Обследование пациента с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы

Размещено на http://allbest.ru

1. ЖАЛОБЫ

Больной на момент поступления предъявлял жалобы на: сжимающие ,давящие и колющие боли в области сердца(за грудиной), иррадиирущие в голову. Боли продолжались более 30 минут.

2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Два месяца назад стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие при умеренной физической (ходьба на 200 метров) нагрузке, недлительные, слабо интенсивные; неиррадирующие. быстро проходящие в покое и без приема нитроглицерина. В этот период больной никуда не обращался и не лечился. 11 сентября в 8 утра, больной ,приехав с дачи, почувствовал давящие боли за грудиной с иррадиацией в голову, которые не проходили в течение часа, нитроглицерин не принимал. В 9-00 больной вызвал скорую помощь. После оказания неотложной помощи(аспирин, нитроглицерин) больной доставлен в кардиологическое отделение КБСМП.

3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в Твери 27.10.1935 года. От сверстников в развитии не отставал.

Жилищные условия хорошие, питание регулярное, 3 раза в день.

Проходил военную службу на северном флоте. После армии продолжил службу на северном флоте капитаном дальнего плавания.

Профессиональные вредности: северный климат.

Вредные привычки: курил непродолжительное время в юношестве.

Перенесенные заболевания: туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ отрицает, рак толстой кишки(2010 г)

Аллергологический анамнез и лекарственную непереносимость отрицает. Наследственность: отец и два брата умерли от патологии сердечно-сосудистой системы

4.STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

сердце обследование анамнез

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Положение больного в постели активное.

Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Рост-182 см ,вес- 80 кг, индекс массы тела-24,15.

Кожные покровы- цвет нормальный. Эластичность кожи нормальная. Влажность нормальная. Сыпи нет. Слизистые носа, глаз, неба бледно-розового цвета. Язык не обложен, влажный. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета, не выходят из-за небных дужек. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.

Мышцы развиты нормально. Тонус нормальный. Безболезненные. Деформация, периоститы, искривления костей нет. При пальпации кости безболезненны. Конфигурация суставов: нормальная. Движения в суставах активные и пассивные свободные. Безболезненные при пальпации. При движении в суставах хруста нет.

2.Органы дыхания

Осмотр носа: Нос правильной формы, носовое дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Осмотр и пальпация гортани: Гортань правильной формы, имеет нормальное положение, участвует в акте дыхания. При пальпации гортань подвижна, безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

А) Статический: Форма грудной клетки правильная - гиперстеническая, симметричная. Наличия односторонних западений или выпячиваний не обнаружено.

Б) Динамический: Обе половины грудной клетке в акте дыхания участвуют одинаково. Частота дыхательных движений нормальная (20 раз/ мин). Дыхание ритмичное, нормальной глубины вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса, межреберных мышц в акте дыхания не участвуют

Пальпация грудной клетки:

Структура ткани: тургор снижен, эластичность снижена

Болезненность при пальпации: нет

Резистентность: несколько повышена

Голосовое дрожание: снижено (за счет ожирения)

Дополнительные шумы: пальпаторно определяются не резко выраженные двусторонние сухие рассеянные хрипы в нижних отделах легких

Патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя над грудной клеткой, межреберных мышц, нервов не обнаружено.

Перкуссия:

А) Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук - ясный легочный, с некотором притуплением в нижних отделах легких.

Б) Топографическая:

I. Высота стояния верхушки левого легкого:

А) Спереди - на 3 см выше уровня ключицы

Б) Сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

II. Высота стояния верхушки правого легкого:

А) Спереди - на 2 см выше уровня ключицы

Б) Сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

III. Нижние границы правого и левого легкого

IV. Подвижность легочного края на вдохе по linea axillaris media:

А) справа: на вдохе - 3 см, на выдохе - 3 см, суммарная - 6 см

Б) слева на выдохе - 3 см, на выдохе - 4,5 см, суммарная - 7,5 см

Аускультация легких:

Основные дыхательные шумы: В верхних отделах легких дыхание везикулярное, с жестким оттенком (признаки застоя в МКК за счет ЛЖН). Над симметричными участками обоих легких физиологическое бронхиальное дыхание.

Добавочные дыхательные шумы: Слышны рассеянные сухие хрипы (свистящие) преимущественно в нижних отделах легких. Крепитации и шума трения плевры нет.

Бронхофония: В нижних отделах легких несколько снижена за счет ожирения.

3. Органы кровообращения

Осмотр сосудов шеи:

Набухания шейных вен, патологической пульсации артерий и вен не обнаружено.

Осмотр и пальпация области сердца:

Сердечный горб: отсутствует.

Верхушечный толчок: локализуется в шестом левом межреберье на один см кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.

Сердечный толчок: отсутствует.

Эпигастральная пульсация: не выражена.

