Форамінальний стеноз при дегенеративних захворюваннях шийного відділу хребта (діагностика, принципи лікувальної тактики)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа “Інститут патології хребта та суглобівімені професора М.І. Ситенка АМН України”

УДК 616.711.1 - 007.271:616 - 07 - 08

Автореферат

Дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Спеціальність 14.01.21 - Травматологія та ортопедія

Форамінальний стеноз при дегенеративних захворюваннях шийного відділу хребта (діагностика, принципи лікувальної тактики)

Попсуйшапка Костянтин Олексійович

Харків - 2007

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Державній установі “Інститут патології хребта тасуглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Корж Микола Олексійович Державна установа “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України”, директор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Хвисюк Олександр Миколайович Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, ректор, завідувач кафедри артрології, спортивної медицини та ЛФК; доктор медичних наук, професор Шевченко Станіслав Дмитрович Державна установа “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України”, Головний науковий співробітник відділу патології хребта та суглобів дитячого віку.

Захист відбудеться “29” листопада 2007 року об 11.30. на засіданні спеціалізованої вченої ради 64.607.01 Державної установи “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська,80).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська,80).

Автореферат розісланий “26” жовтня 2007року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук В.О. Радченко.

Загальна характеристика роботи

Актуальність роботи. Дегенеративні захворювання (ДЗ) шийного відділу хребта (ШВХ) є одним із найчастіших і тяжких страждань, що призводять до тривалого порушення працездатності та інвалідизації людей.

Одним із найчастіших проявів шийного остеохондрозу є корінцеві болі, що виникають в результаті структурно-функціональних змін анатомічних структур хребтово-рухових сегментів (ХРС), які утворюють канал спинномозкових нервів. Так, за даними Herkowitzh (1999), більш як 1/3 дорослого населення мають епізод сильного болю в шиї з іррадіацією в руку.

Тісні топографо-анатомічні зв'язки структур ХРС, які утворюють міжхребцевий отвір, і спинномозкових нервів та судин при ДЗ ШВХ призводять до стиснення останніх, в результаті якого виникає ціла низка макро- та мікроскопічних порушень у нервових волокнах (Луцик А.А., 1979, 1997; Попелянський Я.Ю., 1981, 1986; Aprill C.,Bogduk N., 1992; Eager C., 1989).

Проведений аналіз вітчизняних та іноземних джерел інформації дозволив нам визначити рівень розробок і тенденцію розвинення даної наукової проблеми. Основними методами діагностики ДЗ ШВХ, що призводять до звуження каналу спинномозкових нервів, є клінічне обстеження та аналіз рентгенограм у стандартних проекціях (Кишковский А.Н. и др., 1987; Попелянский Я.Ю., 1981), у низки хворих з дискогенною патологією використовують магнітно-резонансну томографію. В літературі відсутні чіткі клініко променеві критерії діагностики різних варіантів перебігу форамінального стенозу. Немає даних про класифікацію стенозу каналу спинномозкових нервів, яка б відбивала характер дегенеративних змін структурно-функціональних одиниць ХРС, що утворюють міжхребцеві отвори, та ступінь залучення до патологічного процесу нервів та судин. Протягом останніх десятиріч основну увагу приділяли патології передніх відділів хребтового стовбура, зокрема диска (Гуща А.О., 1997; Луцик А.А., 1979, 1997; Осна А.И., 1975, 1977, 1984, 1988; Чижикова Т.В., 1991; Шевелев И.Н. и др., 1997; Юмашев Г.С. и др., 1992; Grabb S.A. et al., 2000; Herkowitzh H.N., 1990), що відбилося на розробках способів хірургічного лікування ДЗ ШВХ.

Більшість хворих з іритативно-компресійними синдромами при ДЗ ШВХ лікують консервативними методами (Попелянский Я.Ю., 1981, 1983), які не завжди призводять до бажаного результату.

Аналіз даних літератури свідчить, що спектр хірургічних втручань при ДЗ ШВХ достатньо широкий. Однак немає строго визначених показань і тактики хірургічного лікування з точки зору аналізу структурно-функціональних порушень ХРС, що призводять до стенозу каналу спинномозкових нервів при ДЗ ШВХ.

Розвиток сучасної медичної науки та використання нових лікувально-діагностичних технологій викликає необхідність розглядати проблему форамінального стенозу з сучасних позицій, розробляти методи більш точної діагностики, впровадити оптимальні й малотравматичні методи лікування, які дозволяють скоротити час реабілітації хворих, повернути їх до повноцінного життя.

Зв'язок з роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково - дослідних робіт Державної установи “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України” “Розробка та удосконалення комплексу діагностичних та лікувальних заходів при деформаціях шийного відділу хребта”. Шифр теми ЦФ.2006.1АМНУ, держреєстрація № 0106U000479. У рамках цієї теми автор проводив патентно-інформаційний пошук, брав участь в розробці методик діагностики, в розробці діагностичних заходів. Проводив клінічне та рентгенологічне обстеження хворих, брав активну участь у хірургічному лікуванні пацієнтів, ряд оперативних втручань виконав особисто.

Мета дослідження: удосконалити діагностику та визначити принципи лікування хворих при різних варіантах перебігу форамінального стенозу на підставі вивчення особливостей семіотики та структурно-функціональних змін хребтово-рухових сегментів шийного відділу хребта.

Задачі: форамінальний стеноз шийний хребет

1. Вивчити клінічну картину різних варіантів перебігу форамінального стенозу на підставі порівняльного аналізу симптомів і синдромів у хворих з дискогенною й артрогенною патологією шийного відділу хребта.

2. Виявити особливості рентгеноанатомії хребтових сегментів та визначити їх роль у розвиненні форамінального стенозу.

3. Визначити характер і ступінь структурно-функціональних змін хребтово-рухових сегментів, що призводять до формування форамінального стенозу, за даними рентгенологічного та комп'ютерно-томографічного обстеження.

4. Розробити класифікацію форамінального стенозу шийного відділу хребта.

5. Визначити принципи лікувальної тактики у хворих з різними варіантами перебігу форамінального стенозу.

Об'єкт дослідження - дегенеративно змінений хребтово-руховий сегмент шийного відділу хребта.

Предмет дослідження - форамінальний стеноз при дегенеративних захворюваннях шийного відділу хребта.

