Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького

УДК: 618.1-053.6/-02: 618.14/.16-031.64-08

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Порушення репродуктивного здоров'я у дівчат-підлітків з екстрагенітальною патологією і можливі шляхи їх корекції

14.01.01 Ї акушерство та гінекологія

Грицько Марта Ігорівна

Львів - 2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Пирогова Віра Іванівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Маляр Василь Андрійович, Ужгородський національний університет МОіН України, завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного факультету

доктор медичних наук, професор Вовк Ірина Борисівна, Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, завідувач відділення планування сім'ї та статевого розвитку дітей і підлітків

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1, м. Київ

Захист відбудеться “27” травня 2006 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000, Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розіслано "26" квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук А.І.Попович

репродуктивний соматичний підліток менструальний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Охорона та покращення здоров'я підростаючого покоління є однією з нагальних соціально-медичних задач в Україні (Н.Г.Гойда і співавт., 2004; Р.О. Мойсеєнко і співавт., 2004). В умовах демографічної кризи надзвичайно важливим є збереження репродуктивного потенціалу, який характеризує рівень фізичного і психічного стану дівчини-підлітка як основи формування репродуктивного здоров'я нації (І.Б.Вовк, 2002; Е.Б.Яковлева, 2002). Аналіз стану репродуктивного потенціалу підлітків дозволяє прогнозувати демографічну ситуацію, стан здоров'я майбутніх вагітних і тому слугує основою перспективного планування розвитку акушерсько-гінекологічної служби (Е.А.Богданова, 2000; Н.Г.Гойда, 2000).

Різноманітні патологічні впливи зовнішнього і внутрішнього середовищ, поширеність шкідливих звичок, соціально-економічна нестабільність нерідко сприяють дискоординації діяльності репродуктивної системи дівчат-підлітків, що в подальшому призводить до гінекологічних захворювань, невиношування та безпліддя (С.А.Левенець, 1999; Ю.А.Гуркин, 2000; Н.М.Коренев, 2001). У той же час протягом останніх десяти років в Україні частка підлітків із хронічними морфо-функціональними відхиленнями у стані здоров'я зростає і сягнула 80% (Н.Я.Жилка і співавт., 2001), а порушення репродуктивної системи у дівчат-підлітків посідають одне із чільних місць серед нерозв'язаних питань охорони здоров'я майбутніх матерів (Ю.С.Паращук, 2002). Одним із тонких індикаторів стану здоров'я дівчат-підлітків є менструальна функція (В.Ф.Коколина, 2001; В.К.Чайка і співавт., 2004; C.M. Gordon., 1999). В останні роки відмічається значне збільшення частоти нестабільності менструальної функції у підлітків, що проявляється гіпоменструальним синдромом, аменореєю, ювенільними матковими кровотечами (Ю.А.Гуркин., 2000; Ю.П. Вдовиченко, 2004; S.J.Emans et al., 1999; L.A.Mitan, 2000; G.B.Slap, 2003).

Внаслідок різноманітних впливів, зокрема, соматичної патології, в організмі дівчат-підлітків створюються умови для дисфункції регуляторних механізмів нейроендокринної системи, підвищеної чутливості до впливу факторів зовнішнього та внутрішнього середовища (А.А.Зелинский, 2000; П.Н.Кротин, 2000; О.В.Грищенко, 2004). На сьогоднішній день не викликає сумніву, що порушення менструальної функції у дівчат-підлітків негативно впливають на стан репродуктивної системи і можуть стати причиною серйозних порушень генеративної функції в майбутньому (И.В.Кузнецова, 2000; В.Ф. Петербурзька, 2000; І.Б.Вовк і співавт., 2003; S.Zukauskaite et al., 2005).

Незважаючи на достатню кількість досліджень, присвячених порушенням репродуктивного здоров'я, остаточно не сформульований алгоритм ведення таких хворих протягом пубертатного періоду, не вироблено єдиного погляду на методи корекції порушень репродуктивної системи підлітків із супутньою екстрагенітальною патологією, що і зумовило мету нашої роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Вивчити перинатальні наслідки у жінок, інфікованих збудниками, які передаються статевим шляхом (ЗПСШ), розробити шляхи профілактики порушень, діагностично-лікувальні алгоритми” (№ державної реєстрації 0101U009232), яка виконувалась у межах Національної програми „Репродуктивне здоров'я 2001 - 2005”.

Мета дослідження - зниження частоти патології пубертатного періоду у дівчат-підлітків з екстрагенітальною патологією шляхом розробки і впровадження у практику комплексу діагностичних та профілактично-лікувальних заходів на основі вивчення чинників ризику та маркерів формування порушень репродуктивного здоров'я, гормональних, імунологічних, функціональних параметрів статевої системи.

Задачі дослідження:

Вивчити чинники ризику та маркери формування порушень репродуктивного здоров'я у дівчат-підлітків із екстрагенітальною патологією.

Вивчити особливості клінічних проявів порушень репродуктивного здоров'я у дівчат-підлітків на тлі соматичної патології.

Дослідити структурно-функціональні параметри репродуктивної системи у дівчат-підлітків з патологією пубертатного періоду (ювенільні маткові кровотечі, вторинна аменорея, гіпоменструальний синдром) в поєднанні з соматичною патологією.

Вивчити імунні реакції та стан біоценозу зовнішніх статевих шляхів у дівчат з порушенням менструального циклу в поєднанні з екстрагенітальною патологією.

Розробити та дослідити клінічну ефективність комплексу діагностичних і профілактично-лікувальних заходів зі збереження та відновлення репродуктивного здоров'я у дівчат-підлітків з екстрагенітальною патологією.

Об'єкт дослідження: пубертатний період у дівчат-підлітків з екстрагенітальною патологією.

Предмет дослідження: гормональні, імунологічні, структурно-функціональні параметри органів репродуктивної системи дівчат-підлітків з екстрагенітальною патологією.

