Трансплантология: проблемы и барьеры

Размещено на http://www.allbest.ru/

«Ставропольский государственный педагогический институт»

Контрольная работа

«Биологическая этика»

Трансплантология: проблемы и барьеры

Мухиной Анастасии Сергеевны

Преподаватель: Лозовая Н.И.

Будённовск 2015



Содержание

Введение

1. История трансплантации органов и тканей человека

2. Проблема коммерциализации в трансплантации

3. Выдающиеся врачи в трансплантации

4. Современная трансплантация органов и тканей человека

5. Откуда берутся органы

6. Трансплантология органов: проблемы и барьеры

7. Перспективы развития трансплантологии органов

8. Изъятия органов или тканей у трупа

9. Трансплантация вне закона

10. Закон и мораль

11. Кому принадлежат органы трупы?

12. Справедливое распределение

Заключение

Список литературы



Введение

Трансплантация органов и тканей человека стала возможной благодаря развитию хирургии кровеносных сосудов, пониманию иммунологических механизмов организма, открытию антигена гистосовместимости, введению иммуносупрессивной терапии - процесс ингибирования производства антител и иммунных клеток. Человек всегда хотел заменить повреждённые части тела или организма здоровыми. Свидетельствует об этом первое упоминание удачной трансплантации, относящееся ещё к XIII веку. Упоминание это представлено в форме легенды о жизни святых мучеников, врачей Космы и Дамиана, которые должны были чудесным образом заменить больную ногу на здоровую, взятую у мёртвого человека. Эта успешная процедура увековечена на картинах, находящихся во многих странах. В последующие века так же встречаются аналогичные сведения о пересадках, хотя у них нет исторического подтверждения. Только в новой истории в терапию некоторых заболеваний была включена методика хирургической трансплантации живой ткани от одного организма другому. Первую экспериментальную операцию по пересадке кожи провёл итальянский хирург. Борони в 1840 году. Оперировал он животное. Эпоха трансплантаций была открыта в Вене в 1902 году попыткой пересадки собачьей почки Э. Ульманом. Первая же попытка пересадки почки человеку (донором стала обезьяна) была проведена в 1936 году в Берлине. Операция прошла неудачно. Такой же неудачей закончилась попытка советского учёного Воронина пересадить почку здорового человека больному в том же 1936 году. И только в 1954 году попытка пересадки почки у двадцатичетырёхлетних однояйцовых близнецов удалась трём американским учёным из Бостона Мюррейу, Марилову и Харрису. Два года спустя, эти же учёные провели пересадку почки у неидентичных близнецов. С этого времени в разных странах начали проводиться операции по трансплантации почек, донорами которых были здоровые люди или трупы. Так же проводились попытки трансплантации человеку небиологических материалов и законсервированных мёртвых тканей. В 1958 году была проведена первая пересадка костного мозга, а в 1959 году пересадка лёгкого (донором стал мёртвый человек). В 1963 году, в кардиологическом центре Яконвиля (США), группой кардиохирургов под руководством Дж. Д. Харди была совершена первая неудачная попытка пересадки сердца. В этом же году удалось трансплантировать печень, в 1967 году пересадить поджелудочную железу. Первую удачную трансплантацию сердца провёл А. Кантовиц в 1967 году. Искусственное сердце было пересажено неизлечимо больному мужчине. В том же 1967 году в Кейптауне были проведены ещё две удачные операции по пересадке сердца.



1. История трансплантации органов и тканей человека

трансплантация орган врач труп

Трансплантация или пересадка органов - это медицинский приём, который заключается в перенесении ткани или органа одно человека другому, или в рамках одного организма на другое место с целью излечения.

Началом истории развития трансплантологии можно считать, момент первого переливания крови. В дальнейшем развитие трансплантологии можно разделит на два периода.

В первом периоде трансплантация предполагала удаление хирургическим путем патологических измененных тканей и органов. Второй период связан с работами удалению органа или ткани утратившего свои функции и пересадке на его место здорового органа.

Причинами выбора почки в качестве основного органа для пересадки, как у животных, так и у человека были ее парность, большой калибр и длина сосудов и мочеточника, а также возможность его выведения на кожу.

В 1902г венский хирург Э. Ульман доложил о первой трансплантации почки и представил козу с пересаженной ей на шею почкой собаки. Демонстрация вызвала большой резонанс в медицинских кругах. Первую трансплантацию от человека к человеку выполнил в 1931 профессор Ю.Ю. Вороной. В течение следующих двух десятилетий многие пытались провести трансплантацию почки в разных странах. Долгожданный успех пришел в 1954г, когда в Бостоне Дж. Мюррейу и Дж. Мерил выполнили трансплантацию почки от мужчины его однояйцовому близнецу, который прожил после этого более 20 лет. В 1991г Дж. Мюррейу за вклад в развитие трансплантологии стал лауреатом Нобелевской премии.

