Функціональна характеристика бронхіальної прохідності у дітей, що зазнають негативного впливу тютюнопаління

Башкірова Наталія Сергіївна

Дніпропетровськ - 2006

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Чергінець Валерій Ігорович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри пропедевтики дитячих хвороб з курсом сестринської справи.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Єршова Ірина Борисівна, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідуюча кафедрою факультетської педіатрії; доктор медичних наук, професор Іванько Олег Григорович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідуючий кафедрою пропедевтики дитячих хвороб.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, (м. Київ), відділ захворювань органів дихання та екологічних проблем здоров'я.

Захист відбудеться “08” червня 2006р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044).

Автореферат розісланий “07” травня 2006р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор М.Б. Щербиніна

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Історія тютюнопаління свідчить, що, незважаючи на добре відому загрозу здоров'ю, вона продовжує залишатись однією з найбільш розповсюджених шкідливих звичок людства (J. Behr, 2002; B.W.M. Willemse, 2004; А.Г. Чучалін, 2004). Ця обставина утворює цілу низку соціальних та медичних проблем.

Великою кількістю наукових досліджень чітко висвітлюється негативна роль тютюнопаління у розвитку багатьох захворювань різних органів та систем організму дорослої людини (А.Г. Чучалин, 1998; Ю.І. Фещенко, 2000; C. Janson, 2001; J. Behr, 2002). Отримані також свідчення про те, що не тільки активне паління, а й забруднення атмосфери приміщень тютюновим димом є фактором ризику у виникненні різних захворювань (Г.П. Шульцев, 1994; G. Derek, 1998; P. Jonathan, 2003). В першу чергу, забруднене тютюновим димом повітря негативно діє на дихальну систему організму, яка є відкритою зовнішньому середовищу. Не викликає сумніву, що великої шкоди органам дихання тютюновий дим завдає у найбільш вразливому - дитячому віці, коли остаточне формування дихальної системи ще не завершилось. При цьому статистика свідчить, що формування статусу курця у більшості випадків відбувається саме в дитинстві (Г.С. Шишкин, 2001; І.П. Смирнова, 2001; С.А. Бабанов, 2002). Але у порівнянні з дорослими роль тютюнового диму у формуванні хронічної патології дихальної системи дітей вивчена недостатньо.

Клінічний досвід свідчить, що патологічні зміни в бронхах дітей під впливом тютюнового диму виникають поступово, але те, які структури пошкоджуються в першу чергу, залишається остаточно не з'ясованим. Є підстави вважати, що одними з перших патологічних проявів можуть бути зміни у функціональному стані бронхіальних рецепторів. Наслідком постійних подразнень тютюновим димом можуть стати зміни неспецифічної чутливості та реактивності бронхів (Г.П. Шульцев, 1991, B.W.M. Willemse, 2004). Для їх появи у практично здорових дітей необхідний значний “стаж” активного чи пасивного курця. У дітей, що вже мають бронхіальну патологію, темпи появи її ускладнень можуть бути набагато вищими. Тому в практиці лікаря важливою є своєчасна діагностика початкових патологічних змін в бронхах у вигляді порушень функціонального стану бронхіальних рецепторів у дітей під впливом тютюнового диму. Підтвердження цієї гіпотези може стати основою для ефективної профілактики негативних наслідків тютюнопаління в дитячому віці.

На сьогодні методи профілактики негативного впливу тютюнопаління зведені до лекційної пропаганди шкоди паління і не спрямовані на зменшення його впливу при неможливості вилучити дитину із забрудненого середовища. Заклики до відмови від тютюнопаління мають низьку результативність і за статистикою кількість курців продовжує збільшуватись (Е.А. Кваша, 1998; J. Behr, 2002; C. L. Backinger1, 2003). У зв'язку з цим пошук методів діагностики патологічних змін в дихальній системі дітей, схильних до їх виникнення під впливом тютюнового диму та визначення порушень, які з'являються першими, допоможе вдосконалити методи профілактики та діагностики патологічних змін, які сприяють розвитку бронхіальної патології, і є надзвичайно актуальним завданням.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках науково-дослідницької роботи кафедри пропедевтики дитячих хвороб з курсом сестринської справи “Визначення закономірностей формування рецидивуючих і хронічних захворювань органів дихання у дітей та підлітків на основі дослідження клініко-функціональних резервів адаптації органів і систем для розробки методів профілактики і реабілітації” (№ державної реєстрації 0104U010387).

Мета дослідження: Оптимізувати заходи щодо профілактики негативного впливу тютюнового диму на дихальну систему дітей на основі вивчення його дії на функціональний стан бронхіальних рецепторів.

Завдання дослідження:

1. Вивчити розповсюдженість та структуру тютюнопаління серед дітей старшого шкільного віку.

2. Визначити стан чутливості холінорецепторів, в2-адренорецепторів та осморецепторів бронхів у дітей в залежності від статусу курця.

3. Дати характеристику стану вегетативної регуляції бронхіальної прохідності у дітей-курців за результатами тесту з дозованими фізичними навантаженнями.

4. Визначити роль перинатальних уражень центральної нервової системи, обтяженої спадковості, повторних запалень бронхів, хронічного тонзиліту, особливостей фізичного розвитку та статі у виникненні змін в бронхіальних рецепторах під впливом тютюнового диму.

5. Вивчити вплив різних рівнів кортизолу та основних тиреоїдних гормонів на функціональний стан бронхіальних рецепторів у дітей під дією тютюнового диму. бронхіальна прохідність тютюнопаління дитина

6. Розробити ефективний спосіб бронхопротекції від негативного впливу тютюнового диму у дітей, заснований на нормалізації функціонального стану бронхіальних рецепторів.

Об'єкт дослідження: здорові та хворі на рецидивуючий бронхіт у стадії ремісії, що зазнають впливу тютюнового диму.

Предмет дослідження: функціональний стан бронхіальних рецепторів та особливостей регуляції бронхіальної прохідності з боку вегетативної нервової системи у дітей, що зазнають негативного впливу тютюнового диму.