Методи дослідження: клінічні, ультрасонографічні, гормональні, біохімічні, імунологічні, мікробіологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Суттєвою науковою новизною відрізняються результати порівняльного дослідження гормонального гомеостазу у дівчат-підлітків з різними формами порушення менструальної функції (пубертатними кровотечами, вторинною аменореєю, гіпоменструальним синдромом) на тлі екстрагенітальної патології. Уточнені чинники формування синдрому гіперандрогенії у пубертатному періоді при екстрагенітальній патології. Доведено, що ризик формування яєчникової гіперандрогенії підвищується у дівчат із соматичною патологією при підвищенні рівнів секреції ЛГ, пролактину, зниженні продукції стероїдзв'язуючого глобуліну. Одержані нові дані про діагностичну та прогностичну цінність визначення рівнів ІФР-1 у дівчат з екстрагенітальною патологією. Розширені існуючі дані щодо чинників ризику формування порушень репродуктивного здоров'я у перинатальному та препубертатному періоді. Доповнені відомості про клінічні особливості перебігу пубертатного періоду, частоту і структуру патології репродуктивної системи у дівчат-підлітків з екстрагенітальною патологією. Доведено, що дисгармонійний розвиток, сповільнення темпів біологічного та статевого дозрівання є прекурсорами порушень менструальної функції у дівчат із соматичною патологією. Одержані нові дані щодо порушень секреції гонадотропних та статевих стероїдних гормонів при пубертатних кровотечах та гіпоменструальному синдромі у дівчат з екстрагенітальною патологією. Встановлено, що у 28,6% підлітків з порушеннями репродуктивного здоров'я наявна дисфункція щитоподібної залози у формі субклінічного гіпотирозу, який поєднується з різнонаправленими змінами секреції гонадотропних і статевих гормонів. Встановлено, що у дівчат-підлітків при порушенні менструальної функції в поєднанні із соматичною патологією спостерігається пригнічення метаболізму мітохондріальних ферментів лімфоцитів, дисімуноглобулінемія. Доведено, що у підлітків з хронічними соматичними захворюваннями та порушеннями менструальної функції формується стійкий дисбіоз зовнішніх статевих шляхів.

На основі результатів досліджень запропоновано комплекс профілактично-лікувальних заходів, спрямованих на корекцію гормональних і метаболічних змін при розладах менструальної функції у підлітків із соматичною патологією, визначені прогностичні чинники їх ефективності.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені і апробовані диференційовані методи лікування порушень менструальної функції у дівчат з екстрагенітальною патологією із застосуванням гормональної і метаболічної терапії. Впроваджені у практику критерії діагностики і фактори ризику розвитку порушень менструального циклу, що дозволило здійснити диференційований підхід до профілактики порушень, підвищити ефективність лікування та реабілітації репродуктивного здоров'я дівчат-підлітків із соматичними захворюваннями.

Діагностичні та профілактично-лікувальні алгоритми впроваджено у роботу гінекологічних відділень м.м. Львова, Суми, Донецьк. Теоретичні положення дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Дисертантом проведено аналіз вітчизняної та іноземної літератури за обраною проблемою, здійснено патентно-інформаційний пошук. Спільно з науковим керівником розроблено методологічну основу, сформульовано мету і задачі роботи. Автор самостійно проводила формування груп спостереження, лабораторні дослідження виконані за її участю. Статистична обробка даних, аналіз й узагальнення результатів клінічних, мікробіологічних, гормональних, апаратних досліджень, формулювання основних положень дисертації виконані автором особисто. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом із керівником, дисертантом забезпечено впровадження їх у практику та відображення в опублікованих працях за темою роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на конференціях молодих вчених Львівського національного університету імені Данила Галицького (Львів, 2002; 2004); Всеукраїнському симпозіумі “Вплив екопатологічних чинників на стан здоров'я дітей” (Тернопіль, 2004); науково-практичній конференції “Сучасна педіатрія: досягнення і перспективи” (Львів, 2004); 1-му Євро-Азійському Конгресі акушерів-гінекологів (Росія, Санкт-Петербург, 2004); ІХ та Х конгресах з міжнародною участю молодих вчених (Тернопіль, 2004; 2005).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 13 робіт, з них 3 статті у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 10 робіт у матеріалах і збірниках наукових конгресів і конференцій, у тому числі 2 - у іноземних виданнях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 165 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 269 джерел, з них 197 - країн СНД, 72 - зарубіжних авторів і займає 30 сторінок. Робота ілюстрована 33 таблицями і 6 рисунками, які займають 12 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставлених у дисертації задач було обстежено 275 дівчат-підлітків. У 2000-2001 роках здійснювали профілактичні огляди дівчат-підлітків - студенток коледжів (м.Львів), обстеження та лікування дівчат-підлітків з порушеннями менструальної функції та екстрагенітальною патологією проводили у Львівській обласній дитячій клінічній лікарні (обласний центр становлення репродуктивної функції та статевого здоров'я дітей і підлітків) у 2001 - 2005 роках.

Критерієм включення у дослідження та розподілу обстежених дівчат-підлітків на клінічні групи спостереження був характер виявлених порушень репродуктивного здоров'я. У основні клінічні групи увійшли дівчата-підлітки з порушеннями менструальної функції на тлі екстрагенітальної патології. Першу клінічну групу склали 86 дівчат з ювенільними матковими кровотечами (ЮМК). У другу клінічну групу увійшли 52 пацієнтки з вторинною аменореєю. До третьої клінічної групи віднесли 67 дівчат з гіпоменструальним синдромом. Групу порівняння склали 40 дівчат-підлітків з екстрагенітальною патологією, у яких на момент обстеження порушення менструальної функції були відсутні, контрольну групу - 30 дівчат з фізіологічним перебігом пубертатного періоду та відсутністю екстрагенітальної патології.

Всі дівчата, включені у дослідження, вступили у пубертатний період, були у віці від 13 до 18 років, який в середньому складав 15,8±1,2 років.

Діагностика соматичної патології здійснювалась при первинному клініко-лабораторному обстеженні педіатром та профільними спеціалістами - кардіологом, отоларингологом, невропатологом, ендокринологом. Клінічні обстеження, об'єктивне загально-соматичне та гінекологічне обстеження проводили рутинними методами, відповідно до принципів обстеження у підлітковій гінекології. Виконували загальні клінічні аналізи крові та сечі, визначали загальний білірубін, протеїнограму, електроліти, глюкозу крові, коагулограму, проводили УЗД печінки, жовчного міхура, нирок, електрокардіографію, реоенцефалографію. Верифікацію захворювань ЩЗ проводили сумісно з ендокринологом з урахуванням рекомендацій ВООЗ. У дівчат з ЮМК для виключення первинної гематологічної патології проводили дослідження коагуляційного потенціалу крові загальноприйнятими методами.

