Діагностика і комплексне хірургічне лікування некротично-запальних уражень стопи у хворих на цукровий діабет

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

14.01.03 -- хірургія

УДК: 617.586-002.4-06:616.379-008.64]-07-089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ДІАГНОСТИКА І КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ НЕКРОТИЧНО-ЗАПАЛЬНИХ УРАЖЕНЬ СТОПИ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

ФЕДОРЕНКО ВАДИМ

ПЕТРОВИЧ

Львів -- 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України

Науковий консультант: академік АМН України, доктор медичних наук, професор Павловський Михайло Петрович - завідувач кафедри факультетської хірургії Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент Герасимчук Петро Олександрович - професор кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією, травматологією і ортопедією Тернопільського державного медичного університету ім.І.Я Горбачевського МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Герич Ігор Дионізович - професор кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Шевченко Станіслав Іванович - професор кафедри загальної хірургії №1 Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Провідна установа

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та проктології

Захист відбудеться 23 червня 2006р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул.. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий 11 травня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради ЧуклінС.М.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Через зростаюче поширення та важкі ускладнення цукровий діабет (ЦД) залишається однією із найактуальніших проблем клінічної медицини. Станом на 2000 рік поширення ЦД в світі становило 2,8% (171 млн осіб) від загальної популяції, до 2030 року цей показник може збільшитися до 4,4% (366 млн осіб) (Wild S. et al, 2004). В Україні станом на 2002 рік кількість хворих на ЦД наближається до 1 млн осіб. Близько 37 тис. хворих на ЦД мають ураження нирок, 180 тис. -- ретинопатію, 36 тис. -- катаракту, майже 4-м тисячам щорічно ампутують нижні кінцівки, а 8,2% прооперованих вмирають (Караченцев Ю.І. та співавт., 2002; 2003).

Серед ускладнень ЦД чи не найважчими, через здатність спричинити розвиток феномену взаємообтяження, є хірургічні ускладнення -- некротично-запальні ураження стопи (НЗУС), які можуть виникнути на будь-якому етапі розвитку синдрому стопи діабетика (ССД) (БрискинБ.С. и соавт., 1999; ГостищевВ.К. и соавт., 1999; АнциповичЕ.А. та співавт., 2001; ДаценкоБ.М. и соавт., 2001; ШаповалС.Д., 2001; ШорН.А., 2001; АнтонюкС.М. и соавт., 2002; ПавловЮ.И., 2002; Василюк С.М., 2003; СветухинA.M. и соавт., 2003; ШевченкоС.И. и соавт., 2003; Герасимчук П.О., 2004).

Прогноз при НЗУС завжди несприятливий, оскільки 70%-90% хворих шпиталізують у хірургічний стаціонар у невідкладному порядку з великим запізненням на стадії незворотних морфологічних змін (ГончарМ.Г. та співавт., 1996; 2000; Ермолов А.С. и соавт., 1998; ИващенкоВ.В., 1998; 1999; АвдееваТ.В. и соавт., 1999; ЛяпісМ.О., ГерасимчукП.О., 2001; Письменна Н.В., Кравченко В.І., 2001; ЧурН.Н. и соавт., 2003).

Складна анатомічна будова стопи у поєднанні з важким некротично-гнійним процесом без чітких меж ураження не дозволяє досягнути радикальності хірургічної санації під час одного хірургічного втручання, а тому воно часто носить багатоетапний характер (ПодпрятовC.Є. та співавт., 1996-2005; ГостищевВ.К. и соавт., 1999; СветухинA.M. и соавт., 2003; ГеричІ.Д., ЯремкевичР.В., 2005). Зазначимо, що особливістю діабетичного ураження є приховане поширення некротично-гнійних змін у глибоких верствах тканин стопи, вздовж сухожиль, зв'язок, фасцій за відносно незначних змін шкіри (КулешовЕ.В., 1990; ЛупальцовВ.И. и соавт., 1996; ЕрмоловА.С. и соавт., 1998; ГостищевВ.К. и соавт., 1999; БідненкоС.І. та співав., 2001; КаримовШ.И. и соавт., 2001; ИсламовА.С. и соавт., 2002; ГеричІ.Д., ЯремкевичР.В., 2005).

Тривала та надмірна наявність рани у хворого на ЦД навіть після її ретельної механічної і хімічної санації приховує загрозу поширення процесу сухожильно-фасціальними структурами з подальшою генералізацією інфекції і вивільнення її з-під контролю з розвитком сепсису на тлі здавалося б сприятливого перебігу захворювання (ИващенкоВ.В., ИващенкоА.В., 2003).

За не цілком дискретними статистичними показниками за останні роки в Україні та Російській Федерації при хірургічному лікуванні хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, високу ампутацію нижньої кінцівки (ВАНК) виконують у межах від 19,6 до 41,2% при летальності після ВАНК -- від 8,9 до 25% та загальній летальності -- від 5,6 до 13,5% (АвдееваТ.В. и соавт., 1999; АнциповичЕ.А. та співавт., 2001; ВерхулецькийІ.Є. та співавт., 2001; ДаценкоБ.М. и соавт., 2001; ЛупальцовВ.И. и соавт., 2001; ПодпрятовC.Є. та співавт., 2001; ШаповалС.Д., 2001; Захараш М.П. та співавт., 2002).

На міжнародній Сент-Вінтсентській конференції (1989) першим завданням для Європи проголошено зниження частоти ВАНК хоча б наполовину. Однак, частота ВАНК у таких пацієнтів у Німеччині і надалі залишається високою і становить 28000 на рік (EckardtA. et al., 2003). Зокрема, не виявлено суттєвого зменшення частоти ВАНК у хворих на ЦД протягом 1990-1998рр. у німецькому місті Леверкузен з населенням близько 160000 (TrautnerC. et al., 2001).

Порівнювати результати хірургічного лікування НЗУС у хворих на ЦД нелегко, оскільки автори використовують різні терміни, критерії класифікації, не подають у повному обсязі показників ефективності лікування, частоту ВАНК в абсолютних цифрах на кількість госпіталізованих фізичних осіб, не уточнюють, чи досягнено повного загоєння виразок та операційних ран на момент виписки хворого, рівень післяопераційної та загальної летальності, тривалість лікування у стаціонарі, причини повторної госпіталізації. Відсутність результатів морфологічного дослідження тканин ампутованої кінцівки, зокрема змін артерій, не дозволяє аргументувати доцільність виконання ампутації.

Натомість, у літературних джерелах спостерігаємо загальну тенденцію пом'якшити сумну статистику високої частоти ВАНК і летальності обчисленням їх в окремих групах, поділом ВАНК на первинні та виконані другим етапом, вилученням з досліджень хворих з атеросклеротичними стенозами і оклюзіями магістральних артерій нижніх кінцівок, або таких -- у яких інші ускладнення ЦД щодо важкості переважають над клінічними виявами НЗУС.

Залишаються невирішеними питання термінології, удосконалення або поєднання критеріїв наявних класифікацій хірургічних ускладнень СCД (МакарД.А. та співавт., 1996; ИзмайловР.А. и соавт., 1998; ИващенкоВ.В., 1998-2004; БрискинБ.С. и соавт., 1999; ГостищевВ.К. и соавт., 1999; ШорН.А., 2001; АнтоненкоИ.В., 2002; ЧурН.Н. и соавт., 2003; ГерасимчукП.О., 2004; Криворучко І.А. та співавт., 2005; ArmstrongD.G. et al., 1998; LevinM.E., 1998; BrodskyJ., 1999; BoultonA.J.M., SchaperN.C., 2001; OyiboS.O. et al., 2001; PetersE.J., LaveriL.A., 2001).

