Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут дерматології та венерології

УДК 616.9:577.861.1:616.36 - 002

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко-епідеміологічна характеристика та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, у ВІЛ-інфікованих

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

Гречанська Лариса Василівна

Харків - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичний академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Калюжна Лідія Денисівна,Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідуюча кафедрою дерматовенерології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Волкославська Валентина Миколаївна, Інститут дерматології та венерології АМН України, завідувач відділу науково-аналітичної роботи в дерматології та венерології.

кандидат медичних наук, доцент Савоськіна Вікторія Олександрівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, доцент кафедри дерматовенерології.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м.Дніпропетровськ, кафедра шкірних та венеричних хвороб.

Захист відбудеться “21” червня 2006 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту дерматології та венерології АМН України (61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9).

Автореферат розісланий “19” травня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук Бондаренко Г.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. На сучасному етапі захворюваність на ВІЛ-інфекцію в Україні має всі ознаки епідемії [Щербинська А.М. і співавт, 2003, 2005; Вовк А.Д., 2003; Гураль А.Л. і співавт, 2001]. Епідемія ВІЛ/СНІДу розгортається на тлі збільшення кількості осіб, що вживають наркотичні речовини та ведуть безладне статеве життя. В зв'язку зі спільними рисами епідеміології ВІЛ-інфекції та інфекцій, що передаються статевим шляхом, вони зустрічаються в одних й тих же хворих. Сексуальна революція в суспільстві призвела до безладних статевих контактів та переходу цих інфекцій від груп підвищеного ризику на все інше населення [Покровський В.В., 2000; Кубанова А.А., 2000; Щербинська А.М., 2003].

Інфекції, що передаються статевим шляхом, сприяють передачі ВІЛ-інфекції, особливо їх ерозивно-виразкові форми, які прискорюють передачу ВІЛ-інфекції в 5-6 разів Мавров І.І., 2003; Кубанова А.А., 2000; Покровський В.В., 1996, 2000; Farley T.A., 2003; Moodley P., Wilkinson D., 2002; Wright T.C. 2001. Крім того, за даними різних авторів, сифілісом хворіє 18-70% ВІЛ-інфікованих [Потекаев С.Н., 2000; Панкратов В.Г., 2005; Мавров І.І., 2003; Адам Челюста, 2002; Moodley P, 2003; Christina M. Marra, 2004]. Сифіліс у ВІЛ-інфікованих скоріше прогресує та проходить клінічні стадії, часто супроводжується атиповими клінічними проявами, а також може не відповідати на лікування та має незвичайні результати серологічних досліджень. Клінічна картина може бути різноманітною, хоча у більшості хворих перебіг сифілісу не відрізняється від його перебігу в осіб, неінфікованих ВІЛ [Коляденко В.Г., 2003; Панкратов В.Г., 2005; Потекаев С.Н., 2000; Blum L., 2005; Cohen C.E, Winston A., 2005; Karumudi U.R., 2005; Zellan J., 2004].

Не дивлячись на чисельні дослідження до кінця не встановлено епідеміологічні особливості змішаного інфікування ІПСШ та ВІЛ, особливості клінічного та серологічного перебігу сифілісу у ВІЛ-інфікованих мають суперечливі дані, а питання лікування сифілісу у ВІЛ-інфікованих залишаються відкритими. Без урахування цих даних неможливе адекватне лікування та попередження передачі ВІЛ-інфекції та інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри дерматовенерології НМАПО ім. П.Л. Шупика “Клініко-епідеміологічна характеристика та стандартизація діагностики та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом” (реєстраційний номер 0102U003607). Дисертантом самостійно виконувався фрагмент, присвячений вивченню клініко-епідеміологічних особливостей та лікуванню інфекцій, що передаються статевим шляхом, у ВІЛ-інфікованих хворих.

Мета дослідження. Удосконалити принципи лікування ІПСШ у ВІЛ-інфікованих хворих, на підставі вивчення епідеміологічних, клінічних та серологічних особливостей перебігу інфекцій, що передаються статевим шляхом, у ВІЛ-інфікованих хворих.

Задачі дослідження:

1. Виявити епідеміологічні особливості змішаного інфікування на ІПСШ та ВІЛ.

2. Виявити ІПСШ, які найбільш часто зустрічаються у ВІЛ-інфікованих хворих.

3. Виділити найбільш несприятливі соціальні групи, в яких виявляється одночасне інфікування на ІПСШ та ВІЛ.

4. Провести порівняльний аналіз виявлення інфекцій, що передаються статевим шляхом між хворими, інфікованими ВІЛ парентеральним та статевим шляхами.

5. Визначити особливості перебігу ІПСШ в залежності від рівня імунної недостатності на різних стадіях ВІЛ-інфекції.

6. Вивчити клінічні та серологічні особливості перебігу сифілісу у ВІЛ-інфікованих.

7. Удосконалити лікування сифілісу у ВІЛ-інфікованих хворих.

Об'єкт дослідження: ВІЛ-інфіковані хворі, хворі на інфекції, що передаються статевим шляхом, практично здорові особи.

Предмет дослідження: епідеміологічні, клінічні, імунологічні та серологічні особливості інфекцій, що передаються статевим шляхом у ВІЛ-інфікованих хворих; результати лікування хворих на вторинний рецидивний та прихований ранній сифіліс за розробленою методикою.