На першому етапі роботи проводили вивчення клінічного перебігу пубертатного періоду; антропометричні дослідження; оцінку гармонійності фізичного і статевого розвитку, вираженості вторинних статевих ознак і розвиток зовнішніх статевих органів, відповідності календарного та біологічного віку. Рівень статевого розвитку дівчат визначали за формулою Ма+Р+Ах+Ме, обчислювали сумарний "бал статевого розвитку". Типобіологічну оцінку хворих проводили з урахуванням проявів гіперандрогенії, метаболічних порушень. Ступінь гірсутизму оцінювали у балах за шкалою D.Ferriman, J.Golwey (1961).

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу проводили методом трансабдомінальної ехографії в режимі реального масштабу часу за стандартною методикою в умовах наповненого сечового міхура конвексним датчиком з частотою 3,5 МГц на апараті Alloca SSD 600. Макроструктуру щитоподібної залози (ЩЗ) оцінювали пальпаторним та ультразвуковим методами з розрахунком її об'єму. Відповідно міжнародних нормативів, дифузний зоб діагностували, якщо об'єм ЩЗ перевищував 18 мл.

Рівні фолікулостимулюючого (ФСГ) і лютеїнізуючого гормонів (ЛГ), пролактину (ПРЛ), естрадіолу (Е₂), прогестерону (П), тестостерону (Т) у сироватці крові визначали імуноферментним методом на аналізаторі STAT FAX 3003 Plus (США) з використанням тест-систем "Алкор Біо" (Росія), “Вектор-Бест” (Росія) та Human GmbH, Wiefbaden, (Germany) відповідно інструкцій. Для оцінки тироїдного статусу визначали у сироватці крові рівні тиротропного гормону (ТТГ), трийодтироніну (Т_З) і тироксину (Т₄) з використанням тест-систем Human GmbH, Wiefbaden, (Germany), "Алкор Біо" (Росія). Рівні стероїдзв'язуючого глобуліну (СЗГ) і інсулінподібного фактору росту-1 (ІФР-1) досліджували радіоімунологічним методом з використанням комерційних наборів “Immunotex”, Praga, Irma. Визначення активності дегідрогеназ - сукцинатдегідрогенази (СДГ) та б-гліцерофосфатдегідрогенази (б-ГФДГ) у лімфоцитах крові проводили кількісним цитохімічним методом за Р.П.Нарцисовим (1998). Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали за методом Н. Haskowa, (1978) у модифікації Ю.А.Гриневича і співавт. (1981), концентрацію імуноглобулінів класів G, A, M - методом радіальної імунодифузії за Mancini (1965). Забір крові проводився з ліктьової вени, зранку в умовах фізіологічного спокою, натще, у кількості 5 мл в динаміці МЦ та лікування. Кров центрифугували 30 хвилин при 1500 об/хв., сироватку збирали, зберігали в ампулах при мінус 20єС до проведення дослідження.

Біоценоз зовнішніх статевих шляхів досліджували шляхом визначення видового та кількісного складу мікроорганізмів за загальноприйнятими методиками.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням програм Microsoft Exel 5.5 та Statistica 6.0 з перевіркою нормальності розподілу, використанням t-критерію Ст'юдента для абсолютних величин, критерію Фішера для відносних величин, коефіцієнту кореляції r_ху.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз анамнестичних даних показав, що у дівчат-підлітків основних груп відзначався високий рівень захворюваності на гострі респіраторні інфекції та грип. На вірусні дитячі інфекції хворіли кожна четверта-п'ята дівчина з ЮМК (І основна група), серед дівчат з вторинною аменореєю (ІІ основна група) та гіпоменструальним синдромом (ІІІ основна група) - кожна друга-третя. Зі стабільно високою частотою у пацієнток основних груп в анамнезі були вказівки на ангіни та хронічний тонзиліт. Протягом останніх 3-4 років 38,2% дівчат проживали з батьком або бабусею, що зумовлювало пізнє звертання до лікаря за наявності порушень менструального циклу або соматичної патології.

Перебіг гестаційного періоду у матерів обстежених дівчат був ускладненим пізнім гестозом, анемією вагітних, загрозою переривання вагітності, пієлонефритом. Вказівки на перенесені під час вагітності гострі респіраторні вірусні захворювання з підвищенням температури вище 38є С достовірно частіше мали місце у матерів дівчаток ІІ і ІІІ основних груп, що підтверджує вплив вірусних захворювань у антенатальному періоді, дитинстві та препубертаті на формування репродуктивної функції дівчат-підлітків. Звертав на себе увагу високий відсоток аномалій пологової діяльності та родопосилення у матерів дівчаток І-ї, ІІ-ї і ІІІ-ї основних груп (14,6%, 18,7% та 16,7% відповідно). З низькою для гестаційного терміну масою народилось 45,5% дівчат ІІ і 35,7% дівчат ІІІ основних груп, тоді як у І основній групі у 12,2% хворих вага при народженні перевищувала 4000 г. Родова травма мала місце у 14,6% дівчат І основної і 15,9% - ІІ основної групи.

У структурі екстрагенітальної патології у дівчат-підлітків з порушенням менструальної функції найбільшу питому вагу мали хронічний тонзиліт (34,6%), захворювання серцево-судинної системи (20,8%), хвороби органів травлення та гепатобіліарної системи (27,8%), анемія (36,1%), патологія ЩЗ (31,2%) та сечовидільної системи (20,5%). Частота тонзилогенної інфекції у 1,5 - 2,6 разів перевищувала таку у дівчат-підлітків без порушень МЦ (група порівняння). У структурі захворювань шлунково-кишкового тракту переважали дискенезія жовчовивідних шляхів (28,8%), гастрит (45,5%) та синдром подразненого кишківника (28,8%).

Патологію ЩЗ було діагностовано у 15% дівчат групи порівняння і 31,2% - основних груп. У хворих групи порівняння переважав дифузний еутироїдний зоб І ступеня, а у дівчат-підлітків І, ІІ і ІІІ основних груп при загально вищий частоті патології ЩЗ, у структурі патології 50% склав дифузний зоб ІІ ступеня. У дівчат І основної групи діагностували високий рівень гіпохромної анемії (66,3%), що є характерним для ЮМК. Серед серцево-судинних захворювань найбільш часто зустрічалась вегето-судинна дистонія (ВСД), при цьому у підлітків із вторинною аменореєю (ІІ основна група) та гіпоменструальним синдромом (ІІІ основна група) переважав гіпотонічний тип ВСД, а у підлітків із ЮМК однаково часто зустрічались змішаний і гіпотонічний тип ВСД. Функціональні кардіопатії переважали у дівчат з аменореєю (46,2%) та ЮМК (19,8%).

