Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 140 сторінках машинописного тексту. Вона складається з вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, результатів дослідження та їх обговорення, аналізу та узагальненню результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. У списку використаної літератури -184 джерела, із яких 75 кирилицею, 109 - латиницею, що складає 18 сторінок. Працю проілюстровано 18 малюнками, 28 таблицями, 4 витягами із історій хвороб.

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань були обстежені 117 хворих на хронічний холецистит, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в терапевтичному відділенні служби охорони здоров'я УМВС в Закарпатській області та 54 хворих на ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит (стадія сформованих конкрементів), що знаходилися на плановому оперативному лікуванні в І хірургічному відділенні, обласної клінічної лікарні м. Ужгорода. До контрольної групи увійшли 20 здорових осіб. Вік обстежених від 17 до 62 років. Хворі не мали супутніх захворювань та ожиріння. Співвідношення в групах чоловіків і жінок складало 3:4.

За результатами комплексного клініко-лабораторного, та інструментального обстеження, відповідно до МКХ Х перегляду та класифікації дискінезій жовчовивідних шляхів згідно Drossman (1991) в модифікації Дегтярьової (1999) усі хворі на ХХ були розподілені на три групи в залежності від варіанта порушення моторно-кінетичної функції жовчовивідних шляхів. I групу склали хворі на хронічний холецистит із гіпертонічно-гіперкінетичною дискінезією ЖМ 34 особи; II із змішаною гіпотонічно-гіперкінетичною дискінезією ЖМ 32 осіб; III- з гіпотонічно-гіпокінетичною дискінезією ЖМ - 51 хворий.

Для верифікації діагнозу ХХ застосовувався комплекс клініко-лабораторних, біохімічних, бактеріологічних та інструментальних методів дослідження. Для визначення загального білка в сироватці крові використали біуретовий метод, для дослідження білкових фракцій в сироватці крові - електрофоретичне розділення на папері. Рівень загального білірубіну та його фракцій в сироватці крові визначали за методом Йендрашика-Клеггорна-Гроффа. Амінотрансферази (АСТ, АЛТ) сироватки крові обчислювали методом Райтмана і Френкеля, вміст лужної фосфатази (ЛФ) за Боданські. Беззондовим методом (методика В.В. Желтвай, 1961. - фракційна амілаза сечі, ФАЖ), що базується на наявності тісного прямого кореляційного зв'язку між активністю альфа-амілази та ендогенного холецистокініну в одній і тій же порції сечі вивчали функціональний стан жовчовивідної системи.

Для комплексного вивчення біофізичних властивостей жовчі Рентген-флюоресцентною спектроскопією на приладі "Експерт-01Т" визначався мікро елементний склад рідкої жовчі, Рентген-дифракційним аналізом на дифрактометрі ДРОН-2 вивчено структуру кристалізованої нативної жовчі та жовчних конкрементів. Питому електропровідність визначали за допомогою кондуктометрії на реохордному мості Р-38.

Для оцінки функціонального стану ЖМ і жовчовивідних шляхів виконували фракційне дуоденальне зондування (ФДЗ) з подальшим визначенням фізико-хімічних, біохімічних і бактеріологічних властивостей жовчі. Біохімічне дослідження жовчі включало в себе визначення в міхуровій та печінковій порціях жовчі загальних жовчних кислот та холестерину по уніфікованій методиці (Громашевська Л.Л., Мірошниченко В.П., 1986) з розрахунком холатохолестеринового коефіцієнту, та білірубіну по методу Ендрашика-Гроффа.

Уточнення особливостей дисфункції ЖМ і жовчовивідних шляхів проводилось методом ультразвукового дослідження (УЗД) з динамічною ехохолецистографією. В якості жовчогінного подразника використовували сорбіт в дозі 0,1 г/кг маси тіла досліджуваного. Об'єм жовчного міхура визначали трьома формулами (Доддса, Поляка, Вейля). Скорочувальну функцію ЖМ оцінювали за коефіцієнтом випорожнення КВ =(V0-V/V0 х 100 %) та індексом скоротності (ІС = Vmaх/Vmin). Статистична обробка результатів дослідження проводилася з допомогою програми "Microsoft Excel".

