Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

РОЗРОБКА ТА ОБГРУНТУВАННЯ МЕТОДУ ПРОФІЛАКТИКИ І ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО КАНДИДОЗУ ПОРОЖНИНИ РОТА В ОСІБ ІЗ ЗУБНИМИ ПРОТЕЗАМИ

14.01.22 - стоматологія

ПАНЕНКО Ірина Анатоліївна

Одеса - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, член-кор. АМН України

Косенко Костянтин Миколайович,

Інститут стоматології АМН України, директор,

завідувач кафедри терапевтичної стоматології

Одеського державного медичного університету МОЗ України

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Куцевляк Валентина Федорівна, завідувач кафедри терапевтичної та дитячої стоматології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

- доктор медичних наук, професор Рожко Микола Михайлович, завідувач кафедри стоматології ФПО ДВНЗ “Івано-Франківський державний медичний університет” МОЗ України

Провідна установа:

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра стоматології Інституту стоматології, м. Київ

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. По даним різних авторів частота зустрічаємості грибкових стоматитів у загальній масі хворих з ураженнями слизової оболонки порожнини рота становить до 50 % (М. М. Руденко, 1973; А.И. Рибаков, Г.В. Банченко, 1978; В.М. Почтар, В.Я. Скиба, 2003; Ruper, 2002) і посідає третє місце серед захворювань слизової оболонки порожнини рота (Н.Ф. Данилевський, 2001). Ці дані свідчать про актуальність проблеми кандидозу порожнини рота.

Як відомо, грибкові ураження слизової оболонки рота викликаються грибами, які постійно присутні у флорі порожнини рота як сапрофіти, наприклад, кандида, актиноміцети, аспергiли, споротрiхуми (В.Н. Почтар, В.Я. Скиба, 2003; Busscher H.J., 1997). Ці гриби стають патогенними й викликають клінічні мікози слизової оболонки рота тільки з появою несприятливих для організму умов, зниженні природних захисних сил на загальному й місцевому рівні, та при поганому гігієнічному стані порожнини рота (Н.Э. Бернацька, 1990; В.П. Малий, 2002).

Особливу групу становлять грибкові ураження слизової оболонки порожнини рота протезного походження, коли провокуючим фактором є базис знімного зубного протеза (Kulak Y., Arikan A, 2004; Martin M.V., Lamb D.J, 2005), тому що Candida albicans має велику адсорбційну здатність до стоматологічних полімерів (Kraft J., 1984, Minagi S., 1987).

Одним із характерних симптомів при хронічному кандидозі порожнини рота, у тому числі і для протезного, є сухість слизової порожнині рота (ксеростомiя) (Fotos P.G., Hellstein J.W., 1992; Martin M.V., Lamb D.J., 2005).

Незважаючи на великий арсенал засобів, які використовуються для запобігання надмірного розмноження грибкової флори в організмі людини, дотепер не існує конкретних рекомендацій з лікування й профілактики грибкових стоматитів протезного походження. Відомо лише, що особливість лікування останніх полягає у тім, що обов'язковій фунгiцидній обробці повинен підлягати протез, тому що є основним місцем скупчення дріжджових грибків (В. Н. Корінь; Е. М. Савинова, П. И. Данилов, 1987; Y. Kulak et al., 1997; T.R. Saunders, V.L. Guillory, 1998).

Відомо, що засоби, які застосовують у даний час для лікування хронічного кандидозу у протезоносіїв, не завжди є ефективними. Це висуває перед науковцями задачі подальшого пошуку нових засобів для лікування та профілактики хронічного кандидозу шляхом використання препаратів про біотичної, фунгіцидної дії, стимулюючих слиновиділення та підсилюючих захисні сили на загальному й місцевому рівні. Саме рішенню деяких питань цієї проблеми і присвячена ця наукова робота.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася відповідно до плану науково-дослідних робіт на кафедрі терапевтичної стоматології Одеського державного медичного університету “Вікові аспекти функціональної активності слинних залоз при стоматологічній патології” (№ ДР 0105U008883) і в Інституті стоматології АМН України “Розробка способів гігієни порожнини рота для підвищення ефективності профілактики й лікування ксеростомii” (№ ДР 0105U000914). Здобувач є виконавцем окремих фрагментів вищевказаних тем.

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування і профілактики хронічного кандидозу порожнини рота в осіб із зубними протезами шляхом застосування комплексу антигрибкових заходів і розробленого гелю для порожнини рота.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Вивчити поширеність хронічного кандидозу в осіб зі знімними й незнімними зубними протезами

2. Провести мікробіологічні дослідження слизової оболонки порожнини рота й знімних зубних протезів і визначити кількісний вміст Candida при грибкових ураженнях слизової оболонки протезного ложа. Вивчити титр лактобацил у ротових змивах протезоносiiв.

3. Вивчити імунологічні показники ротової рідини в протезоносiiв і визначити ступінь зниження імунного захисту при грибковому стоматиті.

4. Розробити рецептуру, обґрунтувати компонентний склад і провести експериментальні дослідження антигрибкового гелю для порожнини рота.

5. Оцінити в експерименті in vitro антигрибкову ефективність розробленого гелю для порожнини рота.

6. Обґрунтувати схему й оцінити в клініці ефективність застосування запропонованого антигрибкового комплексу у протезоносiiв із хронічним кандидозом.

Об'єкт дослідження - слизова оболонка порожнини рота, ротова рідина хворих із хронічним кандидозом порожнини рота; знімні й незнімні зубні протези; експериментальні тварини.

Предмет дослідження - розробка, обґрунтування й оцінка ефективності застосування комплексу лікувально-профілактичних засобів, які виявляють антигрибкову дію, у хворих з хронічним кандидозом слизової оболонки порожнини рота, що користуються знімними й незнімними зубними протезами.

Методи дослідження: експериментальні на білих щурах - для вивчення нешкідливості й специфічної ефективності розробленого гелю для порожнини рота; клінічні - обстеження хворих та вивчення гігієнічного стану порожнини рота; лабораторні - мікробіологічні (вивчення вмісту грибкової флори й лактобацил у ротовій порожнині); імунологічні (вивчення активності лізоциму й секреторного імуноглобуліну А в ротових змивах); біохімічні (вивчення активності тканиноспецифiчних ферментів при токсикологічних дослідженнях); статистичні - для підтвердження вірогідності отриманих даних.