Пересадка печени начиналась с экспериментов на собаках. Первая трансплантация печени в клинических условиях была выполнена Т. Старзлом в 1963 году. В дальнейшем проводились и другие попытки пересадки печени, но только с развитием хирургической техники и иммуносупрессии были достигнуты реальные успехи.

Теоретически пересадка сердца была обоснована раньше, чем других органов. Первую трансплантацию сердца собаке на шею выполнил А. Каррель в 1905 г. Большой вклад в этот раздел внес русский ученый В. П. Демихов, разработавший различные варианты внутригрудной трансплантации сердца без искусственного кровообращения. Он также в 1937 г сформулировал принципы создания искусственного сердца.

Первая трансплантация сердца от человека к человеку вызвала сенсацию и небывалое оживление активности кардиохирургов. Основными причинами неудач были несовершенная иммуносупрессия, сопровождавшаяся отторжением и инфекционными осложнениями. И только в 90х годах прошлого века отмечено значительное улучшение результатов трансплантации сердца.

Трансплантация легких длительное время сдерживалась отсутствием совершенной экспериментальной модели. Техническую возможность трансплантации легкого впервые продемонстрировал В.П. Демихов в 1947 г. С 1963 по 1983 г в общей сложности было выполнено 61 трансплантация легких без особых успехов. Появление циклоспорина в начале 1980 годов позволило на порядок улучшить результаты, что и способствовало значительному увеличению количества этих операций.

В конце 1950-х годов была установлена роль стволовых клеток в кроветворении и доказано, что пересадка костного мозга, содержащего эти клетки позволяет восстановить нормальное кроветворение.

Таким образом, человечество, вопреки биологическим законам, отвоевало право больных с неизлечимыми заболеваниями на жизнь путем трансплантации органов и вышло на новые рубежи своей истории.



2. Проблема коммерциализации в трансплантации

Известно, что купля-продажа донорских органов запрещена и международным, и российским законодательством. Так в Декларации ВМА о ТО (1987г.) провозглашается: «Купля-продажа человеческих органов строго осуждается», в России этот же принцип закреплен в статье 15 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»(1992г.) и звучит так: «Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу». Если в зарубежных источниках говорится о стоимости пересадки, например сердца, то речь идет не о стоимости органа, а об оплате труда хирурга, расходов на лекарства и т. п.

Данный запретительный принцип находится в согласии с основным законом нравственных взаимоотношений между людьми, который полагает, что человек не может рассматриваться как средство для достижения цели другого человека и этическим пониманием человека как личности (а не вещи), обладающей достоинством, волей и свободой.

С данными этическими положениями тесно связан вопрос о правовом статусе трансплантатов. Запрет на куплю продажу человека распространяется и на его органы и ткани. Превращаясь в “биологические материалы” и представляя собой, средство трансплантации, они не должны становится средством коммерциализации, по причине их принадлежности к человеческому организму. Поскольку органы и ткани человека являются частью человеческого организма, они не соответствуют понятию вещи. А, следовательно, не должны иметь рыночного эквивалента и становиться предметом сделки купли-продажи.

Тем не менее, подобные сделки и отношения существуют. Это объясняется тем, что медицинское учреждение, осуществляющее изъятие, превращается в собственника трупного трансплантационного материала, с ожидаемым для него (медицинского учреждения) последствиями и действиями в качестве субъекта всего комплекса отношений, возникающих при обращении с донорскими органами и тканями. В условиях рыночных отношений статус учреждения-собственника трансформирует органы и ткани, отделенные и отчужденные от человека, в объекты со статусом вещей.

Придание отделенных от организма органам и тканям человека, статуса вещей, имеет своим логическим следствием признание возможности их купли-продажи, стирая при этом различие между вещью и личностным существованием человека. Нетрудно определить степень общественной опасности, возможной в случае игнорирования этических ценностей, как фундаментальных оснований социальной жизни.

Этические принципы, ограничивающие коммерциализацию трансплантации, представляют собой своеобразные «барьеры» на пути возможных опасностей. Эту же задачу выполняют этические принципы, регулирующие постановку диагноза «смерть мозга», которые мы рассмотрим ниже.

