Комплексное лечение аппендикулярного перитонита у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІН. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ АПЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНІТУ У ДІТЕЙ

Спеціальність: Дитяча хірургія

ПАСТЕРНАК ІГОР ІВАНОВИЧ

Київ, 2007 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на досягнення в хірургії дитячого віку, надзвичайно актуальною є проблема гострого апендикулярного перитоніту у дітей. Високою залишається летальність від цього ускладнення, яка в різних вікових групах складає від 0,7-23% (Давиденко В.Б., 1994, Дженалиєв Б.К., 1996, Веселий С.В., 1997) до 33,1% (Констянтинова І.Н., Іванова М.Н., 1998). Порушення протиінфекційної резистентності, що має місце при гострому запаленні очеревини, поглиблюється зниженням захисних функцій дитячого організму в зв'язку з екологічним неблагополуччям, зростаючою вірулентністю мікроорганізмів, а також переважанням з-поміж них анаеробних форм, резистентних до багатьох антибіотиків. Вивчення клініко-імунологічних показників протікання перитоніту дозволяє зрозуміти провідну патогенетичну ланку в розвитку цього захворювання.

Одним із перспективних напрямків післяопераційного лікування гнійного перитоніту в дітей є розробка науково обґрунтованих принципів корекції порушень в імунній системі з використанням методів немедикаментозного впливу. Серед цих методів гіпербарична оксигенація, плазмо- і лімфосорбція, біо-, ентеро- і імуносорбція, плазмаферез і хвилева терапія (Тимохов В.С., 1997, Гостищев В.К., 1994, Колеса О.В., 1997, Бирюков В.В., 2001, Кокуев В.А., 2003, Брискин Б.С., 2005).

Особливий інтерес представляє сьогодні можливість поєднаного використання в дитячій хірургії з ціллю імунокорекції впливу гіпербаричної оксигенації та плазмаферезу.

Залишається дискутабельним питання щодо санації черевної порожнини при перитонітах у дітей.

Мало вивченими є напрямки використання в комплексній обробці черевної порожнини методів хвилевої терапії, зокрема, застосування ультразвуку (Юдин В.А., 1999, Мухтаров Э.Г., 2000, Кучеренко А.Д., 2003). Загальновідомі механічний, протизапальний, транспортний, репаративний, антибактеріальний ефект ультразвуку в санації очеревини, однак вплив цього фактору на стан імунітету в дітей при перитоніті не вивчений.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно із планом науково-дослідницьких робіт кафедри дитячої хірургії, ЛОР-хвороб та стоматології Буковинського державного медичного університету та є фрагментом комплексної теми „Оптимізація комплексного лікування апендикулярного перитоніту в сучасних умовах” (№ державної реєстрації 01.00.U 005001). Дисертант є пошукувачем кафедри та співвиконавцем теми.

Мета дослідження: покращити результати комплексного лікування дітей із гострим перитонітом шляхом застосування інтраопераційного ультразвукового опромінення очеревини та поєднаного імунокорегуючого впливу еферентних методів лікування.

Об'єкт дослідження: діти, хворі на гострий апендицит, ускладнений місцевим, дифузним і розлитим перитонітом.

Предмет дослідження: лікування перитоніту, санація черевної порожнини із застосуванням ультразвукової обробки очеревини, імунологічні взаємовідносини при перитоніті під впливом плазмаферезу, гіпербаричної оксигенації, ультразвукової кавітації.

Методи дослідження: загальноклінічний метод використано для вивчення особливостей перебігу перитоніту в дітей, клініко-лабораторний - для повноти оцінки імунологічних порушень при перитоніті, клініко-імунологічний метод використано для визначення імунного статусу при перитоніті та його змін під впливом лікування, статистичний - для узагальнення та обробки матеріалу.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше показані зміни специфічного імунітету та природної протиінфекційної резистентності при гострому апендикулярному перитоніті у дітей, що відбуваються при застосуванні ультразвуку під час інтраопераційної санації. Доведено імунокорегуючий вплив ультразвукової кавітації антибактеріальної рідини. Запропоновано та патогенетично обґрунтовано новий спосіб санації черевної порожнини. Встановлено вплив гіпербаричної оксигенації в лікуванні дифузного перитоніту в дітей на імунологічну та неспецифічну протиінфекційну резистентність з констатацією імуностимулюючої та імунокорегуючої дії гіпероксібаротерапії.

Вперше розроблені критерії індивідуального підходу в лікуванні розлитого апендикулярного перитоніту в дітей шляхом поєднаного використання методів плазмаферезу, гіпербаричної оксигенації на фоні імунозамісної терапії. Встановлено імуномодулюючий та імунозамісний ефект запропонованого лікування.

Виявлено, що при апендикулярному перитоніті мають місце зміни імунологічної резистентності, які залежать від поширеності патологічного процесу в черевній порожнині. При місцевому перитоніті розвиток імунних реакцій відбувається за загальними механізмами, збалансовано й ефективно, що не потребує додаткового залучення в комплексне лікування імунотропних засобів, а при поширених формах формується вторинний імунодефіцитний стан, який потребує імунокорекції. Обґрунтована необхідність у застосуванні в комплексній терапії дифузного перитоніту методик імуностимулюючої дії, а при розлитому перитоніті - імуносорбційної та імунозамісної терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи впроваджені в практику роботи обласних та міських дитячих хірургічних центрів і відділень. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри дитячої хірургії, ЛОР-хвороб та стоматології Буковинського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертант сумісно з науковим керівником створив методологічну основу роботи, адекватну меті та завданням дисертації. Персонально проаналізував наукову літературу, дані патентно-інформаційного пошуку з метою визначення патентоспроможності науково-дослідної роботи та визначення тенденцій розвитку аналогічних розробок, їх технічний рівень. Проводив клінічне, клініко-імунологічне обстеження та лікування дітей, хворих на перитоніт. Здобувач брав участь у 40,6% операцій дітей, що входили до груп обстеження. Самостійно провів статистичну обробку отриманих результатів, аналіз і їх узагальнення, розробив практичні рекомендації.

