Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава"

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой: профессор Н.Н. Воробьева

Ведущий преподаватель: В.Ю. Тетерин

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Зызарова Ираида Анатольевна, 47 лет

Основной диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести

Пермь, 2013 г.

Паспортная часть

заболевание анамнез диагноз обследование

Зызарова Ираида Анатольевна

47 лет (03.01.1966 г.)

Место работы:

Адрес проживания:

Поступила: 27.04.2013 г.

Направлена: ГБУЗ ПК ПККБ, ГССП с диагнозом вирусный гепатит

Диагноз клинический: Острый вирусный гепатит В

Основные жалобы больного при поступлении

Предъявляла жалобы на слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита, желтушный цвет кожных покровов, зуд кожи, кожные высыпания в виде мелких кровоизлияний в области эпигастрия, повышение температуры во второй половине дня до 37С, темный цвет мочи.

История развития настоящего заболевания

Считает себя больной с конца февраля 2013 г., когда появилась слабость, снизилась работоспособность. 2 апреля появилась желтушность кожных покровов и склер, общее состояние стало ухудшаться. Обратилась к терапевту, было сделано УЗИ печени и б/х анализ крови, где обнаружено повышение билирубина до 70 ммоль/л. После чего в течение 5 дней прошла курс внутривенных инфузий (глюкоза, аскорбиновая кислота, но-шпа, фосфоглив). Общее состояние после проведенного лечения не изменилось, б/х показатели на том же уровне. Была направлена в Чусовскую больницу, где проходила лечение до 25 апреля, с подозрением на новообразование печени переведена в хирургическое отделение, но больная от операции отказалась.В хирургии биохимическом анализе крови - повышение трансаминаз до 700 ммоль/л, билирубин до 200 ммоль/л. Печень + 5. На сан.авиации была доставлена в г.Пермь в отделение экстренной хирургии. При дообследовании на КТ патологических новообразований брюшной полости не выявлено. В б/х анализе нарастает билирубин до 440 ммоль/л. 27 апреля переведена в инфекционную больницу, отделение гепатитов.

История жизни больной

Росла и развивалась соответственно возрасту. Училась хорошо, проблем в школе не было. Закончила 10 классов. Закончила Чусовское мед. училище по специальности фельдшер. Заболевания: ОРВИ, ангина, ЧМТ, хр.пиелонефрит, неполное удвоение правой почки, синдром АГ, артралгии неуточненного генеза, спиномозговая грыжа L5-S1. Туберкулез, венерические, психические заболевания, сахарный диабет отрицает. Наследственность не отягощена. Родители здоровы. Вредных привычек нет. Употребление парентеральных наркотиков отрицает. Замужем. Две дочери, беременности протекали без осложнений, роды физиологические.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционным больным не установлен. Муж в армии перенёс вирусный гепатит А. Проживает в частном доме с мужем. Для бытовых нужд используют воду из колодца, могут употреблять не кипяченую воду. Канализация отсутствует - туалет на улице В доме три кошки и собака. Отмечает наличие мышей.

В последние 2 месяца в отъезде не была. Введение чужеродных сывороток, гамма-глобулинов, переливания компонентов крови больной не проводилось. Оперативным вмешательствам не подвергалась. 26 марта посещала стоматолога, пломбировала зуб. Относится к режимной группе - мед работник, работает лаборантом, работа связана с исследованием крови. В марте привита от гепатита В повторно.

Иммунологический анамнез

Привита по возрасту. Реакций на прививки не было. Последняя вакцинация против ВГВ в марте 2013 г.

Аллергологический анамнез

Аллергия на пыльцу, цветение трав, деревьев нет.

Status prаesens

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое, питание достаточное. Лицо симметричное, выражение спокойное, отеков нет, определяется иктеричность склер.

Кожные покровы иктеричные, эластичные. В эпигастральной области единичные петехиальные высыпания. Расчесов нет. Слизистая полости рта, зева влажная, розовая, чистая, язык обложен белым налетом. Состояние зубов удовлетворительное. Подкожная клетчатка распределена правильно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Костная и мышечная система без особенностей.

Суставы: Суставы правильной конфигурации, безболезненные, цвет кожи над ними не изменен, объем активных и пассивных движений сохранен.

Органы кровообращения: Пульс 140 уд/мин., ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: в IV МР на 2 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя: в III МР по ПСЛ

Левая: вV МР на 1,5 см кнаружи от СКЛ

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

АД 120/80 мм.рт.ст. на правой руке, 140/80 мм.рт.ст. на левой руке.

Органы дыхания: ЧДД 19/мин, тип дыхания грудной.

Перкуторно над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочной звук.