Наукова новизна отриманих результатів. Теоретично обґрунтована, підтверджена в експериментальних умовах і клініці доцільність застосування розробленого лікувально-профілактичного комплексу при хронічному кандидозі слизової оболонки порожнини рота у протезоносіїв.

Уперше розроблено новий гель для порожнини рота “Лактогель”, що включає лактобактерин, хлоргексидин і тетраборат натрію (Деклараційний патент України № 19291 від 15.12.2006 р.).

Уперше показано, що питома вага грибкових стоматитів у загальній масі зафіксованих уражень порожнини рота в пацієнтів зі знімними протезами становить 29 %, при цьому найбільша частота уражень грибами слизової оболонки спостерігається при використанні повних знімних протезів (42 %), а найменша - в осіб з бюгельними протезами (20 %).

Показано, що хронічний кандидоз в осіб із знімними зубними протезами протікає на тлі зменшення рівня слиновидiлення й зниження активності природних захисних механізмів ротової порожнини. Наявність незнімного зубного протеза ініціює ріст і розмноження грибкової флори, але не є причиною розвитку кандидозу слизової оболонки порожнини рота.

Уперше запропонований метод комплексного лікування хронічного кандидозу порожнини рота в осіб із знімними зубними протезами, головним складовим компонентом якого є “Лактогель”. Крім того, до складу комплексу входять антисептичні полоскання рота розчином хлоргексидину й застосування препарату адаптогеноi дії - Бiотриту С. Основними компонентами антигрибкового комплексу в пацієнтів з незнімними протезами є лактобактерин усередину й таблетки септефрилу месцево.

Застосування антигрибкового комплексу, що включає як основний компонент “Лактогель”, в осіб із знімними зубними протезами сприяло клінічному видужанню, збільшенню рівня салівації, зменшенню грибкової інвазії й нормалізації мікробіоценоза в порожнині рота.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено, досліджено і впроваджено у практику метод комплексного лікування хронічного кандидозу у протезоносiїв. Для осіб із знімними зубними протезами головним складовим компонентом антигрибкового комплексу є гель для порожнини рота “Лактогель”, що забезпечує пробiотичну та фунгiцидну дію, а також антисептична обробка порожнини рота 0,005 %-ним розчином хлоргексидину, дезінфікуюча обробка протеза складом з 2-х компонентів (тетраборат натрію й борна кислота) і усередину Бiотрит C, як препарат адаптогеноiї дії для стимуляції природних захисних механізмів організму. Головним компонентом антигрибкового комплексу в пацієнтів з незнімними протезами є лактобактерин, а також таблетки септефрила, що виявляють широкий спектр антибактеріальної дії, включаючи фунгіцидну.

Обґрунтовано застосування “Лактогеля” з метою профілактики надмірного розвитку грибкової флори при знімному протезуванні.

Показано можливий негативний вплив полоскань хлоргексидину на рівень салівації.

Розроблені способи впроваджені в клінічну практику відділів ортопедичної стоматології Інституту стоматології АМН України, Одеської обласної стоматологічної поліклініки, районної стоматологічної поліклініки № 3 м. Одеса. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр ортопедичної й терапевтичної стоматології Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено інформаційно-патентний пошук, проаналізована наукова література по темі дисертації. Спільно з науковим керівником визначені мета і завдання дослідження, сформульовані основні висновки роботи. Автором самостійно проведені всі клінічні й експериментальні дослідження, узагальнені й проаналізовані отримані результати, проведена їхня статистична обробка.

Дисертантка брала безпосередню участь у розробці рецептури, проведенні клiнiчних випробувань “Лактогеля”, створених колективом авторів лабораторії гігієни порожнини рота Інституту стоматології АМН України під керівництвом д-ра мед. наук Т. П. Терешиної.

Мікробіологічні дослідження проведені в лабораторії мікробіології санаторію ім. М. Лермонтова; біохімічні дослідження проведені в лабораторії гігієни порожнини рота Інституту стоматології АМН України (зав. - д-р мед. наук Т. П. Терешина); імунологічні - в централізованій iмуно-вiрусологiчній лабораторії з діагностикою СНІДу Одеської обласної санітарно-епідеміологічної станції (зав. - Л. С. Котлiк) при особистій участі автора.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлені на Міжнародній науково-практичній конференції молодих учених “Вчені майбутнього” (Одеса, 2005), міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої стоматології та ортодонтії” (Одеса, 2005), міжнародному форумі стоматологів “Сучасні досягнення стоматології” “Одесса-Дента 2006” (Одеса, 2006).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 6 друкованих праць, з них 4 статті в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент України на корисну модель, 1 тези науково-практичної конференції.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 164 сторінках комп'ютерного тексту й складається із введення, 6 розділів (огляд літератури, 4 розділи власних досліджень, аналіз і обговорення результатів), висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Фактичні дані наведені в 29 таблицях. Список літератури містить 270 першоджерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. Для досягнення поставленої мети й вирішення завдань дисертаційної роботи проведено комплекс експериментальних, клінічних і лабораторних досліджень. В експерименті використано 81 білий щур, у клінічних випробуваннях взяло участь 146 чоловік.

Експериментальні дослідження виконані з метою вивчення токсико-ло-гіч--них характеристик “Лактогелю” згідно вимог ДержСанПін (1999) і Державного фармакологічного центру МОЗ України (2003). Вивчали гостру і хронічну токсичність, подразнюючу дію при нанесенні на слизову оболонку порожнини рота, сенсибілізуючу дію і мікробну забрудненість “Лактогелю”.

Специфічну ефективність гелю вивчали по антигрибковій дії в експерименті in vitro шляхом дифузії гелю в агар (середовище Сабуро) методом лунок. Про антигрибкову дію (ступінь чутливості) судили по розміру зон відсутності росту тест-культури Candida albicans навколо лунки із зразком гелю. Зона до 15 мм свідчить про малу чутливість, 16-25 мм - про виражену чутливість, зона більше 25 мм - про високу чутливість (Федоров Ю.А., Лоранський Д.Н., 1971).