Складність вирішення проблеми полягає у тому, що розвиток НЗУС -- це часто лише видима верхівка айсберга, в основі якого лежать метаболічні, гемореологічні розлади, ішемія та гнійна інтоксикація, інші ускладнення ЦД, які можуть спричинити гостру серцево-судинну недостатність, інфаркт міокарда або інсульт головного мозку, тромбоемболію легеневої артерії, ниркову недостатність, що найчастіше є причиною смерті хворих. Усе викладене і обумовило актуальність та завдання проведеного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом НДР Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького і є фрагментом НДР кафедри госпітальної хірургії „Вивчити сучасний стан проблеми порушень гомеостазу при ішемічних ураженнях нижніх кінцівок, внутрішніх органів, гнійно-септичних станах, цукровому діабеті та ускладненнях абдомінальної хірургії”, державна реєстрація №ІН.2І.00.0003.96.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи -- покращити результати комплексного хірургічного лікування (КХЛ) хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, шляхом з'ясування механізмів виникнення НЗУС, частоти ранніх і пізніх ускладнень ЦД, визначення критеріїв класифікації НЗУС, порушень метаболізму та гомеостазу, розвитку феномену взаємообтяження, чинників ризику виконання ВАНК і летальності, опрацювання стратегічних принципів і критеріїв ефективності КХЛ.

Завдання дослідження:

1. Обґрунтувати необхідність визначення та застосування уніфікованого терміну хірургічних ускладнень синдрому стопи діабетика (ССД).

2. З'ясувати чинники ризику виникнення некротично-запальних уражень стопи.

3. Дослідити частоту розвитку ранніх та пізніх ускладнень ЦД.

4. Опрацювати критерії класифікації різних форм некротично-запальних уражень стопи.

5. Визначити частоту та локалізацію гемодинамічно значимих стенозів магістральних артерій нижніх кінцівок (НК), характер остеоартропатичних змін стопи.

6. Вивчити зміни глікемії, показники метаболічного стресу, стан системи антиоксидантного захисту, біохімічні та імунологічні показники крові у хворих на ЦД, ускладнений НЗУС.

7. Визначити показання, терміновість виконання та характер хірургічних втручань.

8. Обґрунтувати показання до застосування та визначити ефективність інсулінотерапії, фармакотерапії (берлітіон, вазопростан) у КХЛ хворих.

9. Визначити чинники, які впливають на перебіг захворювання, характер лікування і прогноз при некротично-запальних ураженнях стопи.

10. Визначити частоту клінічних ознак сепсису-синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ), чинники ризику ВАНК та летальності при КХЛ пацієнтів із некротично-запальними ураженнями стопи.

11. Визначити стратегічні принципи та критерії ефективності комплексного хірургічного лікування хворих на ЦД, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи, шляхи покращання результатів лікування та профілактики ускладнень.

Об'єкт дослідження -- хворі на ЦД, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи.

Предмет дослідження -- КХЛ хворих на ЦД, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи.

Методи дослідження -- фізикальні, лабораторні, біохімічні, імунологічні, інструментальні (рентгенографія стоп та гомілок, допплерографія, дуплексне скенування артерій, ангіографія, ЕКГ, ЕхоКГ, УЗД внутрішніх органів), бактеріологічне обстеження, морфологічне дослідження препаратів НК, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше обґрунтовано і запропоновано визначення уніфікованого терміну -- НЗУС, який об'єднує усі некротичні та/або запальні зміни стопи.

Вперше опрацьовано такі критерії класифікації НЗУС у хворих на ЦД: 1) ступінь ішемії НК; 2) локалізація та поширення НЗУС (дистальна або проксимальна частина стопи, вся стопа, гомілка); 3) ступінь деструкції (поверхневі некрози, виразки на пальцях і стопі або глибокі виразки з поширенням на сухожилля, кістки); 4) характер запальної реакції (сухі некрози, флегмона, абсцес стопи); 5) особливості мікрофлори; 6) ознаки сепсису-ССЗВ; 7) анемія, зумовлена діабетичною нефропатією, сепсисом -- ССЗВ або повторними хірургічними втручаннями; 8) інші ускладнення ЦД та супровідні захворювання.

Вперше здійснено аналіз термінів звернення хворих у спеціалізовані хірургічні відділення Львівської обласної клінічної лікарні (ЛОКЛ) та значення чинника часу на поглиблення ступеня некротично-запальних змін стопи, розвитку феномену взаємообтяження.

Вперше встановлено, що у хворих на ЦД типу 1, яким від початку захворювання постійно призначають інсулін, НЗУС виникає пізніше, ніж у хворих на ЦД типу 2. Підтверджено, що ризик виникнення НЗУС збільшується з віком хворого і тривалістю наявного ЦД, який починається як хвороба обміну речовин, а завершується як судинне захворювання.

Вперше виявлено, що ефективність КХЛ НЗУС передовсім залежить від стану кровопостачання НК. Виконання повторних некректомій при порушеному кровопостачанні НК безперспективне, а тривале неефективне лікування НЗУС збільшує ризик виникнення сепсису-ССЗВ, анемії, серцево-судинних ускладнень, ниркової недостатності. За відсутності умов для реваскуляризації стопи показано здійснення ВАНК.

Вперше наведено комплексну оцінку прогностичного значення на етапах КХЛ наявності ішемії ніг, протеїнурії, анемії і лімфоцитопенії; біохімічних та імунологічних показників крові, як маркерів активності запального процесу, наявності ендогенної інтоксикації, розладів імунітету.

Вперше констатовано, що всі пацієнти з НЗУС, незалежно від типу ЦД, потребують інсулінотерапії, призначення якої передбачає патогенетичну дію гормону на метаболізм вуглеводів, ліпідів, білків, електролітів, гемореологію, імунітет, яку неможливо замінити застосуванням будь-яких інших засобів. Важливою є правильна оцінка рівня глікемії у випадках нефропатії з протеїнурією, на пізній стадії діабетичної нефропатії (синдром Кімельштіля-Вільсона), після радикальної хірургічної санації некротично-запального вогнища.

Вперше розпрацьовано і запропоновано оптимальні критерії інсулінотерапії.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати мають практичне значення, оскільки дають змогу визначити: послідовність діагностичної програми; особливості патогенезу ранніх і пізніх ускладнень ЦД, зокрема НЗУС; тактику і стратегію КХЛ у кожній ситуації, що у межах компетенції і відповідальності хірурга дозволяє ефективно боротися за збереження життя хворого, досягнути повного загоєння (епітелізації) операційної рани, зберегти опороздатність стопи, зменшити термін стаціонарного лікування.