Методи дослідження. В роботі використані сучасні відомі та розроблені нами методики клінічного обстеження для вивчення особливостей семіотики захворювання; рентгенологічного, комп'ютерно-томографічного, магнітно-резонансного й ангіографічного обстеження для вивчення структурно-функціональних змін хребтово-рухових сегментів та нервових і судинних структур шийного відділу хребта. Дані, отримані в результаті дослідження, оброблені методом послідовного статистичного аналізу за А.Вальдом в модифікації А.А. Генкина, Е.В. Гублера (Дривотинов Б.В., Лук'ян А.Я., 1982), а для розробки класифікації використано метод кластерного аналізу з використанням прикладного пакету “Statistica 5.11 for Windows”.

Наукова новизна роботи. Уперше вивчено елементи ХРС ШВХ, що утворюють канал спинномозкових нервів. Розроблено методики рентгенометрії у передньозадній та косих (3/4) проекціях та методику томографометрії при аксіальному скануванні. Встановлено метричні величини, що характеризують ступінь розвитку й деформації півмісяцевих відростків, особливості просторового розташування півмісяцевих відростків та дуговідросткових суглобів, особливості форми та розмірів заднього краю півмісяцевого відростка та їх провідне значення в розвиненні різних варіантів форамінального стенозу. Розроблено метод табличної діагностики гіперпластичного й дислокаційного (грижі міжхребцевих дисків) форамінального стенозу ШВХ. Запропонована класифікація форамінального стенозу в залежності від нозологічної приналежності: при унковертебральному артрозі, при спондилоартрозі, при “жорсткому диску”, при “ м'якому диску”, при дегенеративній нестабільності.

Визначено принципи лікувальної тактики на основі розробленої класифікації.

Практична значущість роботи. Запропоновані методики рентгенологічного й томографічного обстеження дають можливість більш якісно й повно обстежувати пацієнтів з даною патологією. Застосування методу табличної діагностики дозволить з більшою достовірністю встановити правильний діагноз. Урахування різних варіантів перебігу форамінального стенозу й розроблена патогенетична класифікація форамінального стенозу ШВХ дозволять більш точно виявити причину стенозу й визначити оптимальне комплексне лікування.

Використання оптимальних малотравматичних й малоінвазивних методів лікування скоротить час лікування хворих, поверне їх до повноцінного життя.

Особистий внесок дисертанта. Самостійно визначені мета й задачі дослідження, особисто розроблені методики рентгенометрії в передньозадній та бічній проекціях, методика томограметрії. Здобувач обстежив і здійснив динамічне спостереження за 100 хворими на форамінальний стеноз при дегенеративних захворюваннях шийного відділу хребта, провів рентгенометричний та томографометричний аналіз. З застосуванням методів статистичного аналізу автор розробив алгоритм діагностики та запропонував класифікацію форамінального стенозу. Брав активну участь у хірургічному лікуванні пацієнтів, самостійно прооперував 12 хворих, у 22 пацієнтів провів малоінвазивні хірургічні втручання. Проводив клінічне та рентгенологічне обстеження у процесі диспансерного спостереження. Результати досліджень оприлюднені автором на наукових конференціях. Здобувач особисто провів інтерпретацію отриманих результатів та сформулював висновки дисертації. Роботу виконано на базі відділення патології хребта за консультативною допомогою д.м.н В.О. Радченка, проф. О.І. Продана, проф.. Г.Х. Грунтовського, к.м.н. О.Є. Бариша. Участь співавторів відбито у відповідних спільних публікаціях.

Апробація роботи. Результати досліджень викладені на пленумі Української асоціації ортопедів-травматологів, присвяченому 95 річчю Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (Харків,2002); Всеукраїнської науково-практичної конференції з проблем ортопедії та травматології “Актуальні питання сучасної артрології” присвяченої 80-річчю кафедри травматології та ортопедії (Київ, 2003); науково-практичної конференції з міжнародною участю “Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології” присвяченої 85-річчю Інституту травматології та ортопедії АМН України (Київ,2004); симпозіумі з міжнародною участю “Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника” (Москва, 2004); науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 80-річчю кафедри “Медичної реабілітації,фізіотерапії та курортології”КМАПО і.м.Щупика (Киів 2004); ХІV з'їзді ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових праць, з них - 11 статей у провідних наукових фахових виданнях України, 1 Деклараційний патент України, 4 роботи в матеріалах з'їздів та конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 6 розділів власних досліджень, висновків, переліку посилань. Роботу викладено на 170 сторінках машинописного тексту, містить 9 таблиць, 41 рисунок. Список використаних літературних джерел включає 137 найменувань ( 74 українських та російських авторів, 63 іноземних автори).

Зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Предметом даного наукового дослідження були 100 пацієнтів з дегенеративними захворюваннями шийного відділу хребта, що перебували на амбулаторному та стаціонарному лікуванні в Інституті патології хребта та суглобів ім. проф.. М.І.Ситенка та в Центральній міській клінічній лікарні №5 м. Харкова. Для проведення паралельних групових порівнянь, ґрунтуючись на класифікації стенозу хребтового каналу, ми розподілили всіх пацієнтів на дві основні групи: група А - хворі з гіперпластичним форамінальним стенозом - 60 осіб; група Б - хворі з дислокаційним форамінальним стенозом - 40 осіб з форамінальними та парамедіанними протрузіями або грижами міжхребцевих дисків.

В роботі використані сучасні відомі та розроблені нами методики клінічного, рентгенологічного, комп'ютерно-томографічного, магнітно-резонансного й агіографічного обстеження. Методи статистичного аналізу застосували для побудови методики табличної діагностики та розробки класифікації.

Результати власних досліджень. Всі визначені нами діагностичні ознаки (клінічні, рентгенологічні та комп'ютерно-томографічні) були розподілені в порядку убування їх інформативності, що визначали за формулою Кульбака (Дривотинов Б.В., Лукьян А.Я., 1982). Серед усіх анамнестичних ознак найінформативнішим виявився “рід діяльності пацієнтів”. Як у групі хворих на гіперпластичний форамінальний стеноз, так і у хворих на дислокаційний стеноз найбільшу вибірку склали пацієнти, що займалися легкою фізичною працею: група А - 29 хворих (48,3%). Б - 16 (40%), до того ж вони були представлені переважно такими професіями як програміст, економіст, викладач, тобто люди розумової праці. Таким чином, професійну приналежність можна віднести до одного з факторів розвитку різних варіантів перебігу форамінального стенозу.