Методи дослідження: соціологічні (анкетна діагностика тютюнового навантаження), клінічні, функціональні (спірографія, інгаляційний бронхопровокаційний тест з ацетилхоліном, тест з дозованим фізичним навантаженням, інгаляційний бронхопровокаційний тест з неізотонічним подразником, інгаляційний вентиляційний тест з бронхолітиком), імуноферментні (вміст в сироватці крові тиреоїдних гормонів та кортизолу), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено вплив тютюнового диму на функціональний стан чутливих бронхіальних рецепторів та вегетативну регуляцію бронхіальної прохідності у респіраторно асимптомних дітей та дітей хворих на рецидивуючий бронхіт в стадії ремісії.

Визначені критичні періоди та фактори, що сприяють залученню до активного паління дітей старшого шкільного віку.

Доведено, що у дітей під впливом тютюнового диму порушуються функціональний стан осморецепторів, холінорецепторів слизової оболонки бронхів та центральні механізми регуляції тонусу бронхів з боку вегетативної нервової системи.

Вперше визначені фактори, які забезпечують схильність до більш раннього розладу регуляції тонусу бронхів у дітей під впливом тютюнового диму, - обтяжена спадковість з хронічної легеневої патології, перинатальні ушкодження ЦНС та наявність синдрому вегетативної дисфункції.

Встановлено, що зміни чутливості рецепторів бронхів, що виникають під дією тютюнового диму, не залежать від вмісту в сироватці крові кортизолу та основних тиреоїдних гормонів.

Вперше доведено позитивний вплив курсів інгаляцій ізотонічного розчину в режимі ультразвукового розпилу та вітамінотерапії (“вітамін Е”, “АЕвіт”) на функціональний стан бронхіальних рецепторів у дітей, що зазнають негативного впливу тютюнового диму.

Практичне значення. Розроблено простий та доступний спосіб діагностики порушень функціонального стану бронхіальних рецепторів під впливом тютюнового диму у дітей за допомогою інгаляційних бронхопровокаційних тестів, який може практично використовуватись в роботі кабінетів функціональної діагностики та пульмонологічних відділеннях дитячих лікувально-профілактичних закладів для оцінки негативного впливу тютюнового диму на бронхи дітей. Це також дозволить формувати групи ризику по виникненню порушень бронхіальної прохідності.

Запропоновані методи ефективної профілактики негативного впливу тютюнового диму на функціональний стан бронхіальних рецепторів у дітей. Визначені критичні періоди та фактори, що сприяють початку активного тютюнопаління дітей, які можна використовувати для підвищення ефективності програм при проведенні санітароно-профілактичної та виховної роботи в школах.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати досліджень впроваджені в роботу міської клінічної дитячої лікарні №2 м. Дніпропетровська (акт впровадження від 30.03.2006.), міської клінічної дитячої лікарні №5 м. Дніпропетровська (акт впровадження від 30.03.2006.), педіатрічного відділення Коломацької ЦРБ (акт впровадження від 13.01.2006.). Направлення профілактики залучення до активного тютюнопаління школярів впроваджені в роботу обласного центру здоров'я Дніпропетровської області (акт впровадження від 30.01.2006.). Результати дослідження включено в навчальні програми для студентів кафедри пропедевтики дитячих хвороб з курсом сестринської справи і факультетської педіатрії та інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії. Видано 1 інформаційний лист.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано патентний та інформаційний пошуки, проведено поточний аналіз наукової літератури. Особисто автором проведені огляди та відбір дітей для досліджень, формування клінічних груп та проведення обстеження функції зовнішнього дихання, виконувались інгаляційні бронхопровокаційні тести, призначались та контролювались лікувальні програми, проводилась оцінка їх ефективності. Математична обробка матеріалу, його графічне відображення, складання тексту дисертації також виконані самостійно. Автор особисто робив забори крові на гормональні дослідження, що виконувались в ЦНДЛ Дніпропетровської медичної академії, самостійно аналізував їх результати. Статті за темою дисертації опубліковані у співавторстві з В.І. Чергінцем - науковим керівником роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались і обговорювались на науково-практичній конференції “Сучасні технології діагностики, лікування та профілактики в клінічній педіатрії” (Київ, 2004); V міжнародної медичної конференції студентів та молодих учених „Молодь медицині майбутнього” (Дніпропетровськ, 2004); ХІ з'їзду педіатрів України (Київ, 2004); 59 науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2004); науково-практичній конференції „Актуальные проблемы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения” (Євпаторія, 2004); науково-практичній конференції „Актуальные вопросы медицинской реабилитации детей и подростков” (Одеса, 2005 ); всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання дитячої алергології” (Запоріжжя, 2005); всеукраїнській конференції „Актуальні питання педіатрії” присвяченій пам'яті члена кориспондента НАН АМН України, РАМН, професора В.М. Сідельникова (Київ, 2005).

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 12 друкованих роботах, з яких 6 статей у журналах, рекомендованих ВАК України (2 - самостійні), 5 тез, 1 інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 134 сторінках друкованого тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу „Матеріали і методи досліджень”, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 18 таблицями, 24 рисунками. Список використаної літератури містить 167 джерел (69 вітчизняних та 98 зарубіжних).

Основний зміст роботи

Матеріали і методи досліджень. Згідно з поставленою метою та завданнями дослідження на першому етапі були визначені рівні тютюнового навантаження дітей шляхом анонімного анкетування 2202 школярів (віком 10-17 років) та їх батьків в шести школах м. Дніпропетровська. Серед них хлопців було 1039 (47,2%), дівчат - 1163 (52,8%). Дітям та їх батькам пропонувалось відповісти на питання оригінальної анкети, сформованої на основі анкети ВООЗ, опитника Meijer (1996р.) та інших опитувальних тестів. На основі результатів анкетування ми вивчали розповсюдженість та структуру тютюнопаління, а також причини початку активного паління серед хлопців та дівчат старшого шкільного віку.