Написав усі розділи дисертаційної роботи та статті. Авторські права дисертанта захищені двома патентами України.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації доповідались та обговорювалися на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Екологія та здоров'я дітей” (Чернівці, 1999), науково-практичній конференції “Проблемні питання лікування дітей” (Київ, 2004), III науково-практичній конференції “Проблемні питання лікування дітей” (Київ, 2006), підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинського державного медичного університету (2002-2004). Розроблена тактика лікування апендикулярного перитоніту використовується в Чернівецькій міській дитячій клінічній лікарні. Теоретичні положення роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі дитячої хірургії, ЛОР-хвороб та стоматології Буковинського державного медичного університету.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 робіт, у тому числі 7 у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 5 друкованих праць у матеріалах і тезах конференцій та з'їздів, у співавторстві - монографія, отримано 2 деклараційні патенти на корисну модель, 2 інформаційні листи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках машинописного тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Список літератури включає 289 джерел, з них 204 - вітчизняних і 85 - зарубіжних авторів. Дисертація ілюстрована 24 таблицями та 33 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети відповідно до поставлених задач дослідження було обстежено 86 дітей, хворих на гострий апендикулярний перитоніт (10 дітей із місцевим невідмежованим, 32 із дифузним і 44 із розлитими формами), а також 20 дітей, які були прооперовані із приводу планової хірургічної патології: пахвинні та пупкові грижі, гіпертрофічний фімоз (контрольна група (КГр)), відібраних методом випадкової вибірки. Усі хворі були віком від 3-х до 15 років.

Згідно із задачами нашого дослідження було сформовано дві клінічні групи: до групи порівняння (ГрП) увійшло 49 дітей, які були прооперовані із приводу гострого перитоніту апендикулярного ґенезу (10 хворих із місцевим, у 20-ти з дифузним і в 19-ти дітей із розлитим перитонітом). Середній вік склав 9,34 ± 2,95 років. Серед хворих 39,2% дівчинки й 60,8% хлопчики. Дітям даної групи призначалась комплексна традиційна терапія. Основну групу склали 37 дітей, хворих на апендикулярний перитоніт. Її розділено на підгрупи: підгрупа А налічувала 10 хворих на дифузний перитоніт віком 10,39 ± 2,33 роки, у комплексному лікуванні яких використано гіпербаричну оксигенацію (ГБО), підгрупу В склали 15 дітей віком 7,85 ± 3,08 років із розлитим перитонітом, післяопераційний період у яких проводився із застосуванням плазмаферезу (ПФ), ГБО та імунозамісної терапії, у підгрупі С (12 дітей з дифузним перитонітом віком 9,58 ± 2,18 років) було проведено інтраопераційне ультразвукове опромінення (УЗО) очеревини. Групи формувались методом випадкової вибірки та співпадали за віком, статтю, місцем проживання. Вивчався клінічний перебіг, стан системного імунітету та неспецифічної протиінфекційної резистентності в динаміці захворювання на 1-у, 7-у та 14-у добу після операції в порівнянні із хворими групи порівняння та контрольної групи. Для характеристики імунного статусу та неспецифічного протиінфекційного захисту дітей груп обстеження використовували наступний комплекс показників:

1) абсолютна та відносна кількість імунокомпетентних клітин у периферійній крові одержана шляхом визначення загального аналізу крові з лейкоцитарною формулою, абсолютної та відносної кількості популяцій Т- та В- лімфоцитів (Т-СD3, B-СD22), відносної кількості субпопуляцій Т-лімфоцитів (Т-СD4 хелперів/індукторів та Т-СD8 супресорів/цитолітичних лімфоцитів) у реакції непрямої поверхневої імунофлуоресценції;

2) функціональна активність B-лімфоцитів за визначенням концентрації сироваткових імуноглобулінів основних класів (IgM, IgG, IgА) методом прямої радикальної імунодифузії в агарі (реакція преципітації за Манчіні) та концентрації циркулюючих імунних комплексів за методом селективної преципітації в розчині полі етиленгліколь;

3) основні характеристики функціональної активності поліморфноядерних лейкоцитів крові у фагоцитарній реакції за методикою Нестерової з визначенням фагоцитарного числа (ФЧ), фагоцитарної активності (ФА), бактерицидної активності фагоцитуючих клітин та за спонтанним і стимульованим НСТ-тестом за методом Park в модифікації Несторової з визначенням цитохімічного коефіцієнту;

4) характеристика неспецифічної ефекторної системи захисту з урахуванням активності системи комплементу з визначенням його титру;

5) розрахункові параметри: лейкоцитарний індекс інтоксикації, імунорегуляторний індекс, імунологічний коефіцієнт, індекс імунореактивності, коефіцієнт активності нейтрофілів - вираховували за формулою.