Дисгармонійний розвиток виявлено у 41,8% дівчат-підлітків. У І основній групі переважали хворі з нормостенічним (індекс Pinier 21,34±1,25) і гіперстенічним типом тілобудови (індекс Pinier 7,63±1,84), а у ІІ і ІІІ основних групах частіше зустрічались астенічна тілобудова (індекс Pinier 34,11±2,12) і дефіцит маси тіла.

У групі порівняння дисгармонійний розвиток було діагностовано у 37,5% випадках, у 16-17 років спостерігалося порушення динаміки зростання масо-зростового індексу. У 12,5% 14-літніх дівчат цієї групи мало місце випередження вираженості вторинних статевих ознак порівняно з віковими критеріями. Так звана "інтенсифікація розвитку" належить до несприятливих варіантів перебігу пубертатного періоду, оскільки у таких дівчат частіше спостерігаються функціональні порушення внутрішніх органів, схильність до артеріальної гіпертензії, неврозів.

У хворих на ЮМК мало місце порушення пропорційності зростання масо-зростового індексу протягом всього пубертатного періоду. У той же час у дівчат з гіпоменструальним синдромом та вторинною аменореєю масо-зростовий індекс у 13 років був більшим за показники контролю, а з 14 років динаміка його зростання, характерна для здорових дівчат, була відсутня.

Серед 14-річних дівчат І основної групи у 24,2% випадках спостерігалось випередження розвитку статевих ознак відносно календарного віку, а у 40% дівчат-підлітків 16-ти років цієї ж групи - відставання динаміки появи вторинних статевих ознак від здорових однолітків.

У дівчат з екстрагенітальною патологією при вторинній аменореї та гіпоменструальному синдромі частота невідповідності вираженості вторинних статевих ознак, біологічного віку - календарному, була значно більш вираженою. У 13-14 років рівень статевого розвитку пацієнток ІІ і ІІІ основних груп не різнився від рівнів дівчат контрольної групи та групи порівняння, однак з 15 років відставання ступеня розвитку молочних залоз від показників здорових однолітків мало місце у 87,5% хворих на вторинну аменорею (ІІ основна група). При гіпоменструальному синдромі у дівчат із екстрагенітальною патологією прояви дисгармонійного статевого дозрівання мали місце у 32,8% пацієнток з 15-річного віку.

Значна частота невідповідності вираженості вторинних статевих ознак показникам здорових дівчат-підлітків, що склала у ІІ основній групі 80,8%, свідчить про значні дисгормональні розлади та необхідність поглибленого обстеження хворих на вторинну аменорею з екстрагенітальною патологією для виявлення причини гормонального дисбалансу та проведення адекватної терапії порушень МЦ.

У 11,6% дівчат-підлітків І основної, 11,5% - ІІ основної, 13,4% - ІІІ основної груп гірсутне число дорівнювало 6,8±0,4 бала, а у 5,8% хворих І основної групи, 9,6% - ІІ основної групи, 7,5% - ІІІ основної групи гірсутне число складало в середньому 15,7±0,6, що відповідало ІІ ступеню оволосіння. Звертало на себе увагу, що і в групі порівняння у 12,5% дівчат-підлітків діагностовано перший, а у 7,5% - другий ступінь оволосіння. У дівчат основних груп частота acne vulgaris, жирної себореї становила відповідно 11,6%, 13,4% і 7,5% при 3,7% у контрольній групі, у 8,6% випадків на шкірі стегон, сідниць визначалися дистрофічні смуги розтягнень перламутрового і багряного кольорів, які спостерігалися як у пацієнток з надлишком маси тіла, так і при її дефіциті.

Середній вік менархе становив 12,460,15 років у дівчат контрольної групи і 12,510,11 років у дівчат-підлітків групи порівняння, що достовірно різнилося (Р<0,01) від віку менархе у дівчат І (12,190,13 років) та ІІ основних груп (12,690,12 років). Регулярний менструальний цикл (МЦ) встановився відразу після менархе у 90,0% дівчат контрольної групи і у 77,5% пацієнток групи порівняння, тоді як лише у 17,4% хворих І, 1,9% - ІІ, 3,0% - ІІІ основних груп регулярні менструації встановились у той же період часу (р<0,05). Протягом 6 місяців регулярний МЦ мав місце у всіх пацієнток контрольної групи і групи порівняння, однак у 57,0% пацієнток І, у 78,8% - ІІ та 44,8% - ІІІ основних груп порушення МЦ відзначались і через рік після менархе.

З періоду менархе у половини пацієнток ІІ і ІІІ основних груп (55,8% і 44,8%) відмічались нерясні короткотривалі (2,75±0,5 днів) менструальні виділення.

На час обстеження у дівчат ІІ основної групи протягом 8 місяців і більше (12,6±1,1 місяця) менструації були відсутні. На болючі місячні скаржились 75,6% дівчат І основної групи, 38,8% пацієнток ІІІ основної групи, тоді як серед дівчат контрольної групи і групи порівняння подібні скарги висловлювали лише 10,0% і 12,5% пацієнток відповідно.

Основними клінічними проявами у дівчат з ЮМК були нерясні довготривалі (61,6%) або рясні маткові кровотечі (38,4%) з періоду менархе. На загальну слабкість скаржились 88,4%, на періодичні запаморочення - 46,5%, швидку втому при фізичному та розумовому навантаженні - 55,8% дівчат-підлітків. Хворі ІІ основної групи скаржились на відсутність менструації, незначний періодичний біль низом живота (48,1%), дратівливість (51,9%), відсутність апетиту, пригнічений стан (48,1%). Основним проявом порушення МЦ у дівчат ІІІ основної групи були незначні, короткотривалі, нерегулярні менструації. Причинно-наслідковий зв'язок з вірусними інфекціями, оперативними втручаннями, виникненням або загостреннями хронічних соматичних захворювань був встановлений у 39,5% пацієнток І, 36,5% - ІІ і 35,8% - ІІІ основних груп.

При УЗД органів малого тазу у хворих групи порівняння статистично значимі відмінності розмірів матки і яєчників від показників контрольної групи (зменшення довжини матки) виявлені тільки у віковій категорії 14-15 років (Р<0,05).