У клінічних дослідженнях взяли участь 146 чоловік, з них 136 - із зубними протезами (100 - зі знімними й 36 - з незнімними протезами). 60 пацієнтам був поставлений діагноз хронічний кандидоз порожнини рота.

При обстеженні клінічного стану тканин ротової порожнини в різний термін спостережень враховували наявність характерних для кандидозу ознак ураження слизової оболонки, виявлених як візуально, так і за допомогою мікробіологічних досліджень.

Для оцінки гігієнічного стану порожнини рота використали індекс Федорова-Володкіної (1973).

Забір патологічного матеріалу робили шляхом зіскрібка або мазка зі слизової оболонки порожнини рота для подальшого мікробіологічного дослідження (мікроскопічного й бактеріологічного - виявлення грибкової флори).

Збір ротової рідини проводили для оцінки швидкості слиновиділення й визначення активності в ній лізоциму й вмісту секреторного імуноглобуліну А. Ротові змиви для визначення титру лактобацил одержували шляхом полоскання рота стерильним фізіологічним розчином.

Схема проведення лікувально-профілактичних заходів у хворих хронічним кандидозом порожнини рота. Особам зі знімними зубними протезами був призначений комплекс лікувально-профілактичних заходів, що включає наступні препарати: “Лактогель” для нанесення на слизову оболонку порожнини рота й поверхню протеза, хлоргексидина бiглюконат 0,005 %-ний розчин для антисептичного полоскання рота, тетраборат натрію разом з бікарбонатом натрію для дезінфікуючої обробки протеза, таблетки Бiотрит С для прийому усередину.

Комплекс призначався на 2 тижні, а потім протягом 6 місяців застосування “Лактогеля” шляхом нанесення на базис протеза.

Пацієнтам з незнімними зубними протезами, у яких вміст грибів у зіскрібку зі слизової оболонки порожнини рота не перевищував 2-х тисяч колоній, призначали Септефрил для розсмоктування в порожнині рота, курс лікування - 2 тижні.

Хворі, в яких вміст грибів перевищував 2 тисячі колоній, протягом 2-х тижнів приймали місцево септефрил і усередину лактобактерин. Далі протягом 6 місяців септефрил (або себiдин) курсами по 1 таблетці 4-5 разів на день протягом 10 днів кожні 3 місяці.

Дослідження проводили через 1 тиждень (стан слизової оболонки порожнини рота), через 2 тижні (повний комплекс клініко-лабораторних досліджень) і 6 місяців (віддалені результати - рівень обсіменіння грибами слизової оболонки порожнини рота).

Лабораторні методи. Для об'єктивної оцінки стану слизової оболонки порожнини рота й впливу призначеного лікувально-профілактичного комплексу проводили ряд додаткових досліджень: функціональних, мікробіологічних, імунологічних, біохімічних.

Дослідження функціональної активності слинних залоз проводили відповідно до рекомендацій Леонтьева В. К., Петровича Ю. А. (1976). Збір ротової рідини в людей проводився натще без стимулювання слиновиділення.

Реакцію середовища гелю (рН) визначали на універсальному іонометрі ЭВ-74. Для цього попередньо гель розводили в 2 рази дистильованою водою й електрод іонометра занурювали в отриману емульсію (ТУ В 02012102-001-2001).

Мікробіологічні дослідження. Для підтвердження діагнозу хронічний грибковий стоматит у протезоносiїв використано метод мікроскопії (експрес-діагностика) (Реброва Р.Н, 1989) та посів патологічного матеріалу зі слизової оболонки порожнини рота на спеціальне селективне бактеріальне середовище Сабуро.

Грибкове обсіменіння протезів досліджували таким способом. Протез поміщали на 5 хвилин в ємність з 50 мл стерильного фізіологічного розчину, постійно струшуючи. Надалі змив розводили фізіологічним розчином у співвідношенні 1:2 і з отриманого розведення висівали по 0,5 мл на поверхню середовища Сабуро в чашці Петрі й рівномірно розподіляли по поверхні. Посіви витримували в термостаті 48 годин при температурі 37 ⁰С. Кількість колоній, які виросли, перераховували на 1 мл змиву із протеза.

Для вивчення титру лактобацил у ротових змивах проводили полоскання рота стерильним фізіологічним розчином, потім змиви вирощували в анаеробних умовах (Биргер М., 1967) Кількість вирослих лактобацил перераховували на 1 мл ротового змиву.

Дослідження секреторного імуноглобуліну А проводили по методу радіальної iмунодiфузii по Manchini et al. (1965) у модифікації Simmons (1971) з використанням антисироватки до секреторного імуноглобуліну А.

Для вивчення активності лізоциму в ротовій рідині використали метод Gorin G., Wand S.F. (1971).

Біохімічні дослідження застосовувалися при оцінці токсикологічних показників “Лактогеля”. У сироватці крові експериментальних тварин вивчали вміст білка по методу Lowry N.J et al. (1951), активність лужної фосфатази - по методу Bessey O.A., et al. (1946), активність катепсинiв по методу Anson M.N. (1938), активність трансамiназ (АЛТ та АСТ) по методу Reitman S., Frankel S.A. (1957).

Статистичні методи. Всі отримані результати оброблялися методами математичної статистики з використанням t-критерію Стьюдента на персональ-ному комп'ютері IBM PC у пакетах "Statgraphic-2.3" і "Statistica-5".

Результати досліджень та їх обговорення. Для вирішення першого завдання проведено вивчення частоти хронічного кандидозу в пацієнтів із зубними протезами й визначення питомого рівня кандидозiв у загальній масі “протезних” стоматитів.

В осіб із знімними зубними протезами для одержання статистично значимих показників проведено обстеження 100 осіб з повними знімними й частковими пластинковими зубними протезами, які мали стаж носіння протезів від 3-х місяців до 15 років і звернулися в стоматологічні установи зі скаргами на неприємні відчуття в порожнині рота.