Статистичний аналіз отриманих даних проводили у програмах Excel for Microsoft® Office Excel 2003 та STATISTICA for Windows 5.1 за методами варіаційної статистики, t-критерію Стьюдента, кореляційного аналізу Пірсона, однофакторного дисперсійного аналізу (ANOVA).

Результати дослідження та їх обговорення. Першим етапом дослідження стало вивчення клінічного перебігу та стану імунологічної реактивності та неспецифічної протиінфекційної резистентності дитячого організму, встановлення клініко-імунологічних діагностичних критеріїв при гострому перитоніті в дітей. Для вирішення даного завдання нами проведено ретроспективний аналіз історій хвороб за період 1998-2005 років. 31,7% госпіталізованих у стаціонар дітей були з підозрою на гострий апендицит, а прооперовано з них 35,9%. Серед прооперованих гангренозні й гангренозно-перфоративні форми були в 49,6%, флегмонозні - в 47,7%, катаральні - в 2,7% хворих дітей. Відмічено, що за останні роки зросла кількість прооперованих із приводу флегмонозного апендициту та зменшилась при гангренозних формах захворювання. Хлопчиків серед прооперованих було - 1466 (58,27%), дівчаток - 1050 (41,73%). З районів області поступило - 1510 (60,02%), з м. Чернівці - 1006 (39,98%) дітей. Як ускладнення гострого апендициту, перитоніт зустрічався в 833 випадках (33,11% від прооперованих). З них у 637 дітей була місцева форма (76,47%), у 131 - дифузна (15,73%) і в 65 - розлита (7,80%). На фоні загального зростання числа пролікованих у стаціонарі дітей відмічено помірне зниження прооперованих із приводу гострого апендициту та апендикулярного перитоніту. Спостерігалась тенденція до обмеження запального вогнища в черевній порожнині у дітей старшого та схильність до генералізації запального процесу в дітей раннього віку. Окрім того, відмічено чітку залежність між давністю захворювання та поширеністю запального процесу в черевній порожнині у дітей, хворих на апендикулярний перитоніт.

Для систематизації аналізу клінічного перебігу перитоніту було відібрано по 50 історій дітей віком старше 3-х років із місцевим перитонітом (МП), розлитим (РП) і дифузним (ДП).

Ми виділили абдомінальний, інфекційно-запальний і адаптаційно-компенсаторний синдроми. Встановлено, що поширення запального процесу в черевній порожнині на фоні наростання симптоматики захворювання клінічно проявляється зниженням питомої ваги абдомінального синдрому та наростанням інфекційно-запального та адаптаційно-компенсаторного синдромів. Зокрема, у групі дітей із МП переважав абдомінальний сидром (45,44%), із ДП - інфекційно-запальний (68,67%) та абдомінальний синдроми (62,22%). При РП - переважали інфекційно-запальний (83,33%) та адаптаційно-компенсаторний синдроми (70,91%).

Рис. - Клінічна характеристика форм апендикулярного перитоніту:

Нами було сформовано контрольну групу з 20 практично здорових дітей віком 3-14 років, прооперованих із приводу планової патології (пахові, пупкові грижі, гіпертрофічний фімоз). Середній вік дітей 9,9 ± 2,61 роки, з них 40% дівчатка й 60% хлопчики. Проведено аналіз кореляційних взаємозв'язків 28 показників імунограми в цій групі.

Виявлено, що імунологічні параметри знаходяться в тісному зв'язку та формують за силою та направленість кореляційного зв'язку комплекси імунологічних показників (показники основних імунокомпетентних клітин периферійної крові та імунологічні показники Т-клітинно-опосередкованого імунітету, імунологічні показники В-клітинного гуморального імунітету, імунологічні показники неспецифічної ефекторної системи захисту).

Найбільш сильні кореляційні зв'язки виникають між аналітичними коефіцієнтами імуноглобулінів і абсолютним числом лімфоцитів, Т-CD3, В-CD22, Т-CD8 лімфоцитів, між НСТсп, ЦККсп і імунологічним коефіцієнтом, коефіцієнтом активності, ЦІК, між Ig A і відносним вмістом Т-CD3, 0-лімфоцитів, Т-CD8+ лімфоцитів, між ФА, ФЧ і лімфоцитами, В-CD22+ лімфоцитами, абсолютним числом В-CD22 і лімфоцитами, Т-CD3, Т-CD8+ лімфоцитами, між Т-CD4+ й ЛІІ, 0-лімфоцитами, ІК, між Т-CD8+ і 0-лімфоцитами, ІРІ, В-CD22+ лімфоцитами, Ig A.

Для визначення надійності середньої арифметичної всіх імунологічних показників вираховувався коефіцієнт варіації (х). У всіх випадках він був меншим 40% (24,38 ± 1,5%, за виключенням імунорегуляторного індексу, х = 42,01%), що свідчило про малі коливання ознаки в вибірковій сукупності і підтвердило надійність середньої арифметичної вибірки.

Наступним етапом було вивчення змін імунологічної реактивності та неспецифічної протиінфекційної резистентності дитячого організму після операції із приводу гострого апендициту, ускладненого перитонітом. Для цього сформовано групу порівняння з 49 дітей. Усі вони були прооперовані із приводу гострого перитоніту апендикулярного ґенезу. Дітям даної групи в післяопераційному періоді призначалась комплексна традиційна терапія. Показники імунного статусу на 1-у добу після операції вивчено в 10 хворих із місцевим, у 20-ти з дифузним і в 19-ти дітей із розлитим перитонітом. Середній вік склав 9,34 ± 2,95 років. Серед хворих 39,2% дівчатка та 60,8% хлопчики. На 14-ту добу після операції вивчено показники імунного статусу в 20 дітей із дифузним і в 19 дітей із розлитим перитонітом. Виявлено, що в дітей з апендикулярним перитонітом мають місце зміни, які залежать від поширеності патологічного процесу в черевній порожнині.