Вікова динаміка змін розмірів матки і яєчників у дівчаток І основної групи була збережена, однак вони перевищували такі у дівчат контрольної групи та групи порівняння (Р<0,05). У 30,5% дівчат всіх вікових категорій з тривалими нерясними матковими кровотечами структура яєчників була однорідною, у 32,6% - візуалізувались множинні дифузно розташовані дрібнокістозні утвори діаметром до 2-3 мм та визначались ультразвукові ознаки атрезії фолікулів. У 38,4% дівчат з рясними матковими кровотечами виявлялись субкапсулярно розташовані дрібні фолікули з наявністю у одному або двох яєчниках персистуючого фолікулу діаметром від 15 до 20 мм, які визначались протягом одного (42,4%) або двох-трьох МЦ (57,6%), що обумовлювало збільшення об'єму яєчників у цих дівчаток порівняно із контрольною групою. У дівчат із різними типами ЮМК на фоні кровотечі виявлялось статистично значиме збільшення товщини ендометрію, більш виражене у дівчаток із рясними матковими кровотечами, при цьому товщина ендометрію перевищувала таку у здорових однолітків у 2,2-2,6 рази.

Ні в одній віковій категорії дівчат-підлітків І і ІІ основних груп в динаміці спостереження не було виявлено ознак овуляції, тоді як у дівчат контрольної групи овуляторні цикли виявлялись у 13-14 років у 36,7%, а в 16-17 років - у 96,7% випадків. У дівчат групи порівняння у 13-14 років овуляторні цикли діагностувались у 22,5%, а в 16-17 років - у 72,5% спостережень, що свідчить, ймовірно, про вплив екстрагенітальної патології на процеси дозрівання і становлення функції репродуктивної системи. У пацієнток з гіпоменструальним синдромом у віці 13-14 років овуляторні цикли виявлялись у 28,4%, а в 16-17 років - у 64,2% випадках.

У хворих ІІ і ІІІ основних груп з 14-15 років виявлялись ознаки гіпоплазії матки зі зменшенням довжини та передньо-заднього розміру, зменшення товщини ендометрію, при цьому встановлено пряму кореляційну залежність між тривалістю порушень МЦ, віком хворої та змінами розмірів матки. Одночасно звертали на себе увагу тенденція до зменшення розмірів обох яєчників, однорідність їх структури, дрібнокістозні зміни фолікулів за типом первинної атрезії у 73,1% хворих з вторинною аменореєю та у 43,3% дівчат з гіпоменструальним синдромом. У 29,9% хворих ІІІ основної групи спостерігалася ехографічна картина “полікістозних яєчників” з наявністю у яєчниках множинних рідинних утворів діаметром від 5-6 до 20-25 мм.

Сироваткові рівні ФСГ у дівчат-підлітків контрольної групи протягом двох років після менархе визначалися у межах 1,1-5,8 Мо/л, ЛГ - у межах 1,1 - 6,7 Мо/л, статистично значимо зростали у 16-17 років, що відповідало встановленню овуляторних МЦ. Рівень ПРЛ у сироватці крові здорових дівчат-підлітків зростав протягом пубертатного періоду, у 16-17 років складав в середньому 8,0±1,2 мкг/л, при цьому вищі значення реєструвались у другу фазу МЦ (8,4±1,6). Отримані дані дозволяють припустити, що перехід до овуляторних циклів супроводжується активацією секреції не тільки ЛГ і ФСГ, але й пролактину. Рівні тестостерону у здорових дівчат-підлітків коливались у межах 0,72-1,0 нмоль/л і достовірно не змінювалися протягом МЦ.

Рівень Е₂ у здорових тринадцяти-чотирнадцятилітніх дівчат-підлітків у першу фазу менструального циклу коливався від 36,2 до 190 пмоль/л (в середньому 93,1±48,2 пмоль/л, поступово зростав і складав у дівчат 16-17-років у першу МЦ 311,4±74,2 пмоль/л і 427,1±67,2 пмоль/л у другу фазу МЦ. У здорових дівчат-підлітків до 16-17 річного віку не спостерігалось різниці у рівнях Е₂ у сироватці крові при овуляторних та ановуляторних циклах. Збільшенню частоти овуляторних циклів у дівчат-підлітків у 15-17 років відповідало зростання рівня П у сироватці крові дівчат у другу фазу МЦ (13,86±1,96 нмоль/л), яке, втім, не досягало рівнів, характерних для репродуктивного періоду, що свідчить про функціональну незрілість репродуктивної системи у цей період. У пацієнток групи порівняння статистично значимих відмінностей рівнів гонадотропних і статевих гормонів нами не виявлено, хоча середні рівні ЛГ у дівчат 13-15 років були дещо нижчими, ніж у контролі.

Гонадотропна функція гіпофізу, яка перебуває під множинним контролем чинників зовнішнього та внутрішнього середовища, і якій притаманний власний ритм активності, виявляється більш лабільною, ніж функція яєчників. Описана в літературі відносна незалежність процесу фолікулогенезу від гонадотропної стимуляції, підтверджується даними, отриманими нами при вивченні гормонального гомеостазу дівчат з різними типами порушень менструальної функції. У дівчат І основної групи рівні гонадотропінів у сироватці крові різнилися залежно від вікової категорії пацієнток, тривалості захворювання та типу маткових кровотеч, однак для всіх хворих характерним було порушення нормального ритму секреції ФСГ і ЛГ. Усереднені дані рівнів гонадоторопних і стероїдних статевих гормонів у сироватці крові не дають змоги оцінити направленість їх змін у хворих із різними типами пубертатних порушень менструальної функції, що є надзвичайно важливим при визначенні лікувальної тактики щодо цієї категорії хворих.

При рясних маткових кровотечах у дівчат І основної групи у 13-14 років спостерігалась підвищена секреція ЛГ, яка з 15 років змінювалась зниженням його рівня паралельно зі зростанням рівнів ФСГ, що було найбільш вираженим у 16-17 років. При наявності рецидивуючих ЮМК, секреція ЛГ і ФСГ у динаміці захворювання із тривалістю захворювання вірогідно знижувалась. У той же час у дівчат з тривалими, однак скудними менорагіями, секреція гонадотропних гормонів була зниженою у всіх вікових категоріях порівняно із здоровими однолітками й з дівчатами з рясними пубертатними кровотечами (рис.1).