Наступною найбільш інформативною клінічною ознакою є вік хворого. Для молодого віку найхарактернішими виявились дислокаційні ушкодження міжхребцевого диска, а для більш старшого віку - гіперпластичні зміни кістково-хрящової тканини, що призводять до звуження межхребтового каналу. Проте як в одній, так і в другій групі більшість хворих відносяться до найбільш працездатної частини населення (вікова група 40-50 років), що визначає соціальну значущість обговорюваної проблеми.

У групі хворих з протрузіями та грижами міжхребцевих дисків інтенсивність больового синдрому була високою у 27 хворих (68%) і склала від 7 до 10 балів за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ).

Гіперпластичний форамінальний стеноз у більшості хворих - 48 осіб (68%) - супроводжувався больовим синдромом незначної та середньої інтенсивності - 5-6 балів у 28 хворих (46,8%), до 4 балів у 13 хворих (21,2%).

Найбільш інформативною ознакою, характерною для хворих з гіперпластичним форамінальним стенозом, з'явився феномен спондилоартралгії (І_х - 3,7), і в даній групі він спостерігався у більшої частини хворих - 33 особи (55%).

Для хворих з протрузіями та грижами характерним був тест Valsalva, він виявився позитивним у 32 пацієнтів (80,0%) з дискогенною патологією Також для цієї групи хворих (група Б) позитивним виявився симптом “дзвінка” - 28 хворих (70,0%).

Серед аксіальних синдромів найбільш характерним для форамінального стенозу з'явився тракційний тест, а для протрузій та гриж міжхребцевого диска - компресійний та розгинальний тести. "Spurling" тест є найбільш специфічним для всіх видів перебігу форамінального стенозу.

В неврологічному статусі всіх хворих з різними варіантами перебігу форамінального стенозу відмічались явища компресійної радикулопатії або радикуломієлоішемії.

Провівши аналіз рентгенограм і томограм, ми виявили певні структурно-функціональні особливості хребтових сегментів, що мали значення у виникненні різних варіантів перебігу форамінального стенозу. При візуальній оцінці заднього краю півмісяцевого виростка ми виділили варіанти його будови - форми: а - полога, що переходить у задньобічну частину тіла хребця; б - полога форма; в - потужна з крутим спуском; г - вертикальна. При потужному, з вертикальним заднім краєм півмісяцевому відростку навіть наймінімальні задньобічні розростання вистоять у просвіт міжхребцевого отвору й зменшують його поперечний розмір. У випадках, коли задній край півмісяцевого відростка дуже пологий, низхідний, передню стінку міжхребцевого отвору утворює задньобічна частина тіла хребця, яка не змінюється при унковертебральному артрозі, тим самим не змінює форму міжхребцевого отвору.

Наступною структурною особливістю півмісяцевих відростків, що визначається при томографії, є просторове розташування півмісяцевого відростка та площа його основи. На томограмах пацієнтів, у яких кут орієнтації півмісяцевого відростка склав до 25є і площа основи - до 0,2 см² , визначалась можливість випадіння елементів міжхребцевого диска в канал спинномозкового нерва. При куті орієнтації півмісяцевих відростків більше 25є і площі основи більше 0,2 см² таке просторове розташування перешкоджає випадінню грижі диска в просвіт каналу спинномозкового нерва, а при унковертебральному артрозі навіть наймінімальні кісткові розростання викликають звуження останнього.

Наступною структурною особливістю хребтових сегментів є фронтальна орієнтація (160-170) дуговідросткових суглобів, яка скелетотопічно визначає їх проекцію на канал спинномозкового нерва. В умовах дегенеративних змін остеофіти дуговідросткових суглобів викликають звуження тільки каналу спинномозкового нерва, а не власне хребтового каналу, що визначається кутом їх орієнтації. Провідна роль у виникненні центрального стенозу хребтового каналу при дегенеративних захворюваннях елементів заднього опорного комплексу ХРС належить явищам заднього лігаментозу (дегенерація, кальцифікація або фібротизація жовтої зв'язки).

Дані променевих методів діагностики, включно з рентгенологічним та комп'ютерно-томографічним, дозволили нам об'єктивно оцінити рівень, характер та ступінь дегенеративних змін шийного відділу хребта. Всі рентгенологічні ознаки були розподілені в порядку інформативності. Серед усіх якісних ознак найбільш інформативною є поширеність (рівень) патологічних змін (Іх - 3,63). Для дискогенної патології характерним є моносегментарне ураження ХРС, а для форамінального стенозу - мультисегментарне. Наступними за своєю інформативністю йдуть ознаки "субхондральний склероз півмісяцевих відростків" (Іх - 2,17) та "змінення форми верхівки півмісяцевих відростків" (Іх - 1,96).

Кількісна ознака "індекс форми диска" (ІФД) виявилась найбільш інформативною (Іх - 4,41) при аналітичній рентгенограметрії в стандартних проекціях. У випадках протрузії та грижі міжхребцевого диска (група Б) ІФД, як правило, близький до одиниці або навіть менше (ІФД - ?0,8 у 6 хворих (17,1%); ІФД - 0,9-1,2 - у 20 хворих (57,1%). Для групи хворих з гіперпластичним форамінальним стенозом найбільшу вибірку склала градація ознаки ІФД від 1,3 до 2 - 42 хворих (76,3%). Далі за інформативністю йде ознака "індекс півмісяцевого відростка" (ІПВ) (Іх - 3,23), що характеризує ступінь інклінації тіл двох суміжних хребців, ознака - "висота півмісяцевих відростків" (Іх - 3,09) та "індекс диска" (індекс Hurxthall) (Іх - 1,8). У хворих з протрузіями та грижами міжхребцевих дисків діапазон змін переднього опорного комплексу дуже широкий та коливається від мінімальних змін зі збереженням висоти міжхребцевого проміжку до грубих дегенеративних порушень, з крайнім ступенем інклінації тіл хребців (ІПВ). Для пацієнтів з гіперпластичним форамінальним стенозом найбільш характерними виявились виражені дегенеративні зміни зі значним зниженням висоти міжхребцевого проміжку з гіпертрофією півмісяцевих відростків. Далі за інформативністю (Іх - 1,75) іде об'єктивна ознака "кут орієнтації вертикальної осі півмісяцевих відростків". Латеральне положення півмісяцевих відростків (вертикальна вісь орієнтації півмісяцевих відростків більше 20) є одним із характерних ознак форамінального стенозу.