При МП розвиток імунних реакцій відбувається за загальними механізмами, збалансовано та ефективно.

Відмічається на 1-у добу післяопераційного періоду на фоні лейкоцитозу зниження порівняно з контрольною групою відносного числа лімфоцитів, Т-хелперів, абсолютного й відносного числа Т-лімфоцитів та імунологічного коефіцієнта, зростання відносного вмісту В-лімфоцитів, рівнів IgM, IgA, Ig(AMG), В-лімф., IgA/В лімф., IgM і ФЧ.

Прогресування запального процесу в очеревині супроводжується активним формуванням вторинного імунодефіцитного стану з виснаженням імунних функцій, переважно систем специфічного імунного захисту. Відмічено, що в дітей із ДП лейкоцитоз виникає на фоні зростання ЛІІ (в 3,44 рази, р < 0,001) та зниження відносного вмісту лімфоцитів.

Дефіцит Т-клітинного імунітету, який зумовлений зниженням абсолютного й відносного числа Т-лімфоцитів на 37,5%, р < 0,001 і 26,2%, р < 0,001 відповідно), супроводжується дисбалансом субпопуляцій. Суттєве зниження імунорегуляторного індексу (ІРІ) (на 63,1%, р < 0,001) за рахунок депресії Т-СD4 й наростання Т-СD8 активності призводить до порушень автономної саморегуляції в системі імунітету, про що свідчить зростання імунологічного коефіцієнту (ІК) до 130,85 ± 31,61%.

Відмічено депресію специфічного антитілоутворення (знижується абсолютне число В-СD22+ до 0,49 ± 0,08Ч109 кл/л, рівень Ig G до 9,35 ± 0,95 г/л). Зі сторони ефекторної системи неспецифічного протиінфекційного захисту при ДП спостерігається активація з виснаженням функціональних резервів фагоцитуючих клітин. Зростання ФА на15% (р < 0,001), ФЧ в 2,6 рази (р < 0,001), спонтанного варіанту НСТ-тесту, ЦХК в 2,9 (р < 0,001) і 2,8 (р < 0,001) рази відповідно відбувається при відсутноті активації системи комплемента, НСТст., ЦХКст. і суттєвого зниження КА (в 2,2 рази, р < 0,001) порівняно з контрольною групою.

Подальше прогресування перитоніту, що має місце при РП, призводить до пригнічення ефекторної неспецифічної системи протиінфекційного захисту із глибокими порушеннями бактерицидної активності та відсутністю резервної функції, що тісно пов'язане з функціональним станом специфічного імунного протиінфекційного захисту, у першу чергу з формуванням клітинної та гуморальної імунної відповіді на чужорідний антиген. На фоні близького до контрольного абсолютного числа лейкоцитів різко зростає ЛІІ (в 5 раз порівняно з контрольною групою, р < 0,001) і знижується абсолютне й відносне число лімфоцитів (абсолютний вміст лімфоцитів у 2,28 рази нижче показників контрольної групи, р < 0,001). Депресія Т-клітинного імунітету проявляється суттєвим зниженням абсолютного й відносного числа Т-лімфоцитів (в 4,7 рази (р < 0,001) та 2 рази (р < 0,001) відповідно), зростанням 0-лімфоцитів (в 2,1 рази, р < 0,001), нормалізацією ІРІ за рахунок пригнічення активності як хелперної на 54,5% (р < 0,001), так і супресорної на 38,9% (р < 0,001) субпопуляцій порівняно з контролем. Останнє відбувається за рахунок інтоксикації організму, масивної мікробної інвазії, що призводять до дисбалансу в автономній саморегуляції імунної системи. Це проявляється зниженням відносного (на 17,5%, р < 0,01) і особливо абсолютного (на 63,3%, р < 0,001) числа В-лімфоцитів, зростанням рівнів IgМ, IgА, Ig (AMG), В-лімф. (в 2,5 рази більше контрольної групи, р < 0,001), Ig A, В-лімф., Ig М/В, зниження Ig G (на 24,6%, р < 0,001) порівняно з контрольною групою. Вище перелічені зміни відбуваються на фоні різкого зростання рівнів ЦІК на 47,3% (р < 0,001), що свідчить про можливий розвиток гіперімунізації.

Окрім того, при РП сформувався імунопатологічний стан, що характеризувався зниженням показників неспецифічної протиінфекційної резистентності та порушенням координації з боку системи специфічного імунітету, відсутністю резервної функції фагоцитарної ланки. Зниження ФА (на 15%, р < 0,001) супроводжувалось зростанням ФЧ (на 38,1%, р < 0,001), зростання спонтанних НСТ-тесту, ЦХК - зниженням стимульованих, різке зниження КА відбувалось на фоні зниження титру комплементу. Для вияснення інформативності й значимості показників імунограми проведено однофакторний дисперсійний аналіз (ANOVA) по основним досліджуваним імунологічним. У більшості випадків виявлено вплив сумарного патогенетичного фактора апендикулярного перитоніту на показники імунологічної реактивності. Усі досліджувані показники імунограми, в залежності від їх інформативності у дітей з перитонітом, розбито на 3 групи: слабоінформативні (ФЧ, вміст сироваткового Ig А, ІРІ, коефіцієнт активності), інформативні (відносне число Т-СD3 і В-СD22, ЦІК, ЛІІ, ІК), високоінформативні (абсолютний вміст В-СD22, Т-СD3, лімфоцитів і лейкоцитів, відносний вміст Т-СD8 сироватки крові, НСТсп., ЦХКсп., НСТст., ЦХКст., вміст Ig М і комплементу).