3. Выдающиеся врачи в трансплантации

Весомый вклад в развитие трансплантации органов и тканей внесли отечественные ученые. В 1928 г. Н. П. Брюхоненко -- профессор медицинского факультета Московского университета -- создал первый аппарат для проведения искусственного кровообращения во время оперативных вмешательств. Эта идея была использована для создания современных аппаратов искусственного кровообращения, без которых в трансплантологии невозможны оперативные вмешательства на "открытом" сердце, трансплантации сердца, комплекса сердце -- легкие, печени. В 1933 г. харьковский хирург Ю. Вороной впервые в мире произвел пересадку почки больному с острой почечной недостаточностью, возникшей вследствие отравления сулемой. Операция под местной анестезией длилась 6 ч. Он произвел еще 6 пересадок в период с 1933 по 1949 г. Функция пересаженной почки не восстановилась ни разу. Первая успешная трансплантация почки с длительным сроком жизни реципиента была произведена в 1954 г. Murray и Merrill в Бостоне от идентичных однояйцовых близнецов. Пациент с пересаженной почкой жил в течение многих лет. В. П. Демихов в 1960 г. подвел итоги своих многочисленных экспериментов по пересадке сердца, головы собаки на шею собаки-реципиента. Он впервые в мире произвел пересадку комплекса сердце -- легкие в эксперименте. Опубликованная им монография "Пересадка жизненно важных органов" была переведена на английский, немецкий и испанский языки. Автор первой успешной пересадки сердца человеку специально приезжал в лабораторию В. П. Демихова, чтобы познакомиться с деталями техники трансплантации. До 1990 г. во всем мире было произведено 13 000 пересадок органов. В 1992 г. только за один год было выполнено 16 605, в 1996 г. уже 20 014, в 2000 г. -- около 50 000 трансплантаций в США и Европе и более 10 000 в других частях света. Более половины из них -- трансплантация почек, одна треть -- пересадка печени и сердца. Оставшаяся часть приходится на другие органы -- поджелудочную железу, легкие, тонкую кишку, комбинированные пересадки. Быстро увеличивается число пересадок печени, поджелудочной железы, сердца. Недостаток донорских органов и трудности, связанные с финансированием, лимитируют проведение этих дорогостоящих оперативных вмешательств. Больных, ожидающих трансплантацию, в 3 раза больше числа пациентов, получивших орган от донора. Для трансплантации тканей не нужен донор с бьющимся сердцем, поэтому пересадка клапанов сердца, роговицы, кожи, костей и продуктов соединительной ткани не ограничена.



4. Современная трансплантация органов и тканей человека

Современная трансплантология различает следующие виды трансплантации:

Аутологичная трансплантация - это трансплантация в рамках одного организма (т. е. один человек является и донором и реципиентом). Примером может служить пересадка собственной кожи в случае ожога, изогенная

трансплантация - это трансплантация, при которой организмы донора и реципиента генетически идентичны (однояйцовые близнецы).

Аллогенная трансплантация - трансплантация в рамках одного вида, т. е. от человека к человеку.

Ксеногенная трансплантация - это трансплантация от особи одного вида к особи другого вида. Например, от животного к человеку.

Эндопротезирование - это трансплантация небиологических материалов к человеку. Это значит, что человеку пересаживается трансплантат из металла или другого искусственного материала, который выполняет в организме функции протеза.

Все виды трансплантации предназначаются исключительно для спасения, продления и улучшения качества жизни человека - жизненного комфорта людей, которые подверглись такой терапии.

Трансплантации органов разделяют по месту имплантации на:

-ортотопические, когда донорский орган пересаживают на место удаленного пораженного органа

-гетеротопические - донорский орган имплантируют в анатомически несвойственную зону с удалением или оставлением пораженного органа

Особое место в трансплантологии занимает ряд общемедицинских, моральных, этических и правовых проблем, связанных с проблемами донора и создания тканевых банков.

Реципиенту (в организм которого осуществляют пересадку органов и тканей) необходимо достаточное количество доноров для подбора наиболее совместимого органа.

Доноры в свою очередь разделяются на живых и нежизнеспособных.

-Живые доноры используются только для изъятия почки при добровольном согласии на вмешательство. В данном случае речь идет об изотрансплантации -- пересадке органов или тканей от организмов гетенически полностью идентичных монозиготных близнецов или родственников. Донор должен быть практически здоров, иммунологически совместим с реципиентом и не иметь врожденных аномалий строения почек и их сосудов.

- Нежизнеспособными донорами могут быть пациенты, погибшие в реанимационном отделении от изолированной черепно-мозговой травмы, разрыва аневризмы сосудов мозга, некоторых заболеваний головного мозга, суицидных попыток, отравления барбитуратами при отсутствии органических заболеваний сердечнососудистой системы или осложнений инфекционного характера

Трансплантология является областью медицины, в которой наиболее ярко сконцентрированы этические проблемы:

1.Установление диагноза смерти мозга при сохраненном кровообращении и жизнеспособности других органов.