Результати роботи впроваджено у лікувальну практику відділень ендокринної, загальної і судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні, у навчальний процес кафедр факультетської і шпитальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Авторський спосіб лікування хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи включено у реєстр галузевих нововведень України (№ 72/18/03. Київ.- 2003).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням. Автор поставив мету та завдання наукової роботи, опанував необхідні методи досліджень, сформував клінічні групи пацієнтів. Здобувач особисто отримав усі наведені в роботі конкретні результати досліджень. Обстеження, лікування хворих дисертант проводив самостійно і за участю лікарів відділень ендокринної, судинної і загальної хірургії, працівників центральної клінічної лабораторії Львівської обласної клінічної лікарнї, обласного діагностичного центру, патолого-анатомічного відділення, кафедри біохімії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Аналіз та інтерпретацію результатів клінічно-лабораторних, біохімічних, імунологічних, бактеріологічних, інструментальних і морфологічних досліджень дисертант здійснив особисто. Викладені у дисертації ідеї, принципові наукові положення і висновки автор сформулював особисто. Співавторство інших дослідників у наукових публікаціях здебільшшого відзеркалює їх консультативно-технічну допомогу та часткову у текстовому викладі результатів досліджень.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи були представлені на: І (XVII) з'їзді хірургів України (Львів, 1994); пленумі правління наукового товариства хірургів (Одеса, 1996); XIV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998); всеукраїнській науковій конференції „Хірургічні хвороби і цукровий діабет” (Тернопіль, 2001); всеукраїнській науково-практичній конференції „Хірургічне лікування гнійних ускладнень цукрового діабету” (Київ, 2001); всеукраїнській науково-практичній конференції „Хірургічний сепсис” (Львів, 2001); наукових конференціях, присвячених 75-ти та 80-ти річчю кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (Київ, 1997, 2002); науковій конференції, присвяченій 80-річчю акад. О. О. Шалімова (Київ, 1998); всеукраїнській науковій конференції „Лікування хірургічних ран” (Київ, 2002); науково-практичній конференції „Діабет -- проблема загальнолюдська” (Дніпропетровськ, 1998); XX з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); 3-му західноукраїнському симпозіумі з адсорбції та хроматографії (Львів, 2003); науково-практичній конференції „Актуальні питання хірургії залоз внутрішньої секреції” (Київ, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 40 наукових праць (зокрема 26 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 13 - у матеріалах і тезах конференцій), отримано деклараційний патент (29987А Україна, МKB А 6ІВ 10/00).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 340 сторінках машинописного тексту і містить вступ, 9 розділів, висновки, список використаних джерел літератури -- 618 найменувань вітчизняних та чужоземних авторів, додаток. Праця ілюстрована 85 рисунками, 28 таблицями.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Проаналізовано результати обстеження і КХЛ 634 хворих на ЦД (148 -- тип 1 і 486 -- тип 2), ускладнений НЗУС, яких шпиталізували у відділах ендокринної (441 особа), загальної (102) і судинної (92) хірургії ЛОКЛ за період від 1991 до 2002 року 940 разів.

Діагноз верифікували на підставі скарг, анамнезу, результатів загальноклінічного, біохімічного, інструментального, імунологічного, бактеріологічного, інтраопераційного та морфологічного досліджень.

Тип ЦД ідентифікували згідно з критеріями класифікації А.С.Єфімова (1983, 1989) та наукової групи ВООЗ із ЦД (1999).

Для детальної характеристики НЗУС за клінічними формами та ступенем деструкції використовували критерії класифікаціїMeggit D.F. (1972-1988), Wagner F.W. (1979, 1981), 1-го Міжнародного симпозіуму зі СДС (Нідерланди, 1991), а також критерії класифікації ран стопи хворого на ЦД Техаського університету (LaveryL.A. et al., 1996, 1998; PetersE.J., LaveryL.A., 2001).

Ступінь хронічної ішемії визначали за критеріями класифікації Fontaine R. (1954) та Покровського А.В. (1979), гострої ішемії кінцівки -- за критеріями класифікації Савельева В.С. (1987), критичної ішемії кінцівки (КІК) -- згідно із рекомендаціями Європейського консенсусу 1989 року.

Сепсис стверджували у випадках генералізації хірургічної інфекції на тлі порушення імунітету, розвитку ССЗВ з ураженням органів-фільтрів (легені, селезінка, печінка, нирки), що виявлялося за трьома або більше клінічними ознаками (Bone R.C., 1991).

Отож, при побудові діагнозу, визначенні прогнозу та характеру КХЛ використовували різні критерії згаданих класифікацій.

Для порівняльного аналізу ефективності лікування, із огляду на тип ЦД, збережене (ЗКНК) чи порушене (ПКНК) кровопостачання нижніх кінцівок та характер гіпоглікемізуючої терапії, всіх хворих поділено на 7 груп. До 1-ї групи включили 81 хворого на ЦД типу 1 зі ЗКНК (52 чоловіки і 29 жінок, середній вік 42,8±1,3 року, середня тривалість ЦД 15,7±0,9 року); до 2-ї групи -- 67 хворих на ЦД типу 1 з ПКНК (44 чоловіки і 23 жінки, середній вік 51,1±1,4 року, середня тривалість ЦД 19,9±1,0 року); до 3-ї групи -- 85 хворих на ЦД типу 2 зі ЗКНК (46 чоловіків і 39 жінок, середній вік 58,8±0,7 року, середня тривалість ЦД 11,5±0,6 року); до 4-ї групи -- 132 чоловіки, хворі на ЦД типу 2 з ПКНК (середній вік 64,3±0,6 року, середня тривалість ЦД 13,1±0,7 року); до 5-ї групи -- 120 жінок, хворих на ЦД типу 2 з ПКНК (середній вік 65,9±0,6 року, середня тривалість ЦД 12,6±1,0 року); до 6-ї групи -- 28 хворих на ЦД типу 2 зі ЗКНК (7 чоловіків і 21 жінка, середній вік 62,1±1,8 року, середня тривалість ЦД 12,4±1,3 року); до 7-ї групи -- 121 хворий на ЦД типу 2 з ПКНК, (60 чоловіків і 61 жінка, середній вік 65,8±0,4 року, середня тривалість ЦД 13,6±0,7 року). Хворі 1-ї - 5-ї груп отримували інсулін, 6-ї і 7-ї -- пероральні гіпоглікемізуючі препарати.

Поряд зі загальноклінічним і лабораторним обстеженням, якісну характеристику форми ураження стопи визначали шляхом збору анамнезу, об'єктивного обстеження НК із врахуванням характерних клінічних ознак, визначенням пульсації артерій. При виражених набряках НК, що перешкоджали пальпаційному визначенню пульсу на артеріях стопи і гомілки для уточнення показань до здійснення реваскуляризаційних операцій або оптимального рівня ампутації НК, проводили допплерографію, дуплексне скенування артерій, ангіографію.

Для оцінки анатомічних змін стопи, виявлення ознак стопи Шарко, чи остеомієліту, ступеня кальцинозу судин застосовували рентгенографію стоп та гомілок.