Методи дослідження: епідеміологічні - аналіз медичних та соціальних факторів поширення ВІЛ-інфекції та ІПСШ; клінічні - аналіз скарг, анамнезу, об'єктивного статусу та клініко-лабораторних досліджень; серологічні дослідження крові (КСР, РІФ-200, РІФ-абс) для виявлення особливостей серологічних реакцій у хворих на сифіліс, оцінки ефективності лікування, мікроскопічні, бактеріоскопічні та бактеріологічні - дослідження кількісного та якісного складу мікрофлори урогенітального тракту, імуноферментні, імунофлюоресцентні, імунологічні (дослідження вмісту субпопуляцій Т-лімфоцитів (CD4, CD8) з використанням панелі моноклональних антитіл; статистичні - оцінка вірогідності та визначення кореляційних зв'язків між одержаними результатами.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведено комплексне клініко-епідеміологічне дослідження хворих на інфекції, що передаються статевим шляхом, інфікованих ВІЛ, виявлені ІПСШ, що найчастіше зустрічаються у ВІЛ-інфікованих на різних стадіях захворювання, виділені основні соціальні групи, в яких зустрічаються ці інфекції, вивчені клінічні та серологічні особливості перебігу сифілісу у ВІЛ-інфікованих. З урахуванням отриманих даних, розроблена методика лікування хворих на вторинний рецидивний та прихований ранній сифіліс у ВІЛ-інфікованих хворих. Ефективність лікування за розробленою методикою підтверджена даними клініко-серологічного спостереження.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлені епідеміологічні особливості розповсюдження ВІЛ-інфекції та інфекцій, що передаються статевим шляхом, клінічні та серологічні особливості перебігу сифілісу у ВІЛ-інфікованих хворих, вивчені імунологічні зміни при ВІЛ-інфекції та їх значення щодо перебігу ІПСШ, запропоновано ефективну методику лікування ВІЛ-інфікованих хворих на вторинний рецидивний та прихований ранній сифіліс з одночасним призначенням пеніциліну натрієвої солі та цефтріаксону.

Результати роботи впроваджені в лікувальний процес Київського міського Центру профілактики та боротьби зі СНІДом, Київського обласного Центру профілактики та боротьби зі СНІДом, Київської міської шкірно-венерологічної лікарні, шкірно-венерологічного диспансеру №4 м. Києва, Київського обласного шкірно-венерологічного диспансеру, Київської обласної лікарні, ТМО м. Б.Церква; у навчальний процес кафедри дерматовенерології НМАПО.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено аналіз літературних даних, розроблено план та підібрані методи досліджень. За період з 2002 по 2005 рр. автором особисто проведено клініко-лабораторне обстеження 300 ВІЛ-інфікованих хворих. Автор самостійно проводив забір та підготовку матеріалу для дослідження на інфекції, що передаються статевим шляхом. Самостійно розроблено і проведено лікування ВІЛ-інфікованих хворих на вторинний рецидивний та прихований ранній сифіліс з одночасним використанням пеніциліну та цефтріаксону. Аналіз, статистичну обробку результатів дослідження і наукові висновки зроблені автором.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційних досліджень були викладені на науково-практичній конференції “Проблемні питання профілактики, діагностики та лікування сифілісу у вагітних та дітей” (м. Луганськ, 2004), науково-практичній конференції “Шкіра та внутрішні хвороби, дерматологічні синдроми” (м. Київ, 2005), науково-практичній школі “Розробки молодих вчених дерматовенерологів” (м. Київ, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 друкованих праць: 7 статей в журналах, визнаних ВАК України як спеціалізовані наукові видання ( із них 3 у моноавторстві), 6 тез науково-практичних конференцій, 1 збірник “Епідеміологічний нагляд за ВІЛ-інфекцією та інфекціями, що передаються статевим шляхом, - компоненти системи епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією другого покоління в Україні”.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, списку використаної літератури, який складається з 162 джерел і містить 107 робіт українською та російською мовами та 55 іноземними мовами. Текст дисертації викладено на 140 сторінках машинописного тексту, містить 29 таблиць ( з них 3 займають об'єм 2-3 сторінок), 7 рисунків.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи досліджень. За період з 2002 по 2005 рр. було проведено повне клініко-лабораторне обстеження 300 ВІЛ-інфікованих хворих, які знаходились на диспансерному обліку в Київському міському центрі СНІДу. Контрольну групу становили 62 хворих на сифіліс, неінфікованих ВІЛ та 50 практично здорових осіб. Вік хворих коливався від 16 до 50 років. При зборі анамнезу враховували сімейний статус, рівень освіти, соціальний статус, вік початку статевих відносин, кількість статевих партнерів протягом року.

Діагноз ВІЛ-інфекції було встановлено за допомогою ІФА з тест-системою “Рекомбінант-ВІЛ”. Для дослідження антитіл до ВІЛ використовували метод імуноблоту з тест-системами “Abbott”, “Bio-Rad” (США). Субпопуляції імунокомпетентних клітин вивчали методом лазерної проточної цитофлюориметрії. Використовували панель моноклональних антитіл OptiClone® (Франція). Цитофлюориметричне дослідження проводили за допомогою лазерного проточного цитофлюориметра COULTER® EPICS® XL™. Математична обробка матеріалу проводилась автоматично в програмі LYSYS ІІ на комп'ютері HP 340 ( “Хьюлетт Паккард”, США).

Виявлення вірусного гепатиту С та В проводили за допомогою ІФА дослідження з тест-системою “РекомбіБест анти-ВГС - стрип” та “Вектогеп В-HbsAg-антиген-стрип” (Вектор БЕСТ, Росія).

Для виявлення трихомоніазу, гонореї, кандидозу, хламідіозу, мікоплазмозу, бактеріального вагінозу, герпесу 1,2 типу (ВПГ-1,2), ВПГ-5 (цитомегаловірусу) користувались методиками, рекомендованими посібником “Уніфікація лабораторних методів дослідження в діагностиці захворювань, що передаються статевим шляхом” (Харків, 2000 р.). Використовували бактеріоскопічні та бактеріологічні методи для визначення гонококів, трихомонад, дріжджових грибів та гарднерел. Діагностику хламідіозу проводили методом прямої імунофлюоресценції (ПІФ) “Хламі Слайд” виробництва “ЛАБдіагностика” (Росія) та методом імуноферментного аналізу (ІФА) “PLATELIA® CHLAMIDIA Ig G”, Sanofi Diagnostics Pasteur, (Франція); для визначення мікоплазм використовували тест-системи Мусорlаsmа ДUО, Sanofi Diagnostics Pasteur, (Франція); ВПГ-1,2 та ВПГ-5 (ЦМВ) визначали методом ІФА “Herpes simplex virus 1 IgG ELISA” та “Herpes simplex virus 2 IgG ELISA”, “Ig G до CMV ELISA”, Diagnostic System Laboratories, USA.