Проводячи аналіз рентгенограм, виконаних у проекції ѕ (косій), ми відмітили, що визначені нами ознаки мають високу діагностичну цінність. Максимально діагностично значущим з'явилась ознака, що характеризує ступінь розвитку заднього краю півмісяцевого відростка - "індекс висоти заднього краю півмісяцевого відростка" (ІЗПВ), а також ознака "форма заднього краю півмісяцевого відростка" (Іх - 2,16). Для хворих з форамінальними протрузіями та грижами передня стінка міжхребцевого отвору представлена задньобічною частиною тіла хребця або пологим незначно або помірно вираженим заднім краєм півмісяцевого відростка.

А у хворих з гіперпластичним форамінальним стенозом передня межа міжхребцевого отвору представлена потужним, сильно розвиненим краєм півмісяцевого відростка з крутим вертикальним спуском. Далі за інформативністю (Іх - 3,1) іде ознака "змінення форми міжхребцевого отвору" - є домінуючою ознакою гіперпластичного форамінального стенозу й досить часто зустрічається при дискогенній патології (45,7%) шийного відділу хребта. Розміри міжхребцевого отвору є об'єктивною рентгенологічною величиною, що характеризує ступінь стенозування міжхребцевого отвору. Найбільш інформативними ознаками виявилися "поперечний розмір нижнього поверху міжхребцевого отвору" (Іх - 3,65); "поперечний розмір міжхребцевого отвору" (Іх - 2,28) та "поперечний розмір верхнього поверху" (Іх - 2,25). Локалізація стенозування та можливості тотального стенозу міжхребцевого отвору багато в чому визначають тяжкість перебігу захворювання Найбільш частою причиною виникнення гіперпластичного форамінального стенозу є остеофіти півмісяцевих відростків (Іх - 2,2) та дуговідросткових суглобів (Іх - 2,04). Протрузії та екструзії міжхребцевих дисків перебігають самостійно або в поєднанні з остеофітами унковертебральних зчленувань або задньобічного краю тіла хребця.

Аналізуючи дані томографії, ми отримали найбільш повну інформацію про ступінь звуження хребтового каналу й каналу спинномозкового нерва, про структурно-функціональні особливості хребтових сегментів шийного відділу хребта, про характер патологічних змін. Розподіляючи ознаки в порядку убування їх діагностичної цінності, бачимо, що перше місце займає ознака "медіальна частина поперечного розміру каналу спинномозкового нерва" (Іх - 8,8). Протрузії та грижі міжхребцевих дисків є причиною звуження медіальної частини поперечного розміру каналу спинномозкового нерва, що обумовлено наявністю й певним просторовим положенням півмісяцевого відростка. Наступною за інформативністю є ознака "площа основи півмісяцевого відростка" (Іх - 2,86). Для хворих з гіперпластичним стенозом каналу спинномозкових нервів характерні потужні, великих розмірів півмісяцеві відростки з площею основи більше 0,5 см². Півмісяцеві відростки маленьких та середніх розмірів з площею основи до 0,4 см² характерні для пацієнтів з дискогенною патологією. Далі за інформативністю іде ознака "кут орієнтації півмісяцевого відростка" (Іх - 2,6). Для гіперпластичного форамінального стенозу характерна орієнтація півмісяцевих відростків з кутом більше 25є.

Таким чином, просторове розташування півмісяцевого відростка , його розмірі визначають розвинення дислокаційного або гіперпластичного форамінального стенозу. Для протрузій та гриж міжхребцевих дисків найбільш характерним виявилось звуження медіальної, а для гіперпластичного стенозу - серединної частини каналу спинномозкового нерва.

Діагностика форамінального стенозу має на увазі побудову діагностичного алгоритму. Розмістивши ознаки в порядку убування їх інформативності, ми склали таблиці ведучих клінічних, рентгенологічних та комп'ютерно-томографічних ознак, що мають ключове значення при постановці діагнозу.

Таблиця Діагностичні ознаки форамінального стенозу

№	Найменування діагностичної ознаки	Ознака є	Ознаки немає
1	2	3	4
1	Синдром спондилоартралгії	- 11,8	+ 3,0
2	Проба "Valsalva"	+ 5,3	- 5,6
3	Симптом "дзвінка"	+ 5,1	- 3,8
4	Синдром "розминки"	- 8,1	+ 2,3
5	Симетричність рухових та чутливих порушень	- 18	+1,1
6	ВБН, діенцефальні порушення (синдром хребтової артерії)	- 1,5	+ 0,9
7	Особи старших вікових груп	- 14,4	+10,8
8	Розгинальний тест	+ 3,4	- 4,2
9	Інтенсивність больового синдрому за ВАШ від 1 до 6 балів	- 5,7	+ 5,3
10	Різке обмеження функції ШВХ	+ 3,4	- 8,6
11	Тривалість захворювання більше 3 місяців	- 9,6	+ 3,8
12	Виникнення радикулярної симптоматики більше 3 місяців від початку захворювання	- 14,8	+ 2,6
13	Компресійний тест "Jacksons"	+ 2,3	- 3,8
14	Фактор, що провокує, - різке фізичне напруження або некоординований рух	+ 4,6	- 4,3
15	"Spurling" тест	+ 1,5	- 5,1
16	Біль у верхній кінцівці превалює над болем у шиї	+ 2,0	- 5,8
17	Гострий початок захворювання	+ 2,0	- 2,3
18	ІЗПВ більше 0,41	- 17	+ 19
19	Індекс форми диска дорівнює або менше 1	+ 17,9	- 9,2
20	Змінення форми міжхребцевого отвору	- 3,0	+ 10
21	Поперечний розмір міжхребцевого отвору менше 0,36 см	- 19,5	+ 8,5
22	Переважне ураження одного ХРС	+ 11,5	- 7,1
23	Висота півмісяцевих відростків більше 0,7
24	Остеофіти унковертебральних зчленувань, остеофіти задньобічного краю тіла хребця	- 3,0	+ 7,0
25	Потужний або вертикальний задній край півмісяцевого відростка	- 5,9	+ 5,4
26	Остеофіти суглобових відростків	- 7,4	+ 2,6
27	Загострена, гачкоподібна форма верхівки півмісяцевого відростка	- 7,0	+ 4,2
28	Індекс диска (Hurthall) менше 0,2	- 15,2	+ 13,5
29	Кут орієнтації вертикальної осі півмісяцевих відростків більше 10є	- 17,7	+ 3,5
30	Медіальна частина поперечного розміру каналу корінця до 0,3 см	+ 26	- 27,3
31	Площа основи півмісяцевого відростка більше 0,4 см2	- 8,6	+ 23,3
32	Кут орієнтації півмісяцевих відростків до 25є	+ 6,9	- 16,8
33	Серединна частина поперечного розміру каналу корінця до 0,5 см	- 9	+ 7
34	Щільність тканини диска (Hu) до 200	+ 6	- 4,6
35	Щільність тканини суглобових поверхонь півмісяцевих відростків до 600 (Hu)	+ 3,1	- 7,9

При діагностиці форамінального стенозу ми підсумували діагностичні коефіцієнти виявлених градацій ознак в порядку їх розташування в таблиці до тих пір, поки не буде досягнутий один з порогів. При досягненні порогу з позитивним знаком встановлювали діагноз Б, а з негативним - А.