З біохімічних досліджень визначали: вміст глюкози у капілярній та венозній крові, К+, Na+, сечовини, фруктозоаміну, холестерину та тригліцеридів з використанням імунохімічного аналізатора фірми BECMAN; осмолярність плазми; стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) за рівнем його вторинних продуктів -- малонового диальдегіду (МДА) за тіобарбітуровим тестом методом Тимирбулатова Р.А., Селезньова Є.А. (1981); системи антиоксидантного захисту (АОЗ) за активністю каталази методом Мартинюка В.Б. та співавт. (1982); активності супероксидисмутази (СОД) методом Nishikini (1978) у цільній крові та глутатіонредуктази (ГР) методом Переслегина І.А. (1989) у плазмі крові; вмісту пептидів середньої молекулярної маси (ПСММ) -- спектрофотометричним методом при довжині хвилі 254 нм; нітрит-аніону () за допомогою реактиву Гріса; фібриногену -- методом Рутберг Р.А. у модифікації Белицер В.А. та співавт. (1983); C-реактивного протеїну за методикою HUMATEX CRP; окисно-модифікованих білків (ОМБ) плазми крові; часу зсідання крові за Лі-Уайтом у модифікації Іванова Є.П. (1964); часу рекальцифікації плазми за Howell W.H. (1960); кількості тромбоцитів за Балудою В.П. та співавт. (1980); протромбінованого часу плазми та протромбінового індексу за Квіком (1935), змодифікованим у 1974 p.; часу агрегації тромбоцитів методом Hellen A. (1959) у модифікації Громнацького М.І. (1969); індексу адгезивності тромбоцитів за Одеською Т.А. та співавт. (1971); циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) -- методом преципітації з розчином поліетиленгліколю; імуноглобулінів IgG, IgA, IgM -- методом радіальної імунодифузії за Манчіні; Т-лімфоцитів -- за рекомендаціями Лозового В.П. та співавт. (1986).

Бактеріологічне обстеження містило оцінку клінічних симптомів, бактеріоскопію мазків з рани, забарвлених за Граммом експрес-методом з метою виявлення анаеробних неклостридних мікроорганізмів. Визначення збудника проводили згідно із Наказом МОЗ СРСР за №535 „Про уніфікацію мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження, які застосовуються в клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних закладів” від 22 квітня 1985 року. Чутливість мікроорганізмів до антибіотиків визначали методом дифузії в агар із використанням стандартних імпрегнованих антибіотиком дисків.

Морфологічні дослідження біопсійного матеріалу (шкіри, підшкірної основи, судин, фасцій, сухожилків, м'язів, кісток) виконували за загальноприйнятими гістологічними методами. Гістологічні препарати вивчали після забарвлення гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за ван Гізоном та за методами Харта і Вейгерта.

Підкреслюємо, що частоту ВАНК, летальність після ВАНК і загальну летальність ми обчислювали на кількість шпиталізованих фізичних осіб, а не на кількість шпиталізацій, що штучно зменшує реальні показники (ПисьменнаН.В., КравченкоВ.І., 2001). Щоб знівелювати штучне зменшення тривалості стаціонарного лікування через повторну шпиталізацію в терміни до двох тижнів, ми визначали загальну тривалість обрахуванням суми всіх термінів шпиталізації та інтервалів між ними.

Статистичні показники опрацьовано з допомогою спеціалізованої програми „Медична статистика”. Вичисляли: середню арифметичну [M], середнє квадратичне відхилення [±у], стандартну похибку середньої арифметичної [±m], нормоване відхилення [t]. Рівень вірогідності [Р] встановлювали за таблицею значень t-критерію Стьюдента. Результати оцінювали як істотні (вірогідні) починаючи зі значень р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз отриманих результатів засвідчив, що на час першої госпіталізації з приводу НЗУС середній вік 634 хворих становив 59,9±0,4 року, середня тривалість ЦД -- 14,0±0,3 року. Окрім НЗУС, також діагностовано: ретинопатію -- у 93 (14,7%), нефропатію -- у 451 (71,1%), анемію -- у 230 (36,3%), ІХС -- у 181 (28,5%), інфаркт міокарда - у 48 (7,6%), інсульт головного мозку -- у 22 (3,5%). Пенсіонери за віком становили 51,6%, інваліди I-III груп -- 18,8%.

Привертає увагу те, що у хворих на ЦД типу 1 1-ї та 2-ї груп, які від початку захворювання постійно отримували інсулін, НЗУС виникло пізніше (відповідно через 15,7±0,9 та 19,9±1,0 року), ніж у хворих на ЦД типу 2 3-7-ї груп, які не отримували інсулінотерапії (відповідно через 11,5±0,6, 13,1±0,7, 12,6±1,0, 12,4±1,3 та 13,6±0,7 року) (р<0,05). Водночас, хворі на ЦД типу 2 3-7-ї груп були старші віком (відповідно 58,8±0,7, 64,3±0,6, 65,9±0,6, 62,1±1,8 та 65,8±0,4 року), ніж хворі на ЦД типу 1 1-ї та 2-ї груп (відповідно 42,8±1,3 та 51,1+1,4 року) (р<0,05).

Багато пацієнтів раніше не отримували раціональної терапії ЦД. У 66 (10,4%) з них ЦД виявлено при шпиталізації з приводу НЗУС. Поряд з повною необізнаністю про необхідність дотримання раціональної дієти, фізичної активності, догляду за стопами, знали про захворювання на ЦД, але не вживали гіпоглікемізуючих засобів 42 (6,6%), нерегулярно вживали пероральні гіпоглікемізуючі препарати -- 49 (7,7%), постійно, але вже більше 10 років вживали пероральні гіпоглікемізуючі препарати -- 157 (24,8%), тривалий час використовували пероральні гіпоглікемізуючі препарати і лише з появою НЗУС інсулін -- 41 (6,5%), завищену дозу пролонгованого інсуліну або його у комбінації з простим -- 54 (8,5%) хворих.

У 468 хворих вдалося з'ясувати характер безпосередніх чинників розвитку НЗУС: забій, порізи, проколи -- у 183 (39,1%), стиснення стоп взуттям -- у 135 (28,8%), опіки від грілки -- у 92 (19,7%), спроби видалення гіперкератозів, мозолів, підрізування нігтів -- у 58 (12,4%).

Аналіз ефективності лікування ЦД і характеру безпосередніх чинників розвитку НЗУС свідчать про погану інформованість хворих, незнання і невиконання ними правил догляду за стопами, що на тлі зниження больової і пропріоцептивної чутливості через діабетичну нейропатію зумовило пізнє звертання за медичною допомогою. Отож, у термін до 14 днів звернулися лише 97 (15,3%), від 14 днів до одного місяця -- 218 (34,5%), від одного до трьох місяців -- 232 (36,6%), від трьох до 12 місяців -- 59 (9,3%), більше року -- 27 (4,3%) хворих.

Серед різних форм НЗУС переважали некроз, гангрена стопи (43,0%), частіше серед хворих на ЦД типу 2 з ПКНК 5-ї і 7-ї груп старших за віком (відповідно 59,1% і 57,7%) (р <0,05). Водночас, такі зміни стопи рідше виявляли серед хворих на ЦД типу 1 1-ї і 2-ї груп молодших за віком (відповідно 26,7% і 30,8%) (р <0,05).

Натомість, флегмону стопи визначено серед загалу в 11%, частіше у хворих на ЦД типу 1 1-ї групи зі ЗКНК (20,8%) (р <0,05) і значно рідше у хворих на ЦД типу 2 з ПКНК 5-ї, 7-ї і 4-ї груп (відповідно 5,2%, 5,5% і 6,8%) (р <0,05).

Поверхневий некроз, виразку виявлено у 17,4% серед загалу, а глибоку виразку з поширенням на сухожилля, кістки -- у 15,0%, без суттєвих відмінностей між групами.