Результати дослідження та їх аналіз. Гіпертонічно-гіперкінетичний варіант дискінезій ЖМ у хворих на хронічний холецистит (34 хворих) переважав у пацієнтів з тривалістю хвороби менше 5 років. У хворих з цим типом дискінетичних розладів домінуючим був больовий синдром, який переважно характеризувався раптовими кольками в правому підребер'ї та епігастрії, з іррадіацією в праве плече або лопатку та проявами нейровегетативної дисфункції. Домінуючим диспепсичним явищем була нудота без нападів блювоти, що турбувала хворих більше в другій половині дня та відчуття дискомфорту в епігастальній ділянці, нерідко печію. Змішані варіанти дискінезій ЖМ (32 хворих) переважали при тривалості захворювання від 5 до 10 років, та від 0 до 5 років. Порівняно рідко такий варіант зустрічався у хворих з тривалим анамнезом хвороби - більше 10 років. У пацієнтів ІІ групи спостерігався больовий симптом змішаного характеру, мало місце поєднання епізодів колько подібних нападів на фоні постійних ниючих болів з відчуттям важкості. Збільшувалась частота диспепсичних проявів в порівнянні з І групою, серед яких найбільш частими були зниження апетиту та гіркота в роті. Гіпотонічно-гіпокінетичний варіант дискінезій (51 хворий) зустрічався переважно при тривалості захворювання більше 10 років. Пацієнти ІІІ групи переважно скаржились на тупі постійні ниючі болі без чіткої локалізації в правому підребер'ї. Пацієнтів турбували гіркий (інколи "металевий") присмак в роті, знижений апетит, метеоризм, помірні закрепи. Типовими для даної групи були симптоми астенізації, інколи спостерігалась лихоманка з субфебрильною температурою. У хворих на ЖКХ з хронічним калькульозним холециститом (54 хворих) при клінічному обстеженні спостерігалась надлишкова маса тіла, більшість жінок мала дві, або більше вагітностей, осіб старших за 40 років було 78%, крім того, 74 % осіб мали в анамнезі хронічний холецистит або дискінезії жовчовивідних шляхів, що свідчить про зв'язок запальних захворювань жовчного міхура та жовчовивідних шляхів в розвитку холелітіазу. Наявність ЖКХ в сімейному анамнезі у 68,5% хворих даної групи свідчить про спадковість даної патології.

При результатам ФДЗ виявлено, що у хворих І групи спостерігалось достовірне (р0,05) вкорочення ІІ фази дуоденального вмісту -2,2 хв. при нормі 5,3 хв. Швидкість виділення міхурової жовчі істотно перевищувала контрольні показники (1,640,05) мл/хв. (р0,05) та (1,070,03) мл/хв. Викид більшої кількості жовчі порції В у відповідь на подразник свідчить про високу скоротливу здатність ЖМ. Функціональна активність ЖМ залишалась високою, не дивлячись на схильність до спазмів сфінктерного апарату біліарної системи. Для хворих ІІ групи була характерною наявність ознак гіпертонуса сфінктера Одді та гіпокінезії ЖМ, у пацієнтів спостерігалось подовження ІІ фази БДЗ, що є ознакою суттєвого збільшення латентного періоду ЖМ. У частини хворих для виділення жовчі необхідно було додаткове введення спазмолітиків. У хворих цієї групи виявлені ознаки зниження скоротливої здатності при достатніх функціональних резервах в поєднанні з гіпертонусом сфінктерної системи. Швидкість виділення жовчі порції В була достовірно знижена (1,110,02) мл/хв. (Р0,05) при контрольному показнику (1,730,04) мл/хв. Кількість отриманої міхурової жовчі була більшою, аніж в контролі, що відображає дилатацію ЖМ. У хворих ІІІ групи мали місце ознаки порушення жовчовиділення, характерні для гіпотонічно-гіпокінетичної дискінезії жовчовивідних шляхів: різке зниження скоротливої здатності ЖМ та недостатність його функції. Швидкість виділення дуоденального вмісту (0,750,03) мл/хв. (р>0,05), була меншою, аніж у осіб контрольної групи (1,040,02) мл/хв. Характерним для даної групи було монотонне виділення міхурової жовчі, часто міхуровий рефлекс був відсутнім на перший подразник. У хворих спостерігалася виражена дилатація ЖМ із значним зниженням його скоротливої здатності.

Результати біохімічного дослідження жовчі обстежених хворих приведені в таблиці 1.