Рис.1. Рівні гонадотропних гормонів у сироватці крові хворих на ЮМК (M ± m, Мо/л)

Виражена гіпоестрогенія (рівень Е₂ від 36 до 100 пмоль/л) виявлялася у 54,7% пацієнток І основної групи з тривалими нерясними менорагіями, а у пацієнток із рясними менорагіями, незалежно від віку, рівні Е₂ були достовірно вищими від показників здорових однолітків та дівчат групи порівняння. У всіх хворих на ЮМК, незалежно від типу кровотечі, мали місце ановуляторні цикли, що підтверджувалось монотонним базальним рівнем П протягом всього періоду спостереження. У 28,6% дівчаток з першим епізодом рясних ЮМК, у 31,6% - при рецидивуючих рясних ЮМК та у 13,2% з тривалими скудними менорагіями виявлялись підвищені рівні Т у сироватці крові, що перевищувало кількість пацієнток з проявами гірсутизму, свідчило про порушення стероїдогенезу у яєчниках і узгоджується з даними літератури про значну частоту виникнення гіперандрогенних станів у саме у пубертатному періоді (R.L.Rosenfield, 2000; D.A.Driscoll, 2003).

У дівчат-підлітків з вторинною аменореєю переважала гіпергонадотропна форма з переважаючим підвищенням рівня ЛГ у сироватці крові, тоді як серед хворих ІІІ основної групи з гіпоменструальним синдромом частіше мала місце нормогонадотропінемія.

При гіпоменструальному синдромі, який мав місце протягом одного року, рівень Е₂ у сироватці крові дівчат становив у середньому 117,8±25,2 пмоль/л, при більшій тривалості порушень його рівень знижувався майже у два рази і складав у середньому 79,6±14,7 пмоль/л, що свідчить про виснаження естроген-синтезуючої активності яєчників. У хворих на вторинну аменорею рівень Е₂ у сироватці крові був достовірно нижчим незалежно від віку порівняно з показниками усіх груп. Рівень П у хворих ІІ і ІІІ основних груп залишався монотонним, у дівчат молодших вікових груп були виявлені підвищені рівні тестостерону у сироватці крові порівняно із здоровими однолітками.

Виявлена особливість перебігу пубертатного періоду у дівчат-підлітків із порушеннями репродуктивного та соматичного здоров'я - невідповідність календарного і біологічного віку вимагала відповіді на питання - чи вкладаються виявлені зміни у варіанти норми, або ж мова іде про відставання або випередження соматичного розвитку. Затримка фізичного та статевого розвитку може бути зумовлена низкою різноманітних етіологічних та патогенетичних чинників. Інсуліноподібний фактор росту-1 (ІФР-1), який секретується у печінці, вважається медіатором біологічної дії гормону росту, і виявляє широкі мітогенні та метаболічні ефекти. За даними літератури, при непорушеному менструальному циклі у дівчат після менархе (після 12 років) циркулюючий рівень ІФР-1 не різниться у різні фази циклу і коливається від 130 до 270 нг/мл. Наявність майже у третини обстежених дівчат з порушеннями МЦ патології гепатобіліарної системи дозволила висунути гіпотезу про можливість порушення секреції ІФР-1, який пов'язаний з процесами фолікулогенезу у яєчниках, стероїдогенезом та функцією жовтого тіла. У дівчат-підлітків контрольної групи середній рівень циркулюючого ІФР-1 склав 216,7±38,4 нг/мл, у той же час у пацієнток ІІ і ІІІ основних груп з патологією гепатобіліарної системи він був достовірно зниженим - 96,3±15,6 нг/мл. У хворих із ЮМК, для яких були характерні більш раннє менархе, надмірна вага та високорослість, при відсутності порушень гепатобіліарної системи рівень циркулюючого ІФР-1 перевищував показники контролю - 322,6±59,3 нг/мл, а у 30 хворих з ЮМК і хронічними захворюваннями був меншим за показники контролю та хворих ІІ і ІІІ основних груп (85,4±11,7 нг/мл). Отримані дані дозволяють розглядати визначення ІФР-1 у хворих з порушенням МЦ та екстрагенітальною патологією як один з методів прогнозування розвитку порушень функції репродуктивної системи.

Гіперандрогенія, що виникає внаслідок надлишкової активності вільних форм андрогенів та андрогенподібних стероїдних гормонів, може носити відносний або абсолютний характер. Однак гіперандрогенія може бути "справжньою", як прояв інтенсивного стероїдогенезу, і "несправжньою", коли порушуються процеси нейтралізації стероїдів, зокрема, у печінці. Своєрідним варіантом "несправжньої" гіперандогенії є зниження рівня стероїдзв'язуючого глобуліну (СЗГ), що збільшує долю активних, незв'язаних гормонів. Враховуючи наявність клінічних ознак гіперандрогенії у 24,4% дівчат-підлітків з порушеннями МЦ, нами проведений порівняльний аналіз рівнів тестостерону та СЗГ у сироватці крові дівчат з проявами гіперандрогенії та без них.

Рівні тестостерону у сироватці крові 19,8% дівчат І основної групи, 26,9% - ІІ основної групи і 28,4% - ІІІ основної групи у 1,75 раз перевищували показники у здорових однолітків. У здорових дівчат рівень СЗГ коливався у межах 68 - 100 нмоль/л і складав в середньому 80,55±10,26 нмоль/л, тоді як у дівчат-підлітків із порушеннями МЦ діапазон коливань рівнів СЗГ у сироватці крові був значно ширшим (від 10 до 120 нмоль/л), при цьому рівні нижчі за показники норми виявлялись у 54% дівчат з гірсутизмом і підвищеним рівнем Т у сироватці крові. У всіх клінічних групах проведено визначення кореляційного зв'язку між рівнями СЗГ, Е₂, Т та соматичною патологією. Як показали дослідження, мав місце зворотній кореляційний зв'язок між сироватковими рівнями СЗГ і Т (r "-" 0,83) у дівчат всіх груп, у яких рівні Т відповідали віковій нормі, а за наявності підвищених рівнів Т і зниженні рівня СЗГ - прямий кореляційний зв'язок (r "+" 0,78). Таким чином, серед дівчат-підлітків з підвищеними рівнями тестостерону у сироватці крові, у 54% випадках були підстави трактувати виявлений гіперандрогенний стан як "несправжній", пов'язаний зі зниженням рівня СЗГ, що вимагає урахування генезу гіперандрогенії в терапії порушень менструального циклу

У 28,6% пацієнток з дифузним зобом діагностовано субклінічний гіпотироз, при цьому рівень ТТГ складав в середньому 3,2±0,3 мМо/л при 2,1±0,2 мМо/л у дівчат без патології ЩЗ. Концентрації Т₄ у сироватці крові дівчат контрольної групи і пацієнток з дифузним еутироїдним зобом, статистично значимо між собою не різнились, і коливались від 89 до 120 нмоль/л. Середні рівні Т₃ у цих же категорій дівчат-підлітків коливались від 1,8 до 2,1 нмоль/л. В умовах природного йоддефіциту посилюється секреція тиротропіну, що пов'язано із пригніченням секреції ЛГ і ФСГ у пацієнток із субклінічним гіпотирозом та дифузним еутироїдним зобом. Зміни концентрації тироксину в крові можуть зумовлювати порушення дофамінергічного контролю гіпоталамусі і відповідно, зниження рівнів ЛГ і ФСГ при одночасному збільшенні секреції пролактину, що мало місце у обстежених дівчат із патологією ЩЗ. Помірна гіперпролактинемія мала місце у 64% хворих із підвищеним рівнем ТТГ у сироватці крові, а гіпоестрогенемія відмічалась у 72,3% випадків.