Встановлено, що вплив традиційного післяопераційного лікування ДП у дітей групи порівняння призводить до часткової нормалізації вмісту основних імунокомпетентних клітин периферійної крові. Відзначається тенденція до активації Т-клітинно-опосередкованого імунітету.

Однак, на 14-ту добу після операції, незважаючи на проведення консервативної терапії, імунодефіцитний стан зберігається й проявляється пригніченням лімфоцитарної, зокрема, Т-клітинної ланки, депресією супресорних і хелперних субпопуляцій лімфоцитів, високим вмістом 0-лімфоцитів. На фоні вираженої гіперімуноглобулінемії фракцій Ig М, Ig G і Ig A відносно незначне зростання рівнів ЦІК свідчить про недостатню ефективність гуморальної імунної відповіді.

Активація факторів неспецифічної протиінфекційної резистентності переважно за рахунок киснезалежних механізмів бактерицидної активності фагоцитуючих клітин відбувається на фоні відносно стабільного числа фагоцитів, а наростання імунологічного коефіцієнту свідчить про порушення взаєморегуляторної функції Т-клітинного специфічного імунітету та неспецифічної протиінфекційної резистентності через дефіцит Т-лімфоцитів. У післяопераційному періоді РП групи порівняння, незважаючи на проведене традиційне лікування, прогресують глибокі порушення специфічного імунітету й неспецифічної протиінфекційної резистентності.

Зберігається порушення балансу імунокомпетентних клітин периферійної крові, прогресує Т-клітинний імунодефіцитний стан із депресією як хелперної, так і супресорної ланок. Наростає імуноглобулінсекретуюча функція В-лімфоцитів імуноглобулінів основних класів, зумовлюючи можливу гіперімунізацію та алергізацію. Пригнічена ферментативна функціональна активність фагоцитуючих клітин під впливом традиційної терапії зазнає активації та зниження ефективності фагоцитозу на фоні виснаження функціональних резервів. Відмічається порушення імунорегулюючих взаємозв'язків неспецифічного та специфічного імунітету. Проаналізувавши отримані дані, ми прийшли до висновку, що ранній післяопераційний період при МП не потребує проведення імунокорегуючої терапії, а зміни імунологічної реактивності та неспецифічної протиінфекційної резистентності, які мають місце при ДП, вимагають застосування засобів імуностимулюючої дії, а при РП - імуносорбційної та імунозамісної терапії. Сформовано основну групу, яку склали 37 дітей, у комплексному лікуванні яких використано ГБО (10 хворих) - підгрупа А, ПФ, ГБО та імунозамісну терапію (15 дітей) - підгрупа В, інтраопераційне УЗО очеревини (12 дітей) - підгрупа С. Вивчався клінічний перебіг і стан імунологічної резистентності та неспецифічної протиінфекційної резистентності в динаміці захворювання та в порівнянні із хворими групи порівняння. Сформована підгрупа А з 10-ти дітей із ДП, яким у післяопераційному періоді на фоні традиційної терапії проводились сеанси ГБО та вводились медикаментозні імуностимулятори. Сеанси ГБО проводились в одномісній барокамері "БЛ-3". Величина максимального тиску кисню визначалась в кожному конкретному випадку індивідуально, компресію й декомпресію проводили зі швидкістю 0,04-0,06 Атм/хв., на протязі 15- 20 хв., доводячи максимальний тиск до 1,2-1,6 Атм., тривалість перебування дитини під максимальним тиском - 60-120 хв. Кількість сеансів у однієї дитини від 1 до 4. Із медикаментозних імуностимуляторів було використано Тимостимулін (ТР-Serono), який призначали з розрахунку 1 мг/кг, щоденно, внутрішньом'язево, з першої доби після операції, курсом 7-9 днів та Тимоген, який вводили в дозі: 3-6 років 2-3 мг., 7-14 років 3-5 мг. щоденно, внутрішньом'язево, з першої доби після операції, курсом 3-10 діб. Відмічений прямий і опосередкований вплив на ГБО на Т-клітинно-опосередкований імунітет, шляхом нормалізації концентрації лейкоцитів (лейкоцитоз знизився вдвічі, р2 < 0,001), зростання абсолютного й відносного числа Т-CD3+ (в 1,3 рази, р2 ? 0,05 рази та на 15,8%, р2 ? 0,05 порівняно з контролем) і перерозподілу балансу їх субпопуляцій (нормалізація Т-хелперів і пригнічення Т-супресорів), неспецифічну протиінфекційну резистентність, шляхом зростання ФА (на 11,5%, р ? 0,05), ФЧ (в 2,2 рази, р < 0,01), збільшення кількості клітин, нормалізації киснезалежних механізмів бактерицидної активності, відновлення функціональних резервів фагоцитів, на В-клітинний гуморальний імунітет, шляхом нормалізації вмісту В-лімфоцитів і рівнів імуноглобулінів основних класів периферійної крові, що сприяло зниженню патологічної гіперімунізації.