При обстеженні в більшості пацієнтів, що звернулись за допомогою, у 81 % були зафіксовані ураження слизової оболонки порожнини рота різного ступеня виразності.

Діагностичною ознакою для відбору пацієнтів служила характерна для грибкових стоматитів клінічна картина ураження слизової оболонки порожнини рота: наявність щільно спаяного зі слизовою оболонкою порожнини рота білесоватого нальоту, поверхневих виразок і типових скарг. При цьому обов'язковою умовою була наявність патологічного вогнища в області протезного ложа.

Подальша діагностика кандидоза проводилася по виявленню грибів при бактеріологічному дослідженні об'єктів ротової порожнини.

Підсумовуючий результат, що підтверджує наявність грибкового стоматиту, проводили по ряду сукупних факторів: характерній клінічній картині, кількості висіяних колоній Кандида (більше 1000 в 1 мл змиву з тампона).

У пацієнтів з повними знімними протезами при огляді слизової оболонки порожнини рота тільки в 55 чоловік (з 64 обстежених) виявлені ураження слизової оболонки порожнини рота запального характеру. Але при цьому клінічна картина, характерна для кандидоза, зафіксована тільки в 32 осіб, і в 29 з них висіяні гриби, але тільки в 23 пацієнтів кількість грибів була більше 1100 на тампон, що підтверджувало в них діагноз грибковий стоматит. Отже, серед “протезних” стоматитів, у пацієнтів з повними знімними протезами питома вага грибкових стоматитів склала майже 42%.

В осіб із частковими пластинковими протезами характерна “кандидозна” клінічна картина ураження слизової оболонки порожнини рота спостерігалася тільки в 5 пацієнтів з 16; гриби роду Кандида в кількості більше 2 тис. на тампон були виявлені тільки в 4 чоловік, і, отже, підтвердження діагнозу “грибковий стоматит” склало 25 % стосовно зафіксованого в цієї групи пацієнтів з протезним стоматитом. У пацієнтів з бюгельними протезами грибковий стоматит склав 20 % від всіх випадків спостереження уражень слизової оболонки порожнини рота.

У середньому ж питома вага грибкових стоматитів у загальній масі зафіксованих уражень слизової оболонки порожнини рота в пацієнтів зі знімними протезами становить 29%.

У пацієнтів із знімними зубними протезами, у яких на підставі бактеріологічних досліджень об'єктів ротової порожнини, підтверджений діагноз грибковий стоматит, вивчали рівень слиновиділення (табл.1). У пацієнтів із знімними зубними протезами рівень секреції слини склав 0,40 ± 0,024 мл/хв, що було нижче показників в осіб без зубних протезів (0,65 мл/хв). Із збільшенням рівня обсіменіння ротової порожнини грибами роду Кандида секреція слини ще більше зменшується (0,29 ± 0,018 мл/хв при рівні обсіменіння від 3000 і понад 5000 грибів на тампон). В останніх найбільш рельєфно відзначалися зміни слизової оболонки порожнини рота (гіперемія, наліт язика) та скарги (відчуття печії й болі у порожнині рота), що характеризують сухість слизових оболонок порожнини рота.

Таблиця 1

Рівень слиновиділення та стан факторів гуморального імунітету ротової порожнини в пацієнтів зі знімними зубними протезами й кандидозами слизової оболонки порожнини рота

Група пацієнтів	Швидкість слиновиділення (мл/хв)	Активність лізоциму (мкг/л)	Рівень SIgA (мг/л)
Без зубних протезів з незміненою слизовою оболонкою порожнини рота	0,65±0,041	364,7±38,4	0,560±0,045
Із знімними зубними протезами та незміненою слизовою оболонкою порожнини рота	0,40±0,024 Р < 0,001	355,7±32,7 Р>0,05	0,529±0,042 Р>0,05 Р1>0,05
Із знімними зубними протезами та кандидозом порожнини рота, в яких виділені гриби со слизової оболонки З них грибів на тампон:	0,32±0,020 Р < 0,001 Р1 < 0,01	372,2±33,4 Р>0,05 Р1>0,05	0,446±0,040 Р<0,05 Р1<0,05
від 1100 до 3000	0,35±0,023 Р< 0,001 Р1 > 0,05	470,9±41,4 Р<0,05 Р1<0,05	0,498±0,039 Р>0,05 Р1>0,05
від 3000 та більше 5000	0,29±0,018 Р < 0,001 Р1< 0,001	273,5±24,6 Р<0,05 Р1<0,05	0,395±0,048 Р<0,01 Р1<0,01

Примітка: вірогідність розрахована: Р - стосовно показників, зафіксованим у групі осіб без зубних протезів; Р₁- стосовно даних у протезоносіїв з незміненою слизовою оболонкою порожнини рота.

Встановлено, що кандидозний стоматит у протезоносiїв протікає на тлі зниження активності природних захисних механізмів ротової порожнини. При цьому більш рельєфні відмінності отримані в осіб з різним рівнем грибкових колоній на слизовій оболонці порожнини рота. Так, у протезоносiїв з кількістю грибів від 1100 до 3000 на тампон активність лізоциму була значно вище, особливо при порівнянні з даними, отриманими в протезоносiiв з незміненою слизовою оболонкою порожнини рота (Р<0,05). При вмісті грибів більше 3000 на тампон з активністю лізоциму відбувається трансформація убік зменшення (Р<0,05 у порівнянні з даними в протезоносiiв без захворювання).

Відмічено, що при меншій грибковій інвазії слизової оболонки, що звичайно фіксується в початкових стадіях кандидоза, спостерігається компенсаторне збільшення активності лізоциму, що свідчить про активізацію природних захисних механізмів ротової порожнини. Однак при генералізації процесу, коли колонізація грибкової флори збільшується кількісно, фактори неспецифічного захисту послабляються й активність їх знижується.

При вивчення рівня вмісту SIgA в ротовій рідині було встановлено його прогресуюче зниження на тлі підвищення обсіменіння ротової порожнини грибами роду Кандида. (на 29 % у непротезоносiїв і на 25 % у протезоносiїв у порівнянні з показниками пацієнтів з інтактною слизовою оболонкою).

