Врожденные и наследственные заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

I. Синдром Корнелии де Ланге (амстердамская карликовость)

Впервые синдром описан в Голландии педиатром К. de Lange в 1933 г. у 2 девочек из неродственных семей. К настоящему времени имеются описания более 400 больных в различных странах.

Данные о популяционной частоте синдрома значительно варьируют от 1:30 000 рождений до 1:10 000-12 000 [Leavitt A. et al., 1985; Opitz G. et al., 1985].

Клиническая картина заболевания в типичных случаях весьма характерна. Длина и масса тела больных значительно отстают от нормы. Отмечается выраженное своеобразие в строении лица: густые сросшиеся брови, длинные густые загнутые ресницы, короткий нос с развернутыми вперед ноздрями и вдавленной переносицей, увеличенное расстояние между основанием носа и верхней губой, тонкие губы с опущенными углами рта. Череп уменьшен, брахицефальной структуры. Характерны аномалии строения верхних конечностей: кисти небольших размеров, короткий II палец и проксимально расположенный I палец, искривленный V. Нередко отмечается синдактилия стоп (И--III, III--ГУ пальцы). Наблюдаются и другие аномалии конечностей и суставов: уменьшение числа пальцев, сгибательные контрактуры, а также деформация позвоночника и грудины. Очень часто бывают различные пороки внутренних органов, особенно аномалии строения почек [Лазюк Г. И. и др., 1983; Jackson L. et al., 1993].

На коже у больных, кроме гипертрихоза, резко выраженного в области спины и поясницы, нередко отмечается общая мраморность, характерны краснота кончика носа, цианоз носогубной области.

Среди неврологических нарушений, как правило, наблюдаются мышечная гипотония, оживление сухожильных рефлексов, но возможен и гипертонус с мышц конечностей.

Диагноз синдрома Корнелии де Ланге не всегда прост, так как встречаются умственно отсталые дети с небольшим числом аномалий, входящих в данный синдром. При отсутствии несомненного биологического метода диагностики трудно сказать, можно ли такие случаи относить к синдрому Корнелии де Ланге. Как известно, этот сложный вопрос касается и других заболеваний, диагностика которых осуществляется на основе только клинического своеобразия.

Умственная отсталость определяется практически у всех больных с данным синдромом: в 80 % случаев устанавливают имбецильность или глубокую дебильность. Однако описаны и больные с нерезко выраженным интеллектуальным дефектом (IQ = 73-75).

В литературе есть указания на то, что у больных с данным синдромом имеются стремление к аутоагрессии и склонность к стереотипным движениям -- бегу по кругу, вращению, стереотипным движениям руками [Moore M, 1970]. Судорожный синдром отмечается у 25 % больных: судороги, как правило, только эпизодические, а не в виде частых и полиморфных приступов.

При рентгенографии черепа нередко обнаруживаются явления внутричерепной гипертензии. При электроэнцефалографии каких-либо специфических, характерных для синдрома изменений не выявляется.

Патологическая анатомия при синдроме Корнелии де Ланге изучена достаточно подробно [Лазюк Г. И. и др., 1974; Лурье И. В., Черствая Е. И., 1979]. Как наиболее характерное нарушение мозга описывается двусторонняя аплазия оперкулярных отделов лобных долей. Отмечают также отсутствие центральной (роландовой) борозды, гипоплазию пирамид обонятельного нерва, верхних височных извилин, задней спайки мозолистого тела, отставание миелинизации и распад миелина, глиоз и очаговую аплазию клеток наружного зернистого и пирамидного слоев во всех отделах мозга.

Этиология синдрома остается неясной. Несомненно, поражение возникает в ранние сроки эмбрионального развития. Описано значительное число случаев синдрома Корнелии де Ланге с различными хромосомными нарушениями, однако роль их неясна [Opitz J., 1985]. Наряду с этим наблюдались семьи с пораженными сибсами (без хромосомной патологии), что позволяет некоторым авторам высказывать мнение об аутосомно-рецессивном наследовании синдрома [Блюмина М. Г, 1971]. Известны также случаи, когда заболевание передается от родителей, имеющих неглубокий дефект и соматические черты синдрома [Blank С., 1985; Leavitt A. et al., 1985].