Привертає увагу частота госпіталізації з приводу незагоєної операційної рани -- 13,6%, частіше хворих на ЦД типу 2 з ПКНК (21,6%) (р <0,05), що свідчить про недостатній, неадекватний обсяг першої операції та передчасну виписку хворих зі стаціонару.

Значна частота судинних ускладнень у хворих старшого віку з тривалим перебігом та нераціональною терапією ЦД спричиняла необхідність не тільки детального клінічного обстеження, а й застосування інструментальних методів (рентгенографія стоп та гомілок -- у 748, ультразвукова допплерографія -- у 248, дуплексне скенування артерій -- у 108, ангіографія -- у 29 обстеженнях).

Результати клінічного обстеження та інструментальних методів досліджень подано у табл. 1.

Таблиця 1 Частота та локалізація гемодинамічно суттєвого стенозу магістральних артерій у хворих на ЦД, ускладнений НЗУС

Локалізація стенозу магістральних артерій	Частота спостережень в групах
	1-ша (n = 81)	2-га (n = 67)	3-тя (n = 85)	4-та - 7-ма (n = 401)	Разом (n = 634)
	п	л	п	л	п	л	п	л	п	л
Клубово - стегново - підколінний сегмент	5	7	14	21	9	5	201	179	229	212
Підколінно - гомілково - стопний сегмент	11	8	75	98	10	18	334	366	430	490
Примітка: п - правий бік, л - лівий бік.

Аналіз показників табл. 1 свідчить про домінування дистального типу та поширеного характеру ураження артерій НК з переважною локалізацією гемодинамічно значних стенозів у підколінно-гомілково-стопному сегменті з відповідно збідненим кровопостачанням стопи, на відміну від проксимального типу ураження артерій НК, що відбувається у хворих, які не мають ЦД (Эрдманис Д.Ф., 1986; Сухарев И.И., 1993; Подпрятов С.Є. та співавт., 2002; Гупало Ю.М. та співавт., 2003; Schweiger H., Lang W, 1992; Pomposelli F. B. et al., 1995; Reed A.B. et al., 2002; Schmiedt W. et al., 2003).

Частота рентгенологічних ознак остеоартропатії стопи у хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, представлено у табл. 2.

Таблиця 2 Частота рентгенологічних ознак остеоартропатії та кальцинозу артерій стопи у хворих на ЦД, ускладнений НЗУС

Рентгенологічні ознаки остеоартропатії	Частота спостережень в групах
	1-ша (n = 88)	2-га (n = 122)	3-тя (n = 91)	4-та -7-ма (n = 447)	Разом (n = 748)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Остеопороз	29	33	23	19	35	38*	92	21	179	24
Остеоліз	19	22	39	32	17	19*	159	36	234	31
Деструктивні форми	16	18	33	27	21	23	127	28	197	26
Деформуючий остеосклероз	24	27	27	22	18	20	69	15	138	18
Кальциноз артерій стопи	16	18є	51	42є	26	29	191	43є	284	38

Примітка. * -- означає р<0,05 у порівнянні з середнім. є -- означає р<0,05 у порівнянні показників 2, 4-7 груп з першою групою.

Аналіз частоти рентгенологічних ознак остеоартропатії стопи, представлений у табл.2, дозволяє простежити залежність остеоартропатичних змін від стану кровопостачання НК. У хворих на ЦД типу 2 зі ЗКНК 3-ї групи (середній вік 58,8±0,7 року, середня тривалість ЦД 11,5±0,6 року) частіше виявлено остеопороз (38%), рідше -- остеоліз (19%) у порівнянні з показниками серед усіх хворих (відповідно 24% і 31%) (р<0,05). Водночас, при ПКНК кальциноз артерій стопи частіше виявлено у хворих на ЦД типу 1 2-ї групи (42%) і у хворих на ЦД типу 2 4-ї - 7-ї груп старшого віку (43%) у порівнянні показників з групою хворих на ЦД типу 1 зі ЗКНК (18%) (р<0,05) молодшого віку (середній вік 42,8±1,3 року).

Метаболічні, біохімічні й імунологічні показники крові у хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, представлено у табл. 3-6.

Аналіз показників табл. 3 демонструє, що рівень глікемії у хворих 2-ї -7-ї груп удвічі, а у хворих 1-ї групи утричі перевищував такий у контролі. Підвищення осмолярності плазми та високий рівень фруктозоаміну свідчили про тривалий характер виявленої гіперглікемії.

Рівень холестерину був низьким у хворих 2-ї групи і високим -- у хворих 3-ї групи, а рівень тригліцеридів був підвищеним у хворих усіх груп, що свідчить про дисліпідемію -- прогностичний фактор ризику розвитку атеросклерозу при ЦД (Доборджгинидзе Л.М., Грацианский Н.А, 2001).

Про активацію процесів ПОЛ свідчило підвищення рівня МДА у хворих на ЦД типу 2 3-ї-7-ї груп, більшість з яких використовували пероральні гіпоглікемізуючі препарати; у хворих на ЦД типу 1 1-ї і 2-ї груп, яким постійно вводили інсулін, рівень МДА був нижчим, ніж у контрольній групі.

Не виключено, що рівень МДА залежав від активності каталази, яка була підвищеною у хворих 2-ї і зниженою -- у хворих 3-ї - 7-ї груп.

На фоні виявлених порушень метаболізму, високий вміст ПСММ у хворих усіх груп свідчив про наявність ендотоксикозу, адже окремі фракції ПСММ здатні затримувати еритропоез, синтез гемоглобіну, блокувати трансмембранний обмін, погіршувати дихання тканин, порушувати мікрогемо- і лімфодинаміку тощо (Андрейчин М.А. та співавт., 1998; Ляпіс М.О. та співавт., 1998; Бурковський М.І., 1999; Дворник І.Л., 2002; Микаелян Н.П. и соавт., 2002; Василюк С.М., 2003; Шаповал С.Д., Захарчук А.В., 2003).

Безпосередньо з порушенням метаболізму, ішемією, інтоксикацією ми пов'язуємо збільшення вмісту фібриногену та С-реактивного протеїну -- маркерів активності запалення (Шевченко С.І. та співавт., 2004; Upchurch G.R.Jr. et al., 1997).

За показниками табл.4 зростання рівня МДА відображає активну ліпідну пероксидацію. Значне (більше, ніж удвічі) зростання рівня окисно модифікованих білків (ОМБ) сироватки крові свідчить про виражену активність продукції вільних радикалів. Зниження активності антиоксидантних ферментів вказує на декомпенсацію процесів внаслідок тривалого окисного стресу та можливого глікозилювання білкових частин супероксиддисмутази (СОД) та глутатіонредуктази (ГР) (Скляров О.Я. і співавт., 2003).

Аналізуючи показники табл. 5, можна відзначити істотне зростання середньомолекулярної фракції ЦІК, відповідальної за порушення мікрогемодинаміки у хворих на ЦД, ускладнений НЗУС. Щодо імуноглобулінів, то істотно підвищенним був лише рівень у IgA, за відсутності значних змін рівнів IgG та IgM, що створює сприятливий фон для розвитку гнійних ускладнень (Прокопчук А.І., Ліщенко Н.О., 1997; Шідловський В.О. і співавт., 1997; Шор Н.А. и соавт., 1998).

