися клітини базальних і парабазальних прошарків (рис. 2, а).

Рис. 2. Цитологічна картина ранового процесу до (а) та після (б) лікування пацієнтів із СДС з використанням аутолейкоцитарної перфузії ліків

Під впливом аутолейкоцитарної перфузії ліків характер цитологічної картини змінився із запального на регенераторний тип. У рановому виділеному на тлі зменшення кількості нейтрофілів на 5-ту добу лікування з'являлися фібробласти, клітини глибоких шарів епідермісу, що мали великі округлі ядра з розрідженим хроматином і найчастіше зустрічалися групами (рис. 2, б).

Таким чином, застосування аутолейкоцитарної перфузії ліків у комплексній терапії пацієнтів із СДС сприяло на 5-ту добу лікування одержанню регенераторного типу цитограми, що вказує про безпосередній позитивний вплив цього методу лікування. Морфометричне дослідження лімфоцитів у мазках-відбитках з поверхні виразок у пацієнтів із СДС показало, що до лікування їхня популяція була представлена малими (22 %), середніми (64,2 %) і великими (13,8 %) формами. Причому, до початку лікування превалювали середні лімфоцити, вміст яких складав 63-64%. Морфометричний аналіз популяції лімфоцитів у мазках-відбитках з поверхні виразок пацієнтів із СДС показав, що проведене лікування шляхом аутолейкоцитарної перфузії ліків приводило до збільшення вмісту великих лімфоцитів 25 % (р<0,001). При цьому кількість малих 15,8 % (р<0,05) і середніх 59,2 % (р<0,05) лімфоцитів, відповідно, зменшилася.

Аналіз морфометричних параметрів ядерно-ядерцевового апарата базальних кліток епідермісу показав, що вони статистично вірогідно не відрізнялися від показників в обох групах хворих. У ядрах клітин до лікування превалювало одне середнє за розміром ядерце правильної форми. За даними морфометрії на 5-ту добу лікування в мазках-відбитках з поверхні виразок хворих, що одержували в комплексній терапії аутолейкоцитарної перфузії ліків, в ядрі відзначена поява двох збільшених у розмірі й інтенсивно пофарбованих ядерець. При морфометричному аналізі це виявлялося достовірним збільшенням периметра ядерця, появою додаткового ядерця як показника посилення проліферації, що показано на рис. 3.

а б

Рис. 3. Ядерно-ядерцевий апарат базальної клітин епідермісу до (а) та після (б) лікування у пацієнтів із СДС з використанням аутолейкоцитарної перфузії ліків.

Таким чином, отримані зміни при морфометричному аналізі мазків- відбитків у пацієнтів із СДС указують на стимуляцію лімфоцитів та посилення проліферації базальних клітин епідермісу під впливом аутолейкоцитарної перфузії ліків в уражену кінцівку. Здобуті результати досліджень дали нам змогу припустити, що існує опіатергічна модуляція процесів протеосинтезу завдяки застосуванню в аутолейкоцитарній перфузії ліків даларгіну.

У результаті проведеного аналізу лікування запропонованим способом встановлено, що ознаки запалення зберігалися менше в основній групі на відміну від групи порівняння. Меншим був також термін появи грануляцій, загоєння виразки прискорювалося на 7-10 днів та термін лікування скорочувався до 20 діб при СДС II ступеня за Вагнером та до 32 діб при СДС III ступеня за Вагнером, відповідно, 20,1±1,8 та 32,4±1,6 (р<0,001).

Ампутації в основній групі були здійснені у 1,4 разу (р < 0,001) менше, ніж в групі порівняння. Частота загальнохірургічного лікування статистично достовірно була нижче в основній групі, ніж у групі порівняння, що представлено в табл. 1.

Таблиця 1. Аналіз проведеного хірургічного лікування пацієнтів з СДС в основній групі та групі порівняння

Отже, отримані результати досліджень свідчать про наявність вираженої запальної реакції у пацієнтів із синдромом діабетичної стопи різного ступеня, про це підтверждують показники ендогенної інтоксикації та цитологічних досліджень ранового процесу. Використання аутолейкоцитарної перфузії ліків у комплексному лікуванні пацієнтів із синдромом діабетичної стопи сприяє прискоренню розвитку значного позитивного ефекту, спрямованого на зменшення вираженості запального процесу (запальний тип цитограми під впливом лікування змінюється на регенераторний) та покращення показників ендогенної інтоксикації.