Для дослідження рівня грибкового обсіменіння слизової оболонки порожнини рота в пацієнтів з незнімними зубними протезами були притягнуті пацієнти з різними видами незнімних зубних протезів, що відрізняються матеріалом, з якого виготовлений протез (металокерамічні, металопластмасовi, пластмасові) і розмірами (до 3-х одиниць, від 4-х до 6, більше 6 одиниць). кандидоз протез грибковий імунологічний

Проведені дослідження показали, що при наявності в порожнині рота незнімних зубних протезів грибкове обсіменіння слизової оболонки збільшується. Причому на рівень колонізації слизової оболонки порожнини рота грибами впливає як матеріал, з якого виготовлений протез, так і розмір протеза: найбільші показники грибкової інвазії в осіб із пластмасовими, більшими по довжині, зубними протезами. Збільшенню важкості грибкового стоматиту сприяє поганий гігієнічний стан порожнини рота.

Ґрунтуючись на результатах проведених досліджень і даних літератури, був запропонований комплекс лікувально-профілактичних заходів для протезоносiїв з хронічним кандидозом порожнини рота, принцип якого полягав у наданні антигрибкової, протизапальної та стимулюючої салівацію дії. Як основний препарат запропоновано лактобактерин, що представляє собою мікробну масу живих, лiофiлiзованих у середовищі культивування лактобактерiй L. plantarum та L. fermentum.

На основі лактобактерину розроблено рецептуру гелю “Лактогель” для порожнини рота, до складу якої крім лактобактерина включені хлоргексидин і тетраборат натрію. У якості гелеутворюючого компонента до гелю введено натрій карбоксиметiлцелюлозу. Цей компонент забезпечував ще одну важливу властивість - стимуляцію слиновиділення.

Іn vitro встановлено, що “Лактогель” володіє вираженою фунгіцидною дією стосовно тест-культури Candida albicans, що полягає в пригніченні росту цієї культури радіусом 28 мм.

Для пацієнтів із знімними зубними протезами був запропонований комплекс лікувально-профілактичних заходів, представлений у табл. 2.

Таблиця 2

Антигрибковий лікувально-профілактичний комплекс для пацієнтів зі знімними зубними протезами

Елемент комплексу	Призначення	Спосіб застосування	Дозування й періодичність застосування
“Лактогель”	Створення буферної зони між протезом і слизової протезного ложа. Пробiотичнa й фунгiцiднa дія.	Нанесення тонким шаром на СОПР і поверхня протеза, зверненого до слизового	1 раз у день ранком після гігієни порожнини рота й чищення й миття протеза
Тетраборат натрію (разом з бікарбонатом натрію в рівних частинах)	Дезінфікуюча обробка протеза	Замочування протеза в розчині (15 м порошку -1 столова ложка - на склянку води).	Протягом 15-30 хвилин щодня з наступним промиванням протеза водою
Хлоргексидин бiглюконат 0,05 %-ний розчин	Антисептична обробка порожнини рота	Полоскання рота 0,005% розчином (10 мл 0, 05% ХГ на 100 мл води).	2 рази в день: ранком і ввечері до прийому їжі.
Бiотрит С	Посилення природних захисних механізмів організму	Прийом усередину або розсмоктування в порожнині рота таблеток	По 1 таблетці 3 рази в день протягом 2-х тижнів

Для вивчення його ефективності було сформовано 5 груп пацієнтів.

В 1-й групі (група порівняння) не проводилися спеціальні антигрибкові заходи; пацієнти лише здійснювали гігієну знімних зубних протезів без застосування спеціальних засобів. В 2-й групі пацієнти наносили на слизову оболонку порожнини рота й поверхню протеза, зверненого до слизової оболонки, “Лактогель”. Пацієнти 3-ї групи наносили гель і проводили полоскання рота розчином хлоргексидину. В 4-й групі застосовували гель і здійснювали дезінфікуючу обробку протеза. Пацієнти основної групи - 5-ї - застосовували повний комплекс: гель, дезинфікуюча обробка протеза, полоскання рота розчином хлоргексидину, прийом усередину або шляхом розсмоктування в порожнині рота таблеток Бiотриту С.

Через 1 тиждень від початку застосування як повного комплексу лікувально-профілактичних заходів, так і окремих його компонентів, клінічна картина слизової оболонки порожнини рота у більшості пацієнтів основної групи свідчила про зниження інтенсивності й поширеності кандидозного процесу: гіперемія не була вираженою, характерний білесовато-сiрий наліт був незначний і мав обмежений характер, а в області протезного ложа нальоту практично не було у всіх пацієнтів.

Через 2 тижні клінічна картина слизової оболонки порожнини рота значно змінилася. При цьому в 11 чол. (78,6 %) 2-ї групи, яким призначали тільки нанесення “Лактогеля”, повністю зникли ознаки захворювання (гіперемія, набряк і біло-сірий наліт), як в області протезного ложа, так і в інших ділянках слизової оболонки порожнини рота. У пацієнтів 3-ї групи клінічне видужання спостерігалося в 80 % випадків (12 чоловік), в 4-й групі подібний результат був зафіксований в 12 чоловік (85,7%). Найкращі показники клінічного видужання - 90 % (9 чоловік з 10 протезоносiїв) - в осіб 5-ї групи, що одержували повний комплекс антигрибкової терапії. В пацієнтів групи порівняння лише в 1 чоловіка (11 %) зникли видимі ознаки грибкового ураження слизової оболонки порожнини рота.

У протезоносiїв групи порівняння істотних змін у кількісному співвідношенні як грибкової, так сапрофітної (лактобацили) флори в ротовій порожнині через 2 тижні не відбулося.

У хворих 2-ї та 3-ї груп через 2 тижні обсіменіння слизової оболонки порожнини рота грибами зменшилася (більш ніж в 2 рази), а кількість лактобацил збільшилася в 1,4 рази. Вміст грибів у змивах з протеза знизився на 37 %.