За результатами дослідження Т-системи імунітету, представленими у табл.6, збільшення відсотка Т-активних, Т-гелперів та Т-супресорів без зростання загальних Т-лімфоцитів, свідчить про дисбаланс клітинного імунітету, відносний гіпосупресорний варіант імунодефіцитного стану, спричинений тривалим та ускладненим перебігом ЦД (Шідловський В.О., Прокопчук А.І., 1997).

Показник	Величина показника в групах хворих (M ± m)
	на ЦД типу 1 (n=11)	на ЦД типу 2 (n=96)	контрольній (n=30)
ЦІК, умовн. од.:
- великі	216,0 ± 38,5	169,6 ± 13,0	176,0 ± 3,3
- середні	523,5 ± 105,3*	339,2 ± 24,2*	247,0 ± 9,6
- малі	559,0 ± 59,6	662,0 ± 20,2	655,0 ± 16,1
IgG, г/л	12,96 ± 2,01	11, 51 ± 0,46	11,21 ± 0,18
IgA, г/л	3,56 ± 0,39*	3,19 ± 0,13*	1,76 ± 0,06
IgM, г/л	1,55 ± 0,14	1,66 ± 0,05	1,63 ± 0,04

На підставі комплексної оцінки клінічних симптомів, бактеріоскопії мазків з рани, забарвлених за Ґраммом експрес-методом та результатів бактеріологічних досліджень аеробно-анаеробну мікрофлору виявлено у 62%, аеробну -- у 23%, анаеробну -- у 15% пацієнтів. За показниками антибіотикограми, у 19,7% досліджень мікроорганізми, виділені з рани, були чутливими до 2-5 антибактерійних препаратів (табл.7, 8).

Види мікроорганізмів	Частота виявлення у 316 хворих
	абс.	%
Staphylococcus aureus	39	12,3
Staphylococcus epidermidis	57	18,0
Streptococcus haemoliticus	145	45,9
Streptococcus epidermidis	94	29,7
Proteus mirabilis	73	23,1
Proteus vulgaris	15	4,7
Pseudomonas aeruginosa	113	35,8
Enterobacter cloacae	6	1,9
Enterobacter aerogenes	11	3,5
Escherichia coli	3	0,9
Klebsiella pneumoniae	19	6,0
Citrobacter freundii	28	8,9
Таблиця 8
Чутливість до антибактерійних препаратів мікроорганізмів, виділених з ран і трофічних виразок у хворих на ЦД, ускладнений НЗУС
Групи антибактерійних препаратів	Частота ознаки
	Чутливість	Стійкість
	абс.	%	абс.	%
Пеніцилін	28	6,3	201	45,0
Напівсинтетичні пеніциліни	75	16,8	278	62,2
Група стрептоміцину	14	3,1	37	8,3
Група тетрацикліну	8	1,8	49	11,0
Група левоміцетину	19	4,3	113	25,3
Аміноглікозиди	127	28,4	131	29,3
Макроліди	93	20,8	172	38,5
Фторхінолони	107	23,9	133	29,8
Інші	84	18,8	149	33,3

На підставі наведеного, із розвитком НЗУС у хворих на ЦД виникає небезпека виникнення хибного кола взаємообтяження: порушення метаболізму і гомеостазу > ранні і пізні судинні ускладнення ЦД > НЗУС (запальна реакція на ішемію, некроз тканин, повторні хірургічні втручання) > сепсис-ССЗВ > безпосередні причини смерті (серцево-судинні ускладнення, ниркова недостатність тощо).

З метою розриву хибного кола взаємообтяження, насамперед для збереження життя хворого, немає альтернативи щодо усунення некротично-запального вогнища адекватним хірургічним втручанням.

Враховуючи різноманітний характер НЗУС, за наявності інших ускладнень ЦД та супровідних захворювань, ми дотримувалися індивідуального підходу при опрацюванні складових КХЛ: інсулінотерапії, корекції метаболічних, гемореологічних, імунологічних розладів та детоксикації, антибактерійної терапії, хірургічної санації некротично-запального вогнища та місцевого лікування ран, автодермопластики, реконструкційних операцій на артеріях при ПКНК, ВАНК, анестезіологічного забезпечення тощо.

Вже під час шпиталізації ми визначали тип ЦД, ступінь декомпенсації, наявність коми, потребу в консультації лікаря-реаніматолога для можливого скерування хворого до реанімаційного відділення. Водночас, при виявленні ПКНК доцільною була консультація судинного хірурга, для уточнення показань, обсягу та терміну виконання реваскуляризуючої операції, або оптимального рівня ампутації НК.

Далі оцінювали локалізацію та поширення НЗУС, ступінь деструкції тканин, характер запальної реакції, особливості мікрофлори, наявність анаеробної неклостридіальної інфекції, ознак сепсису - ССЗВ, анемії, інших ускладнень ЦД та супровідних захворювань.

Показаннями до екстрених хірургічних втручань були: волога гангрена пальців, глибока флегмона стопи, особливо з поширенням на гомілку, анаеробна неклостридіальна інфекція, що могли спричинити декомпенсацію ЦД, розвиток сепсису-ССЗВ.

Невідкладні хірургічні втручання були показані при абсцесах стопи, некротично-гнійних ранах на тлі стабільної лихоманки, віддалених септичних метастатичних вогнищах.

Показаннями до планових операцій були: хронічний остеомієліт, поява нових некрозів в рані або у трофічній виразці (етапні некректомії), суха гангрена пальців або частини стопи з чіткою демаркацією та відсутністю інтоксикації, дефект м'яких тканин стопи (автодермопластика).

При поверхневому ураженні стопи (діабетичний міхур, нагноєна мозоля, обмежений сухий некроз або целюліт), незагоєній операційній рані у 17,3% пацієнтів проводили консервативне лікування: усунення тиску та набряку, застосування антисептиків, сорбентів, антибактерійних, антиагрегаційних засобів, лімфовенотоніків на фоні багаторазового введення простого інсуліну.

Із хірургічних втручань, частіше виконували радіальну резекцію (палець + дистальна частина кістки плесна), у 47,5% серед загалу, частіше у хворих 5-ї і 7-ї груп з ПКНК (відповідно у 55,2%, 55,5%) (р<0,05).

Розкриття флегмони, абсцесу здійснено у 20,1% пацієнтів, частіше серед хворих зі ЗКНК 1-ї та 3-ї груп (відповідно у 49,2% та 25,2%) (р<,05).

Некректомію, ампутацію, екзартикуляцію пальців виконано у 17,9%, частіше серед хворих зі ЗКНК 1-ї, 3-ї та 6-ї груп (відповідно у 30,0%, 23,4% та 23,2%) (р<0,05).

Ампутація на рівні стопи виконана у 7,5%, частіше у хворих 4-ї і 5-ї груп з ПКНК (відповідно у 12,1% і 13,6%) (р<0,05).

Через пізні терміни шпиталізації у відділення судинної хірургії реконструкційну операцію на артеріях виконано у 29 (31,9%) із 91 хворого. У післяопераційному періоді тромбоз шунта виник у одного, ВАНК виконана у 8 (27,6%) із 29, один хворий помер (3,4%).