Узагальнюючи результати досліджень, можна стверджувати, що запропонований спосіб консервативного лікування пацієнтів із СДС є ефективним, суттєво нормалізує показники ендогенної інтоксикації, стимулює лімфоцити в осередку запалення та прискорює регенераторний процес. Завдяки впровадженню цього способу вдалося зменшити кількість ампутацій кінцівок в 1,4 разу, скоротити тривалість та зменшити вартість лікування.

Враховуючи отримані результати досліджень, можна рекомендувати внутрішньоартеріальну аутолейкоцитарну перфузію ліків при СДС у комплексному хірургічному лікуванні пацієнтів із синдромом діабетичної стопи.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування та практично вирішене наукове завдання щодо покращення результатів хірургічного лікування пацієнтів із синдромом діабетичної стопи шляхом розробки нового методу - аутолейкоцитарної перфузії кінцівок з медикаментозним насиченням лейкоцитарних носіїв .

1. Аналіз клінічних проявів у зіставленні з показниками клініко-лабораторних та інструментальних досліджень підтвердили гетерогенність синдрому діабетичної стопи, який є наслідком довготривалого некомпенсованого діабету, 12,13±0,94 року при цукровому діабеті 2 типу та 20,10±2,64 року при цукровому діабеті 1 типу. Досліджувані пацієнти із синдромом діабетичної стопи мають низьку „діабетичну” обізнаність та якість життя, не використовують елементи самоконтролю за перебігом цукрового діабету, незадовільно використовують глікемічну терапію, дієту та запізнено звертаються за допомогою в умовах вираженої декомпенсації цукрового діабету.

2. Наявність видимої деформації стопи, ішемії її тканин, підтвердженої реовазографією, а саме - скорочення швидкості наповнення артерій майже ніж у 2 рази, до 0,37±0,026 Ом/с та зменшенням реографічного індексу (пульсового артеріального кровонаповнення) до 0,293±0,026 мм., артеріальна гіпертензія при середньому рівні АТ (16,30±1,76)/(8,46±2,64) кПа, перевищення нормальної маси тіла на 15%, протеїнурії з масовою концентрацією 0,363±0,138 г/м3 при цукровому діабеті 1 типу та 0,102±0,024 г/м3 при цукровому діабеті 2 типу, ретинопатії з розширенням вен першого порядку та безсудинної площі очного дна на тлі не компенсованого цукрового діабету - гіперглікемії з молярною концентрацією більше 12,40±0,37 ммоль/м3 є взаємообтяжуючими показниками ризику розвитку СДС.

3. Аутолейкоцитарна перфузія як основний метод показана пацієнтам із СДС II, III, ступеня за Вагнером та як допоміжний метод - при гнійно-некротичному ураженні кінцівки IV, V ступеня за Вагнером, що обґрунтовано даними морфометрії, які свідчать про стимуляцію лімфоцитів в осередку запалення, а саме: кількість їх великих форм достовірно збільшується з 13,80±1,31 до 25,00±1,87 в основній групі та підвищується проліферація, показником якої є достовірне збільшення периметра ядерця з появою додаткового ядерця в базальних клітинах епідермісу.

4. Розроблений новий спосіб аутолейкоцитарної перфузії ліків в уражену кінцівку в комплексі хірургічного лікування пацієнтів із синдромом діабетичної стопи дозволив уводити лікарські речовини на лейкоцитарних носіях спрямовано до патологічного вогнища та досягти довготривалої максимальної концентрації лікарських речовин у зоні ураження.

5. У порівнянні з іншими методами консервативного лікування спосіб аутолейкоцитарної перфузії ліків при СДС дозволяє прискорити загоєння виразки на 7-10 днів, при СДС II ступеня Вагнером - 20,1±1,8 дня, при СДС III ступеня - 32,4±1,6 дня, при СДС IV ступеня - 76,3±2,3 дня в основній групі, відповідно, у групі порівняння - 31,20±0,01; 43,12±2,4 та 88,28±8,09 дня. Скорочуються термін лікування та ліжко-день. Спосіб аутолейкоцитарної перфузії ліків сприяє покращенню загального стану хворих із СДС, зменшується рівень ендогенної інтоксикації. Дана стратегія зменшує кількість ампутацій в 1,4 разу, з 32 до 21,3 %, має клінічний ефект і може бути рекомендована для міждисциплінарного застосування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для своєчасного проведення профілактичних заходів щодо розвитку СДС у практичній роботі може бути використана граф-модель кореляційної залежності віку, тривалості цукрового діабету і синдрому діабетичної стопи, показників артеріального тиску та рівня сечовини в плазмі крові, при наявності яких у лікуванні хворих із цукровим діабетом треба вдаватися до нормалізації вуглеводного обміну, зниження маси тіла, корекції та стабілізації нормальних показників артеріального тиску під наглядом терапевта та ендокринолога, з щоденним оглядом стоп та зверненням до малої ортопедії - використанням протезів, устілок, ортопедичного взуття.