В подальшому з цього контингенту дітей було відібрано 115 дітей, які дали згоду і були обстежені клініко-функціональними методами діагностики. Серед них 56 хлопців та 59 дівчат. Обстеження проводилось в умовах лабораторії функціональної діагностики у пульмонологічному відділенні МДКЛ №2 м. Дніпропетровська.

В залежності від статусу курця діти були розподілені на три групи. В першу групу некурців залучено 22 дитини, що ніколи не палили самі та не зазнавали впливу тютюнового диму від паління дорослих. Другу групу пасивних курців склали 74 дитини, що мешкали в умовах приміщень, атмосфера яких постійно була забруднена тютюновим димом батьками та друзями, які палять. До третьої групи активних курців увійшло 19 дітей, які безпосередньо палили.

Критеріями виключення з дослідження були:

Відмова дитини чи її батьків брати участь у дослідженні;

Гострі або загострення хронічних захворювань бронхолегеневої системи;

Наявність анамнестичних, клінічних ознак патології при яких протипоказано проведення спірографії.

Відповідно до завдань дослідження всім пацієнтам проводилось загальноклінічне обстеження (вивчення медико-соціальних факторів сімґї, анамнезу, преморбідного тла, оцінка фізичного розвитку, скарг та симптомів супутніх соматичних захворювань).

Для дослідження стану бронхіальної прохідності використовували методи спірографії. Для отримання спірограм використовували спірограф „Метотест-1” (Україна) з реєстрацією параметрів дихання на паперовому носії. Після оволодіння дітьми навичками виконувати необхідні дихальні маневри визначались показники дихального об'єму, життєвої ємності легенів, об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), індекс Тифно, максимальна вентиляція легень.

Характеристика функціонального стану різних груп рецепторів бронхів здійснювалась за допомогою функціональних бронхопровокаційних тестів. Функціональний стан в₂-рецепторів визначався шляхом проведення вентиляційних проб з бронхолітиком сальбутамолом. Функціональний стан холінорецепторів бронхів - через виконання інгаляційних бронхопровокаційних проб з бронхоконстриктором ацетилхоліном. За допомогою тестів з використанням інгаляцій неізотонічного розчину, в якості якого застосовувалась дистильована вода, вивчався стан осморецепторів цитоплазматичних мембран клітинного складу слизової оболонки бронхів. Функціональні вентиляційні тести з дозованими фізичними навантаженнями на велоергометрі характеризували стан вегетативного забезпечення функції бронхів з боку ЦНС.

Для визначення ролі різних рівнів в сироватці крові кортизолу, основних тиреоїдних гормонів у виникненні змін у бронхіальних рецепторах дітей під впливом тютюнового у 74 хлопців та дівчат разом з клініко-функціональними методами обстежень визначався вміст в сироватці крові тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину (Т4), трийодтіроніну (Т3), антитіл до тиреоглобуліну та рівень кортизолу. Визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу за допомогою стандартних наборів реактивів „Алкор Біо” (С.-П., Росія). Дослідження проводили у центральній науково-дослідній лабораторії Дніпропетровської державної медичної академії.

Відповідно до поставлених завдань дослідження дітям, що зазнавали впливу тютюнового диму, призначили інгаляції ізотонічного розчину по 5 хвилин, двічі на день протягом 10 днів. Другій групі (20 дітей-курців) був призначений „токоферола ацетат” по 0,1 г один раз на день протягом місяця. Третій групі (20 дітей-курців) призначали „АЕвіт” 0,2 г (1 капсула, яка містить 100000 МЕ ретинолу пальмінату та 0,1 г токоферола ацетату) двічі на день, протягом 25 днів. Групу контролю склали 20 дітей-курців, що не отримували жодних методів протекції негативного впливу тютюнового диму. Через місяць діти пройшли контрольне клініко-функціональне обстеження.

Створення бази даних та статистична обробка отриманих результатів проводилась на персональному комп'ютері у ліцензійній програмі Exel (021-04691) в операційній системі Windows XP professional. Дані оброблялись математично з використанням параметричних та непараметричних методів статистичного аналізу (середніх значень (М) з стандартними помилками та стандартними відхиленнями, гомо- чи гетерокседастичними тестами Студента з визначенням показника „t”, критерію знаків (КЗ), критерію Фішера (Z), коефіцієнта лінійної кореляції Пірсона (r), метода ч². Результати статистичної обробки даних приводились до показника „р”. Його значення менші, ніж 0,05 (р<0,05), вважались статистичним підтвердженням вірогідної розбіжності (І.В. Поляков, Н.С. Соколова., 1975; С.Н. Лапач та співавт., 2000).

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз отриманих результатів анкетного опитування показав, що негативного впливу тютюнового диму тією чи іншою мірою зазнають 2039 (92,6%) дітей шкільного віку. Активними курцями виявилися 652 (29,6%) школяра, пасивними курцями - 1387 (63,0%), некурцями - 163 (7,4%).

Більша чисельність школярів зазнає навантаження тютюновим димом високого (40,5%) та середнього ступенів (37,2%) (частота дії щоденно чи 2 - 3 дні на тиждень з експозицією від 3 до 12 годин на добу). Спроба визначити джерело, що призводить до значного навантаження тютюновим димом дитячого організму, не виявила вірогідних розбіжностей між частотою зіткнення з тютюновим димом вдома та поза ним (кореляційний коефіцієнт r=0,20 та r=0,24 відповідно; р>0,05).

Серед дітей активних курців, що взяли участь у анкетуванні, хлопців було 399 (61,2 %), дівчат 253 (38,8%). Середній „стаж ” активного паління у 874 дітей (40%) складав більше п'яти років, що вказує на ранній початок паління у значної кількості дитячого населення.

Визначення віку, в якому діти активно розпочинають палити, показало, що розповсюдженість активного тютюнопаління поступово починає підвищуватись серед школярів з 8 класу (13-14 років), складає 17,7%. Серед хлопців найбільше зростання числа активних курців розпочинається з сьомого класу (12-13 років), складаючи у нашому опитуванні 15,6%. Досягає свого максимуму у восьмому - дев'ятому класах (13-15 років), складаючи 22,7%. У дівчат число активних курців починає зростати у дев'ятому класі (14-15 років), становить 19,8%. Максимальна кількість дівчат-курців у десятому - одинадцятому класах (15-17 років) - 28,4% і 30,8% відповідно.