Поставивши перед собою задачу класифікувати форамінальний стеноз шийного відділу хребта при дегенеративних захворюваннях, ми, перш за все, ставили на меті систематизувати отримані дані. Запропонована нами класифікація форамінального стенозу при ДЗ ШВХ є патогенетичною структурною класифікацією та включає в себе чотири рівня ділення. Перший рівень ділення класифікації - морфологічний і визначається поняттям - стеноз шийного відділу хребта та його локалізацією - форамінальний. Другий рівень ділення - патогенетичний, складається у вичленуванні двох варіантів патогенезу стенозу хребтового каналу: гіперпластичний стеноз (група А) та дислокаційний стеноз (група Б). Третій рівень ділення нозологічний. Він припускає ділення кожного варіанта стенозу за нозологічною приналежністю. Даний рівень ділення класифікації є результатом власних досліджень. Для визначення третього рівня був використаний кластер ний аналіз-метод багатовимірної статистичної класифікації. Четвертий рівень ділення - неврологічний , що характеризує ступінь ураження нервових та судинних структур.



Рис. Класифікація форамінального стенозу при ДЗ ШВХ

Отримані в результаті кластерного аналізу підгрупи мали свої особливості перебігу (відмінності) в залежності від нозологічної приналежності, до цих підгруп відноситься форамінальний стеноз при унковертебральному артрозі, при спондилоартрозі, при “жорсткому диску”, при “м'якому диску”, при дегенеративній нестабільності.

При кластерному аналізі найбільшу групу хворих - 46 осіб - склали пацієнти з ознаками, що визначають поняття унковертебральний артроз (включаючи підгрупу, у якої визначалась комбінація унковертебрального артрозу та спондилоартрозу - 13 пацієнтів). Захворювання починається поступово. Інтенсивність больового синдрому при унковертебральному артрозі середньої інтенсивності - 5-6 балів за ВАШ. Спеціальними для хворих на унковертебральний артроз з'явились такі тести: компресійний тест “Jackson”, тракційний та згинальний тест. На рентгенограмах ми спостерігали дві основні форми дегенеративного процесу в унковертебральному зчленуванні: артроз деформівного - 26 хворих та склерозивного типу - 20 хворих. 14 хворих на форамінальний стеноз висували скарги на системні запаморочення, нудоту, відчуття серцебиття, тахікардію і т.ін., які виникали або підсилювались при рухах у шийному відділі хребта, тобто у даних хворих визначалось поєднання форамінального стенозу і стенозу каналу хребетної артерії. Тривалість неврологічної судинної симптоматики у даної групи хворих склала більше одного року. На рентгенограмах у даних хворих ми спостерігали феномен латералізації півмісяцевих відростків (кут орієнтації пів місяцевих відростків більше 10°). Таким чином, унковертебральний артроз викликає деформацію та розвиток остеофітів не тільки в сагітальній площині, що призводить до форамінального стенозу, але й у фронтальній площині, що є причиною стенозу каналу хребтової артерії.

Форамінальний стеноз при спондилоартрозі - 6 пацієнтів. Основною відмінною ознакою цих хворих виявились мінімальні зміни переднього опорно-зв'язкового комплексу при виражених змінах в дуговідросткових суглобах. Остеофіти, що розвиваються при спондилоартрозі, викликають перш за все, стенозування верхнього поверху міжхребцевого отвору, де розміщується епідуральна клітковина.

В результаті багатомірного статистичного аналізу зі всієї сукупності пацієнтів було виділено групу хворих - 27 чоловік з ознаками, характерними для “жорсткого диска” (hard disc) - виражені дегенеративні зміни хребтових сегментів, що реалізуються у вигляді застарілих гриж міжхребцевих дисків, остеофітів задньобічної частини тіл хребців (комбінація гіперпластичного й дислокаційного стенозу). Однією з відмінних ознак цієї групи хворих є тяжкість неврологічної симптоматики. Так, у 8 хворих з форамінальним стенозом була наявна компресійна радикулоішемія у вигляді різних варіантів перебігу цервікальних мієлопатій - синдром бічного аміотрофічного склерозу (БАС) - 4 пацієнта, синдром пірамідної недостатності - 1 пацієнт, синдром Броун-Секара - 3 хворих. У всіх хворих даної групи індекс Hurthall склав менше 0,25, індекс заднього краю півмісяцевого відростка (ІЗПВ) у хворих з “жорстким диском” склав від 0,5 до 0,8, з остеофітами півмісяцевих відростків. Наступними відмінними ознаками даної групи хворих, що визначалися методом комп'ютерної томографії, є обов'язкова наявність грижового випинання, щільність тканини міжхребцевого диска і щільність випинання. У всіх хворих даної групи щільність міжхребцевого диска склала від 400 Hu, щільність грижового випинання склала більше 100 Нu. Таким чином, тривалий анамнез хвороби, виражені дегенеративні зміни у вигляді значного зниження висоти міжтілового проміжку, деформації півмісяцевих відростків, інклінації дуговідросткових суглобів, розвитку остеофітів півмісяцевих відростків, задньобічної частини тіла хребця й дуговідросткових суглобів, обов'язкова наявність застарілої грижі (щільність випинання більше 100 Нu) свідчать про нозологічну форму стенозу - “жорсткий диск” (hard disc).