Таблиця 1. Показники біохімічних властивостей жовчі (Mm) у обстежених хворих

Біохімічні властивості жовчі І групи хворих достовірно не відрізнялись від норми, при вивченні біохімічного складу жовчі хворих ІІ групи виявлено достовірні зміни концентрації її основних елементів в міхуровій порції, (зменшення концентрації білірубіну, збільшення вмісту холестерину), у пацієнтів ІІІ групи виявлено достовірне зменшення ХХК в обох порціях жовчі. Такі зміни створюють передумови до порушення колоїдної рівноваги жовчі та формування конкрементів. Біохімічне дослідження інтраопераційної міхурової жовчі хворих на ЖКХ виявило достовірне зменшення вмісту сумарних жовчних кислот, збільшення вмісту холестерину, не встановлено особливостей біохімічного складу жовчі хворих в залежності від типу конкременту. жовч холецистит літогенність біофізичний

По даним динамічної ехохолецистографії виявлено, що початковий об'єм жовчного міхура хворих І групи практично не відрізнявся від контролю (38,20,8 мл проти 45,91,9 в нормі), однак як коефіцієнти спорожнення, так і індекс скоротності ЖМ достовірно відрізнялись від норми. Зокрема, коефіцієнти викиду на 15, 30, 45, 60 хвилинах становили 22,01,2, 24,30,9, 41,40,3 та 72,10,5 при нормі 3,20,1, 29,20,5, 51,20,7, 67,40,7 відсотків відповідно. Це вказує на швидке спорожнення жовчного міхура в першій половині його скорочення. В той же час індекс скоротності практично не відрізнявся від норми і становив 2,90,2 при нормі 2,80,3. Для хворих І групи типовим був прискорений темп спорожнення ЖМ, підвищена реактивність сфінктерного апарату, високі дебіти уроамілази та високі коефіцієнти індукції холецистокініну. Звертає на себе увагу тісний корелятивний зв'язок ІС, визначеного під час ехохолецистографії та коефіцієнтів індукції холецистокініну по даним ФАЖ. При вивченні даних динамічної ехохолецистографії хворих ІІ групи встановлено, що індекс скоротності жовчного міхура становив 1,30,1 при нормі 2,80,3, коефіцієнти викиду у всі періоди дослідження істотно зменшувалися, зокрема на 15 хв. жовчний міхур взагалі не скорочувався. Коефіцієнти індукції холецистокініну, як і у всіх інших групах обстежених, були пов'язані тісним прямим корелятивним зв'язком з індексом скорочення жовчного міхура та оберненим зв'язком з тривалістю ІІ періоду дуоденального зондування. Дебіти уроамілази були дещо більшими, аніж в контролі. По даним динамічної ехохолецистографії у хворих ІІІ групи виявлено суттєве зниження скоротливої здатності жовчного міхура, індекс скоротності становив 0,90,1 при нормі 2,80,3, об'єми жовчного міхура у всі періоди дослідження були достовірно більшими, аніж в контролі. Водночас, по даним ФАЖ значне зниження коефіцієнтів індукції холецистокініну, зокрема К 1 становив 0,83±0,05 при нормі 1,86±0,02, К 2 - 0,9±0,05 та 1,57±0,02 відповідно, що узгоджується з даними дуоденального зондування та динамічної ехохолецистографії та вказує на складні зміни моторики жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, зокрема на застійні явища.

Жовч практично здорових осіб в більшості випадків при Рентген-дифракційному дослідженні не містила піків, проте інтенсивність фонового сигналу, отриманого від препарату кристалізованої жовчі була істотно більшою, аніж від порожнього предметного скла. Інтенсивність спектру порції С була завжди меншою, аніж порції В, особливо в ділянці 12°-20°. Спектр Рентген-дифракції жовчі хворих І групи відрізнявся від практично здорових осіб наявністю інтенсивного піку, розташованого при кутах 31,6° (зустрічався у всіх хворих, інтенсивність складає 130-150% фонового сигналу) та додаткових меншої інтенсивності при 28,2°, 10,6°, 20,1°, 22°, 14,873°, 18,2°, 45,3°. У 6 хворих цієї групи печінкова жовч не містила піків, однак інтенсивність фонового сигналу перевищувала аналогічний показник у здорових на 25-30%.

В спектрі Рентген-дифракції жовчі хворих ІІ групи виявлено особливості, що дозволяли диференціювати її від жовчі практично здорових осіб та хворих І групи. Зокрема, реєструвались додаткові піки, розташованих при кутах Рентген-дифракції 31,6° (інтенсивність складає 145-170% фонового сигналу) та додаткові при 28,2°, 10,6°, 20,1°, 22°, 14,873°, 18,2°, 45,3°.

Загальний хід дифрактограми зберігався, інтенсивність спектру порції В була вищою, аніж порції С, але інтенсивність додаткових піків перевищувала інтенсивність у хворих І групи. Спектр Рентген-дифракції жовчі хворих на холецистит ІІІ групи (гіпотонічно-гіпокінетична дискінезія) істотно відрізнявся від практично здорових осіб та хворих І та ІІ груп наявністю інтенсивних додаткових піків, розташованих при кутах рентген-дифракції 31,6° (зустрічався у всіх хворих, інтенсивність складає до 200% фонового сигналу) та додаткові при 28,2°, 10,6°, 20,1°, 22°, 14,873°, 18,2°, 45,3°.У частини хворих (4 особи) спостерігався інтенсивний пік при 5,1°, що корелює з аналогічним в жовчі при ЖКХ з наявністю білірубінових конкрементів, у 7 осіб спектр був подібним до спектру хворих на ЖКХ з холестериновими конкрементами, що, на нашу думку, є ознакою підвищеної літогенності жовчі та вказує на ризик формування конкрементів.