Аналіз причин, які, на думку дітей, призвели до початку активного тютюнопаління, показав, що вони різні. Так, серед причин початку паління хлопці більш часто зазначають прагнення наслідувати дорослим - 7,8%, бажання виглядати дорослішими - 7,0%, „паління за компанію”- 33,6%. Дівчата причинами початку активного паління відзначали „паління за компанію” (41,9%), бажання наслідувати улюбленому герою фільму (7,4%).

Враховуючи вікові особливості активного тютюнопаління та причини його початку, на думку школярів, можна припустити критичні періоди початку активного тютюнопаління серед дітей та фактори, що йому сприяють (рис. 1).

Рис. 1. Основні фактори та критичні періоди початку активного тютюнопаління серед хлопців і дівчат

Перші спроби активного тютюнопаління діти роблять у віці 12-13 років. Для хлопців критичним періодом є вік 13-14 років, основною причиною виступає бажання виглядати дорослими, спробувати щось нове. У дівчат критичними є 15-16 та 16-17 років, головною причиною можна визнати „паління за компанію”, бажання виглядати „круто”. Існує критичний період, який є характерним як для дівчат, так і для хлопців - це вік 14-15 років. В цей період діти зазначають однакові причини, що спонукають до початку активного тютюнопаління, а саме „паління за компанію” та бажання виглядати „круто”. Тож відомість, яка у підлітків розвинута через недостатність почуття самодостатності, побоюваннями втратити свою компанію чи бути невизнаним у своїй групі - є основним фактором початку активного паління серед дітей.

Нашим дослідженням підтверджено, що ризик залучення до тютюнопаління та формування статусу курця відбувається під впливом комплексу факторів.

Одними з впливових є паління батьків (r=0,2; р<0,01) та паління братів (r=0,3; р<0,01). Серед опитаних школярів 65% мешкають в родинах, де палять батьки і 36,4% мали братів, що активно палили. Не менший вплив на процес залучення дитини до активних курців чинить паління авторитетної людини. Опитування показало, що „кумирів”, які палять, мали 42% дітей (r=0,3; р<0,01). Найбільш впливовим фактором виявилося паління друзів школяра. Повідомили, що мають серед друзів, яких поважають, курців 84,2% дітей (r=0,4; р<0,01).

Проведене анкетування дозволило визначитися з структурою тютюнопаління (ступенем навантаження дітей тютюновим димом та статусом курця). Беручи до уваги, що діти зазнають навантаження тютюновим димом найчастіше пасивно, середнього і високого ступеня важкості, необхідним виглядає пошук методів профілактики його негативного впливу при неможливості вилучити дитину із забрудненого навколишнього середовища. З метою пошуку таких методів ми визначали початкові зміни у чутливих бронхіальних рецепторах під дією тютюнового диму.

При аналізі загальних спірограм вентиляційних порушень бронхіальної прохідності не було виявлено в жодної дитини.

Виміри базальних рівнів неспецифічної бронхіальної чутливості у 58 дітей за допомогою інгаляційних бронхопровокаційних тестів з ацетилхоліном показали, що стан бронхіальної гіперчутливості діагностувався у 6,8% обстежених дітей. Всі випадки підвищеного бронхіальної чутливості до ацетилхоліну діагностувались: у курців порівну серед активних та пасивних курців. Статистично вірогідної різниці у частоті підвищеного бронхіального реагування між групами з різним статусом курця не виявлено (Рч² >0,05).

Таким чином, виявилось, що стан неспецифічної бронхіальної гіперчутливості до аерозолю ацетилхоліну виявлявся лише у курців і не залежав від статусу курця. Це вказує на те, що під дією тютового диму найбільш вірогідно можуть виникати порушення з боку функціонального стану холінорецепторів бронхів.

Результати проведення функціональних інгаляційних бронхопровокаційних тестів з неізотонічним розчином (дистильованою водою) показали, що під впливом тютюнового диму у дітей може формуватись стан підвищеної бронхіальної чутливості до неізотонічного подразника, в основі якого лежить порушення функціонального стану осморецепторів. Це підтверджується тим, що у наших дослідженнях виявлена схильність до більш виражених бронхоспастичних реакцій у відповідь на інгаляції неізотонічного подразника у дітей з вираженим тютюновим навантаженням. Так, підвищена бронхіальна чутливість до неізотонічного подразника реєструвалась у 28 з 115 пацієнтів, що склало 24,3%. Виявлена тенденція до визначення стану гіперчутливості у дітей, які є курцями, активними чи пасивними порівняно з некурцями (Рч²<0,05). Разом з тим, було показано, що ступінь тяжкості бронхіальної гіперчутливості до неізотонічного подразника збільшується пропорційно до збільшення ступеня навантаження тютюновим димом. Так, ступінь гіперчутливості у 6 з 7 дітей, що не зазнавали впливу тютюнового диму, виявився низьким та лише в однієї дівчини середнього ступеня. Серед 74 дітей - пасивних курців у 8 випадках ПБЧ виявилась низького ступеня, у 8 - середньої тяжкості. А серед 19 активних курців ступінь ПБЧ був найбільш вираженим у 1 -тяжким, у 2 - середньої тяжкості та у 2 - легким (р<0,05). Зазначене дає підстави вважати, що одним з початкових патогенетичних механізмів негативного впливу тютюнопаління на дихальну систему дітей є зміни з боку осморецепторів цитоплазматичних мембран слизової оболонки бронхів.

Результати функціональних тестів з дозованими фізичними навантаженнями показали, що бронхоспазм фізичного навантаження (БФН), який характеризував підвищену бронхіальну чутливість, було зафіксовано у 28 з 115 пацієнтів, що склало 24,3% (рис.2.).