Наступною групою, визначеною в результаті кластерного аналізу, є хворі з форамінальним стенозом при “м'якому диску” (soft disk) - 19 пацієнтів. Клініко-рентгенологічні ознаки у більшості відповідають ознакам, визначеним для дислокаційного стенозу - гострий початок захворювання, біль у руці превалює над болем в шиї, інтенсивність больового синдрому за ВАШ більше 8 балів, на спондилограмах - локальний кіфоз, індекс форми диска ~ 1,0 і т. ін. Проте у даній групі є ознаки, що відрізняють її від інших форм дислокаційного стенозу. На рентгенограмах у стандартних проекціях у всіх хворих визначались початкові ознаки субхондрального склерозу тіл хребців, початкові ознаки унковертебрального артрозу. Збереження висоти міжтілового проміжку або її незначне зниження (індекс Hurthall більше 0,4) є відмінною ознакою хворих даної групи від інших варіантів перебігу форамінального стенозу. При проведенні денситометричного аналізу щільність грижового випинання склала менше 100 Hu (soft disk).

Форамінальний стеноз при дегенеративній нестабільності можна віднести до одного з варіантів перебігу дислокаційного стенозу. З усієї сукупності хворих лише 2 осіб ми віднесли до даної групи, а саме у яких структурно-функціональні зміни у вигляді нестабільності призводили до розвитку компресійної радикулопатії або радикулоішемії. Відмінними ознаками цих двох хворих у першу чергу з'явився синдром нестабільності. Рентгенологічно основним критерієм відбору даних хворих була лінійна рухомість тіл хребців, що дорівнювала або перебільшувала 3,5 мм, а кутова - більше 11°. При повному клініко-рентгенологічному обстеженні пацієнтів за шкалою A.A.White, W.O.Southwick, M.M.Panjabi сума набраних балів дорівнювала 5 і більше, що свідчило про наявність нестабільності.

Однією з поставлених задач є визначення принципів лікування форамінального стенозу.

На нашу думку, на підставі проведеного аналізу принципами лікувальної тактики хворих на форамінальний стеноз є:

1) усунення патологічного впливу з боку змінених міжхребцевого диска, унковертебрального зчленування або дуговідросткового суглоба;

2) відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин у хребцевих рухових сегментах.

Більшість хворих з різними варіантами перебігу форамінального стенозу отримували консервативне лікування.

При консервативному лікуванні перша задача вирішувалась шляхом розвантаження ушкоджених структур методом тракції, лікувальною іммобілізацією шийного відділу хребта м'яким головоутримувачем і медикаментозним купіруванням запальної аутоімунної реакції в перірадикулярних і періневральних тканинах, інгібіруванням супраспінальної та кіркової частини сенсорної системи, покращанням процесів метаболізму у нервовій та сполучній тканині.

Друга задача - це, перш за все, відновлення нормальної кривизни шийного лордозу - досягалось шляхом усунення міотонічних реакцій з використанням місцевих анестетиків у тригерні зони, дотримання ортопедичного режиму, іммобілізації м'яким головоутримувачем, фізіотерапевтичним лікуванням, масажем та обов'язковим використанням постізометричної релаксації з лікувальною фізкультурою. Коли у хворих були больові синдроми, що не підлягали консервативним методам лікування, ми застосовували малоінвазивні хірургічні втручання.

Також малоінвазивні хірургічні втручання використовували як невідкладні заходи при больових синдромах високої інтенсивності. У межах проблеми, що розглядалась, нами використовувались трансфорамінальні епідуральні блокади шийних спинномозкових нервів. З усіх пацієнтів, що спостерігали (групи А та Б - 100 хворих), у 24 виконували трансфорамінальну епідуральну блокаду.

Показаннями для проведення трансфорамінальних епідуральних блокад були стійкі радикулярні болі без грубої неврологічної симптоматики, що не підлягали консервативним методам лікування.

У пацієнтів, що лікували даним методом, були такі структурно-функціональні зміни хребтових сегментів: висота міжхребцевого проміжку збережена або знижена (індекс Hurthaxall - до 0,21-0,25), звуження поперечного розміру каналу спинномозкового нерва не більше ніж на Ѕ його передньозаднього розміру та нижнього поверху міжхребцевого отвору.

У 18 хворих ми виконували відкриті хірургічні втручання. На основі даних літератури (Луцик А.А., 1973, 1977) та аналізу власних спостережень визначені такі показання до хірургічного лікування стенозу каналу спинномозкового нерва: прогностично несприятливі деформації каналу спинномозкового нерва, що прогресують, індекс диска менше 0,24; поперечний розмір міжхребцевого отвору менше 0,3 см і т.ін.; тяжкість неврологічної симптоматики.

Усі хірургічні втручання можна розподілити на два види: малотравматичні та радикальні. До малотравматичних операцій ми віднесли відкриту фенестрацію міжхребцевого диска, яку виконували у одного хворого. Виконані радикальні хірургічні втручання можна розподілити на три групи в залежності від вибору декомпресії.

Перша група хворих - 8 осіб, яким виконували передню дискектомію; друга група - 7 осіб, виконували передню черездискову форамінотомію у вигляді парціальної унектомії; третя група хворих - 2 особи, яким виконували тотальну унектомію. У всіх пацієнтів відновлення висоти міжтілового проміжку та стабілізацію хребтового сегмента здійснювали дволопатевими гвинтами зі щільної корундової кераміки, а також з пористої корундової кераміки з додатковою фіксацією системою передніх цервікальних блоківних пластин. У своїй практичній роботі ми віддаємо перевагу останньому способу стабілізації.

Висновки

1. Форамінальний стеноз є одним із найчастіших і тяжких проявів дегенеративних захворювань шийного відділу хребта. В результаті аналізу клінічних проявів кожного варіанту перебігу форамінального стенозу визначені вікові групи, особливості скарг, анамнезу хвороби, наявність патогномонічних симптомів і синдромів. Для форамінального стенозу при ДЗ ШВХ характерна наявність факторів розвинення захворювання. Міжхребцевий отвір якнайкраще візуалізується на спондилограмах, виконаних у косих (3/4) проекціях, а канал спинномозкового нерва - на аксіальних зрізах комп'ютерних та магнітно-резонансних томограм.

2. Виявлені варіанти будови півмісяцевого відростка (положення вертикальної осі, форма заднього краю, кут орієнтації, висота відростка, площа його основи та особливості формоутворення) визначають можливість виникнення того або іншого варіанту перебігу форамінального стенозу. Остеофіти дуговідросткових суглобів викликають звуження тільки каналу спинномозкового нерва, а не власне хребтового каналу, що визначається кутом їх орієнтації. Зниження висоти міжхребцевого диска є найбільш прогностично несприятливою ознакою в розвиненні форамінального стенозу.