За даними офіційної статистичної звітності проведено порівняльний епідеміологічний аналіз захворюваності населення Україні на ВІЛ-інфекцію та інфекції, що передаються статевим шляхом, за період з 1999 по 2004 роки. Аналіз показав, що не дивлячись на перерозподіл в структурі захворюваності на інфекції, що передаються статевим шляхом, вона лишається на досить високому рівні; все це спостерігається на тлі росту захворюваності на ВІЛ-інфекцію та поступового збільшення частки хворих, інфікованих ВІЛ статевим шляхом

У 94 з обстежених нами ВІЛ-інфікованих хворих, в яких було встановлено діагноз сифілісу, а також у 62 хворих на сифіліс, неінфікованих ВІЛ групи контролю, вивчені клінічні та серологічні особливості перебігу та простежено найближчі і віддалені результати лікування. Серологічні дослідження містили в собі реакцію зв'язування комплементу (РЗК) з кардіоліпіновим і трепонемним антигенами, мікрореакцію преципітації з кардіоліпіновим антигеном (МРП), а також реакцію імунофлюоресценції: РІФ-200, її модифікації РІФ-абс, РІФ-ц, та РІБТ [Мавров І.І., Бєлозоров О.П., Тацька Л.С. і співавт., 2000].

Статистична обробка отриманих результатів проводилася методами варіаційної статистики (використовувався критерій t Стьюдента) із застосуванням програм STATISTICA 5.0 та MS Excel XP [Гойко О.В., 2004; Мінцер О.П., 2003].

Результати роботи та їх обговорення. У результаті проведених досліджень встановлено, що найбільша кількість хворих на ВІЛ-інфекцію зустрічається в молодому репродуктивному віці 20-24 (36,7%) та 25-29 років (29%), значна кількість хворих неодружені (38,3%), або перебувають в цивільному шлюбі (23%), основна кількість хворих мають повну загальну середню та незакінчену вищу освіту (36%), але не працюють (41%), або мають випадкові заробітки (27%), більше трьох статевих партнерів за рік мали 48,4% чоловіків та 35,9% жінок, при цьому вік початку статевих відносин в основному припадає на 16-17 років (44,8% жінок та 54,6% чоловіків), але значна частина дівчат розпочинали статеве життя у віці 14-15 років (32,6%).

У більшості хворих (59%) ВІЛ-інфекція спостерігається в І стадії генералізованої лімфаденопатії. Основними супутніми захворюваннями, що виявлялися у ВІЛ-інфікованих були хронічний холецистит (52%), токсична енцефалопатія (45%), як результат вживання психотропних речовин, пієлонефрит (28%), туберкульоз (24%) та тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок (18%), що пов'язано з особливостями введення наркотичних речовин у вени нижніх кінцівок.

У 252 (84%) з 300 обстежених ВІЛ-інфікованих було виявлено інфекції, що передаються статевим шляхом, у 234 (78%) з них діагностовано змішане інфікування ІПСШ у різних асоціаціях.

У ВІЛ-інфікованих частіше за все виявлялись: вірусний гепатит С (74,3%), ВПГ-1,2 типу (60,7%) та ВПГ-5 типу (цитомегаловірус) (65%), а також трихомоніаз (49,3%), урогенітальний кандидоз (42,7%), хламідіоз (41,3%) та сифіліс (31,3%).

Хворих було розподілено на три клінічні групи в залежності від кількості CD4-лімфоцитів: 1-ша група - ВІЛ-інфіковані без імуносупресії (CD4+ >500) - 157 хворих, 2 група - ВІЛ-інфіковані з помірною імуносупресією (CD4+ = 200-499) - 82 хворих, 3 група - ВІЛ-інфіковані з тяжкою імуносупресією (CD4+ < 200) - 61 хворий. Середні значення кількості CD4-лімфоцитів у хворих 1-ої групи становили 661,45+10,19, у хворих 2-ої групи - 346,52+17,89, у хворих 3-ої групи - 102,25+6,65.

У хворих з тяжкою імуносупресією (3 група) частіше діагностувались вірусні інфекції: ВПГ-1,2 (70,5%), ВПГ-5 (цитомегаловірус) (78,7%), вірусний гепатит С (75,4%), папіломавірусна інфекція (ВПЛ) у вигляді гострокінцевих кондилом (45,9%) та прояви контагіозного молюску (22,9%), крім того досить часто спостерігався урогенітальний кандидоз (59%), мікоплазмоз (40,9%) та хламідіоз (37,7%). Все це свідчить про те, що при зниженні імунної відповіді на тлі розвитку імунодефіциту у ВІЛ-інфікованих активізується латентна інфекція. Сифіліс, гонорею та трихомоніаз виявлено, в основному у хворих 1 та 2 клінічних груп: сифіліс - 28,7% та 39%, гонорея 12,7% та 14,6%, трихомоніаз - 51,6% та 62,2% відповідно.