і

Рис.2. Частота БФН після функціонального бронхопровокаційного тесту з дозованим фізичним навантаженням у дітей курців та некурців

Серед дітей з різним статусом курця показав, що БФН реєструвався у 2 з 22 дітей-некурців. В групі пасивних курців - у 22 з 74 та в групі активних курців у 4 з 19. При співставленні груп курців (пасивні та активні) і некурців була виявлена вірогідна різниця між частотою діагностування БФН (ч²=4,5<ч²₀₅=3,84 або р<0,05).

Крім того, виявлена тенденція до більш виражених за амплітудою бронхомоторних реакцій у дітей з тривалою дією тютюнового диму на бронхи. Так, ступінь БФН у 2 дітей-некурців виявився низьким, серед 22 дітей - пасивних курців в 14 випадках він виявився низьким, в 6 випадках - середньої тяжкості, в 2 - тяжким, у активних курців БФН був найбільш вираженим: у 1 - легкий, у 3 - тяжкий (р<0,05).

Таким чином, за результатами функціональних бронхопровокаційних тестів з дозованими фізичними навантаженнями встановлено, що одним з патогенетичних механізмів негативного впливу активного чи пасивного тютюнопаління на дихальну систему дітей є не пошкодження самих структур бронхів, а зміни забезпечення функції бронхів з боку парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, тобто центральні механізми регуляції функціонування дихальної системи.

Вплив інгаляцій сальбутамолу на параметри функції зовнішнього дихання у курців та некурців не істотний, на що вказує відсутність бронхообструкції, зокрема „прихованого бронхоспазму”.

Так, „прихований бронхоспазм” діагностувався у 6 з 74 дітей з групи пасивних курців та по одній дитині у групах активних курців та некурців. У групі пасивних курців у 68 випадках проба була „негативною”, у 18 - активних курців та у 21 з групи некурців (ч²=0,58<ч²₀₅=5,99 або р>0,05).

Отримані дані, що синдром вегетативної дисфункції сприяє порушенню функціонального стану в₂-адренорецепторів бронхів у дітей, що зазнають впливу тютюнового диму. Так, стан „прихованого бронхоспазму” серед пасивних курців частіше виявлявся у тих, що мають синдром вегетативної дисфункції (у 5 з 37 проти 1 з 37; ч²=3,9<ч²₀₅=3,84 або р<0,05).

Той факт, що „прихований бронхоспазм” з однаковою частотою зустрічається серед пасивних, активних курців та некурців і не залежить від ступеня навантаження органів дихання дитини тютюновим димом, дає змогу вважати, що порушення в₂-адренорецепторів бронхів не виникають як початкові зміни і не є першим патогенетичним механізмом порушення бронхіальної прохідності під впливом тютюнового диму.

Співставлення результатів бронхопровокаційних тестів з деякими анамнестичними, клінічними та функціональними параметрами показало, що стан бронхіальної чутливості у курців не залежить від наявності супутнього хронічного тонзіліту, повторних запалень бронхів, физичного розвитку, статі дитини.

Статистично вірогідної різниці в частоті реєстрації бронхіальної гіперчутливості між дітьми респіраторно асимптомними і дітьми, що знаходились на диспансерному обліку з приводу рецидивуючого бронхіту в стадії ремісії, не знайдено (Рч²>0,05).

Виявлені ендогенні фактори, які сприяють реалізації негативного впливу тютюнового диму на дихальну систему дітей: перенатальні ушкодження ЦНС в анамнезі, обтяжена спадковість з хронічної легеневої патології, наявність синдрому вегетативної дисфункції (Рч²<0,05).

Одним із завдань, які ми ставили, було вирішення питання, чи впливає ендокринний фон організму (різні рівні кортизолу та основних тиреоїдних гормонів) на появу патологічних змін у функціональному стані чутливих бронхіальних рецепторів під дією тютюнового диму. Для вирішення цього завдання нами обстежена група з 74 дітей з різним статусом курця, яким разом з клініко-функціональним обстеженням визначали вміст в сироватці крові кортизолу, тиреотропного гормону, тироксіну, трийодтироніну, антитіл до тиреоглобулінів. Статистичний аналіз результатів показав, що для більшості дітей типовим є показники основних тиреоїдних гормонів, які не відрізняються від норми для здорових дітей (р>0,05). Разом з тим, у частини дітей реєструвались показники Т4 нижче норми при нормальних показниках Т3, ТТГ. Антитіла до ТГ знаходились в межах норми у всіх дітей.

Аналіз результатів показав, що у дітей, які зазнають впливу тютюнового диму, активно чи пасивно, зміни у функціональному стані чутливих рецепторів бронхів (осморецепторів слизової оболонки, холінорецепторів) не залежать від рівнів основних тиреоїдних гормонів в сироватці крові (Рч²>0,05).

Рівні коритизолу у дітей з різним статусом курця характеризуються широким розкидом (92-576,7 нмоль/л) і у більшості пацієнтів (у 70 з 74) знаходяться в межах норми.

Аналіз показників у групах дітей з різними рівнями кортизолу в сироватці крові показав, що зміни у функціональному стані чутливих рецепторів бронхів статистично не відрізняються у курців та некурців (Рч²>0,05).

Таким чином, представлені результати показали, що у дітей, які зазнають впливу тютюнового диму активно чи пасивно, зміни у функціональному стані чутливих рецепторів бронхів (осморецепторів слизової оболонки, холінорецепторів) не залежать від рівнів кортизолу в сироватці крові.

З метою зменшення негативного впливу тютюнового диму на бронхіальні рецептори та відновлення їх чутливості 20 дітям, що зазнавали дії тютюну (5 активно та 15 пасивно) проводили інгаляції фізіологічного розчину NaCl 0,9% в режимі ультразвукового розпилу по 5 хвилин двічі на день, протягом 10 днів. Контрольну групу склали 20 дітей, що не отримували інгаляцій.

Позитивний ефект оцінювали за результатами функціональних інгаляційних тестів з неізотонічним розчином дистильованою водою, а саме за зміною рівнів бронхіальної чутливості до та після курсу інгаляцій.