3. Визначено ступінь структурно-функціональних змін ХРС, що призводять до формування форамінального стенозу. Для хворих з дислокаційним форамінальним стенозом виявилося характерним моносегментарне ураження ХРС з широким діапазоном змін переднього опорного комплексу - від мінімальних змін зі збереженням висоти міжхребцевого проміжку до грубих дегенеративних порушень з крайнім ступенем інклінації хребців. Для пацієнтів з гіперпластичним форамінальним стенозом найбільш характерним виявилося мультисегментарне дегенеративне ураження ХРС зі значним зниженням висоти міжхребцевого проміжку, з гіпотрофією та деформацією півмісяцевих відростків та дуговідросткових суглобів.

4. Найбільш характерним і клінічно значущим є стенозування міжхребцевого отвору у поперечному напрямі та його нижнього поверху. Стенозування серединної частини поперечного розміру та нижнього поверху каналу спинномозкового нерва виявилось найбільш характерним для гіперпластичного форамінального стенозу, а звуження його медіальної частини - для дисклокаційного стенозу. Звуження каналу спинномозкового нерва більше ніж на Ѕ (більше 3 мм) його поперечного розміру призводить до тяжкої неврологічної симптоматики.

5. Запропонована класифікація форамінального стенозу при ДЗ ШВХ є патогенетичною структурно-функціональною класифікацією та включає в себе чотири рівня ділення : морфологічний, патогенетичний, нозологічний і неврологічний.

6. Найчастішими причинами форамінального стенозу шийного відділу хребта при дегенеративних захворюваннях були такі нозологічні одиниці - унковертебральний артроз, спондилоартроз, "жорсткий диск", "м'який диск", дегенеративна нестабільність. Форамінальний стеноз при унковертебральному артрозі досить часто сполучається зі стенозом хребтової артерії.

7. Принципами лікувальної тактики хворих на форамінальний стеноз є: усунення патологічного впливу з боку змінених структур ХРС; відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин у хребтових рухових сегментах. Хірургічне лікування (малоінвазивні та радикальні оперативні втручання) має бути методом вибору в лікуванні форамінального стенозу при дегенеративних захворюваннях хребта.

Список робіт,опублікованих за темою дисертації

1. Корж Н.А., Попсуйшапка К.А., Барыш А.Е., Мощенко В.Л. Рентгенанатомия межпозвонкового отверстия и ее особенности при фораминальном стенозе шейного отдела позвоночника//Літопис травматології та ортопедії. - 2003. - №1-2.С. 11 -13.

Особистий внесок автора полягає в проведенні аналітичної рентгенометрії.

2. Корж Н.А., Барыш А.Е., Попсуйшапка К.А. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника//Ортопедия,травматология и протезирование. - 2003. - №4. - С. 37 - 44.

Особистий внесок автора полягає в обстеженні та лікуванні хворих.

3. Радченко В.А., Попсуйшапка К.А., Иванисов А.Н. Опыт хирургического лечения стеноза канала позвоночной артерии при унковертебральном артрозе// Ортопедия,травматология и протезирование. - 2004.-№1.-С. 86- 89. Особистий внесок автора полягає в розробці методики контрастної ангіографії та в розробці тактики хірургічного втручання.

4. Попсуйшапка К.А. Клиническая синдромология фораминального стеноза при деструктивно-дистрофических заболеваниях шейного отдела позвоночника//Проблеми медичної науки та освіти. - 2004. - №2. - С.79 - 82.

5. Грунтовский Г.Х., Болокадзе И.Ф., Попсуйшапка К.А. Анатомо-функциональные особенности вертеброгенно обусловленной цервикальной миелопатии.Клиника, диагностика, лечение// Международный медицинский журнал. - 2004. - №3. - С.92 - 94.

Особистий внесок автора полягає в аналізі літературних даних.

6. Корж Н.А., Грунтовский Г.Х., Попсуйшапка К.А., Шманько А.П. Унковертебральный артроз (диагностика, основные принципы лечения)// Вісник ортопедії,травматології та протезування. - 2004.- №4. - С 15 - 21.

Особистий внесок автора полягає в обстеженні та лікуванні хворих, аналізі клініко-рентгенологічних результатів.

7. Корж Н.А., Попсуйшапка К.А. Рентгенологическая диагностика фораминального стеноза при деструктивно-дистрофических заболеваниях шейного отдела позвоночника // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2005. - №2.-С.5-14.

Особистий внесок автора полягає в проведенні аналітичної рентгенометрії, узагальненні результатів.

8. Продан А.И., Попсуйшапка К.А., Сиренко А.А., Исакова Н.В., Птушко С.С. Диагностическая ценность и лечебная эффективность эпидуральных и селективных периневральных лечебно-диагностических блокад// Ортопедия, травматология и протезирование. - 2005. - №3. - С. 119 - 127.

Особистий внесок автора полягає в проведенні лікувально-діагностичних блокад.

9. Тондий О.Л., Попсуйшапка К.А., Завальная Е.П. Дифференцированный подход к консервативному лечению шейного остеохондроза// Експериментальна і клінічна медицина. - 2005. - №3. - С. 158 - 160.

Особистий внесок автора полягає в обстеженні та лікуванні хворих.

10. Продан А.И., Попсуйшапка К.А., Колесниченко В.А., Сиренко А.А., Исакова Н.В., Птушко С.С. Ошибки и осложения при эпидуральных лечебно-диагностических блокадах// Ортопедия, травматология и протезирование. - 2005. - №4. - С. 113 - 117.

Особистий внесок автора полягає в проведенні лікувально-діагностичних блокад.

11. Продан А.И., Сиренко А.А., Колесниченко В.А., Куценко В.А., Исакова Н.В., Попсуйшапка К.А., ПтушкоС.С. Лечебно - диагностические блокады суставов позвоночника: достижения и перспективы// Літопис травматології та ортопедії. - 2006. - №1-2.С. 120 -128.

Особистий внесок автора полягає в аналізі літературних даних.

12. Пристрій для фіксації шийного відділу хребта:Декларац. пат. 62762А Україна, А61В17\56\ Корж М.О.,Радченко В.О.,Попсуйшапка К.О.,Бариш О.Е.( Україна) - № 2003054448;Заявлено 19.05.2003.;Опубл.15.12.2003, Бюл.№ 12.