В залежності від шляху інфікування ВІЛ, хворі були розподілені на дві групи: інфіковані парентеральним шляхом -175 хворих та інфіковані статевим шляхом - 125 хворих. При порівнянні захворюваності на інфекції, що передаються статевим шляхом в цих двох групах хворих, встановлено, що споживачі парентеральних наркотичних речовин лишаються найбільш вразливою групою щодо зараження не лише вірусом імунодефіциту, але й різними інфекціями, що передаються статевим шляхом. Так, в них частіше виявляються вірусний гепатит С (89%), ВПГ-1,2 (73%), ВПГ-5 (цитомегаловірус) - 75%, хламідіоз (42,3%), урогенітальний кандидоз (42,3%), сифіліс (32,6%), гострокінцеві кондиломи (16%). Вірусний гепатит В, трихомоніаз та урогенітальний кандидоз спостерігаються у хворих, інфікованих парентеральним та статевим шляхами майже однаково часто: вірусний гепатит В - 25% та 25,4%, трихомоніаз - 49,1% та 49,6%, урогенітальний кандидоз - 42,3% та 43,2% відповідно, бактеріальний вагіноз частіше діагностувався у хворих, інфікованих статевим шляхом (30,4% проти 24%, інфікованих парентеральним шляхом). Якщо передача вірусних гепатитів та таких захворювань, як сифіліс, гонорея та трихомоніаз відбувається в силу спорідненості шляхів зараження, то такі інфекції, як герпесвірусна (ВПГ-1,2, ВПГ-5) та кандидоз виникають в зв'язку з активізацією латентної інфекції в умовах імунодефіциту та розглядаються як опортуністичні захворювання. Крім того, у ВІЛ-інфікованих осіб з наркотичною залежністю кількість CD4+ - лімфоцитів менше 500 клітин в 1 ммі спостерігається вдвічі частіше (58,9 + 3,7%), ніж у хворих, інфікованих статевим шляхом (32 + 4,2%).

У 94 хворих (31,3%) з 300 обстежених ВІЛ-інфікованих встановлено сифіліс на різних стадіях захворювання. Клінічні та серологічні особливості перебігу сифілісу у ВІЛ-інфікованих порівнювали з хворими контрольної групи (62 хворих на сифіліс, неінфікованих ВІЛ).

Встановлено, що серед клінічних проявів первинного серопозитивного сифілісу частіше діагностується виразковий шанкр як у ВІЛ-інфікованих, так і у неінфікованих ВІЛ (54,5% основної групи та 50% групи контролю), у 27,3 % ВІЛ-інфікованих та 16,7% неінфікованих ВІЛ діагностовано шанкр ерозивний. У 18,2% ВІЛ-інфікованих первинний афект ускладнювався розвитком фімозу або індуративного набряку, фімоз спостерігався також у 33,3% хворих на сифіліс, неінфікованих ВІЛ.

У ВІЛ-інфікованих хворих на вторинний свіжий сифіліс виявлялись залишки шанкру та розеольозний висип (100%), який у 2 хворих (40%) поєднувався з папулами геніталій, а в 3 (60%) - з папульозним сифілідом гомілок. У осіб, неінфікованих ВІЛ, розеольозний сифілід спостерігався у 66,7% випадків, папульозний - у 33,3%.

Прояви вторинного рецидивного сифілісу характеризувались рясними папульозними висипаннями у 30 (93,7%) з 32 хворих, а у 2 хворих (6,2%) - папульозно-пустульозним висипаннями, у 8 хворих (25%) спостерігався папульозно-розеольозний сифілід тулуба. Папули долоней та підошв виявлені у 12 (37,5%) хворих, папули геніталій - у 20 (62,5%) хворих, папули нижніх кінцівок - у 8 (25%) хворих, волосяної частини голови - у 6 (18,7%) хворих, тулуба - у 8 (25%) хворих, ротової порожнини - у 3 (9,4%) хворих, широкі кондиломи виявлено у 6 (18,7%) хворих. У 4 (12,5%) хворих поряд з папульозними висипаннями спостерігалась сифілітична алопеція у вигляді дрібно вогнищевого випадіння волосся (2 випадки) та дифузного порідіння волосся (2 випадки). Сифілітична ерітематозна ангіна була виявлена у 20 (62,5%) хворих на вторинний рецидивний сифіліс. У 2 (6,2%) хворих було виявлено пустульозний сифілід.

У хворих групи контролю було виявлено одноманітні прояви сифілітичної інфекції у вигляді розеольозних сифілідів тулуба (22,7%), папульозного сифіліду тулуба (18,2%), геніталій (13,6%), нижніх кінцівок (4,5%), папули долоней (18,2%), підошв (13,6%), папули геніталій (13,6%), папули ротової порожнини (9,1%), широкі кондиломи (13,4%), ерітематозна ангіна (18,2%) та алопеція (4,9%). Пустульозний сифілід не було виявлено в жодного хворого контрольної групи.

Сифіліс як моноінфекція частіше встановлено у групі контролю (45,2+6,3%) порівняно з основною групою, де сифілітична інфекція не асоційована з іншими ІПСШ спостерігалась лише у 6,4+2,5% випадків. У ВІЛ-інфікованих в 68+4,8% випадків сифіліс діагностується як змішана інфекція двома та більше збудниками ІПСШ на відміну від хворих, неінфікованих ВІЛ, де змішане інфікування діагностується значно рідше - у 40,4+6,2% випадків.

Виявлено серологічні особливості сифілісу у ВІЛ-інфікованих - у ВІЛ-інфікованих хворих на сифіліс переважають низькі титри антитіл в РЗК (сумарно відсоток хворих з результатами РЗК від слабкопозитивного до позитивного в титрі 1:10 становив 60,2+5,1%), у хворих контрольної групи низькі титри реагинів в РЗК спостерігались значно рідше - у 22,5+5,3% випадків. Частка середніх та високих титрів (1:20 та вище) діагностовано у 39,8+5,1% ВІЛ-інфікованих хворих на відміну від хворих неінфікованих ВІЛ, в яких частку середніх та високих титрів антитіл встановлено у 77,5+5,3%.