2.Пересадка живых функционирующих органов одного человека другому.

3.Мифическое отношение к сердцу, как олицетворению души.

4.Право человека после смерти распоряжаться своим телом и органами.

В трансплантологии определение момента смерти донора является определяющим для проведения трансплантации реципиенту.

В 1968 году вместо понятия “клиническая смерть” утвердился термин, соответствующий требованиям медицины - “смерть мозга”.

Специальным комитетом Гарвардской медицинской школы было создано определение смерти мозга. “Критерии Гарварда”:

-- полное отсутствие всех кожные и сухожильных рефлексов, как доказательство гибели спинного мозга;

-- полное отсутствие в течение минуты спонтанного дыхания, как доказательство гибели продолговатого мозга;

-- полное отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме даже при высоком усилии. Больной должен быть объявлен мертвым, прежде чем будет прекращена работа средств поддержания жизни.

Признание диагноза “смерть мозга” как “смерти всего организма” является чрезвычайным событием в общечеловеческой этике, философии, религии и современной медицине.

Многолетняя кропотливая работа врачей, ученых, юристов, законодателей и представителей церкви закончилась созданием в 1980 году закона, получившего названия “Единый закон об определении смерти”.

Техническое обеспечение в трансплантации органов и тканей

Важное место в развитии трансплантологии занимает техническое обеспечение. Помимо разработки методики наложения сосудистого шва, необходимо было разработать оптимальное сохранение донорского органа от тепловой ишемии, методику взятия органа вместе с сосудами, методику консервации и транспортировки органа в хирургическое отделение. Создание специальных центров для трансплантации органов и тканей позволило составить лист реципиентов, ожидающих трансплантацию, с подробной характеристикой гисто-совместимости, организовать донорство аллогенных органов, сконцентрировать технические средства, необходимые для определения гистосовместимости тканей донора и реципиента, в специальных центрах, установит) средства связи и доставки донорских органов. Для иммунодепрессии были использованы различные подходы, ВКЛКУ чающие подавление активности всей иммунной системы тотальным облучением или фармакологическими средствами -- иммунодепрессантами. Число препаратов для иммуносупрессии и их эффективность в трансплантологии постепенно увеличиваются. Вместо иммунодепрессантов, которые угнетают целиком активность иммунокомпетентных клеток и ослабляют защитные свойства организма от инфекции и возможного появления злокачественных опухолей, появляются препараты, которые избирательно действуют на отдельные звенья иммунологической реакции отторжения, не угнетая функцию иммунокомпетентных клеток целиком.

Усовершенствованная методика иммунодепрессантной терапии позволила более уверенно подавлять реакцию отторжения при трансплантация органов и тканей. Это, несомненно, способствовало более широкому использованию трансплантации органов и тканей. К началу 80-х годов были разработаны теоретические и оперативно-технические, юридические и организационные аспекты трансплантологии. Трансплантология получила прочную основу, для того чтобы пересадка органов вышла из стадии клинических испытаний в некоторых клиниках и центрах и стала доступной для многих специализированных учреждений.

5. Откуда берутся органы

На самом деле, донорские органы могут быть взяты либо от трупа, либо у живого человека. Вариантов больше нет. Использование искусственных органов, подобно клонированию, находится на стадии экспериментов и в обозримом будущем в практику медицины эти технологии внедряться не будут. От идеи пересадки органов животных ученые отказались. Связано это в первую очередь с тем, что у животных существует множество инфекционных болезней, против которых у человека отсутствует иммунитет. Технологии клеточной трансплантации, о которых можно порой слышать, на сегодня мало распространены. Поэтому донорство на данном этапе развития медицины является единственным способом замены утратившего работоспособность органа.

Как правило, донорами становятся родственники больного. Реже в качестве донора выступает сторонний человек, который в силу своей, безусловно, высокой нравственности, узнав, что кто-то умирает, пожалел больного.

Однако к донорству со стороны живых людей, зачастую приходится прибегать из-за невозможности провести трупную пересадку. Безусловно, у родственного донорства есть неоспоримые плюсы: это и высокий процент успеха таких операций, и лучшая приживаемость органа, и, как следствие, быстрое восстановление пациента. Но не стоит забывать, что изъятие органа - это сложная и порой отягощенная последствиями операция. Не говоря уже о том, что донорство, например сердца, попросту невозможно.