Аналіз активності мітохондріальних ферментів лімфоцитів виявив достовірне зниження активності як СДГ (15,20,26 ум.од.) і -ГФДГ (12,060,18 ум.од.) у дівчат із ЮМК і патологією ЩЗ у порівнянні з параметрами лімфоцитів дівчат без тиропатій (СДГ - 17,780,46 ум.од. та -ГФДГ - 14,010,36 ум.од.) (р<0,01), що свідчило про значний ступінь порушень метаболічних процесів в імунозалежних клітинах. Зниження рівня активності обох гідрогеназ, ймовірно, вказує на гіпореактивний стан лімфоїдної тканини, а отже і всієї імунної системи при ЮМК, що розвинулися на фоні патології ЩЗ. Виявлене підвищення вмісту ЦІК до 132,012,62 МО/мл дівчат з ЮМК і тиропатіями при рівнях ЦІК у здорових дівчат та у групі порівняння 84,513 МО/мл підтверджувало загальну аутоагресивну активність імунної системи і узгоджувалося зі змінами сироваткових рівнів імуноглобулінів. У 49,3% пацієнток діагностовано наявність декомпенсованого дисбіозу нижніх статевих шляхів, що проявлялось зменшенням кількості виділених штамів Lactobacіllus spр. до 10² КУО/мл та збільшенням кількості виділених штамів умовно-патогенних і патогенних мікроорганізмів до 10⁸ КУО/мл. Достовірно зростала кількість мікроорганізмів у мікробних асоціаціях. Якщо тільки у 19,1% дівчат з нормоценозом нижніх статевих шляхів виділено 2 і більше штамів умовно-патогенних мікроорганізмів, то у дівчат з декомпенсованим дисбіозом нижніх статевих шляхів у всіх випадках виділялись мікробні асоціації, в які входило 3-4 умовно-патогенних та патогенних збудника (Proteus spp., Bacteroides spp, Mobilincus spp., Enterococcus faec., Streptococcus spp., Gardnerella vag. тощо), збільшувалася контамінація Candida alb.

На другому етапі дослідження методом сліпої вибірки основні групи і група порівняння були розподілені на підгрупи, з яких дівчата у підгрупах І-А (40 пацієнток), ІІ-А (20 пацієнток) і ІІІ-А (25 пацієнток), П-А (20 пацієнток) отримували за узгодженням з батьками комплекс запропонованих профілактичних та лікувально-реабілітаційних заходів, а у підгрупах І-В (46 хворих), ІІ-В (32 хворих) і ІІІ-В (42 хворих) - загально-прийняті лікувальні заходи. Тривалість лікування дівчат з усіма типами порушення МЦ (з урахуванням стаціонарного і амбулаторного етапів) складала не менше 2 місяців, реабілітаційний період - 6-12 місяців.

Критерієм ефективності лікування були покращення клінічного перебігу захворювань, відсутність погіршення перебігу соматичної патології, нормалізація або покращення гормонального балансу організму наприкінці лікувального етапу і відсутність рецидиву порушень менструальної функції через 6 місяців після завершення реабілітаційного періоду.

У підгрупі П-А 10 14-ти і 15-тирічних дівчат-підлітків перебували під амбулаторним спостереженням і отримували двічі протягом року комплекс "Биовиталь драже" (Bayer) по 1 драже 2 рази на добу протягом 30 днів, який містить збалансований добір вітамінів, а також сухі екстракти листя, квітів і плодів глоду і пустирника, і "Мемоплант" (Schwabe), що містить 40 мг екстракту листя гінкго білоба, по 1 таблетці двічі на добу. Паралельно контролювались режими фізичного і розумового навантаження, давалися рекомендації зі здорового способу життя, проводилось лікування соматичної патології, антропометричний контроль і оцінка динаміки розвитку вторинних статевих ознак. Протягом 2-х років спостереження не відмічено невідповідності фізичного та статевого розвитку, огляд у 17 років засвідчив, що у 9 (90%) дівчат-підлітків, які перебували під спостереженням педіатра та дитячого гінеколога має місце регулярний МЦ з середньою тривалістю 28,2±0,4 дня при нормальній менструальній крововтраті і тривалістю менструальної кровотечі 3,3±0,2 дня. У однієї пацієнтки (10%) внаслідок важкого психо-емоційного стресу у 17 років розвинувся гіпоменструальний синдром. Лікування ЮМК у хворих підгрупи І-А проводилось залежно від естрогенної насиченості організму та рівня гонадотропних гормонів. Використовували дві схеми лікування: при наявності підвищеного рівня ЛГ і ФСГ і рясних кровотечах призначали комбіновані естроген-гестагенні препарати на 21 день, лікування починали з трьох таблеток до зупинки кровотечі, з наступного дня дозу зменшували на одну третину, у інших випадках призначали дідрогестерон по 10 мг двічі на день протягом 10 днів. З метою профілактики рецидивів ЮМК проводили формування регулярного МЦ протягом 6 місяців. Рецидивів ЮМК не відмічено у 80% хворих.

У підгрупі ІІ-А 40 хворих з вторинною аменореєю протягом 6-8 місяців отримували гормональну терапію Фемостоном (Solvay Pharma) курсами по 28 днів з семиденною перервою по одній таблетці на добу. Після першого місяця менструальноподібна кровотеча з'явилась у 25% хворих, після двох - у 65%. УЗД засвідчило позитивну динаміку розмірів матки і яєчників, у 22,2% пацієнток в динаміці спостереження виявлені ультразвукові ознаки овуляції. Через 8-12 місяців після припинення терапії регулярний МЦ спостерігався у 45% дівчат, у 17,5% мали місце скудні регулярні менструальні кровотечі тривалістю до 2 діб, що вимагало подальшого обстеження і проведення корекції. Пацієнтки ІІІ-А підгрупи отримували комплекс, аналогічний підгрупі П-А, однак після першого курсу на один місяць призначався фемостон по 1 таблетці один раз на добу з додатковим призначенням дідрогестерону по 10 мг один раз на добу з 11 дня МЦ. Позитивну динаміку відмічено у 68% пацієнток.