Крім того, для ВІЛ-інфікованих, хворих на сифіліс характерна відсутність або уповільнення негативації серологічних реакцій, що спостерігалась у 28 (30%) з 94 хворих після проведеного повноцінного специфічного лікування. У 6 (6,4%) встановлено серорезистентність після пролікованого сифілісу. У 5 хворих серорезистентність розвинулась після лікування сифілісу прихованого раннього, у однієї хворої після сифілісу первинного серопозитивного. Відсутність та уповільнення негативації серологічних реакцій після повноцінного протисифілітичного лікування спостерігається в основному у хворих на прихований ранній сифіліс - у 13 (46,4%) хворих з 28, у 3 (10,7%) хворих на сифіліс вторинний рецидивний, у 5 (17,9%) на первинний серопозитивний та у 1 хворого (3,6%) на сифіліс прихований пізній. В основному такі серологічні особливості сифілісу притаманні хворим, які є споживачами парентеральних наркотичних речовин з тривалим досвідом вживання (від 3 до 7 років), що перебували (іноді неодноразово) в місцях позбавлення волі, в них виявленні супутні захворювання, що передаються статевим шляхом у вигляді різних асоціацій, джерело зараження сифілісом у цих осіб не встановлено або виступають випадкові статеві контакти.

Враховуючи клінічні та серологічні особливості перебігу сифілісу у ВІЛ-інфікованих, нами була запропонована методика лікування сифілісу з одночасним призначенням водорозчинного пеніциліну та цефтріаксону.

Цефтріаксон - цефалоспорін ІІІ покоління, який має високу трепонемоцидну активність та здатність проникнення через гематоенцефалічний бар'єр, що відповідає основними вимогами для препаратів, які застосовуються для лікування сифілісу.

Натрієву сіль бензилпеніциліну та цефтріаксон вводили внутрішньом'язово: бензилпеніцилін по 1 млн. ОД 8 разів на добу протягом 18 днів, цефтріаксон в дозі 1,0 г на добу протягом 10 днів. Запропоновану методику лікування призначали 41 ВІЛ-інфікованому хворому: 18 хворим на вторинний рецидивний сифіліс та 23 хворим на сифіліс прихований ранній.

34 ВІЛ-інфікованим хворим на сифіліс призначали бензилпеніцилін натрієву сіль або біцилін -3,-5 згідно інструкції 1995 року: 14 хворим на вторинний рецидивний сифіліс та 20 хворим на сифіліс прихований ранній.

Крім того, всім хворим призначали імунні препарати: протефлазід за схемою 5 крапель три рази на добу перші два дні, 8 крапель 3 рази на добу 3-4 й день, з 5-го дня прийому 10 крапель тричі на добу протягом 3-4 місяців, або циклоферон по 2мл. внутрішньом'язово на 1,2,4,6,8,11,14,17,20,23,26 та 29-й день лікування, або аміксин по 250мг/на добу внутрішньо в перші два дні, потім 125 мг через день протягом чотирьох тижнів, або ізопринозін по 2 таб 3 рази на добу протягом місяця.

При наявності у ВІЛ-інфікованих хворих на сифіліс трихомоніазу та бактеріального вагінозу хворим призначали препарати групи імідазолів: метронідазол (метрогіл, флагіл, трихопол) в дозі 0,5 внутрішньо 2-3 рази на добу протягом 7-10 днів, або орнідазол (тіберал) внутрішньо 0,5 г 2 рази на добу протягом 5-7 днів, або тінідазол (фазіжин) по 2 г на добу протягом 4-6 днів. інфікування статевий імунний сифіліс

ВІЛ-інфікованим хворим на сифіліс, в яких спостерігались прояви урогенітального герпесу додатково призначали ацикловір в дозі 2г на добу (по 0,4 * 5р на добу протягом 7-10 днів) під час клінічних проявів.

Хворим, в яких було діагностовано урогенітальний кандидоз, призначали флуконазол в дозі 200мг перший день, 100мг наступні 2-7-й день. Хворим, в яких не було виявлено кандидозу, флуконазол призначали профілактично в дозі 150 мг 1 раз на тиждень протягом всього курсу прийому антибактеріальних препаратів.

Лікування хламідіозу та мікоплазмозу проводили через 3-4 тижні після проти сифілітичного лікування. Призначали препарати із групи макролідів, тетрациклінів або фторхінолонів. Курс лікування дорівнював 14-21 день.

Крім того, всім хворим призначали гепатопротектори під час всього курсу лікування: ессенціале, або карсіл, або легалон тощо по 1таб. тричі на добу та препарати, що нормалізують стан шлунково-кишкового тракту (лінекс, біфі-форм, йогурт в капсулах).

Призначене лікування хворі переносили добре - в жодного пацієнта не відмічалось побічних реакцій токсичного та алергічного характеру.

Оскільки важливими показниками якості протисифілітичного лікування є строки регресу сифілідів при маніфестних формах сифілісу та швидкість негативації КСР, ми досліджували ці показники у обстежуваних ВІЛ-інфікованих хворих на сифіліс в залежності від методики призначеного лікування. Лікування первинного сифілісу та вторинного свіжого сифілісу ми проводили лише згідно інструкції 1995 року. Для лікування хворих на вторинний рецидивний та прихований ранній ми застосовували препарати згідно інструкції 1995 року та запропоновану нами методику, тому ефективність призначеного лікування ми визначали у хворих на вторинний рецидивний та прихований ранній сифіліс.

При аналізі середніх строків регресу сифілідів при лікуванні різними методиками встановлено, що строки регресу сифілідів майже не відрізняються (р > 0,05), що обумовлене призначенням ідентичних препаратів. Хоча при призначенні запропонованої нами методики відбувається регрес сифілідів дещо швидше, ніж при лікуванні згідно інструкції 1995 року.

Таблиця 1. Строки (в днях) регресу сифілідів вторинного рецидивного сифілісу при різних методах специфічної терапії

Швидкість негативації серологічних реакцій (КСР) є одним із найважливіших показників ефективності застосованих методів лікування, тому провели його аналіз (таблиця 2).