Конечно, и у трупного донорства существует ряд некоторых ограничений. В основном такими донорами становятся пациенты, поступающие в отделения реанимации с травмами, не совместимыми с жизнью. Как правило, это черепно-мозговые травмы, и после того, как врачами констатируется смерть мозга, пострадавший - в том случае, если другие его органы не поражены болезнью - считается потенциальным донором. Следует также отметить, что изъятый таким образом орган пригоден к трансплантации лишь в течение 8 - 12 часов. Помимо этого, существует такое понятие, как совместимость. То есть при получении донорского трупного органа к нему подбирается максимально совместимый по ряду антигенных систем реципиент. Этот реципиент может находиться в очереди на трансплантацию в течение недели, а может и в течение нескольких лет. Следует отметить, что при прочих равных условиях предпочтение будет отдано реципиенту, у которого прогнозируется лучший эффект трансплантации (в первую очередь трансплантация осуществляется лицам молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии). Здесь по определению не может быть никаких подкупов - орган будет пересаживаться не по «блату» и не «под заказ», а лишь тому, кому он подходит. Теоретически врач, как и любой человек, может быть подкуплен. Но природу подкупить невозможно - ни один хирург не возьмется пересаживать несовместимый орган, такая операция неминуемо приведет к смерти пациента.

Однако, подобно любой этической проблеме, проблема донорства человеческих органов всегда будет делить общество на тех кто «за», и тех, кто «против». Принимая во внимание мнение и тех и других, нельзя не согласиться с тем, что пересадка органов для многих больных - единственный способ остаться в живых. Успехи трансплантологии уже сегодня позволяют снизить уровень смертности среди тех, кто ещё вчера был совершенно безнадежен. Более того, ни один человек не застрахован от того, что в будущем эта проблема может стать неотвратимо актуальной и для него.

6. Трансплантология органов: проблемы и барьеры

Трансплантология становится клинически значимой областью медицины. Успешные операции по пересадке почек, сердца и печени позволили продлить или спасти жизнь тысячам пациентов. Широкому развитию трансплантологии и применению ее достижений в клинике препятствует недостаток донорских органов, которые обычно берут у пациентов с мозговой смертью. Врачи не задумываются над проблемой донорства и очень редко передают пациентов со смертью мозга, но еще сохранившимися функциями сердца и других органов и систем в руки специалистов по трансплантологии. При этом играют роль недостаточное знание проблемы, религиозные предрассудки, психологический барьер, отсутствие четкой организации взаимодействия центров трансплантации с больницами. Необходимо объединить усилия для решения вопросов трансплантации органов. Каждый врач должен знать критерии мозговой смерти, уметь преодолевать психологический барьер, связанный с принятием решения о прекращении реанимации и об изъятии органов, знать принятые в данном регионе организационные формы донорства и своевременно информировать центр трансплантологии органов об имеющемся потенциальном доноре, которому врач бессилен помочь. Только совместные усилия трансплантологов и врачей других специальностей помогут преодолеть недостатки в организации донорства, расширить клиническое применение трансплантации органов и спасти жизни возможно большему числу пациентов, нуждающихся в трансплантации.

7. Перспективы развития трансплантологии органов

Параллельно развитию трансплантологии органов ведутся работы по преодолению антигенной несовместимости для пересадки органов животных человеку (ксеногенная трансплантация). В этом направлении проводятся интенсивные и довольно успешные исследования по выращиванию трансгенных свиней с набором HLA-антигенов, близким к человеческому, и изысканию наиболее эффективных средств для предотвращения реакции отторжения ксенотрансплантата. Успешное решение этой проблемы позволило бы использовать органы животных для трансплантации людям и тем самым преодолеть недостаток донорских органов.

8. Изъятия органов или тканей у трупа

У донора рассматривается в зависимости от того, является ли донор живым или мертвым человеком.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с причинением вреда его здоровью. В трансплантологии соблюдение этического принципа «не навреди» в случаях, когда донором является живой человек, оказывается практически невозможным. Врач оказывается перед противоречием между моральными принципами «не навреди» и «твори благо». С одной стороны, пересадка органа (например, почки) - это спасение жизни человеку (реципиенту), т.е. является благом для него. С другой стороны, здоровью живого донора данного органа причиняется значительный вред, т.е. нарушается принцип «не навреди», причиняется зло. Поэтому, в случаях живого донорства речь всегда идет о степени получаемой пользы и степени причиняемого вреда, и всегда действует правило: получаемая польза должна превышать причиняемый вред. По российскому законодательству в качестве живого донора может выступать только родственник реципиента и обязательным условием, как для донора, так и для реципиента является добровольное информированное согласие на проведение трансплантации.

Самый распространенный в настоящее время вид донорства - это изъятие органов и (или) тканей у мертвого человека. Данный вид донорства связан с рядом этико-правовых и религиозных проблем, среди которых наиболее важными являются: проблема констатации смерти человека, проблема добровольного волеизъявления о пожертвовании собственных органов после смерти для трансплантации, допустимость использования тела человека в качестве источника органов и тканей для трансплантации с позиций религии. Решения этих проблем отражены в ряде этико-правовых документов международного, национального и конфессионального уровня.