Лечение. Специфического лечения не существует. При необходимости проводят противосудорожную и седативную терапию. Применяют ноотропы, анаболические гормоны (неробол, ретаболил), назначают витаминотерапию.

II. Психическое недоразвитие вследствие родовой травмы

2.1 Родовая травма

Родовая травма - это механическое повреждение тканей головного мозга плода во время родов, проявляющееся разными по тяжести и локализации церебральными нарушениями. Случаи внутричерепной родовой травмы составляют 10-20% всех случаев родовых нарушений нервной системы. В структуре перинатальной смертности на ее долю приходится 10-12%.

Этиология. Патогенез. Внутричерепные повреждения в родах могут возникнуть при несоответствии родовых путей и размеров головки плода, неправильном положении и предлежании плода, слишком быстрых или затяжных родах, неправильной технике проведения акушерских пособий, использовании инструментальных пособий (наложении щипцов, вакуум-экстрактора). Большое значение имеют внутриутробные заболевания, аномалии развития плода, недоношенность или переношенность, разнообразные вредности, воздействующие во время внутриутробного периода. Все это нарушает генетически детерминированный автоматизм движения плода в родах. Длительное стояние головки в родовых путях приводит к перераспределению крови, затруднению оттока и развитию застойных явлений в сосудах подкожной клетчатки головы с образованием кефалогематомы, а также в сосудах и синусах мозга. Вследствие переполнения сосудов мозга кровью и застоя может произойти их надрыв. Нередко родовая травма развивается на фоне внутриутробной и интранатальной гипоксии плода. Характерно также сочетание родовой травмы с асфиксией. И зачастую имеет место комплекс патологических факторов.

Патоморфология. При деформации черепа во время родов происходит дислокация структур мозгового ствола, приводящая к нарушению движения крови и цереброспинальной жидкости, отеку, набуханию мозга, разрыву твердой мозговой оболочки, синусов, сосудов, развитию внутричерепных кровоизлияний. Морфологически определяются разные уровни поражения: кора головного мозга, подкорковые структуры, ствол мозга, мозжечок, оболочки мозга и ликворопроводящие пути.

Клиническая картина. Родовой травматизм является одним из основных факторов формирования церебральной патологии в детском возрасте. Клинические проявления родовой травмы будут зависеть от степени и уровня мозговых повреждений. При легкой степени (6-7 баллов по шкале Апгар) у новорожденного отмечаются возбудимость, тремор подбородка, конечностей, непостоянный горизонтальный нистагм или сонливость, вялость, снижение рефлексов с последующей нормализацией функций на 2-3-й неделе жизни. При средней степени (5 баллов по шкале Апгар) наблюдаются выраженная адинамия, нарушение сосания и глотания, вздрагивания, судороги, очаговая неврологическая симптоматика (косоглазие, птоз, гемипарез и др.). Признаки поражения мозга сохраняются в течение нескольких месяцев (2 мес и дольше). При тяжелой степени новорожденный находится в состоянии сопора или комы с нарушением дыхания, брадикардией, клоническими и тоническими судорогами. Тяжесть состояния обусловлена в таких случаях генерализованным отеком мозга, внутричерепными кровоизлияниями разной локализации. Не исключен смертельный исход [8].

В неврологической практике в течении родовой травмы выделяют острый период болезни - от 7-10-го дня до 1 мес., ранний восстановительный период - до 4 мес. и поздний восстановительный период - от 4 мес. до 12-24 мес. Для клинически острого периода болезни характерны:

- синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (беспокойство, тремор подбородка и конечностей, оживление рефлексов, вздрагивания, нарушения сна);

- синдром общего угнетения (вялость, адинамия, снижение рефлексов, низкая реакция на окружающее);

- гипертензионно-гидроцефальный синдром (повышение ликворного давления);

- судорожный синдром (генерализованные или фокальные приступы).