Стійка негативація КСР після лікування хворих на сифіліс по запропонованій нами методиці відбулась у 15 хворих (83,3%) на вторинний рецидивний та у 18 хворих (78,3%) на прихований ранній сифіліс. При лікуванні згідно інструкції 1995 року негативація КСР відбулась у 11 хворих (78,5 %) на вторинний рецидивний сифіліс та у 9 (45%) хворих на прихований ранній сифіліс.

Середній строк негативації КСР у хворих, що проходили лікування по запропонованій нами методиці був менший за середній строк негативації КСР при лікуванні хворих за інструкцією 1995 року та становив у хворих на вторинний рецидивний 12,6+0,8 та 16,4+1,1 місяців, сифіліс прихований ранній - 18,1+0,5 та 20,2+0,8 у хворих першої та другої групи відповідно. Крім того, в жодного хворого І та ІІ груп ми не спостерігали розвитку специфічних уражень нервової системи, що також свідчить про ефективність призначеного лікування.

Таблиця 2. Строки негативації РЗК з кардіоліпіновим антигеном в залежності від методики призначеного лікування

Тобто, в лікуванні ВІЛ-інфікованих хворих на сифіліс ефективним методом було призначення бензилпеніциліну натрієвої солі в курсовій дозі 144 млн. ОД з одночасним внутрішньом'язовим введенням цефтріаксону по 1,0 г протягом 10 діб. Отримані результати лікування пацієнтів, хворих на сифіліс та інфікованих ВІЛ за розробленою методикою відрізняються від методів лікування згідно інструкції 1995 року більш швидкою негативацією серологічних реакцій та вищим відсотком ефективності від лікування (вищим ступенем санації організму від сифілітичної інфекції), що дозволяє рекомендувати її для впровадження в клінічну практику.

Висновки

У дисертації представлено теоретичне обґрунтування і нове сучасне практичне рішення наукової задачі, що полягає у вивченні клініко-епідеміологічних особливостей інфекцій, що передаються статевим шляхом у ВІЛ-інфікованих хворих, а також у підвищенні ефективності лікування сифілісу у ВІЛ-інфікованих хворих на підставі вивчення клінічних та серологічних особливостей перебігу сифілісу у ВІЛ-інфікованих хворих.

1. Встановлено, що інфекції, що передаються статевим шляхом, виявлені у 252 (84%) з 300 обстежених ВІЛ-інфікованих хворих, у 234 (78%) з них переважно діагностовано змішане інфікування збудниками ІПСШ в різних асоціаціях.

2. Визначено, що у ВІЛ-інфікованих частіше за все виявляються вірусні інфекції, такі як вірусний гепатит С (74,3%), ВПГ-1,2 (60,7%), ВПГ-5 (ЦМВ) - 65%, досить часто спостерігаються трихомоніаз (49,3%), урогенітальний кандидоз (42,7%), хламідіоз (41,3%) та сифіліс (31,3%).

3. Встановлено, що в основному ВІЛ-інфекція зустрічається в молодому репродуктивному віці 20-29 років (65,7%), значна кількість хворих неодружені (38,3%) та не мають постійного місця роботи та навчання (41%), більше трьох статевих партнерів за рік мали 48,4% чоловіків та 35,9% жінок, при цьому вік початку статевих відносин припадає на 16-17 років (44,8% жінок та 54,6% чоловіків).

4. Показано, що особи, які споживають парентеральні наркотичні речовини є більш вразливою групою щодо зараження ВІЛ-інфекцією та ІПСШ, в зв'язку з особливостями сексуальної поведінки цих хворих та швидким розвитком імуносупресії. Так, в них частіше зустрічаються вірусні інфекції: ВГС (89%), ВПГ-1,2 (73%), ВПГ-5 (75%), ВПЛ (16%), частіше виявляється сифіліс (32,6%), хламідіоз (42,3%), та урогенітальний кандидоз (42,3%).

5. Встановлено, що при зниженні кількості CD4+ - лімфоцитів менше 200 клітин в 1 мм і у ВІЛ-інфікованих виявляються вірусні інфекції: ВПГ-1,2 - 70,5%, ВПГ-5 - 78,7%, ВПЛ - 45,9%, вірус контагіозного молюску - 22,9%, а також урогенітальний кандидоз (59%), мікоплазмоз (40,9%) та хламідіоз (37,7%). Зниження кількості CD4+ менше 500 клітин в 1 ммі у хворих, інфікованих парентеральним шляхом, спостерігалось вдвічі частіше (58,9 + 3,7%), ніж у хворих, інфікованих статевим шляхом (32 + 4,2%).

6. Визначено, що для ВІЛ-інфікованих хворих на сифіліс характерна різноманітність клінічних проявів - розеольозні, папульозні та пустульозні сифіліди спостерігаються у хворих одночасно, серологічними особливостями сифілісу є переважання низьких титрів реагинів в РЗК (до 1:10) - 60,2+5,1%, а також відсутність та уповільнення негативації КСР.

7. Запропоновано методику лікування ВІЛ-інфікованих хворих на вторинний рецидивний та прихований ранній сифіліс з одночасним призначенням водорозчинного пеніциліну по 1 млн. ОД 8 разів на добу протягом 18 днів та цефтріаксону - цефалоспоріну ІІІ покоління з трепонемоцидною активністю та здатністю проникати через гематоенцефалічний бар'єр, в дозі 1,0 на добу протягом 10 днів, що призводить до стійкої негативації серологічних реакцій у 83,3% хворих на вторинний рецидивний та в 78,3% у хворих на прихований ранній сифіліс.

Список наукових робіт, опублікованих за темою дисертації

2. Калюжна Л.Д., Гречанська Л.В. Інфекції, що передаються статевим шляхом, у ВІЛ-інфікованих // Дерматологія та венерологія. - 2003. - №3 (21). - С.32-34.

3. Калюжна Л.Д., Гречанська Л.В. Інфекції, що передаються статевим шляхом, як фактор ризику статевої передачі ВІЛ // Дерматовенерологія, косметологія, сексопатологія. - 2003. - №1-4 (6). - С.92-96.