У хворих на ЖКХ картина спектру Рентген-дифракції міхурової жовчі якісно відрізнялася від картини, характерної для практично здорових осіб та хворих на холецистит. У хворих спостерігалась специфіка спектру в залежності від типу конкременту. Зокрема, у хворих з холестериновими конкрементами спостерігався інтенсивний пік при 31,6° (інтенсивність 200-275% фонового сигналу), що був виявлений у всіх хворих, а також додаткові піки меншої інтенсивності при 18,17°, 22,365°, 45,3°.

В жовчі хворих з білірубіновими конкрементами окрім максимуму при 31,6° виявлено додаткові піки при 22,89°, 10,66° та 22,6°, інтенсивність яких завжди була меншою, аніж піку 31,6°. Відповідно до цих піків в жовчі при аналізі спектрів жовчних конкрементів виявлено максимуми в ядрах конкременту, так і в оболонці спостерігаються інтенсивні піки при 22,891°, 26,6°, 29, 495° та 43,895°.

Результати дослідження мікроелементного складу жовчі хворих приведено в таблиці 2. У хворих І групи в печінковій жовчі достовірно змінювалися тільки концентрації заліза, міді, олова та брому, в міхуровій жовчі виявлено достовірне (р<0,05 збільшення концентрації цинку, олова та заліза. У хворих ІІ групи спостерігалося достовірне збільшення концентрації всіх мікроелементів, окрім молібдену та марганцю. При вивченні мікроелементного складу жовчі хворих ІІІ групи виявлено достовірні зміни як в печінковій, так і в міхуровій порції. Зокрема, вміст заліза збільшився в міхуровій та печінкових порціях в 1,7 та 1,4 разів, брому в 1,6 та 1,67 разів, цинку в 2,3 та 2,1 рази відповідно, вміст міді та молібдену дещо зменшився, на 10-15%.

При вивченні мікроелементного складу міхурової жовчі хворих на ЖКХ встановлено достовірне підвищення вмісту Fe, Ca, Zn, Br, Sn та зменшення Mn, Mo, тенденцію до зменшення вмісту Cu. Виявлено (див. табл. 3), що спостерігаються відмінності в концентрації елементів в жовчі хворих на ЖКХ в залежності від регіону проживання. Вищевказані особливості зміни мікроелементного складу жовчі в залежності від регіону проживання, на нашу думку, грають роль в патогенезі ЖКХ та пов'язані з більшою поширеністю жовчнокам'яної хвороби в низинних районах Закарпаття та м. Ужгород.

Таблиця 2. Вміст мікроелементів в жовчі у хворих на хронічний холецистит

У хворих І групи питома електропровідність жовчі (ПЕЖ) обох порцій практично не змінюється в порівнянні з контролем - порція В 1,78±0,19 Ом-1·м-1 проти 1,64±0,15 у практично здорових осіб, порція С 1,18±0,16 та 1,22±0,1 Ом-1·м-1 відповідно. Питома електропровідність жовчі хворих ІІ групи обох порцій достовірно збільшується в порівнянні з контролем - порція В 1,94±0,22 Ом-1·м-1, порція С 1,31±0,14. У хворих ІІІ групи питома електропровідність жовчі обох порцій також достовірно збільшується в порівнянні з контролем - порція В 2,41±0,23 Ом-1·м-1, порція С 1,41±0,14 Ом-1·м-1.У хворих на ЖКХ при дослідженні питомої електропровідності міхурової жовчі виявлено значне збільшення провідності жовчі, майже вдвічі при порівнянні з нормою - (2,87±0,31) Ом-1·м-1 (р<0,001), причому цей показник залежав від ступеня активності запального процесу - при відсутності активного запального процесу ПЕЖ була меншою, аніж при активному запальному процесі в жовчному міхурі.

Таблиця 3. Вміст мікроелементів в жовчі у хворих на жовчнокам'яну хворобу (міхурова жовч) в залежності від місця проживання хворих

Таким чином, для хворих на хронічний холецистит виявлені змін біофізичних властивостей жовчі, спільні з хворими на ЖКХ та залежні від типу дискінетичних розладів.