У пацієнтів 4-ї групи через 2 тижні кількість висіяних колоній грибів зі слизової оболонки порожнини рота було значно менше, а кількість лактобацил у ротових змивах вище; колонізація грибів Candida на поверхні протеза зменшилася.

Процентне співвідношення вивчаємих показників свідчило, що найбільш значиме зменшення грибкової флори в порожнині рота спостерігалося в пацієнтів 5 групи (на 66,5 %). При цьому ріст лактобацил збільшився майже на 42 %, а кантамiзацiя поверхні протеза грибами зменшилася більш ніж на 80 %. Слід зазначити, що тільки застосування одного з елементів комплексу, а саме, нанесення “Лактогеля” на СОПР і поверхню протеза (2-а група пацієнтів), сприяло зменшенню грибкового обсіменіння порожнини рота майже на 50 %, збільшенню росту лактофлори - на 38,7 %, зниженню інвазії грибкової флори на протезі - на 29,2 %.

Лікувально-профілактичні заходи вплинули й на рівень салівації протезоносiїв. Швидкість слиновиділення в пацієнтів всіх груп збільшилася. Однак вірогідно значиме збільшення відзначалося тільки в осіб 2-ї та 4-ї груп. Обертало на себе увагу те, що саме в цих групах не використовували для полоскання рота розчин хлоргексидину.

Особам з незнімними зубними протезами був запропонований комплекс, представлений у табл. 3.

Таблиця 3

Антигрибковий лікувально-профілактичний комплекс для пацієнтів з незнімними зубними протезами

Елемент комплексу	Призначення	Спосіб застосування	Дозування, періодичність і термін застосування
Лактобактерин	пробiотична дія	Усередину. Вміст флакона розчиняють із розрахунку 1 чайна ложка води на 1 дозу	1 дозу випивають за 40 хвилин - 1 годину до їжі 2-3 рази в день протягом 2-х тижнів
Септефрил	антибактеріальна дія, фунгiцидна дія	Розсмоктування таблеток в порожнині рота	По 1 таблетці 4-5 разів на день протягом 10 днів

У дослідженнях взяли участь 12 чоловік, у яких при бактеріологічному дослідженні виділено грибів більше 1000 на тампон. В усіх у них часткові дефекти зубних рядів були заміщені незнімними мостоподібними зубними протезами довжиною від 4-х до 7 одиниць. При цьому в 7 чоловік було висіяно зі слизової оболонки порожнини рота від 1-ї до 2-х тисяч грибів роду Кандида на тампон, а в 5 чоловік - від 2 до 3-х тисяч на тампон. Основні скарги були на неприємний запах з рота, періодичну печію. Об'єктивно основні ознаки захворювання (набряк, гіперемія, характерний наліт) відзначалися лише в осіб, в яких кількість грибкових колоній перевищувала 2 тисячі на тампон.

До схеми антигрибкових заходів входило застосування таблеток септефрила протягом 2-х тижнів (1-а група), а пацієнтам, в яких спочатку було висіяно грибкової флори більше 2000 тисяч на тампон, додатково був призначений біопрепарат лактобактерин усередину (2-а група). Крім того, всім пацієнтам було рекомендовано проводити ретельний догляд за порожниною рота із застосуванням зубної пасти “Колгейт тотал”, що включає антисептик триклозан.

Дослідження показали, що в осіб з більш високим рівнем обсіменіння порожнини рота грибами гігієна порожнини рота (2-а група) відповідала значенню “погана”. Через 2 тижні після проведеного курсу антигрибкового лікування, що включає ретельну гігієну порожнини рота, гігієнічний стан порожнини рота в пацієнтів 1-ї групи практично не змінився й залишався в діапазоні “задовільний”. В 2-й групі гігієна порожнини рота значно покращилася й також відповідала значенню “задовільна”.

Застосування септефрилу пацієнтами, в яких вміст грибів у змивах з тампона до початку дослідження не перевищував 2 тис., через 2 тижні зменшився майже на 60 % (Р<0,001) і наближався до норми.

В осіб, яким додатково був призначений лактобактерин, через 2 тижні від початку лікування зникли скарги. Об'єктивно на слизовій оболонці порожнини рота в 4-х людин з 5 зникли всі ознаки захворювання. У середньому по групі показник обсіменіння порожнини рота грибами знизився більш ніж в 2 рази (Р<0,001)

Пацієнтам із знімними зубними протезами після 2-х тижневого курсу повного комплексу лікувально-профілактичних заходів був призначений “Лактогель” шляхом нанесення на базис протеза щодня протягом 6 місяців, а особам з незнімними протезами, що до лікування мали високий рівень кантамiзацiї грибів слизової оболонки порожнини рота, після 2-х тижневого курсу лікування із застосуванням лактобактерину й септефрилу на наступні 6 місяців був призначений тільки септефрил по 1 таблетці 4-5 разів на день протягом 10 днів кожні 3 місяці. В обох групах протезоносiїв обов'язковою умовою було здійснення ретельної гігієни порожнини рота й протезів. Дослідження, проведені через 6 місяців показали, що застосований лікувально-профілактичний комплекс у пацієнтів із знімними й незнімними зубними протезами, що страждають хронічним кандидозом слизової оболонки порожнини рота, виявив виражену антигрибкову дію. При цьому обов'язковою умовою була ретельна гігієна порожнини рота.

Таким чином, встановлено, що застосування розробленого комплексу з використанням гелю призводить до клінічного видужання, підвищення швидкості слиновиділення, зменшенню грибкової інвазії й нормалізації мікробіоценозу в порожнині рота.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення проведених клініко-експериментальних досліджень і запропоноване нове рішення актуального наукового завдання стоматології, що полягає у підвищенні ефективності лікування і профілактики хронічного кандидозу порожнини рота в осіб із зубними протезами шляхом застосування комплексу антигрибкових заходів і розробленого гелю для порожнини рота.

1. Встановлено, що питома вага грибкових стоматитів у загальній масі зафіксованих уражень слизової оболонки порожнини рота в пацієнтів із знімними протезами становить 29 %. При цьому найбільша частота кандидозних стоматитів порожнини рота спостерігається при використанні повних знімних протезів (42 %), а найменша - в осіб з бюгельними протезами (20 %).