4. Калюжна Л.Д., Гречанська Л.В. Асоціації інфекцій, що передаються статевим шляхом, у ВІЛ-інфікованих // Укр. журн. дерматології, венерології, косметології. - 2004. - №1. - С.78-80.

5. Гречанська Л.В. Клініко-епідеміологічні паралелі ВІЛ-інфекції та інфекцій, які передаються статевим шляхом // Дерматологія та венерологія. - 2004. - №3 (25). - С.7-13.

6. Гречанська Л.В. Клінічні вияви та перебіг сифілісу у ВІЛ-інфікованих // Укр. журн. дерматології, венерології, косметології. - 2006. - №1 (20). - С.74-76.

7. Гречанська Л.В. Сучасні підходи до лікування сифілісу у ВІЛ-інфікованих осіб // Дерматологія та венерологія. - 2006. - №1(31). - С.39-42.

8. Калюжна Л.Д., Гречанська Л.В. Основні результати дозорного епідеміологічного нагляду за інфекціями, що передаються статевим шляхом, проведеного у 2004 році // Епідеміологічний нагляд за ВІЛ-інфекцією та інфекціями, що передаються статевим шляхом, - компоненти системи епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією другого покоління в Україні. - К. - 2005. - С.24-35.

9. Калюжна Л.Д., Гречанська Л.В. Інфекції, що передаються статевим шляхом, у хворих на ВІЛ-інфекцію // Тез. доп. наук.-практ. конференції “Захворювання та вікові особливості шкіри, їх генетична детермінованість”. - Київ. - 2003. - С.41-43.

10. Гречанська Л.В. Фактори ризику ВІЛ-інфікування жінок фертильного віку // Тез. доп. наук.-практ. конференції “Проблемні питання профілактики, діагностики та лікування сифілісу у вагітних та дітей”. - Луганськ. - 2004. - С.79-83.

11. Гречанська Л.В. Клінічні прояви захворювань шкіри та слизових оболонок при ВІЛ-інфекції // Тез. доп. наук.-практ. конференції “Вік та шкіра”. - Київ. - 2004. - С.44-45.

12. Гречанська Л.В. Особливості перебігу вторинних захворювань у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД // Тез. доп. наук.-практ. конференції “Шкіра та внутрішні хвороби, дерматологічні синдроми”. - Київ. - 2005. - С.27-29.

13. Гречанська Л.В. Герпесвірусні інфекції шкіри та слизових як маркер ВІЛ/СНІДу // Тез. доп. наук.-практ. конференції “Розробки молодих вчених дерматовенерологів”. - Київ. - 2005. - С. 30-31.

14. Гречанська Л.В. Виявлення інфекцій, що передаються статевим шляхом, у ВІЛ-інфікованих залежно від рівня імунної недостатності // Тези доповідей І з'їзду УАЛДВК. - К. - 2005. - С. 236.

Анотація

Гречанська Л.В. Клініко-епідеміологічна характеристика та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, у ВІЛ-інфікованих. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20. - шкірні та венеричні хвороби.- Інститут дерматології і венерології АМН України, Харків, 2006.

Дисертація присвячена вивченню клініко-епідеміологічних особливостей інфекцій, що передаються статевим шляхом у ВІЛ-інфікованих хворих, та розробці нової методики лікування сифілісу на підставі вивчення клінічних та серологічних особливостей перебігу сифілісу у ВІЛ-інфікованих хворих. Встановлено, що інфекції, що передаються статевим шляхом виявляються у 84% ВІЛ-інфікованих, у 78% з них діагностується змішане інфікування. ВІЛ-інфекція, зустрічається в молодому репродуктивному віці, значна кількість хворих неодружені та не мають постійного місця роботи, мають більше трьох статевих партнерів за рік та розпочинають статеві відносини у віці до 17 років. В основному у ВІЛ-інфікованих виявляються вірусні інфекції: вірусний гепатит С, герпес та цитомегаловірус, а також трихомоніаз, кандидиоз, хламідіоз та сифіліс. Частота виявлення вірусних інфекцій зростає при зниженні кількості CD4-лімфоцитів та спостерігається частіше у осіб, що споживають наркотичні речовини. Показано, що для ВІЛ-інфікованих хворих на сифіліс характерна різноманітність клінічних проявів вторинного періоду, низький титр реагинів в РЗК та уповільнення негативації серологічних реакцій. Враховуючи отримані дані, розроблено методику лікування хворих на вторинний рецидивний та прихований ранній сифіліс з одночасним призначенням бензилпеніциліну натрієвої солі в дозі 1млн. 8 разів на добу протягом 18 днів та цефтріаксону 1,0 на добу протягом 10 днів внутрішньом'язово. Ефективність нової методики лікування підтверджена даними клініко-серологічного спостереження. Стійка негативація серологічних реакцій відбулась у 83,3% хворих на вторинний рецидивний та у 78,3% хворих на прихований ранній сифіліс.

Ключові слова: ВІЛ-інфекція, сифіліс, лікування, цефтріаксон, серологічні реакції.

Аннотация

Гречанская Л.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика и лечение инфекций, передающихся половым путем, у ВИЧ-инфицированных.- Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни.- Институт дерматологии и венерологи АМН Украины, Харьков, 2006 г.

Диссертация посвящена изучению клинико-эпидемиологических особенностей инфекций, передающихся половым путем, у ВИЧ-инфицированных и разработке новой методики лечения сифилиса на основании изучения эпидемиологических, клинических и серологических особенностей сифилиса у лиц, инфицированных ВИЧ.

На основании клинико-лабораторного обследования 300 ВИЧ-инфицированных больных, установлено, что инфекции, передающиеся половым путем выявлено у 252 (84%) ВИЧ-инфицированных, при этом у 234 (78%) из них наблюдается смешанное инфицирование различными возбудителями ИППП.