Девиз современной трансплантологии: «Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь». Однако, при жизни люди редко оставляют распоряжения об использовании своих органов для трансплантации после своей смерти. Это связано, с одной стороны, с действующими в конкретной стране правовыми нормами забора донорских органов, с другой стороны - с субъективными причинами этического, религиозного, морально-психологического характера.

В настоящее время в мире в области донорства органов и тканей человека действуют три основных вида забора органов у трупа: рутинное изъятие, изъятие в соответствии с принципом презумпции согласия и изъятие в соответствии с принципом презумпции несогласия человека на изъятие органов из его тела после его смерти.

Рутинный забор органов основан на признании тела после смерти человека собственностью государства и поэтому оно может использоваться в научно-исследовательских целях, для забора органов и тканей и других целях в соответствии с потребностями государства. Такой тип отношения к телу человека и вид забора органов и тканей для последующей трансплантации имел место в нашей стране до 1992 года. В настоящее время в мире изъятие органов у трупа осуществляется в соответствии с принципами презумпции согласия или презумпции несогласия.

Принцип презумпции согласия - это признание изначального согласия человека на какие-либо действия. Если человек не согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое несогласие.

Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Таким образом, данный принцип допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия.

Принцип презумпции несогласия - это признание изначального несогласия человека на какие-либо действия. Если человек согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое согласие.

В ряде стран мира, в частности, в США документ о согласии на забор органов для последующей их трансплантации человек оформляет при жизни. Юридическая форма прижизненного согласия быть донором в случае смерти («донор-карта») существует в США. Во всех штатах действует закон «О едином акте анатомического дара», который определяет правила дарения всего или части человеческого тела после смерти для специальных целей. Практика оформления прижизненного согласия на изъятие органов человека после его смерти внедряется в Бразилии, Китае, Польше.

Получение согласия человека или его родственников на использование его органов для трансплантации связано с рядом этико-психологических проблем. Получение согласия у человека, находящегося в терминальном состоянии практически невозможно и по этическим причинам, и по медицинским, т.к. человек, как правило, физически находится в таком состоянии, когда не может принимать добровольных, ответственных решений на основе полной и достоверной информации, предоставленной ему в доступной форме. Общение с родственниками умирающего или только что умершего человека также чрезвычайно сложная и ответственная этико-психологическая задача.

Время для забора тех или иных органов различно, что связано как со спецификой самих тканей человека, так и с современными технологиями их консервации и транспортировки, позволяющими их сохранить пригодными для трансплантации пациенту. Для каждого органа свой «лимит» времени. Например, сердце, почки, печень, поджелудочная железа - 15-20 минут, кровь, плазма - 6-8 часов. Поэтому при заборе донорских органов у трупа возникает в первую очередь проблема установления момента возможного забора органа. «На бьющемся сердце» или после установления всех установленных критериев биологической смерти человека?

9. Трансплантация вне закона

Один из основополагающих принципов Закона «О трансплантации органов…» изложен в ст.8 «Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей»:

«Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо или его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».

В то же время Закон не обязывает медицинских работников испрашивать разрешение родственников на изъятие органов у трупа в момент смерти близкого им человека.

Разработчики Закона, учитывая существующие социально-экономические и морально-этические реалии в стране, сочли целесообразным использовать принцип «неиспрошенного согласия» в соответствии с основополагающими принципами трансплантации человеческих органов, одобренными в 1991 году 44-й сессией Всемирной организации здравоохранения. На этом принципе построены национальные законы о трансплантации в Австрии, Бельгии, Дании и других странах.

Задачи Закона «О погребении и похоронном деле» сформулированы в ст.1 и касаются только вопросов погребения. Однако положения ст.5 «Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти» выходят за пределы предмета закона и регулируют отношения в вопросе согласия или несогласия на изъятие органов и (или) тканей умершего:

Статья 5.

Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти.

1. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее - волеизъявление умершего) - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме:

- о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию;

- о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела;

- быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;

быть подвергнутым кремации;

- о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.

2. Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено законодательством Российской Федерации.

3. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.

В результате противоречий в указанных законах работа трансплантологов практически оказалась вне правового поля. В настоящее время на рассмотрение Государственной Думы в качестве законодательной инициативы вносятся проекты, направленные на устранение существующего противоречия и сохранения презумпции согласия:

- «О внесении изменений в Закон Российской Федерации "О трансплантации органов…"»,

- о признании утратившими силу абзацев 2 и 3 п.1 ст.5 ФЗ «О погребении и похоронном деле» и

- проект Закона «О патологоанатомической службе и проведении патологоанатомических исследований в Российской Федерации».