ВАНК виконано у 143 (22,6%) із 634 хворих. Однак, ВАНК виконували лише у хворих з ПКНК 4-ї, 2-ї, 7-ї та 5-ї груп, отже цей показник становив відповідно 37,1%, 35,8%, 34,7% та 26,7%. Така частота ВАНК співставна з 41,7% при відсутності пульсації артерій стопи у хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, (Гупало Ю.М., 2006) і з 31,6%, коли застосовують непрямі методи реваскуляризації при хронічній критичній ішемії НК у хворих, які не мають ЦД (Дрюк Н.Ф. и соавт.; 2002).

Всього після виконання ВАНК померло 12 (8,2%) із 143 хворих, загальна летальність становила 27 (4,2%) із 634 хворих. Безпосередніми причинами смерті 27 хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, були: гостра серцева недостатність -- у 10, гострий (повторний) інфаркт міокарда -- у 5 (3), тромбоемболія легеневої артерії -- у 1, інсульт головного мозку -- у 1, двобічна пневмонія -- у 1, ниркова недостатність -- у 7, наростаюча інтоксикація -- у 2. хірургічний стопа діабетик некротичний

У залежності від тривалості і травматичності хірургічних втручань застосовували різні види знеболення: загальний внутрішньовенний наркоз -- у 461 хворого, загальний ендотрахеальний наркоз -- у 58, тривала епідуральна анестезія -- у 30, провідникова та місцева (у тому числі при забиранні шкірних аутотрансплантатів) -- у 360, некректомія без анестезії при повній втраті чутливості -- у 23.

Середня тривалість консервативного лікування становила 35,9±2,8 дня, що було вірогідно менше, ніж при виконанні різних за обсягом хірургічних втручань: некректомії, ампутації, екзартикуляції пальців (44,3±2,3 дня, р<0,05); радіальній резекції (51,2±2,7 дні, р<0,05); операції на п'яті (66,5±8,7 дня, р<0,05); ампутації стопи (68,0±6,3 дня, р<0,05).

Лише при ВАНК, яку виконували на рівні достатнього кровопостачання, тривалість стаціонарного лікування становила 27,4±2,0 дня, що було вірогідно менше у порівнянні з аналогічним показником при консервативному лікуванні (35,9±2,8 дня, р<0,05).

Тривалість стаціонарного лікування збільшилася при: радіальній резекції від 51,2±2,7 до 84,4±5,1 дня (р<0,05); розкритті флегмони від 44,1±3,6 до 100,9±12,0 дня (р<0,05); ампутації стопи від 68,0±6,3 до 124,3±11,4 дня (Р<0,05); ВАНК від 27,4±2,0 до 75,9±4,3 дня (р<0,05).

Результати нашого дослідження співставні з показниками вітчизняних і чужоземних авторів. Тривалість стаціонарного лікування залежала від форми та глибини ураження і становила від 25 до 110 днів (Ляпіс М.О. Герасимчук П.О., 2001), в середньому 52,4 дня (Лупальцов В.И. и соавт., 2001), або 56,8±23,1 дня (Захараш М.П. та співавт., 2002). При застосуванні алпростану та іммобілізації стопи цей показник становив 78,1±17,9 дня, без них -- 256,6±39,1 дня (Подпрятов С.Є. та співавт., 2005). Середній час загоєння 65% виразок стопи у 194 хворих на ЦД становив 10 (8,8-11,6) тижнів, у 16% -- загоєння виразок не було досягнено, у 15% -- виконана ВАНК, померло (4%) хворих (Oybo S.O. et at., 2001). Після трансметатарзальної ампутації стопи з приводу ішемії середній час загоєння ран у 11 із 29 хворих на ЦД становив 7 міс. (3-20 міс.), ампутація на рівні гомілки виконана у 14, ампутація стопи за Саймом -- у одного, троє хворих померло (Thomas S.R. et at., 2001).

Причинами незадовільних результатів лікування НЗУС у хворих на ЦД може бути занижений обсяг першого хірургічного втручання, а також помилки у прогнозуванні перебігу захворювання (Макар Д.А. та співавт., 1996; Подпрятов С.Є. та співавт., 1996). У такому разі, повторна парціальна ампутація спричинює анемію, гіпоальбумінемію та лімфоцитопенію -- найбільш суттєві чинники ризику нагноєння ран після ампутації кінцівок (Береснев А.В., Сиплывый В.А., 1989). У розвитку феномену взаємообтяження залишається поза увагою роль протеїнурії, як характерної ознаки вираженої діабетичної нефропатії.

Ми вивчили роль ішемії НК, протеїнурії, анемії та лімфоцитопенії, як обтяжуючих прогностичних чинників, при KXJI НЗУС у 361 хворого на ЦД типу 2. Для детального аналізу всіх хворих поділено на 4 групи і дві підгрупи (2а, 4а): До 1-ї включили 58 чоловіків зі ЗКНК; до 2-ї -- 140 чоловіків з ПКНК; до 2а -- вибрали 58 із 140 чоловіків другої групи, у яких були всі обтяжуючі фактори -- ПКНК, протеїнурія, анемія, лімфоцитопенія; до 3-ї -- увійшли 57 жінок зі ЗКНК; до 4-ї -- 106 жінок з ПКНК; до 4а-- вибрали 36 із 106 хворих п'ятої групи, які мали всі обтяжуючі чинники -- ПКНК, протеїнурію, анемію та лімфоцитопенію (табл.9, 10).

Групи	ВАНК	Померли	Тривалість стаціонарного лікування, днів
	абс.	%	абс.	%
1(n=58	--	--	--	--	44,0±2,5
2(n=140)	48	34,2	8	5,7	57,2±2,2*
2а (n=58)	30	51,7*	6	10,3	78,0±5,1*
3 (n=57)	--	--	--	--	48,0±3,1
4 (n=106)	38	35,8	15	14,1	58,9±3,5*
4а (n=36)	20	55,5*	7	19,4	54,1±6,6
Примітка: * -- означає P<0,05 при порівнянні показників між групами і підгрупами хворих

Аналізуючи показники табл.9, треба відзначити, що у хворих 1-ї і 3-ї груп зі ЗКНК не виконували ВАНК, ніхто з них не помер, тривалість стаціонарного лікування становила відповідно 44,0 ±2,5 дня і 48,0 ±3,1 дня.

При наявності ПКНК у хворих 2-ї і 4-ї груп ВАНК виконана відповідно у 34,2% і 35,8%, летальність становила 5,7% і 14,1%, тривалість стаціонарного лікування збільшилася відповідно до 57,2±2,2 і 58,9±3,5 дня (р<0,05).

За наявності ПКНК, протеїнурії, анемії, лімфоцитопенії у хворих групи 2а спостерігали більшу частоту виконання ВАНК (51,7%) (р<0,05) і тривалість стаціонарного лікування (78,0±5,1 дня) (р<0,05), не суттєві зміни рівня летальності (10,3%). Також, у хворих групи 4а, у яких були всі обтяжуючі прогностичні чинники, більшою була частота виконання ВАНК (55,5%) (р<0,05) при не суттєвих змінах рівня летальності (19,4%) і тривалості стаціонарного лікування (54,1±6,6 дня).