Після курсу інгаляцій ізотонічного розчину в режимі ультразвукового розпилу стан ПБЧ реєструвався лише у 2 дітей. У 18 пацієнтів максимальний відсоток зниження ОФВ₁ від початкового його значення, яким виражалася бронхіальна чутливість, зменшився, що вказувало на зменшення чутливості бронхів, та у 2 залишився на базальному рівні (Ркз<0,01).

В контрольній групі, де діти не отримували інгаляцій фізіологічного розчину при визначенні рівнів бронхіальної чутливості на неізотонічний подразник, у 19 дітей залишилась без змін, у 1 - підвищилась (Ркз<0,01).

Порівняння змін у функціональному стані осморецепторів дітей, що отримували інгаляції фізіологічного розчину, з результатами тестів контрольної групи виявило вірогідні розбіжності (ч²=32,8>ч²₀₁=9,21 або р<0,01).

В якості ще одного засобу профілактики негативного впливу тютюнового диму нами були використані вітаміни А і Е. Всі діти, які взяли участь в цій частині роботи, були активними чи пасивними курцями. Їх розподілили на групи: першу склали 20 дітей, які в якості протекторного засобу негативного впливу тютюнового диму отримували препарат „АЕвіт” в дозі 0,2 г двічі на день протягом 25 днів. Другу групу склали 20 дітей, які отримували з метою профілактики „вітамін Е” по 0,1 г 1 раз на день протягом місяця. Контрольну - 20 дітей, що не отримували жодних препаратів.

Застосування вітамінотерапії призвело до зменшення рівнів реагування на неізотонічний подразник (Ркз<0,01), що вказує на відновлення функціонального стану осморецепторів бронхів, які найбільш вразливі до негативної дії тютюнового диму. Порівняння результатів тестів дітей-курців, що отримували вітамінотерапію, та контрольної групи виявило вірогідні розбіжності (ч²=5,99>ч²₀₅=5,99; Рч²<0,01). Зареєстровано зменшення рівнів бронхіальної чутливості до дозованих фізичних навантажень після курсу вітамінотерапії (Ркз<0,01), що характеризувало відновлення регуляції тонусу бронхів з боку вегетативного відділу ЦНС. Порівняння частоти реєстрації зменшення рівнів чутливості до дозованих фізичних навантажень у дітей, що отримували вітамінотерапію, та у контрольній групі виявило вірогідні відмінності (ч²=12,9>ч²₀₁=9,21; Рч²<0,01).

Помітної різниці між ефективністю застосування препарату „АЕвіт” порівняно з „вітаміном Е” не виявлено (ч²=0,78<ч²₀₅=5,94 або р>0,05).

Таким чином, зміни чутливості у бронхіальних рецепторах під впливом тютюнового диму нестійкі, вони носять функціональний характер. Відновлити функціональний стан чутливих бронхіальних рецепторів можна застосовуючи повторні курси інгаляцій фізіологічного розчину та вітамінотерапії вітамінами Е і А.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне та практичне обгрунтування та нове вирішення актуального завдання сучасної педіатрії - удосконалення діагностики патологічних змін у функціональному стані чутливих бронхіальних рецепторів під впливом тютюнового диму та можливості корекції його порушень у дітей.

1. Серед дітей старшого шкільного віку впливу тютюнопаління зазнають 92,6%. Активно палять 29,6% школярів, пасивно - 63,0%. Високого та середнього рівнів навантаження тютюновим димом зазнають 82% дітей. Критичними періодами залучення до тютюнопаління для хлопців є вік 13-14 років, для дівчат - 15-17 років. Найбільш впливовими факторами залучення дітей до активного тютюнопаління є паління авторитетних людей (батьки, друзі, брати).

2. Ранніми проявами негативного впливу тютюнового диму на дихальну систему дітей є порушення функціонального стану осморецепторів та холінорецепторів бронхів. У дітей-курців порушення функціонального стану осморецепторів бронхів виявляється в 3,5 рази частіше порівняно з некурцями. У функціональному стані холінорецепторів порушення рееєструвалися лише серед курців. Зміни у функціональному стані в2-адренорецепторів початково під дією тютюнового диму не виникають.

3. Негативний вплив тютюнового диму в дитячому віці проявляється порушенням регуляції бронхіальної прохідності з боку вегетативної нервової системи: у дітей-курців бронхоспазм фізичного навантаження виявлявся в 3 рази частіше порівняно з некурцями.

4. Виявлена пряма середньої сили кореляційна залежність між появою змін у бронхіальній чутливості під впливом тютюнового диму та перинатальним ушкодженням ЦНС (r=0,56), обтяженою спадковістю з хронічної легеневої патології(r=0,72) та наявністю синдрому вегетативної дисфункції (r=0,56). Таким чином, існують фактори сприяння виникненню змін у рецепторному апараті бронхів дітей під впливом тютюнового диму.

5. Різниці між формуванням порушень рецепторного апарату бронхів, що виникають під впливом тютюнового диму у дітей з різними рівнями тиретропного гормону, тироксину, трийодтироніну та кортизолу в сироватці крові не виявлено (р>0,05).

6. Зміни в бронхіальних рецепторах під впливом тютюнового диму у дітей носять функціональний характер. У дітей-курців курси інгаляцій фізіологічного розчину протягом 10 днів забезпечують зниження рівнів бронхіальної гіперчутливості до неізотонічного подразника у 3 рази порівняно з базальними даними. Курси вітамінотерапії вітамінами Е і А протягом місяця забезпечують зниження рівнів бронхіальної гіперчутливості до неізотонічного подразника в 2,5 рази порівняно з базальними рівнями.

Практичні рекомендації

1. Для підвищення ефективності санітарно-профілактичної та виховної роботи в школах, антинікотинові програми слід розпочинати до 12 років. Більше уваги треба приділяти хлопцім 13-14 років та дівчатам 15-17 років, що мають друзів, батьків, кумирів, які палять.

2. Для діагностики ранніх порушень функціонального стану бронхіальних рецепторів під впливом тютюнового диму необхідно використовувати інгаляційні бронхопровокаційні тести з ацетилхоліном, неізотонічним (гіпотонічним) розчином, дозованими фізичними навантаженнями методом велоергометрії на рівні PWC 150.