Самый ранний законодательный документ, позволяющий производить забор органов и тканей у трупа для трансплантации, «О порядке проведения медицинских операций» (15 сентября 1937), давал право судебно-медицинскому эксперту в отдельных случаях разрешать изъятие трупного материала для медицинских учреждений, проводящих заготовку и консервацию тканей с целью их трансплантации. Закон был далек от совершенства, в нем не была определена процедура констатации смерти, разрешалось производить забор органа непосредственно в морге.

В 1977 году была принята «Временная инструкция для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие почки для трансплантации», в 1985 - «Временная инструкция по констатации смерти», в которой впервые прозвучало понятие «смерть мозга» - развитие тотального некроза головного мозга, ствола и первых шейных сегментов спинного мозга при работающем сердце.

Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантации. Главной причиной смерти мозга является черепно-мозговая травма, в трети случаев - инсульты, разрывы аневризмы, обширные инфаркты. При современном развитии реаниматологии жизнеспособность сердечнососудистой и дыхательной систем при смерти мозга можно поддерживать в течение неопределенно долгого срока, но в этом состоянии невозможна самостоятельная жизнедеятельность организма, восстановление ментальных, интеллектуальных функций.

При подтверждении наличия смерти мозга необходимо избежать гипердиагностики в силу неопытности или корыстных интересов, поэтому констатация смерти мозга производится независимой комиссией в соответствии с протоколом. Комиссия должна состоять из заведующего отделением, врача-реаниматолога, невролога и специалиста по функциональной диагностике (для расшифровки ангиограммы и электроэнцефалограммы).

В комиссию не могут входить лечащие врачи-реаниматологи, врачи, имеющие отношение к трансплантации и забору органов. Во всех случаях, когда смерть возникает при сомнительных обстоятельствах, необходимо участие в акте изъятия судебно-медицинского эксперта. Он должен решить правомерность изъятия органов после консультации со следователем, если имеются обоснованные подозрения, что убийство было умышленным. Задача судебно-медицинского эксперта - наблюдение за тем, чтобы изъятие органов не препятствовало проведению экспертизы.

10. Закон и мораль

Многим религиями запрещается нанесение повреждения телу умершего человека. Со светской точки зрения, смерть человека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит. Выражением этой воли может быть письменное ее изложение (завещание) или устное волеизъявление.

При трансплантации органов от трупов возникают морально-этические проблемы, связанные как с процедурой забора органов, так и со справедливым распределением дефицитных ресурсов трансплантологии между потенциальными реципиентами.

11. Кому принадлежат органы трупа?

В этом вопросе применяются три подхода: принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора органов.

Рутинный забор пригодных для трансплантации органов у трупов в нашей стране долгое время оставался основным типом решения данного вопроса. При этом власти по собственному усмотрению могут распоряжаться телом умершего. В этом случае реализуется установка утилитарной этики, согласно которой действие морально оправданно, если оно производит наибольшее количество блага для наибольшего количества людей. Однако при этом нарушается право человека распоряжаться своим телом (пусть даже после смерти) и затрагиваются моральные ценности семьи покойного, в ряде случаев нанося родственникам дополнительную моральную травму.

Американский философ Р.Витч писал: «В обществе, которое ценит достоинство и свободу личности, мы должны иметь возможность контролировать то, что происходит с нашими телами, не только при жизни, но, и, в разумных пределах, и после ее окончания».

Презумпция согласия. Данный тип забора органов заложен в современное российское законодательство. При этом констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции (как самого человека при жизни, так и родственников после его смерти). Вследствие распространенной в России правовой безграмотности этим правом пользуются редко, что, с другой стороны, является благом, так как большинство населения, не доверяя современной системе здравоохранения, с предубеждением относится к забору органов. Из-за отсутствия широкой системы позитивной информации о трансплантологии и обилию негативных публикаций в средствах массовой информации и других изданиях люди (пока не затрагиваются их личные интересы) весьма критично относятся к трансплантологии.

Информированное согласие (презумпция несогласия) предусматривает прижизненное распоряжение донора или согласие членов его семьи после его смерти. Этот тип забора органов применяется в ряде развитых стран (США, Голландия, Португалия). В США в 1968 году принят закон об анатомическом даре (для лиц старше 18 лет). Дар выражается в виде устного изъявления воли или путем заполнений специальной донорской карты.

Этично ли спрашивать у родственников умершего разрешение на забор органов (причем задавать этот вопрос будет врач, который курировал больного)? С одной стороны, это нанесет им дополнительную моральную травму. С другой - отчасти снимает с врача персональную ответственность за принятие решения. Именно поэтому в некоторых американских штатах закон обязывает медиков обращаться к родственникам за разрешением на забор органов.