В восстановительный период выделяют астеноневротические, вегетативно-висцеральные дисфункции, двигательные нарушения, судорожный, гидроцефальный синдром, а также задержку психомоторного и предречевого развития [1]. Перечисленные синдромы бывают различной выраженности и длительности, что зависит от степени поражения головного мозга и своевременности лечебных мероприятий. Как правило, с такими клиническими проявлениями дети, перенесшие родовую травму, наблюдаются неврологом или педиатром. Затем (после 12-24 мес) можно рассматривать возможные исходы или последствия родовой травмы. При раннем комплексном лечении может наступить значительное восстановление нарушенных функций, а иногда и полное выздоровление к 1-2 годам. В некоторых случаях отмечается развитие гидроцефалии, детского церебрального паралича (ДЦП), умственной отсталости, эпилепсии и других резидуально-органических форм психической патологии.

синдром наследственный заболевание отсталость

2.2 Психические последствия родовой травмы

По данным различных авторов, преимущественно неврологов, к клиническим синдромам, ассоциированным с перинатальной травмой и формирующимся после периода новорожденности, относят ДЦП, задержку психического развития, эпилептические припадки, гидроцефалию, синдром дефицита внимания и гиперактивности, поражения зрительного и слухового анализаторов, косоглазие, дефекты речи. При рассмотрении отдаленных последствий родовой травмы многие авторы связывают качество возможных исходов с тяжестью органического поражения головного мозга. Так, считается, что наиболее тяжелые формы приводят к умственной отсталости, эпилепсии и ДЦП. В то же время при более легкой степени поражения может наблюдаться развитие задержек психоречевого развития, неврозоподобных синдромов и др.

В отечественной детской психиатрии нарушения, обусловленные пре- и перинатальными факторами (внутриутробная гипоксия, родовая травма и др.), относят к резидуально-органическим нервно-психическим расстройствам. В их основе лежит раннее органическое поражение головного мозга (например, родовая травма). Их делят на так называемые дизонтогенетические формы (с нарушением морфофункциональной зрелости мозговых структур) с синдромами нарушения развития отдельных систем мозга. Это задержки психоречевого развития, психический инфантилизм, органический аутизм и резидуальная олигофрения. Кроме того, выделяют энцефалопатические формы органических психических расстройств (сочетание незрелости с признаками повреждения мозговых структур) с преимущественно церебрастеническим, неврозоподобным, психопатоподобным и диэнцефальным синдромами. Здесь же обозначены синдромы гидроцефалии, эпилептический, органической деменции и периодический органический психоз.

Клинические особенности органических психических расстройств в детском возрасте связаны с морфологической незрелостью мозга и определяются возрастным уровнем нервно-психического развития. В дошкольном возрасте проявления атипичны, рудиментарны и выражаются сочетанием неврологической симптоматики с невропатическими признаками и задержкой развития. В школьном возрасте большой удельный вес занимают расстройства познавательных процессов с нарушением школьных навыков. В дальнейшем, к пубертатному периоду, увеличиваются проблемы эмоционально-волевой сферы и патологии личности.

Степени тяжести повреждения клиническая картина последствий родовой травмы будет определяться тесным переплетением неврологических и психических симптомов. Чем меньше возраст ребенка, тем больше нарушений развития неврологических функций. С возрастом происходит перераспределение акцентов симптоматики в сторону психических расстройств. Из всех перечисленных исходов родовой травмы в компетенции невролога будут находиться ДЦП, гидроцефалия и эпилепсия

К поведенческим нарушениям в детском возрасте прежде всего следует отнести гиперкинетические расстройства. Кардинальные признаки складываются из симптомов нарушенного внимания, повышенной двигательной активности и импульсивности. Нарушение внимания проявляется преждевременным прерыванием выполнения заданий и начатой деятельности. Двигательная активность означает не только выраженную потребность в движениях, но и чрезмерное беспокойство, болтливость, шумное поведение. Импульсивность, или склонность к слишком быстрым, необдуманным действиям, проявляется как в повседневной жизни, так и в ситуации обучения - так называемый импульсивный стиль работы.

Более сложные структуры поведенческих нарушений могут рассматриваться в рамках смешанных расстройств поведения и эмоций. Они характеризуются стойким диссоциальным, агрессивным поведением в сочетании с заметными симптомами депрессии, тревоги и другими эмоциональными нарушениями. В данную рубрику включаются психопатоподобные формы поведения, сочетающиеся с эмоциональными расстройствами. Сюда входят дисфории, истероформные состояния, расстройства невротического спектра (фобии, навязчивые движения, действия, мысли). При этом негативная симптоматика в нашем случае будет обусловлена кругом органических психических нарушений (истощаемость, утомляемость, нарушения когнитивного функционирования и др.) .