Особистий внесок автора полягає в розробці пристрою.

13. Корж Н.А., Попсуйшапка К.А. Особенности диагностики компрессионных синдромов при унковертебральном артрозе// Материалы симпозиума с международным участием “Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника” - Москва,2004. - С. 155 - 159.

Особистий внесок автора полягає в розробці методик діагностики, аналіз клінічних досліджень.

14. Тондий О.Л., Попсуйшапка К.А., Фурса И.С. Применение сочетанного действия электрофореза кавинтона магнитотерапии при синдроме позвоночной артерии// Материалы науч.-практ.конф. “Нові медичні технології в клінічній та курортній практиці”. - Киев,2004. - С.92.

Особистий внесок автора полягає в обстеженні та лікуванні хворих.

15. Попсуйшапка К.А. Особенности диагностики компрессионных синдромов при унковертебральном артрозе// Тези доповідей ХІV з'їзді ортопедів-травматологів України. - Одеса, 2006. - С.134-135.

16. Попсуйшапка К.А. Хирургическое лечение стеноза канала позвоночной артерии при унковертебральном артрозе// Тези доповідей ХІV з'їзді ортопедів-травматологів України. - Одеса, 2006. - С.137.

Анотація

Попсуйшапка К.А. Форамінальний стеноз при дегенеративних захворюваннях шийного відділу хребта (діагностика, принципи лікування).- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21. - травматологія та ортопедія. - Державна установа “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України”, Харків, 2007.

В дисертації авторами розроблені методики рентгенометрії у передньозадній та косих (3/4) проекціях та методики томографометрії при аксіальному скануванні. Встановлени метричні величини, що характеризують ступінь розвитку й деформації півмісяцевих відростків, особливості просторового розташування півмісяцевих відростків та дуговідросткових суглобів, особливості форми та розмірів заднього краю півмісяцевого відростка та їх провідне значення в розвиненні різних варіантів форамінального стенозу. В дисертації на основі системного підходу: клінічних, рентгенологічних, компьютерно-томографічних, агіографічних досліджень визначен ступінь та характер структурно-функціональних змін хребцево-рухових сегментів шийного відділу хребта, що призводять до формування форамінального стенозу.

Запропонована патогенетична структурно-функціональна класифікація форамінального стенозу при дегенеративних захворюваннях шийного відділу хребта. Визначені особливості перебігу форамінального стенозу в залежності від нозологічної приналежності. На основі запропоновоної класифікації розроблені принципи лікування форамінального стенозу при дегенеративних захворюваннях шийного відділу хребта.

Ключові слова: форамінальний стеноз, хребцево-руховий сегмент, дегенеративні захворювання, шийний відділ хребта.

Аннотация

Попсуйшапка К.А. Фораминальный стеноз при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника.(диагностика, принципы лечебной тактики). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21. - травматология и ортопедия. - Государственное учереждение “Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И.Ситенко АМН Украины”, Харьков, 2007.

В диссертации на основе изучения особенностей семиотики и структурно-функциональных изменений позвоночных сегментов шейного отдела позвоночника: клинических, рентгенологических, компьютерно-томографических, ангиографических, статистических исследований усовершенствована диагностика и определены принципы лечебной тактики при различных вариантах течения фораминального стеноза.

Предметом научного исследования послужили данные о результатах обследования и лечения 100 больных с дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника. По половой принадлежности больные распределились следующим образом - 36 мужчин и 64 женщин. Возраст пациентов составил от 20 до 75 лет. Для проведения параллельных групповых сравнений, разделили всех пациентов на две основные группы: гр.А - больные с гиперпластическим фораминальным стенозом - 60 чел; гр.Б - больные с дислокационным фораминальным стенозом, представленным фораминальными и парамедианными протрузиями или грыжами межпозвонковых дисков.

Все определенные нами диагностические признаки(клинические, рентгенологические и компьютернотомографические)были распределены в порядке убывания их диагностической информативности. В результате анализа клинических проявлений каждого варианта течения фораминального стеноза определены возрастные группы, особенности жалоб, анамнеза болезни, наличие патогномоничных симптомов и синдромов. Проведя анализ рентгенограмм и томограмм мы выявили определенные структурно-функциональные особенности позвоночных сегментов, имеющие значение в возникновении различных вариантов течения фораминального стеноза. Выявленные варианты строения полулунного отростка (положение вертикальной оси, форма заднего края, угол ориентации, высота отростка, площадь его основания и особенности формообразования) определяют возможность возникновения того или иного варианта течения фораминального стеноза. Данные лучевых методов диагностики, включающих рентгенологический и компьютерно-томографический, позволили нам объективно оценить уровень, характер и степень дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника. Все рентгенологические признаки были распределены в порядке диагностической информативности. Среди всех рентгенологических признаков наиболее информативными оказались - распространенность (уровень) патологических изменений, индекс формы диска, индекс диска, высота полулунных отростков, индекс высоты заднего края полулунного отростка, изменение формы межпозвонкового отверстия, поперечный размер межпозвонкового отверстия, поперечный размер канала спинномозкового нерва.

Диагностика фораминального стеноза подразумевает построение диагностического алгоритма. Расположив признаки в порядке убывания их информативности мы составили таблицы ведущих клинических, рентгенологических и компьютерно-томографических признаков, имеющих ключевое значение при постановки диагноза. При диагностики фораминального стеноза мы суммировали диагностические коэффициенты выявленных градаций признаков в порядке их расположения в таблице до тех пор, пока не будет достигнут один из порогов. При достижении порога с положительным знаком устанавливали диагноз Б, а с отрицательным - А.

С помощью метода кластерного анализа разработана патогенетическая структурно-функциональная классификация фораминального стеноза при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника, включающая четыре уровня деления - морфологический, патогенетический, нозологический, неврологический. Полученные в результате кластерного анализа подгруппы имели свои особенности течения (различия) в зависимости от нозологической принадлежности. К этим подгруппам относится фораминальный стеноз при унковертебральном артрозе, при спондилоартрозе, при “жестком диске”, при “мягком диске”, при дегенеративной нестабильности.

На основе проведенного анализа и разработанной патогенетической классификации определены принципы лечебной тактики больных с фораминальным стенозом:1)устранение патологического воздействия со стороны измененных межпозвонкового диска, унковертебрального сочленения или дугоотростчатого сустава;2)восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в позвоночных сегментах.