Запропонований спосіб аутолейкоцитарної перфузії ліків в уражену кінцівку в комплексі хірургічного лікування пацієнтів із синдромом діабетичної стопи дозволяє максимально наблизити та подовжити вплив лікарських речовин на патологічний процес при СДС, завдяки чому покращуються результати хірургічного лікування хворих із СДС. Запропонований спосіб може бути використаний в хірургічних стаціонарах загального профілю.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

аутолейкоцитарний перфузія діабетичний стопа

1. Дмитренко С.С. Стан ендогенної інтоксикації у хворих на синдром діабетичної стопи та його корекція шляхом аутолейкоцитарної перфузії ліків // Вісник Сумського державного університету. - 2003. - № 7. - С.99 - 102.

2. Дмитренко С.С. Про новий спосіб лікування пацієнтів із синдромом діабетичної стопи шляхом аутолейкоцитарної внутрішньо-артеріальної перфузії ліків // Харківська хірургічна школа. - 2004. - №4. - С.63 - 69.

3. Дмитренко С.С. Хірургічне лікування пацієнтів із синдромом діабетичної стопи з використанням нового методу - шляхом аутолейкоцитарної внутрішньоартеріальної перфузії ліків // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №1.1 (15). - С.216 - 220.

4. Бойко В.В., Дмитренко С.С. Аутолейкоцитарна внутрішньоартеріальна перфузія в лікуванні діабетичної виразки стопи // Вісник Сумського Державного університету. - 2001. - № 12. - С.96 - 102. (Здобувач зробив аналіз літературних джерел, здійснив забір і аналіз клінічного та лабораторного матеріалу, статистичну обробку, аналіз результатів дослідження та підготовку до друку).

5. Дмитренко С.С. Роль аутолейкоцитарної перфузії ліків у комплексному лікуванні хворих із синдромом діабетичної стопи // Зб. наук. праць СумДУ “Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини”. - Суми, 2004. - С. 169 - 170

6. Бойко В.В., Дмитренко С.С. Клінічна та економічна ефективність аутолейкоцитарної перфузії ліків у хворих із синдромом діабетичної стопи // Матеріали міжнародного симпозіуму “Актуальні питання сучасної медичної допомоги населенню”. - Чернівці, 2003. - С. 44 - 49. (Здобувач зробив аналіз літературних джерел, здійснив набір і аналіз клінічного та лабораторного матеріалу, аналіз результатів дослідження, статистичні дослідження та підготовку до друку.)

7. Дмитренко С.С. Новий спосіб у лікуванні хворих на синдром діабетичної стопи // Матеріали науково-практичної конференції ”Сучасні напрямки розвитку ендокринології” (Другі Данилевські читання). - Харків, 2003. - С. 63 - 64.

8. Дмитренко С.С. Лікування септичних ускладнень у хворих на синдром діабетичної стопи шляхом аутолейкоцитарної перфузії ліків // Зб. наук. пр. Запорізького державного інституту удосконалення лікарів. - Запоріжжя, 2003. - Вип. 64. - С.39-42

9. Бойко В.В., Дмитренко С.С. Новий підхід у лікуванні синдрома діабетичної стопи // Матеріали науково-практичної конференції “Сучасні напрямки розвитку ендокринології” (Треті Данилевські читання). - Харків, 2004. - С.19-20. (Здобувач зробив аналіз літературних джерел, здійснив набір і аналіз клінічного та лабораторного матеріалу, статистичну обробку, аналіз результатів дослідження та підготовку до друку).

10. Деклараційний патент № 46494 А. Україна, мки7 А 61 К 38/08. Спосіб лікування хворих із синдромом діабетичної стопи / Бойко В.В., Дмитренко С.С., Сиром'ятніков М.Ф. - №2001074723; Заявл. 06.07.2001; Опубл. 15.05.2002, Бюл. №5. (Здобувач є співавтором ідеї, їм здійснено оперативні втручання та опрацьовано спосіб транспортування та депонування лікарських засобів при СДС).

Размещено на Allbest.ru