Впровадження комплексу профілактичних та лікувально-реабілітаційних заходів дало змогу попередити розвиток порушень менструальної функції у 90% дівчат з екстрагенітальною патологією, досягнути нормалізації та відновлення менструальної функції у 64,7% дівчат-підлітків з екстрагенітальною патологією та порушеннями репродуктивного здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі, що виражається в удосконаленні профілактичних і лікувально-реабілітаційних заходів у дівчат - підлітків з порушенням менструальної функції на тлі екстрагенітальної патології шляхом ранньої діагностики, прогнозування ймовірності порушень, проведення комплексної поетапної терапії з метою покращання репродуктивного здоров'я.

1. У 87% дівчат-підлітків з екстрагенітальною патологією та порушеннями МЦ мають місце перенесені в перинатальному періоді патологічні впливи та стани (гіпоксія, ускладнений перебіг вагітності та пологів у матері, мала для гестаційного терміну маса тіла при народженні, родова травма), які складають преморбідний фон майбутніх порушень перебігу пубертатного періоду. У дівчат-підлітків з порушенням менструальної функції та відставанням статевого розвитку серед екстрагенітальної патології переважають хронічний тонзиліт (34,6%), хвороби органів травлення та гепатобіліарної системи (27,8%), патологія ЩЗ (31,2%), анемія (36,1%).

2. При відсутності порушень менструальної функції у дівчат-підлітків з екстрагенітальною патологією у 37,5% випадках виявляється дисгармонійний розвиток, відставання вираженості вторинних статевих ознак від календарного віку, що можна розглядати як прекурсори виникнення порушень менструальної функції. Серед дівчат-підлітків з вторинною аменореєю та гіпоменструальним синдромом частота невідповідності вираженості вторинних статевих ознак стандартним показникам складає 49,3% - 38,8%, що свідчить про значні дисгормональні розлади.

3. До особливостей клінічних проявів порушень репродуктивного здоров'я у дівчат-підлітків з екстрагенітальною патологією належать відсутність кореляційного зв'язку між типами порушень менструальної функції та певною соматичною патологією, значна частота альгодисменореї (56,95%), тривалий період (більше 8-12 місяців) встановлення регулярного менструального циклу після менархе у 60,2% хворих.

4. У дівчат-підлітків залежно від виду порушення МЦ виявляються характерні ехографічні зміни з боку органів малого тазу: збільшення товщини ендометрію при нормальних або зменшених розмірах матки при ЮМК; гіпоплазія матки І-ІІ ступеня, недостатня товщина ендометрію в динаміці МЦ, збільшені або зменшені розміри яєчників, ознаки первинної атрезії фолікулів при вторинній аменореї; гіпоплазія матки І ступеня, відсутність функціональних змін ендометрію та ознак дозрівання фолікулів при гіпоменструальному синдромі.

5. Зміни функціонального стану гіпофізарно-яєчникової системи у дівчат-підлітків з вторинною аменореєю та у 70% дівчат з гіпоменструальним синдромом характеризуються зниженням рівня гонадотропних гормонів (з переважанням секреції ЛГ) та естрадіолу, фоновими рівнями прогестерону у сироватці крові, зниженням рівня стероїдзв'язуючого глобуліну, що у 35% хворих поєднується з субклінічним гіпотирозом (збільшення секреції ТТГ, дифузне збільшення щитоподібної залози).

6. У дівчат-підлітків з ЮМК і соматичною патологією визначаються декілька типів порушень секреції гонадотропних та статевих стероїдних гормонів: підвищений рівень секреції ФСГ з високим індексом ЛГ/ФСГ та підвищеним рівнем естрадіолу; знижений рівень секреції ФСГ при підвищеному рівні ЛГ з низьким індексом ЛГ/ФСГ та зниженим рівнем естрадіолу; незмінені рівні секреції ФСГ і ЛГ при незначно підвищеному рівні естрадіолу з характерним для всіх типів порушень МЦ низькому рівні прогестерону у сироватці крові.

7. На тлі гормонального дисбалансу у 78% дівчат-підлітків з екстрагенітальною патологією та порушеннями МЦ виявляються дисбіотичні процеси нижніх статевих шляхів із переважанням умовно-патогенної флори та грибів роду Candida, що свідчить як про недостатню естрогенну насиченість організму, так і про порушення імунобіологічних процесів з формуванням вторинного імунодефіциту.

8. Використання диференційованих профілактичних і лікувально-реабілітаційних заходів сприяє нормалізації гормонального балансу, що проявляється покращанням клінічного перебігу основного захворювання, нормалізацією та відновленням менструальної функції у 64,7% дівчат-підлітків з екстрагенітальною патологією.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Враховуючи появу ознак дисгармонійного фізичного та статевого розвитку у віці 14-15 років, показано саме у цей період проведення профілактичних оглядів дівчат-підлітків із соматичною патологією сумісно педіатром, гінекологом, ендокринологом, з виконанням антропометричного обстеження, визначенням ступеня статевого розвитку та, за необхідності, дослідженням гормонального балансу.

2. З урахуванням різних типів гіпофізарно-яєчникової дисфункції у дівчат-підлітків із порушеннями МЦ гормональна терапія може призначатися тільки після дослідження рівнів ЛГ, ФСГ, пролактину, естрадіолу, прогестерону і тестостерону у сироватці крові. Для уточнення генезу гіперандрогенії слід проводити визначення рівня стероїдзв'язуючого глобуліну.

3. Хворим із вторинною аменореєю на першому етапі лікування показана циклічна гормональна терапія з використанням таблетованих аналогів натуральних гормонів (естрадіол / дідрогестерон) і вітамінотерапія.

4. На етапі реабілітації репродуктивної функції для профілактики рецидивів порушень репродуктивного здоров'я слід протягом 6 місяців застосовувати гестагени (дідрогестерон по 10 мг двічі на добу) з 14-16 по 23-24 дні МЦ або низькодозовані комбіновані естроген-гестагенні препарати залежно від типу вихідних гормональних порушень.