Аналіз показників табл. 10 виявив залежність зменшення вмісту еритроцитів, гемоглобіну, лімфоцитів від наявності ПКНК і ще більшу -- при поєднанні ПКНК і протеїнурії. Зокрема, зменшення вмісту: еритроцитів у крові хворих 2-ї і 4-ї груп (3,68 ±0,04 і 3,32 ±0,05) (р<0,05), підгруп 2а і 4а (3,23 ±0,04 і 2,83 ±0,06) (р<0,05); гемоглобіну у хворих 4-ї групи (104,4 ±1,7) (р<0,05), підгруп 2а і 4а (104,5 ±2,0 і 82,1 ±2,4) (р<0,05); лімфоцитів у хворих підгруп 2а і 4а (18,7 ±0,9 і 14,3 ±1,1) (р<0,05).

Після КХЛ у хворих 1-ї -- 3-ї груп ще зменшився вміст еритроцитів (3,47±0,03, 3,39±0,03 і 3,30±0,06) (р<0,05), а у хворих 1-ї і 2-ї груп-- гемоглобіну (116,5±2,1, 110,0±1,4) (р<0,05). Водночас, у хворих 1-ї - 4-ї груп та підгруп 2а і 4а збільшився відсоток лімфоцитів у крові (р<0,05).

За результатами морфологічного дослідження препаратів 147 ампутованих НК підтверджено, що причинами ПКНК при НЗУС у 143 хворих на ЦД були виражені зміни магістральних артерій дистальної частини стегна і гомілки, артерій стопи з оклюзією судин ліпідно-фіброзними бляшками (106), артеріосклерозом (109), облітерацією (42), петрифікацією (38), кальцифікацією (67) судини, медіакальцинозом Менкеберга (62), тромбозом (83), неспецифічним аортоартеріїтом (12); флебітом, тромбозом, склерозом вен (48). На тлі ПКНК виникали некротичні зміни м'яких тканин стопи -- некроз (129), флегмона (90).

Заавансований перебіг захворювання, повторні операції при ПКНК супроводжувалися зростанням частоти клінічних ознак сепсису-ССЗВ

Показники:	Частота виявлення у групах
	1-ша (серед усіх хворих)	2-га (без ВАНК)	3-тя (з ВАНК)	4-та (серед померлих)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Число хворих	634	100	487	100	147	100	27	100
Частота госпіталізації	940	100	659	100	233	100	48	100
Температура тіла >38°С	694	74*	425	65*	224	96*	41	85
Частота серцевих скорочень > 90 уд/хв	751	80*	476	72*	226	97	46	96
Частота дихання >20/хв.	622	66*	354	54*	217	93	45	94
Лейкоцити > 12Ч109/л або < 4Ч109/л	339	36*	123	19*	131	52*	37	77
Лейкоцити, незрілі форми > 10%	260	28*	102	16*	119	51*	33	69
Лімфоцитопенія < 18%	355	38*	182	28*	132	57*	35	73
Гіпохромна анемія	382	41	166	25	169	73	40	83
Примітка: частоту клінічних ознак сепсису-ССЗВ визначали серед 940 випадків госпіталізації 634 хворих. * -- P < 0,05 при порівнянні показників між групами хворих

Клінічні ознаки	Частота виявлення в групах
	1-ша (Серед усіх хворих)	2-га (Без ВАНК)	3-тя (З ВАНК)	4-та (Серед померлих)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Кількість хворих	634	100	464	100	143	100	27	100
Середній вік, роки	59,9 ± 0,4	42,1 ± 0,3*	63,8 ± 0,5*	62,3 ± 0,5*
Середня тривалість ЦД, роки	14,0 ± 0,3	8,9 ± 0,2*	15,2 ± 0,4*	13,8 ± 0,3*
Ретинопатія	93	14,7	52	11,2*	28	19,6*	13	47,4*
Нефропатія	451	71,1	308	66,3*	119	83,2*	25	94,7*
Анемія	230	36,3	109	23,5*	97	67,7*	24	89,7*
ІХС	181	28,5	89	19,2*	74	51,7*	18	65,8*
Гостра серцева недостатність та інфаркт міокарда	48 (9)	7,6	11 (2)	2,4*	22 (4)	15,4*	15 (3)	55,5*
Інсульт головного мозку	22 (1)	3,5	6	1,3*	12 (1)	8,7*	4	14,8*

Примітка: * -- означає р<0,05 при порівнянні показників між групами

Аналіз показників доводить, що ризик виконання ВАНК та летальності збільшується з віком хворих, тривалістю ЦД, частотою ранніх і пізніх ускладнень ЦД.

Порушення метаболізму і гомеостазу, наявність НЗУС та інших ускладнень ЦД були показаннями до застосування інсулінотерапії, яка передбачала патогенетичну дію гормону на метаболізм вуглеводів, ліпідів, білків, електролітів, гемореологію, імунітет, і яку неможливо замінити застосуванням будь-яких інших засобів.

Визначаючи добову потребу в інсуліні, ми враховували такі чинники: 1) у осіб з видаленою підшлунковою залозою вона становить 20-40 ОД/добу; 2) у випадку гіперглікемії до 13,9 ммоль/л осмолярність сироватки крові не перевищує верхньої межі норми і не створює загрози гіперосмолярної коми; 3) при ЦД типу 2 частково збережена інсулінпродуктивна функція підшлункової залози; 4) для людей віком понад 50 років гіпоглікемічний стан небезпечніший, ніж помірна гіперглікемія; 5) призначаючи помірні дози, легше запобігти синдромові хронічного передозування інсуліну.

Для нас оптимальними критеріями інсулінотерапії були: 1) 20-40 ОД/добу простого інсуліну 3-5 підшкірними ін'єкціями; 2) глікемія натще, а також визначена через 1-2 години після споживання їжі у межах 10-11 ммоль/л, при амплітуді глікемічних меж в 4,4-5,5 ммоль/л; 3) глюкозурія до 5% цукрової цінності їжі, при добовому діурезі не більше двох літрів; 4) відсутність гіпоглікемічного стану, явного або прихованого, у вигляді головного болю, підвищеного апетиту, раптових змін зору; 5) осмолярність плазми в межах 285-295 мосмоль/л; 6) рівень фруктозоаміну до 2,7 ммоль/л.

Водночас, у КХЛ хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, ми також застосовували препарати групи пентоксифіліну, аспірин у комбінації з дипіридамолом, антиагрегант тиклопідин, антикоагулянти, препарати альфа-ліпоєвої кислоти (еспаліпон, берлітіон), простагландину E1 (вазопростан, алпростан).

Для порівняльного аналізу ефективності застосування препарату альфа-ліпоєвої кислоти (берлітіон, Berlin-Chemie, Menarini Group, ФРН) та препарату простагландину Е1 (вазопростану виробництва „Лечива”, Чеська Республіка) у КХЛ НЗУС усіх хворих поділено на 4 групи, які позначено наступним чином: 1-ша -- всі хворі; 2-га -- КХЛ без застосування берлітіону та вазопростану; 3-тя -- КХЛ із застосуванням берлітіону; 4-та -- КХЛ із застосуванням вазопростану. За статтю, віком, тривалістю ЦД хворі були порівняльні, у 60 хворих 3-ї групи НЗУС виникло на тлі нейропатичної форми синдрому стопи діабетика (ССД) зі ЗКНК, у 33 хворих 4-ї групи -- нейроішемічної. Берлітіон вводили внутрішньовенно по 300 мг у 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду двічі на добу протягом 15 діб, вазопростан -- внутрішньовенно по 40-60 мкг у 250-500 мл 0,9% розчину натрію хлориду один раз на добу протягом 14-21 доби (табл. 13).