Отже, зроблено висновок про ефективність застосування при ДП у дітей ГБО та медикаментозної імуностимуляції, що володіють імуностимулюючим, імунокорегуючим впливом.

Наступним етапом було вивчення змін імунологічної реактивності та неспецифічної протиінфекційної резистентності хворих, прооперованих із приводу гострого апендициту, ускладненого РП, під дією комплексного лікування, запропонованого нами (підгрупа В). У комплексному лікуванні РП у дітей ми використали вплив поєднаної дії ПФ і ГБО з імунозамісною терапією. Безапаратний фракційний обмінний плазмаферез із застосуванням плазмофільтрів ПФМ-800 проводився зі швидкістю потоку крові 40-70 см. куб./хв, із кратністю сеансів від 1 до 4 на курс і інтервалом 2-3 доби. Імунозамісна терапія проводилась шляхом введення свіжозамороженої одногрупної плазми та імуноглобуліну людського нормального в післяопераційному періоді, а ГБО - способом, описаним вище. Втановлено, що поєднане використання методів ПФ, ГБО на фоні імунозамісної терапії володіє впливом на систему клітинного, гуморального імунітету й неспецифічної протиінфекційної резистентності.

Ця дія має імуномодулюючий та імунозамісний ефект на різні ланки імунологічної реактивності дитячого організму. Зокрема, нормалізується вміст лейкоцитів і лімфоцитів периферійної крові, ЛІІ, наростає Т-хелперна активність та нормалізується ІРІ. Нормалізується рівень ЦІК, відносний вміст В-лімфоцитів, концентрація Ig G, знижується Ig М.

Стимуляція неспецифічної протиінфекційної резистентності та відновлення функціональних резервів фагоцитів проявляється зростанням ФА, нормалізацією імунологічного коефіцієнта, НСТ і ЦХК у спонтанному та стимульованому варіанті, зростанням коефіцієнта активності.

Сформовано підгрупу С із 12 дітей, хворих ДП апендикулярного ґенезу, яким під час операції проводилась санація черевної порожнини із застосуванням УЗО очеревини. Остання проводилась апаратом УРСК-7Н шляхом інтраопераційного введення через основну рану пристрою для комбінованої багаторазової локальної санації черевної порожнини та модифікованого хвилеводу (Деклараційний патент України на корисну модель №17090 (UА), МПК А61N 7/00 “Спосіб комбінованої багаторазової локальної санації черевної порожнини при перитоніті у дітей” // Пастернак І.І., Щестобуз С.М., Боднар Б.М., опубл. 15.09.06. Бюл. №9.). Проаналізовано дані імунограм у динаміці захворювання. Встановлено, що в дітей із ДП, яким проводилась санація черевної порожнини із застосуванням УЗК антибактеріального розчину, як і в дітей, яким санація черевної порожнини проводилась традиційним способом, суттєвих відмінностей у стані Т-клітинно-опосередкованого імунітету не спостерігалось. Відмічено, що під впливом УЗО очеревини, на фоні зниження лейкоцитозу вдвічі спостерігалась тенденція до помірного зростання відносної частки лімфоцитів за рахунок Т-клітин (на 16,4%, р2 ? 0,05), та до усунення дисбалансу субпопуляцій Т-лімфоцитів (ІРІ зростає в 2,6 рази (р2 < 0,001), не відрізняючись від КГр). Вплив на стан В-клітинного гуморального імунітету проявляється нормалізацією абсолютного та відносного вмісту В-лімфоцитів периферійної крові, імуноглобулінсекреторної функції плазмоцитів і синтезу фракцій Ig М, Ig G і Ig A. УЗО очеревини найбільше впливає на неспецифічну протиінфекційну резистентність. Це проявляється активацією ФА (на 10,7%, р ? 0,05 вища від контрольної), зростанням ФЧ (в 1,8 рази, р < 0,001 вище контрольного), налагодженням регуляторних зв'язків між природною протиінфекційною резистентністю та клітинним імунітетом (нормалізація ІК). При цьому киснезалежні механізми бактерицидної активності фагоцитуючих клітин нормалізуються, а резервні можливості фагоцитарної ланки відновлюються (КА у підгрупі С зростає вдвічі (р2 < 0,001) порівняно з 1-ю добою, достовірно не різниться від контрольного та на 16,6% (р1 < 0,01) вищий ніж у дітей ГрП).

Порівняльна оцінка ефективності проведеного комплексного лікування у хворих групи порівняння та основної групи проводилася шляхом оцінки як стану імунологічної реактивності дитячого організму, так і наявності ускладнень у післяопераційному періоді, а також тривалості стаціонарного лікування. Перебіг післяопераційного періоду ускладнився у 2 дітей групи порівняння хворих на ДП (10%) та 4 хворих на РП (21,1%).

Летальних випадків не спостерігалось. У дітей основної групи підгрупи В, хворих на РП, спостерігали ускладнення в 2 випадках (13,3%), а у дітей підгруп С та А із ДП - в 1 випадку (4,5%). Летальних випадків не було. Середня тривалість перебування в стаціонарі дітей групи порівняння становила при ДП 19,4 ± 1,45 днів, при РП - 23,8 ± 1,91. У дітей основної групи відповідно 14,1 ± 1,11 та 19,7 ± 1,23.