3. Дітей з порушеннями функціонального стану чутливих бронхіальних рецепторів, що виникли внаслідок дії тютюнового диму, треба наглядати як групу ризику щодо формування бронхообструктивних реакцій та бронхіальної астми.

4. Антиоксидантна вітамінотерапія як спосіб корекції негативної дії тютюнового диму на рецепторний апарат бронхів у дітей має ефективність при використанні препарату „АЕвіт” 0,2 г (1 капсула, що містить 100000 МЕ ретинола пальміната та 0,1 г б-токоферола ацетата) двічі на день, протягом 25 днів, або „вітаміну Е” (0,1 г токоферола ацетата) один раз на день, повторюючи двічі на рік.

5. Для зменшення негативного впливу тютюнового диму на бронхи дітей доцільно застосовувати інгаляції фізіологічного розчину в режимі ультразвукового розпилу тривалістю 5 хвилин, двічі на добу, курсом 7-10 днів. При відсутності ефекту курс інгаляцій повторюється.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

Башкирова Н.С. Коррекция нарушений в чувствительных бронхиальных рецепторах у детей, возникающих под влиянием табачного дыма // Вестн. физиотерапии и курортологии. - 2006. - №2. - С.134-136.

Башкірова Н.С. Аналіз причин активного тютюнопаління серед дітей шкільного віку // Медичні перспективи. - 2005. - Т.Х, №2. - С. 91-96.

Чергінець В.І., Башкірова Н.С. Характеристика бронхиального реагування на дозовані фізичні навантаження у дітей, що зазнають дії тютюнового диму // Укр. мед. альманах. - 2005. - № 4. - С.192-194.

Здобувачем особисто проведений добір тематичних хворих, їх клінічне та функціональне обстеження, статистична обробка отриманих даних. Сумісно проаналізовано отримані результати.

Чергінець В.І., Башкірова Н.С. Функціональнй стан холінорецепторів дихальних шляхів у дітей, що палять // Запоріж. мед. журн. - 2005.- №5. - С.

Здобувачем особисто проведений добір тематичних хворих, їх клінічне та функціональне обстеження, статистична обробка отриманих даних. Сумісно проаналізовано отримані результати.

Чергінець В.І., Башкірова Н.С. Характеристика функціонального стану бронхіальних осморецепторів у дітей, що зазнають дії тютюнового диму // Перінатологія та педіатрія. - 2005. - №3/4 - С.91-94.

Здобувачем особисто проведений добір тематичних хворих, їх клінічне та функціональне обстеження, статистична обробка отриманих даних. Сумісно проаналізовано отримані результати.

Чергінець В.І., Башкірова Н.С. Тютюнопаління та його вплив на дихальну систему дітей // Медичні перспективи. - 2004. - Т. IX, - №2. - С. 4-11.

Здобувачеві належить аналіз літературних даних з проблеми написання статті. Сумісно ідея та оформлення статті.

Чергінець В.І., Башкірова Н.С. Профілактика негативного впливу тютюнового диму на органи дихання у дітей // Актуальні питання медичної реабілітації дітей та підлітків: Матеріали всеукр. наук.-практ. конф. - Одеса.

Здобувачеві належить ідея тез, особисто проведений добір та обстеження хворих, статистична обробка отриманих даних. Сумісно проаналізовано отримані результати.

Чергінець В.І., Башкірова Н.С. Характеристика змін бронхомоторного тонусу на фізичне навантаження у дітей, що зазнають впливу тютюнопаління // Матеріали ХІ зїзду педіатрів України. - К., 2004. - С.102.

Здобувачем особисто проведений добір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, статистична обробка отриманих даних. Сумісно проаналізовано отримані результати.

Чергінець В.І., Башкірова Н.С. Вплив тютюнопаління на функцію бронхіальних рецепторів у дітей, що мешкають в умовах промислового міста // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2004. - №4. - С.51.

Здобувачем особисто проведений добір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, статистична обробка отриманих даних. Сумісно проаналізовано отримані результати.

Башкірова Н.С. Реакції бронхів на інгаляції гіпотонічного розчину у дітей, що зазнають впливу тютюнопаління // Молодь медицині майбутнього: (Тези V міжнар. мед. конф. студентів та молодих учених). - Дніпропетровськ, 2004.

Башкірова Н.С. Функціональні бронхопровокаційні тести в оцінці негативного впливу тютюнопаління на детей // Актуальні проблеми сучасної медицини: (Тези наук.-прак. конф. студ. та молодих вчених Нац. мед. ун-ту ім. О.О. Богомольця з міжнар. участю. - К., 2004. - С.146-147.

Чергінець В.І., Башкірова Н.С. Діагностика порушень стану бронхіальніх рецепторів під впливом тютюнового диму у дітей за допомогою інгаляційних бронхопровокаційних тестів.: Інформ. лист. - К., - 2005. - №89

Здобувачем особисто проведений добір тематичних хворих, їх клінічне та функціональне обстеження. Сумісно проаналізовано отримані результати.

Анотації

Башкірова Н.С. Функціональна характеристика бронхіальної прохідності у дітей, що зазнають негативного впливу тютюнопаління. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Інститут гастроентерології АМН України, Дніпропетровськ, 2006.

Дисертація присвячена удосконаленню діагностики патологічних змін у функціональному стані чутливих бронхіальних рецепторів під впливом тютюнового диму та можливості профілактики і корекції цих порушень у дітей.

В роботі вперше визначено вплив тютюнового диму на функціональний стан чутливих бронхіальних рецепторів та на регуляцію бронхіальної прохідності у дітей, що зазнають негативного впливу тютюнового диму. Встановлено, що під впливом тютюнового диму, ще в дитячому віці, порушуються функціональний стан осморецепторів слизової оболонки бронхів, холінергічні рецептори бронхів та механізми регуляції тонусу бронхів з боку вегетативної нервової системи. Визначені ендогенні фактори, обтяжена спадковість з хронічної легеневої патології, перинатальне ушкодження ЦНС в анамнезі та наявність синдрому вегетативної дисфункції, які забезпечують схильність до більш раннього пошкодження механізмів регуляції тонусу бронхів у дітей під впливом тютюнового диму. Показано, що рівні кортизолу та основних тиреоїдних гормонів, повторні запальння в бронхах, хронічний тонзиліт суттево не впливають на появу змін у функціональному стані бронхіальних рецепторів під дією тютюнового диму.