ВИЧ-инфекция чаще выявляется у лиц молодого репродуктивного возраста: 20-24 лет (36,7%) и 25-29 лет (29%), при этом 36% обследованных имеют полное среднее или незаконченное высшее образование, но не работают (41%) или имеют случайные заработки (27%). Возраст начала половых отношений приходится на 16-17 лет - 44,8% женщин и 54,6% мужчин, больше трех половых партнеров за год отмечают 48,4% мужчин и 35,9 % женщин, при этом большая часть из них (38,3%) не состоит в браке.

В большинстве случаев ВИЧ-инфекция диагностирована в стадии генерализованной лимфаденопатии - 59%. Основными сопутствующими заболеваниями являются холецистит (52%), токсическая энцефалопатия (45%), пиелонефрит (28%), туберкулез (24%) и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (18%).

В основном у ВИЧ-инфицированных выявляются вирусные инфекции: вирусный гепатит С (74,3%), ВПГ-1,2 типа (60,7%), ВПГ-5 типа (цитомегаловирус) (65%), а также трихомониаз (49,3%), кандидоз (42,7%), хламидиоз (41,3%) и сифилис (31,3%).

Частота выявления вирусных инфекций (ВПГ -1,2, ВПГ-5, вирусного гепатита С, остроконечных кондилом, контагиозного моллюска), а также кандидоза, хламидиоза и микоплазмоза возрастает при снижении уровня CD4-лимфоцитов меньше 200 клеток в 1 ммі и наблюдается чаще у лиц, употребляющих наркотические вещества внутривенно.

Лица, инфицированные путем парентерального использования наркотических средств, являются более уязвимой группой. У них чаще диагностируются инфекции, передающиеся половым путем в связи с особенностями сексуального поведения и более быстрым развитием иммуносупрессии, поэтому снижение уровня CD4-лимфоцитов ниже 500 клеток в 1 ммі у них наблюдается вдвое чаще, чем у лиц с установленным половым путем заражения ВИЧ-инфекцией.

У 94 ВИЧ-инфицированных установлено диагноз сифилиса на различных стадиях заболевания. В результате проведенных исследований показано, что для клинических проявлений первичного серопозитивного сифилиса характерно преобладание язвенного шанкра над эрозивным. Проявления вторичного свежего и вторичного рецидивного сифилиса характеризуются множественностью и разнообразием клинических проявлений - одновременно наблюдается розеолезный, папулезный и пустулезный сифилид вторичного периода.

Серологическими особенностями сифилиса у ВИЧ-инфицированных являются низкий титр реагинов в РСК (суммарно процент больных с результатами РСК от слабоположительного до положительного в титре 1:10 составил 60,2 ± 5,1 %) и замедленная негативация серологических реакций после полноценного специфического лечения.

Кроме этого, сифилис у ВИЧ-инфицированных чаще наблюдается как смешанная инфекция - в 68+4,8% случаев сифилис ассоциируется с двумя и более возбудителями инфекций, передающихся половым путем.

С учетом полученных данных, разработана методика лечения сифилиса у ВИЧ-инфицированных, с одновременным назначением пенициллина и цефалоспорина третьего поколения с высокой трепонемоцидной активностью и способностью проникать через гематоэнцефалический барьер - цефтриаксона. Разработанная методика назначалась ВИЧ-инфицированным больным вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом путем внутримышечного введения бензилпенициллина натриевой соли в дозе 1 млн ЕД 8 раз в сутки в течение 18 дней и цефтриасона в дозе 1,0 в день в течение 10 дней.

Эффективность использованной методики подтверждена данными клинико-серологического наблюдения. Стойкая негативация серологических реакций при использовании данной методики наступила у 83,3% больных вторичным рецидивным и у 78,3% больных скрытым ранним сифилисом. Переносимость лечения по разработанной методике была хорошая - ни у одного из пациентов не отмечалось реакций токсического и аллергического характера.

Высокая эффективность применяемой методики для лечения вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса у ВИЧ-инфицированных позволяет рекомендовать ее для широкого внедрения в клиническую практику.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, сифилис, лечение, цефтриаксон, серологичекие реакции.

Abstract

Grechanskaya L.V. Clinico-epidemiological characteristics and treatment sexually transmitted infections in HIV-infected patients. - Manuscript.

The dissertation for the degree of candidate of medical Sciences on the specialty 14.01.20 - skin and venereal diseases. - Institute of Dermatology and Venerology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kharkiv, 2006.

The dissertation is devoted to studying of clinico-epidemiological characteristics of the sexually transmitted infections in HIV - infected patients, and development of a new methods of syphilis treatment on the basis of studied clinical and serological data of syphilis in HIV -infected patients. It was revealed that the sexually transferred infections have been defined in 84 % of HIV-infected and the mixed infections have been diagnosed in 78 % from them. The HIV -infection is defined at young reproductive age, a significant amount of patients are unmarried and have no constant place of work, have more than 3 sexual partners in a year and begin sexual attitudes in the age 16-17 years. Basically following virus infections are defined at HIV-infected patients: viral hepatitis C, herpes and cytomegalovirus infections, and also trichomoniasis, candidosis, chlamidiosis and syphilis. Frequency of revealing of virus infections increases at the reduce of quantity CD-4 lymphocytes and also is observed more often at persons who use narcotic drugs. It is shown, that a variety of clinical manifestation of the secondary period, a low titre of reagins in RPR and delayed negative serological reaction are typically for syphilis in HIV-infected patients. Considering obtained data, it is developed a methods of treatment of patients with second recedives and early latent syphilis with simultaneous use of benzylpenicillin sodium salt 1 millions units of 8 times a day for 18 days and ceftriaxon 1 gram a daily for 10 days intramuscularly. The efficiency of the new methods of treatment was confirmed by clinico-serological observation The durable negation serologicals tests was in 83,3 % patients with the second recedives syphilis and 78,3 % patients with early latent syphilis.

Key words: HIV-infection, syphilis, treatment, ceftriaxon, serologicals tests.

Размещено на Allbest.ru