ВИСНОВКИ

У дисертаційному дослідженні зроблено теоретичне узагальнення та подано нове вирішення актуального завдання дитячої хірургії - удосконалення результатів лікування дітей із гострим перитонітом, шляхом застосування інтраопераційної ультразвукової кавітації очеревини та поєднаного імунокорегуючого впливу еферентних методів лікування. Вивчено рівень захворюваності дітей на гострий перитоніт за період з 1998 по 2005 роки:

1. У дітей, хворих на гострий перитоніт, мають місце зміни імунологічної реактивності та неспецифічної протиінфекційної резистентності, які залежать від поширеності патологічного процесу в черевній порожнині. При місцевому перитоніті розвиток імунних реакцій відбувається за загальними механізмами, збалансовано та ефективно. При дифузному - формується вторинний імунодефіцитний стан, виснаження імунних функцій, переважно систем специфічного імунного захисту: дефіцит Т-лімфоцитів, за рахунок Т-хелперних субпопуляцій, супроводжується наростанням Т-супресорної активності та вмісту 0-лімфоцитів, активація з виснаженням функціональних резервів ефекторної системи неспецифічного протиінфекційного захисту. При розлитому перитоніті формується параліч ефекторної неспецифічної системи протиінфекційного захисту та пригнічення специфічного антитіло утворення;

2. Ранній післяопераційний період при місцевому перитоніті не потребує проведення імунокорегуючої терапії, при дифузному - необхідне застосування засобів імуностимулюючої дії, у дітей з розлитим перитонітом доцільне проведення імуносорбційної та імунозамісної терапії;

3. Гіпербарична оксигенація впливає на клітинні та гуморальні фактори імунітету при дифузному перитоніті в дітей. Відмічений прямий і опосередкований вплив на Т-клітинно-опосередкований імунітет (зростання числа Т-лімфоцитів (1,53 ± 0,49Ч109 кл/л), нормалізація Т-хелперів (34,90 ± 3,25%) і пригнічення Т-супресорів (9,01 ± 1,32%)), неспецифічну протиінфекційну резистентність (зростання фагоцитарної активності (78,30 ± 3,98%) та фагоцитарного числа (7,57 ± 1,99), нормалізація киснезалежних механізмів бактерицидної активності, відновлення функціональних резервів фагоцитів), В-клітинний гуморальний імунітет (нормалізація вмісту В-лімфоцитів (0,59 ± 0,18Ч109 кл/л, 18,0 ± 1,4%) і рівнів імуноглобулінів основних класів периферійної крові);

4. Поєднане використання методів плазмаферезу, гіпербаричної оксигенації на фоні імунозамісної терапії в лікуванні розлитого перитоніту володіє імуномодулюючим та імунозамісним ефектом: нормалізує вміст лейкоцитів (6,99 ± 1,05Ч109 кл/л) і лімфоцитів (2,76 ± 0,41Ч109 кл/л) периферійної крові, імунорегуляторний індекс (2,60 ± 0,67), сприяє наростанню Т-хелперної активності (28,33 ± 6,11%). Також нормалізується рівень ЦІК (114,0 ± 19,47 ум. од.), відносний вміст В-лімфоцитів (17,6 ± 1,41%), концентрація Ig G (9,95 ± 2,05г/л), знижується Ig М. Стимуляція неспецифічної протиінфекційної резистентності з відновленням функціональних резервів фагоцитів проявляється зростанням фагоцитарної активності (69,13 ± 6,71%), нормалізацією імунологічного коефіцієнта, нітросинійтетразолієвого тесту та цитохімічного коефіцієнту в спонтанному та стимульованому варіанті, зростанням коефіцієнта активності фагоцитозу (2,01 ± 0,32);

5. Вплив інтраопераційної ультразвукової кавітації очеревини на імунний статус проявляється зростанням відносної частки лімфоцитів за рахунок Т-клітин (45,92 ± 3,11%), усуненням дисбалансу субпопуляцій Т-лімфоцитів, нормалізацією абсолютного та відносного вмісту В-лімфоцитів (0,56 ± 0,04Ч109 кл/л, 17,83 ± 0,72%), синтезу імуноглобулінів основних класів (Ig М, Ig G і Ig A). Ультразвукова обробка очеревини найбільше впливає на неспецифічну протиінфекційну резистентність, що проявляється активацією фагоцитарної активності (77,75 ± 5,33%), зростанням фагоцитарного числа (6,34 ± 0,89), нормалізацією киснезалежних механізмів бактерицидної активності фагоцитуючих клітин і відновленням резервних функцій фагоцитарної ланки, налагодженням регуляторних зв'язків між природною протиінфекційної резистентністю й клітинним імунітетом;

6. У дітей із гострим перитонітом у післяопераційному періоді формуються функціональні комплекси імунологічних показників. У дітей із дифузним перитонітом, пролікованих із застосуванням гіпероксібаротерапії, комплекси формують фактори гуморального В-клітинного імунітету та Т-клітинно-опосередкованого імунітету, В-клітинного імунітету та природної протиінфекційної резистентності. У дітей, санація черевної порожнини яким проводилась з ультразвуковим опроміненням очеревини, функціональні комплекси формували фактори неспецифічної протиінфекційної резистентності та гуморального В-клітинного імунітету;

7. Оптимізація комплексного лікування гострого перитоніту апендикулярного ґенезу, шляхом застосування гіпербаричної оксигенації, плазмаферезу, інтраопераційної ультразвукової обробки очеревини дозволила зменшити кількість ускладнень при повній відсутності летальності при дифузному перитоніті з 10% до 4,5%, при розлитому - з 21,1% до 13,3%, досягнути скорочення тривалості госпіталізації при дифузному перитоніті з 19,4 до 14,1, а при розлитому - з 23,8 до 19,7 ліжкоднів.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ НА ТЕМУ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Экстракорпоральная и интракорпоральная гемокоррекция и детоксикация при лечении травматической болезни / Деденко И.К., Литвинюк В.А., Русин В.И., Козинец Г.П., Касымов Ш.З., Софиенко Г.И., Пастернак И.И., Радченко А.В. - К.: Нора-принт, 2004. - 328 с. (Опис методик екстракорпоральної детоксикації та частина матеріалу дослідження - авторські).