2. Кандидозний стоматит в осіб із знімними зубними протезами протікає на тлі зменшення рівня слиновидiлення (0,32 ± 0,020 мл/хв. при 0,65 ± 0,041 в контрольній групі) і зниження активності природних захисних механізмів ротової порожнини (при рівні обсіменіння грибами слизової оболонки порожнини рота понад 3000 колонії активність лізоциму в ротовій рідині знижена на 25 %, а SIgA - на 29 %).

3. Наявність незнімного зубного протеза ініціює ріст і розмноження грибкової флори (в 2,6 рази), але не є причиною розвитку кандидоза порожнини рота. Найбільш високий рівень кантамiзацii ротової порожнини грибами роду Кандида спостерігається при наявності незнімних протезів із пластмасовим покриттям (до 2054±202 колоній). Збільшенню важкості грибкового стоматиту сприяє поганий гігієнічний стан порожнини рота (індекс Федорова-Володкиной 2,75±0,23).

4. Розроблено рецептуру антигрибкового гелю для порожнини рота “Лактогель”, що включає лактобактерин, хлоргексидин і тетраборат натрію, здатних забезпечити виражену фунгіцидну дію (зона відсутності росту тест-культури Candida albicans навколо лунки з гелем у досліді “in vitro”- 28 мм, що свідчить про високу чутливість).

5. Застосування антигрибкового комплексу, що включає як основний компонент “Лактогель”, в осіб зі знімними зубними протезами сприяло клінічному видужанню (в 90 % осіб), збільшенню рівня салівації (більш ніж на 12 %), зменшенню грибкової інвазії й нормалізації мікробіоценозу в порожнині рота. Про останнє свідчить співвідношення 2-х головних показників: зниження росту грибів роду Кандида (на 66,5 %) при одночасному збільшенні титру лактобацил (більш ніж в 5 разів) стосовно вихідного рівня.

6. Встановлено, що в осіб з незнімними зубними протезами, що мають вміст грибів вище норми, але без клінічних ознак грибкового ураження слизової оболонки, для нормалізації мікробного балансу достатнє застосування орального антисептика типу “Септефрил”. У пацієнтів з високим вмістом грибкових колоній на слизовій оболонці порожнини рота доцільним є призначення усередину препарату пробiотичноi дії лактобактерину, застосування якого в 2 рази зменшує рівень мікробного обсіменіння слизової оболонки порожнини рота.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В осіб із знімними зубними протезами, котрі страждають на хронічний кандидоз слизової оболонки порожнини рота, рекомендований наступний комплекс антигрибкової терапії (протягом 2-х тижнів):

а) “Лактогель” (нанесення тонким шаром на слизову оболонку порожнини рота і поверхню протеза, зверненого до слизової оболонки, 1 раз на день ранком після гігієни порожнини рота й чищення та миття протеза);

б) дезінфікуюча обробка протеза: замочування в розчині - 15 мг порошку (тетраборат натрію і бікарбонат натрію в рівних частинах) на склянку води протягом 15-30 хвилин щодня з наступним промиванням протеза водою.

в) полоскання рота 0,005 % розчином хлоргексидину (10 мл 0,05% хлоргексидина на 100 мл води 2 рази на день: ранком і ввечері до прийому їжі.

г) прийом усередину або шляхом розсмоктування в порожнині рота таблеток Бiотрит С (по 1 таблетці 3 рази в день протягом 2-х тижнів)

- у профілактичних цілях застосовується “Лактогель” - нанесення тонким шаром на слизову оболонку порожнини рота й поверхню протеза, зверненого до слизової оболонки, 1 раз у день ранком після гігієни порожнини рота й чищення та миття протеза

2. Для пацієнтів з незнімними зубними протезами запропоновані наступні заходи:

- особам, що мають вміст грибів вище норми, але без клінічних ознак грибкових уражень слизової оболонки, для нормалізації мікробного балансу достатнє застосування орального антисептика типу “Септефрил” протягом 1 - 2-х тижнів.

- пацієнти з підвищеним вмістом грибкових колоній на слизовій оболонці порожнини рота застосовують мiсцево “Септефрил”, а усередину препарат пробiотичноi дії лактобактерiн - для лікування загального дисбактеріозу. Вміст флакона розчиняють із розрахунку 1 чайна ложка води на 1 дозу й випивають за 40 хвилин - 1 годину до їжі 2-3 рази в день. Курс лікування 2 тижні.

- для підтримки оптимального мікробного балансу й зниження важкості прояву кандидозу в порожнині рота в осіб з незнімними зубними протезами обов'язковою умовою є ретельна гігієна порожнини рота із застосуванням засобів гігієни з високою антисептичною дією (зубні пасти типу “Колгейт тотал”)

3. При сухості слизової оболонки порожнини рота застосування хлоргексидину в антисептичних цілях повинне бути обмежене 10-14 днями.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Паненко І. А., Романова Ю. Г. Частота розповсюдження грибкових уражень слизової оболонки порожнини рота у пацієнтів зі знімними зубними протезами // Одеський медичний журнал. - 2005. - №3. - С. 84-86. Участь дисертанта полягає в наборі клінічного матеріалу, обробці даних і написанні статті.

2. Терешина Т. П., Паненко И. А. Изучение in vitro антигрибкового эффекта нового геля для полости рта // Вiснiк стоматологii. - 2005. - № 4. - С. 15-17. Участь дисертанта полягає у проведенні експериментальних досліджень з вивчення антигрибкового ефекту гелю.

3. Косенко К. Н., Паненко И. А., Терешина Т. П. Секреторная активность слюнных желез у пациентов со съемными зубными протезами, страдающими грибковым стоматитом // Вiснiк стоматологii. - 2006. - № 1. - С. 51-53. Участь дисертанта полягає у проведені клінічних досліджень, статистичній обробці отриманих даних, підготовці статті до друку.

4. Паненко И.А. Эффективность применения “Лактогеля” в комплексе реабилитационных мероприятий у протезоносителей с грибковым стоматитом // Вісник стоматології. - 2005. - № 2. - С.19-21.