Нижние границы легких

Линия тела	Справа	Слева
СКЛ	VI ребро	VI ребро
ППЛ	VII ребро	VII ребро
СПЛ	VIII-IX ребро	VII-IX ребро
ЗПЛ	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка XII грудного позвонка	На уровне остистого отростка XII грудного позвонка

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы пищеварения: Аппетит снижен. Диспепсических расстройств нет. Стул светло-коричневый, оформленный, 1 раз в 3 дня. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, поверхность ее гладкая, консистенция плотная, безболезненная.

Ординаты Курлова: 10,9,8.

Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры: 5*7 см.

Пальпация кишечника безболезненная.

Нервно-психическая система:

Сознание ясное.

Менингеальные симптомы отрицательные.

Зрение, слух, обоняние не изменены. Болезненность точек выхода кожных ветвей тройничного нерва не определяется. Асимметрии мимических мышц, сглаженность складок (лобных, носогубных) не выявлено. Нарушения акта фонации и акта глотания не выявлено. Положение мягкого нёба и язычка в покое и при фонации срединное. Девиация языка не определяется.

Рефлекторная сфера:

Зрачковый, глоточный, брюшные рефлексы вызываются, живые симметричные.

Патологические рефлексы не определяются.

Дермографизм красный, нестойкий.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча тёмно-жёлтого цвета. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Органы чувств: Зрение хорошее. Экзофтальма, нистагма, страбизма, диплопии, птоза нет. Зрачки правильной округлой формы, одинаковой величины.

Выделений из уха нет, надавливание на козелок, сосцевидный отросток безболезненное.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной

на слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита, желтушный цвет кожных покровов, зуд кожи, кожные высыпания в виде мелких кровоизлияний в области эпигастрия, повышение температуры во второй половине дня до 37С, темный цвет мочи.

анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по астено-вегетативному типу с симптомами интоксикации, последующего желтушного периода

эпидемиологического анамнеза

посещение в течение последних 6 месяцев стоматолога, работа лаборантом

объективного обследования

кожные покровы и склеры иктеричные, печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, безболезненная, поверхность ее гладкая, консистенция плотная, ординаты Курлова: 10,9,8, холиурия

Можно предположить следующий диагноз: Острый вирусный гепатит. нарастание тяжести состояния после появление желтухи, предшествующее лечение у стоматолога, работа лаборантом позволяют думать о вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В, С); также присутствуют данные за развитее энтеральных гепатитов, что не дает возвоможности их отрицать.

Лабораторные исследования

ОАК от 29.04.13 г.:

Эритроциты 4,8*10¹²/л

Гемоглобин 118 г/л

Лейкоциты 11*10⁹/л

Эозинофилы 1%

П/я нейтрофилы 2%

С/я нейтрофилы 32%

Лимфоциты 51%

Моноциты 9%

СОЭ 20 мм/ч

Заключение: анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

ОАМ от 27.04.13 г.:

Цвет насыщенно-желтый

Прозрачность полная

Относительная плотность 1,043 г/мл

Белок 0,095 г/л

Глюкоза отсутствует

Лейкоциты 3-5 в п/зр

Эритроциты 0-1 в п/зр

Эпителий плоский 4-7 в п/зр

Эпителий почечный отсутствует

Цилиндры гиалиновые отсутствуют

Цилиндры зернистые отсутствуют

Заключение: гиперстенурия, протеинурия

Биохимический анализ крови от 27.04.13 г.:

Билирубин общий 348 мкмоль/л (8,5-20,5)

Билирубин связанный 170 мкмоль/л (0-5,1)

Тимоловая проба 13 Ед (0-4)

Щелочная фосфатаза 836 Е/л (до 306)

АСТ 720 Е/л (до 37)

АЛТ 750 Е/л (до 42)

ПТИ 79%

Заключение: гипербилирубинемия, синдром цитолиза

Биохимический анализ крови от 29.04.13 г.:

Билирубин общий 306 мкмоль/л (8,5-20,5)

Билирубин связанный 147 мкмоль/л (0-5,1)

Щелочная фосфатаза 923 Е/л (до 306)

АСТ 700 Е/л (до 37)

АЛТ 670 Е/л (до 42)

ПТИ 62%

Заключение: гипербилирубинемия, повышение АЛТ, АСТ, ЩФ

Серологические маркеры от 27.04.13 г.:

Геп. А - HAV IgM (-) отрицательный 

Геп. С - НCV диаплюс (-) отрицательный 

Геп. В - HBsAg (+) положительный

Заключение:Нахождение HBsAg подтверждает диагноз вирусного гепатита В

Окончательный диагноз

Диагноз: Острый гепатит B, ставится на основании:

Жалоб больной: на слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита, желтушный цвет кожных покровов, зуд кожи, кожные высыпания в виде мелких кровоизлияний в области эпигастрия, повышение температуры во второй половине дня до 37С, темный цвет мочи

анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по астено-вегетативному типу с симптомами интоксикации, последующего желтушного периода

Эпидемиологического анамнеза: посещение стоматолога, работалаборантом

Данных объективного обследования: кожные покровы и склеры иктеричные, печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, безболезненная, поверхность ее гладкая, консистенция плотная, ординаты Курлова: 10,9,8.