2. Пастернак І.І., Боднар Б.М., Безруков Л.О., Брожик В.Л., Боднар О.Б., Шестобуз С.В. Сучасна оцінка імунологічних показників у дітей з гострим деструктивним апендицитом, ускладненим поширеними формами перитоніту // Буковинський медичний вісник. - 2000. - Т. 4, №1-2. - С. 85-87. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка та оформлення).

3. Боднар Б.М., Пастернак І.І., Брожик В.Л., Боднар О.Б., Кіфяк П.В., Польовий В.П. Стан імунологічної резистентності організму при перитоніті у дітей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Щупика, випуск 10, книга 1. - Київ, 2001. - С. 99-103. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка та оформлення).

4. Боднар Б.М., Брожик В.Л., Пастернак І.І., Кіфяк П.В. Вплив внутрішньоабдомінального електрофорезу та ентеросорбції на імунні показники у дітей з периапендикулярним абсцесом // Клінічна хірургія. - 2001. - №4. - С. 32-34. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка та оформлення).

5. Боднар Б.М., Пастернак І.І., Сидорчук І.Й., Микитинський Е.М., Басистий С.І., Кіфяк П.В., Польовий В.П. Вплив гіпербаричної оксигенації на клініко-імунологічні показники у дітей з гострим розлитим перитонітом // Клінічна хірургія. - 2001. - №5. - С. 25-27. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка та оформлення).

6. Пастернак І.І., Боднар Б.М., Брожик В.Л., Унгурян А.М. Мембранний плазмаферез у комплексному лікуванні ендогенної інтоксикації при розлитому перитоніті апендикулярного ґенезу у дітей // Клінічна хірургія. - 2004. - №2. - С. 23-25. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка).

7. Пастернак І.І. Застосування ультразвукової кавітації очеревини при перитоніті у дітей // Хірургія дитячого віку. - 2005. - Т. II, №2. - С. 33-36.

8. Пастернак І.І. Вплив поєднаного використання дискретного плазмаферезу та гіпербаричної оксигенації на Т-клітинно-опосередкований імунітет при розлитому перитоніті в дітей // Хірургія дитячого віку. - 2006. - Т. III, №2. - С. 45-50.

9. Деклараційний патент України на корисну модель №11918 (U), МПК: А61М 25/14. Спосіб відбирання ексудату для хронологічного мікробіологічного дослідження вмісту черевної порожнини при перитоніті / Пастернак І.І., Боднар Б.М. Заявл. 08.07.2005. Опубл. 16.01.06. Бюл. №1. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів та оформлення).

10. Деклараційний патент України на корисну модель №17090 (UА), МПК: А61N 7/00. Спосіб комбінованої багаторазової локальної санації черевної порожнини при перитоніті у дітей / Пастернак І.І., Шестобуз С.М., Боднар Б.М. Заявл. 01.03.2006. Опубл. 15.09.06. Бюл. №9. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів та оформлення).

11. Боднарь Б.Н., Пастернак И.И., Безруков Л.А., Брожик В.Л., Боднарь О.Б., Кухарчук А.Л., Тиктинский В.С., Регульская И.Б Иммунные нарушения и их коррекция тимустимулином при распространенных формах перитонита у детей // Детская хирургия. - 2000. - №5. - С. 14-16. (Аналіз літератури, клінічні спостереження та оформлення).

12. Боднарь Б.Н., Пастернак И.И., Сидорчук И.Е., Брожик В.Л., Боднар О.Б. Изменение клинико-иммунологических показателей под влиянием гипербарической оксигенации у детей с разлитым гнойным перитонитом // Материалы юбилейной конференции детских хирургов, посвящённой 70-летию кафедры болезней детского возраста Росийского государственного медицинского университета “Настоящее и будущее детской хирургии” - Москва, 2001. - С. 33-34. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка та оформлення).

13. Пастернак І.І. Лікування апендикулярного перитоніту в дітей // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2004. - Т 3, №3. - С. 84.

14. Пастернак И.И., Сторожук С.Н., Микитинский Е.Н. Оптимизация лечения аппендикулярного перитонита у детей // Матеріали XXI з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - С. 154-155. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка та оформлення). перитоніт хірургія апендицит

15. Боднар Б.М., Пастернак І.І., Трефаненко Д.А. Зміна клініко-імунологічних показників під впливом гіпербаричної оксигенації в дітей з розлитим гнійним перитонітом // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2006. - Т. 5, №1. - С. 110. (Клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка - авторські).

16. Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я №4 - 2005 р. Спосіб хронологічного бактеріального дослідження вмісту черевної порожнини / Пішак В.П., Боднар Б.М., Сидорчук І.Й., Пастернак І.І. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка та оформлення).

17. Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я №6 - 2005 р. Спосіб комплексного лікування апендикулярного перитоніту / Боднар Б.М., Пастернак І.І. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка та оформлення).

Размещено на Allbest.ru