5. Патент № 19291, Україна, А61С17/00. Гель для порожнини рота / Косенко К.М., Терешина Т.П., Паненко І.А., Маєр Ю.Г. - Заявл. 31.05.06; Опубл. 15.12.06. - Бюл. № 12.

6. Паненко І.А. Епідеміологічні показники захворюванностi на грибковi стоматити порожнини рота у протезоносіїв // Тези міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених “Вчені майбутнього” (18-19 жовтня 2005). - Одеса, 2005. - С.164-165.

АНОТАЦІЯ

Паненко І. А. Розробка та обґрунтування методу профілактики і лікування хронічного кандидозу порожнини рота в осіб із зубними протезами. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. Інститут стоматології АМН України, Одеса, 2007.

Дисертаційна робота присвячена обґрунтуванню методу профілактики і лікування хронічного кандидоза порожнини рота в осіб із зубними протезами, що полягає в застосуванні комплексу антигрибкових заходів, серед яких найбільш важливе місце займає препарат пробiотичноi дії - лактобактерин.

Для осіб із знімними зубними протезами розроблений лікувально-профілактичний гель для порожнини рота “Лактогель”, що включає лактобактерин, хлоргексидин і тетраборат натрію.

Встановлено, що застосування розробленого комплексу з використанням гелю призводить до клінічного видужання, підвищення швидкості слиновиділення, зменшенню грибкової інвазії й нормалізації мікробіоценозу в порожнині рота. Про останнє свідчить співвідношення 2-х головних показників: зниження росту грибів роду Кандида (на 66,5 %) при одночасному збільшенні титру лактобацил (більш ніж в 5 разів) стосовно вихідного рівня.

Механізм лікувально-профілактичної дії антигрибкового комплексу пов'язаний не тільки з фунгіцидної дією запропонованих засобів, а і з пробіотичною дією лактобактерина, а також підвищенням природних захисних механізмів організму за рахунок використання препарату адаптогенної дії Біотриту С.

Ключові слова: особи зі знімними й незнімними зубними протезами, хронічний кандидоз порожнини рота, гель для порожнини рота, лактобактерин, хлоргексидин, Біотрит С.

Паненко И.А. Разработка и обоснование метода профилактики и лечения хронического кандидоза полости рта у лиц с зубными протезами.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. Институт стоматологии АМН Украины, Одесса, 2007.

Диссертационная работа посвящена обоснованию метода профилактики и лечения хронического кандидоза полости рта у лиц с зубными протезами, заключающийся в применении комплекса антигрибковых мероприятий, среди которых наиболее важное место занимает препарат пробиотического действия лактобактерин.

Впервые показано, что удельный вес грибковых стоматитов в общей массе зафиксированных поражений слизистой полости рта у пациентов со съемными протезами составляет 29 %, при этом наибольшая частота поражений грибами слизистой оболочки полости наблюдается при использовании полных съемных протезов (42 %), а наименьшая - у лиц с бюгельными протезами (20 %).

Показано, что кандидозный стоматит у лиц со съемными зубными протезами протекает на фоне уменьшения уровня слюновыделения и снижения активности естественных защитных механизмов ротовой полости.

Для лиц со съемными зубными протезами разработан лечебно-профилактический гель для полости рта "Лактогель", который содержит лактобактерин, хлоргексидин и тетраборат натрия.

Впервые предложен метод комплексного лечения грибкового стоматита у лиц со съемными зубными протезами, главным составляющим компонентом, которого явился “Лактогель”. Кроме того, в состав комплекса входит антисептические полоскания рта раствором хлоргексидина, дезинфицирующая обработка съемного протеза и применение внутрь препарата адаптогеного действия - Биотрита С. Основными компонентами антигрибкового комплекса у пациентов с несъемными протезами являются лактобактерин внутрь и таблетки септефрила местно.

Установлено, что применение разработанного комплекса с использованием геля приводит к клиническому выздоровлению, повышению скорости слюноотделения, уменьшению грибковой инвазии и нормализации микробиоценоза в полости рта. О последнем свидетельствует соотношение 2-х главных показателей: снижение роста грибов рода Кандида (на 66,5 %) при одновременном увеличении титра лактобацилл (более чем в 5 раз) относительно исходного уровня.

Механизм лечебно-профилактического действия антигрибкового комплекса связан не только с фунгицидным действием предложенных средств, но и с пробиотическим действием лактобактерина, а также повышением естественных защитных механизмов организма за счет использования препарата адаптогенного действия Биотрита С.

Ключевые слова: лица со съемными и несъемными зубными протезами, хронический кандидоз полости рта, гель для полости рта, лактобактерин, хлоргексидин, Биотрит С.

Panenko I.A.Development and substantiation of prevention and treatment of oral chronic candidosis in patients with dentures.- A manuscript.

A thesis for a scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.22- Dentistry.- Institute of Dentistry of AMS of Ukraine, Odessa,2007

The dissertation covers a questions of the substantiation of the method of prevention and treatment of oral chronic candidosis in patients with dentures which consists in application of a complex of antifungal measures among which the preparation of probiotic effect - lactobacterin - plays the most important part.

Medico-prophylactic gel “Laktogel” for the oral cavity was developed for patients with removable dentures which included lactobacterin, chlorhexidine and sodium tetroborate.

It is established that application of the developed complex with the use of the gel results in clinical recovery, increase of salivation velocity, decrease of the fungal invasion and normalization of microbiocenosis in the oral cavity.

The latter is proved by the ratio of two main indices: decreased growth of fungi of candida species (by 66,5 %) in simultaneous increase of lactobacillus titer (more then 5 times) regarding the initial level.

The mechanism of medico-prophylactic effect of the antifungal complex is associated not only with fungal action of the proposed preparations but also with probiotic action of lactobacterin as well as with enhancement of natural provocative mechanisms of an organism at the expense of using the preparation of adaptogenic effect- Biotrit C

Key words: patients with removable and fixed dentures, oral chronic candidosis, oral gel, lactobacterin, chlorhexidine, Biotrit C.

Размещено на Allbest.ru