12. Справедливое распределение

Важнейшей проблемой трансплантологии является нехватка полноценных донорских органов. Существует несколько теорий справедливого распределения этих дефицитных ресурсов.

Согласно одной из них, следует отдавать предпочтение лицам, чья социальная значимость выше, чем среднестатистического человека, и, следовательно, восстановление их жизнедеятельности сможет принести благо обществу. Так, американец Н.Ришер пишет: «Общество «инвестирует» ограниченный ресурс в данного индивида, а не в другого, потому что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций» (2). В этом случае нарушается принцип справедливости и равноправия. Принося клятву Гиппократа, врач обязуется оказывать помощь людям независимо от их социального и имущественного положения.

В большинстве стран распределение донорских ресурсов идет по принципу равноправия. Тем не менее, существуют критерии, лимитирующие этот принцип. Прежде всего, это критерий «лотереи»: при получении донорского трупного органа к нему подбирается максимально совместимый по ряду антигенных систем реципиент. Этот реципиент может находиться в листе ожидания, как в течение недели, так и в течение нескольких лет. Следует отметить, что при прочих равных условиях, предпочтение будет отдано реципиенту, у которого прогнозируется лучший эффект трансплантации (в первую очередь трансплантация осуществляется лицам молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии).

Существует еще ряд этических проблем. Следует ли «отдавать» полученный орган лицам с асоциальным поведением (например, людям, страдающим наркоманией)? Известно, что наркоман погибает в среднем чрез 5 лет после первой инъекции. Будет ли справедливо лечить подобных индивидов, в то время как в листе ожидания находятся сотни детей, молодых трудоспособных людей?

В России при распределении донорских органов руководствуются, как правило, тремя принципами: совместимость пары «донор-реципиент», экстренность ситуации, длительность нахождения пациента в листе ожидания.



Заключение

Трансплантация в современной медицине является неотъемлемой частью, и это уже не изменить, остается лишь вопрос как к этому относиться. Принимать жизнь такой, какая она есть и быть уверенным в том, что смерть - части жизни, и совершенно бессмысленно её отсрочивать, или отдать себя в руки врачам и надеяться на то, что благодаря их профессионализму ты проживешь как можно дольше и когда-нибудь твои органы или ткани помогут продлить жизнь кому-то ещё/



Список литературы

13. Олейник, С.Ф. Переливание крови в России и в СССР / С.Ф. Олейник. Киев. 1955.

14. Бернард, С. Река жизни / С. Бернард. М., 1965, С. 64.

15. Берснев, В.П. Лечение больных с эпилептическим и цереброорганическим синдромом методом нейротрансплантации: Тезисы доклада Первого съезда нейрохирургов Российской Федерации / В.П. Берснев, Т.С. Степанова, В.Н. Овечко. Екатеринбург, 1995.

16. Бехтерева, Н.П. О трансплантации эмбриональных нервных тканей в лечении паркинсонизма / Н.П. Бехтерева [и др.] // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1990. № 11.

17. Виноградова, И.Н. Нейротрансплантация в лечении болезни Паркинсона / И.Н. Виноградова // Вопросы нейрохирургии. № 1.

18. Мирский, М.Б. Из истории разработки в советской медицине нормативных актов по изъятию кадаверных тканей и органов / М.Б. Мирский. М., 1980.

19. Олейник, С.Ф. Переливание крови в России и в СССР / С.Ф. Олейник. Киев, 1955. С. 15.

20. Розенталь, Р.Л. Донорство в трансплантации органов / Р.Л. Розенталь, В.В. Соболев, А.А. Сондоре. Рига, 1987.

21. Силуянова, И.В. Биоэтика в России: ценности и законы / И.В. Силуянова. М., 1997.

22. Силуянова, И.В. Современная медицина и православие / И.В. Силуянова. М., 1998.

23. Силуянова, И.В. Нравственная типология профессиональной биомедицинской этики / И.В.Силуянова // Наука-философия-религия: в поисках общего знаменателя. М., 2003.

24. Трансплантология. Руководство / под ред. В.И. Шумакова. М. 1995.

25. Цимбалюк, В.И. Нейротрансплантация как модель медицины будущего: морально-этические проблемы / В.И. Цимбалюк // Мистецтво лгкування. 2005. № 5.

26. Шрамка, М.Правовые и этические аспекты нейротрансплантации / М. Шрамка, М. Ратай // Вопросы нейрохирургии. 1992. № 6.

27. Этика практической психиатрии. Руководство для врачей / под ред. В.А. Тихоненко. М., 1996.

Размещено на Allbest.ru