Патологических пульсаций правого, левого предсердия, а также пульсации аорты, легочной артерии, аневризм не отмечается.

При пальпаторном определении вибрации мягких тканей в области сердца «кошачье мурлыканье» не определяется.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:

Перкуссия сердечной области

Границы относительной тупости сердца: правая - располагается в IV межреберье на уроне правого края грудины; верхняя - на III ребре по левой окологрудинной линии; левая - в 6 межреберье на уровне левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка 5 см во втором межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая - располагается по правому краю грудины; левая - на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; верхняя - на IV ребре по левой окологрудинной линии.

Поперечник сердца-13 см,ширина сосудистого пучка- 6 см

Аускультация сердца:

Тоны сердца приглушены. На верхушке сердца 1-ый тон громче 2-ого. Акцент 2 тона над аортой во втором межреберье справа от грудины. Патологические тоны не выявлены. Шумы отчетливо не выслушиваются. Частота сердечных сокращений - 64 уд./мин. АД-140\80 мм рт ст. Ритм правильный.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 64 удара в мин.

4. напряженный

5. полный

Органы пищеварения

Осмотр ротовой полости:

Язык правильной формы, обычной величины, нормальной влажности и цвета, без налета. Сосочки выражены умеренно. На языке не наблюдается отпечатков, трещин, язв, опухолей.

Прикус нормальный физиологический. Признаков пародонтоза, язв, высыпаний, разрыхления и кровоточивости не отмечается.

Твердое и мягкое небо: розовой окраски, без налета.

Миндалины нормальной величины, окраски; рубцовых изменений, налета и гнойных пробок на них не обнаружено.

Осмотр живота: при осмотре живот нормальной величины, правильной формы, обе его половины симметричны. Пупок втянут. Живот участвует в акте дыхания. Наличие участков гиперпигментации, перистальтики, рубцов, грыж, сыпи, венозных коллатералей, расчёсов, кровоизлияний нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: при пальпации живот мягкий, безболезненный. Признаков раздражения брюшины нет - симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя-Раздольского отрицательны. Расхождение прямых мышц живота, поверхностных грыж и опухолей не обнаружено.

Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде гладкого, плотного, тонкого, подвижного цилиндра в диаметре 3,5 см. Болезненности и урчания при пальпации не наблюдается

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде гладкого, тонкого, безболезненного, малоподвижного цилиндра без урчания, диаметром 3 см.

Терминальные отделы подвздошной кишки не пальпируются.

Аппендикс не пальпируется.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастральной области в виде гладкого, подвижного вверх и вниз цилиндра 3,5 см в диаметре.

Восходящий и нисходящий участок толстой кишки, печеночный и селезеночный углы толстого кишечника не пальпируются.

Большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Исследование печени

1. Перкуссия печени (абсолютная тупость)

а) верхняя граница соответствует нижней границе легких. По правой срединно-ключичной линии - VII ребро.

б) нижние границы:

1. По передней подмышечной линии справа - IX ребро

2. По срединно-ключичной линии справа - на 1,5 см ниже нижнего края правой реберной дуги

3. По окологрудинной линии справа - на 3,5 см ниже нижнего края правой реберной дуги

4. По передней срединной линии - на 8 см ниже нижнего края мечевидного отростка

5. По окологрудинной линии - не выходит за левую окологрудинную линию.

в) размеры печени по Курлову

I размер - по правой срединно-ключичной линии - 9 см

II размер - по передней срединной линии - 8 см

III размер - по косой линии по реберной дуге - 7 см

2. Пальпация печени:

Печень нормальной формы, величины, консистенции. Край печени мягкий, закругленный, с гладкой поверхностью. При пальпации болезненности нет. Желчный пузырь не пальпируется.

Исследования селезенки

1. Пальпация селезенки: не пальпируется

2. Перкуссия селезенки:

А) Верхняя граница - по левой средней подмышечной линии - нижний край IX ребра

Б) Нижняя граница - по левой средней подмышечной линии - нижний край Xребра

Пальпация поджелудочной железы: не пальпируется

5.Органы мочеотделения

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, покраснения, припухлостей и выбуханий не отмечается. При осмотре области мочевого пузыря выбуханий не обнаружено.

Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненно.

Пальпация: в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.

6. Нервная система

Поведение больной адекватное. Нет нарушений интеллекта, мимики, речи. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная, нистагма и ригидности затылочных мышц не обнаружено. Болезненности нервных стволов при пальпации не выявляется. Судорог и параличей нет. Чувствительность болевая, тактильная и термическая в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушений походки и устойчивости не обнаружено.

7.Эндокринная система

Осмотр щитовидной железы:

Железа симметрична, с двух сторон поверхность гладкая, в размере не увеличена, при глотании не смещается вверх, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует.

При осмотре усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не наблюдается. Изменения вторичных половых признаков, акромегалии нет

Размещено на Allbest.ru