Запропоновані нові ефективні засоби корекції негативних змін у чутливих бронхіальних рецепторах, що виникають під дією тютюнового диму.

Визначені критичні періоди та причини початку активного паління серед хлопців та дівчат старшого шкільного віку, що можна використовувати при формуванні антинікотинових програм.

Ключові слова: діти, тютюнопаління, чутливі бронхіальні рецептори, негативний вплив тютюнового диму.

Башкирова Н.С. Функциональная характеристика бронхиальной проходимости у детей, испытывающих вредное влияние табакокурения. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Днепропетровская государственная медицинская академия МЗО Украины, Институт гастроэнтерологии АМН Украины, Днепропетровск, 2006.

Защищается диссертационная работа, которая посвящена повышению диагностики патологических изменений в функциональном состоянии чувствительных бронхиальных рецепторов под воздействием табачного дыма и возможностей профилактики и коррекции этих нарушений у детей.

Первым этапом работы было проведено анонимное анкетирование 2202 детей старшего школьного возраста и их родителей в шести школах города Днепропетровска.

По результатам данных, полученных в ходе анкетирования, были определены структура табакокурения (степень нагрузки табачным дымом, статус курильщика).

Определены критические периоды и причины начала активного курения среди мальчиков и девочек старшего школьного возраста, что может быть использовано при формировании антиникотиновых программ. Из опрошенных детей случайно были отобраны 115 возрастом 10-17 лет, которые испытывали вредное влияние табачного дыма активно или пассивно. Им было проведено комплексное клинико-функциональное обследование, на основании которого впервые изучено функциональное состояние бронхиальных рецепторов и вегетативной регуляции бронхиальной проходимости по результатам теста с дозированной физической нагрузкой.

Показано, что под воздействием табачного дыма, еще в детском возрасте, нарушается функциональное состояние осморецепторов, холинорецепторов слизистой оболочки бронхов и центральные механизмы регуляции тонуса бронхов со стороны вегетативной нервной системы.

Предложен способ диагностики нарушений состояния бронхиальных рецепторов под воздействием табачного дыма у детей с помощью функциональных ингаляционных бронхопровокационных тестов.

В этом качестве предложено использовать ингаляционный бронхопровокационный тест з бронхоконстриктором ацетилхолином, тест с неизотоническим раздражителем, функциональный бронхопровокационный тест с дозированной физической нагрузкой.

Впервые определены эндогенные факторы риска: отягощенная наследственность по хронической легочной патологии, отягощенный перинатальный анамнез (в первую очередь перинатальное поражение ЦНС) и наличие синдрома вегетативной дисфункции, которые обеспечивают склонность к более раннему повреждению механизмов регуляции тонуса бронхов у детей под воздействием табачного дыма.

Показано, что изменения уровня бронхиальной чувствительности, которые возникают под воздействием табачного дыма, не зависят от уровня содержания в сыворотке крови кортизола, основных тиреоидных гормонов, повторного воспаления бронхов, хронического тонзиллита, физического развития, пола ребенка.

В качестве методов уменьшения негативного влияния табачного дыма на бронхиальную чувствительность были использовали курс ингаляций физиологического раствора, витаминотерапия витаминами А и Е.

Доказано их положительное влияние на уменьшение уровня чувствительности бронхиальных рецепторов к неизотоническим раздражителям, дозированной физической нагрузке.

Разработаны практические рекомендации для врачей по назначению методов диагностики и профилактики негативного влияния табачного дыма на бронхиальные рецепторы у детей.

Ключевые слова: дети, табакокурение, чувствительные бронхиальные рецепторы, негативное влияние табачного дыма.

Bashkirova N.S. The functional characteristics of the children bronchial permeability under harmfull influence of smoking. - The Manuscript.

Dissertation to obtain scientific candidate's degree in medicine on speciality 14.01.10 - pediatrics. - Dnipropetrovsk State Medical Academy, Ministry of Public Health of Ukraine, Institute of Gastroenterology of AMS of Ukraine, Dnipropetrovsk, 2006.

Dissertation is devoted to improvement of diagnostics of pathologic changes in the state of bronchial receptors under the impact of tobacco fume and possibility of prophylaxis and correction of these disorders in children.

In the work for the first it will be determined the impact of tobacco fume on the functional state of bronchial receptors and on regulation of bronchial permeability in children exposed to a negative impact of tobacco fume. It was determined that under impact of tobacco fume already at child's age functional state of osmoreceptors of bronchial mucous membrane, cholinergic receptors and mechanisms of regulation of bronchial tonus from the side of vegetative nervous system are disturbed.

Endogenic factors, aggravating heredity in chronic pulmonary pathology, perinatal lesion of CNS in anamnesis and syndrome of vegetative dysfunction which provide susceptibility to an earlier lesion of mechanisms of regulation of bronchial tonus in children under impact to tobacco fume are defined. It was shown that cortisole levels and main thyroid hormones, recurrent bronchial inflammations, chronic changes in functional state of bronchial receptors do not impact the appearance of changes in the state of bronchial receptors under tobacco fume action.

New effective means of correction of negative changes in sensitive bronchial receptors that appear under the impact of tobacco fume are offered.

Critical periods and reasons of active smoking among boys and girls of senior school age which may be used in development of antinicotinic programs are defined.

Key words: children, tobacco smoking, sensitive bronchial receptors, negative impact of tobacco fume.

Перелік умовних скорочень

БФН - бронхоспазм фізичного навантаження

ПБЧ - підвищена бронхіальна чутливість

ЦНС - центральна нервова система

ОФВ₁ - об'єм форсованого видиху за першу секунду

Т4 - тироксин

Тз - трийодтиронін

ТТГ - тиреотропний гормон

Размещено на Allbest.ru