Данных лабораторных исследований:

ОАК: Заключение: анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, синдром цитолиза

Серологические маркеры от 27.04.13 г.: HBsAg (+)

Дифференциальный диагноз

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больная отрицает. У неё в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание лечение у стоматолога, работалаборантом. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больной), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы ( ухудшение аппетита, снижение работоспособности, общая слабость). С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот - усиливаются, что мы и видим у больной. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больной. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ. При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличие от гепатита,где повышение более резкое. При лептоспирозе наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы. У больной высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза повышена, что не дает возможности отличить лептоспироз от гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.

Очень трудна дифференциальная диагностика у данной больной вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье. А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не выражен наблюдается у больной. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больной она увеличина, безболезненна, плотноэластическая - что характерно для гепатита. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больного наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.

Учитывая данные эпидемиологического анамнеза, жалобы больной, объективного обследования можно предположить у больной диагноз острый гепатит В, что подтверждается данными серологического исследования.

Иерсениоз. За это заболевание может говорить эпид.анамнез - наличие домашних животных, мышей. А также наличие мелкоточечной сыпи, хотя у больной она не выражена. Отсутствуют характерные клинические проявления иерсениоза: острого начало, лихорадка, боли в животе, диспептические расстройства, расстройств стула, увеличения периферических лимфатических узлов. Желтуха при этом заболевании непродолжительная.

Дневник

8.05.13 Т0 37 Ps 140 уд/мин АД 120/90 мм рт ст	Жалобы на желтуху, дискомфорт в правом подреберье. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Аппетит понижен. Сон хороший. Кожные покровы иктеричные, сохраняется иктеричность склер. В эпигастральной области сыпь. Слизистые оболочки влажные, розовые, чистые. Язык обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, безболезненная, поверхность ее гладкая, консистенция плотная. Селезенка не пальпируется. Мочится свободно, моча тёмно-желтого цвета. Стул 1 раз, белого цвета, оформленный.	Назначения: Режим постельный Диета 5А Обильное питье - цитроглюкосолан, глюкосолан, регидрон. Sol. Glucosae 5%-500,0 ml в/в капельно Sol. Ac. Ascorbinici 5%-7,0 ml в/в капельно # Sol. Na chloridi 0,9%-500,0 ml Sol. Papaverini 2%-2ml в/в капельно

Эпикриз заключительный

Зызарова Ираида Анатольевна, 47 лет

Поступила 27.04.13 г.

Диагноз: острый гепатит В, поставлен на основании

Диагноз: Острый гепатит B, ставится на основании:

Жалоб больной: на слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита, желтушный цвет кожных покровов, зуд кожи, кожные высыпания в виде мелких кровоизлияний в области эпигастрия, повышение температуры во второй половине дня до 37С, темный цвет мочи

анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по астено-вегетативному типу с симптомами интоксикации, последующего желтушного периода

Эпидемиологического анамнеза: посещение стоматолога, работалаборантом

Данных объективного обследования: кожные покровы и склеры иктеричные, печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, безболезненная, поверхность ее гладкая, консистенция плотная, ординаты Курлова: 10,9,8.

Данных лабораторных исследований:

ОАК: Заключение: анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, синдром цитолиза

Серологические маркеры от 27.04.13 г.: HBsAg (+)

Проводилась терапия:

Режим постельный

Диета 5 по Певзнеру

Обильное питье -регидрон

Sol. Glucosae 5%-500,0 ml в/в капельно в/в капельно

Sol. Ac. Ascorbinici 5%-7,0 ml

#

Sol. Na chloridi 0,9%-500,0 ml в/в капельно

Sol. Papaverini 2%-2ml в/в капельно

В ходе лечения состояние больной улучшилось. Отмечает повышение аппетита, снижение желтушности. Больная будет виписана по достижении клинико-лабораторной ремиссии.

Прогноз по заболеванию благоприятный (полное выздоровление).

Прогноз в отношении работоспособности благоприятный (после полного клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности). Освобождение от работы на 2 недели.

Рекомендации:

Ограничение физических нагрузок, соблюдение диеты, исключение алкогольсодержащих напитков, гепатотоксичных препаратов в течение 6 месяцев после выписки.

Профилактические прививки противопоказаны в течение 6 месяцев (кроме противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины).

Диспансерное клинико-лабораторное наблюдение в течение 6 месяца по месту жительства.

Список литературы

Лобзин Ю.В. Учебное пособие по инфекционным болезням. - СПБ, 1993.

Покровский В.И. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. М.: «Медицина», 2000.

Методические пособия кафедры.

Размещено на Allbest.ru