Эпилепсия. Эпилептические приступы могут возникнуть в остром периоде болезни и быть синдромом активно протекающего церебрального процесса (ЧМТ), обусловленного нарушением гемо- и ликвородинамики с морфологическими нарушениями (кровоизлияние, лейкомаляция и др.). Вместе с тем эпилепсия может развиться в отдаленном периоде родовой травмы. Сама по себе родовая травма не является обязательным условием возникновения эпилепсии. Здесь определяющим является первичный очаг поражения головного мозга, который формирует эпилептический очаг и очаговые нейронные разряды. Есть мнение, что вредности перинатального периода приобретают патогенную роль благодаря неблагоприятной наследственности. Это так называемая концепция цепного генеза эпилепсии Г.Б. Абрамовича (1969) . Согласно современным классификациям эпилепсии, после родовой травмы могут развиваться симптоматические формы эпилепсии, если верифицированы структурные поражения головного мозга (фиброзные рубцы, некроз и др.) и криптогенные, при которых не удалось обнаружить причину заболевания. Нужно помнить, что у детей, перенесших родовую травму, может возникнуть идиопатическая эпилепсия, если есть генетическая предрасположенность [11]. По локализации эпилептические приступы могут быть фокальные или генерализованные. Чем младше ребенок, тем чаще возникают генерализованные формы эпилепсии.

Как правило, эпилепсии, обусловленные органическим поражением головного мозга (особенно перинатального характера), в большинстве случаев протекают с психическими расстройствами. И здесь необходимо рассматривать эпилептические приступы и психические расстройства в едином контексте - органической патологии головного мозга.

III. Олигофрении вследствие родовых осложнений

Причины родовой патологии разнообразны (узкий таз, преждевременное отхождение вод - «сухие роды», слабость родовой деятельности, неправильное предлежание).

Многообразны при этом и механизмы вредоносного воздействия на мозг ребенка. Однако, несколько схематизируя, можно выделить два основных фактора, в той или иной пропорции имеющих место почти в каждом случае родовой патологии и часто взаимообусловливаемые:

а) аноксия - кислородное голодание мозга;

б) механические повреждения.

Кислородное голодание мозга, к которому нервная ткань особенно чувствительна, - очень важный фактор при родовой патологии. Вызванная различными причинами аноксия не только ведет к нарушению клеточного метаболизма, но может влиять на ликворообращение мозга. Внутриутробная асфиксия плода, например, может привести к расстройству мозгового кровообращения и к внутричерепным кровоизлияниям.

Помимо асфиксии, тяжелые поражения мозга могут быть вызваны и прямой механической травмой, при которой, в свою очередь, также имеется нарушение питания нервной ткани.

Наиболее частым следствием механического воздействия являются внутричерепные кровоизлияния различной локализации.

Помимо кровоизлияний, вызванных разрывами синусов, мозжечкового намета, повреждением различных сосудов, при родовых травмах может происходить и непосредственное повреждение мозга и оболочек. Олигофрении вследствие родовых травм нередко сопровождаются различными очаговыми поражениями и эпилептиформными припадками, иногда - характерной клиникой, свойственной гидроцефалии. Степень олигофрении при этом различна - от самой легкой вплоть до резко выраженной.

Меньшая роль в этиологии олигофрении принадлежит механическим травмам, полученным внутриутробно или в пост-натальном периоде.

Возможность лечения последствий родовой патологии весьма ограничена. Поэтому чрезвычайно большое значение имеет профилактика родовых осложнений и в первую очередь - разного рода асфиксий.

IV. Клиника наследственных заболеваний, сочетающихся с умственной отсталостью: наследственные нарушения обмена аминокислот (фенилкетонурия). Клиника. Патогенез. Лечение

Фенилпировиноградная олигофрения, или фенилкетонурия, - одна из наиболее изученных форм энзимопатий, ведущих к нарушению аминокислотного состава. По данным ряда авторов, в настоящее время фенилкетонурия встречается с частотой 1 : 8000.

Этиология и патогенез фенилкетонурии

В основе заболевания лежит дефект (отсутствие или недостаточная активность) фенилаланингидроксилазы, что приводит к нарушению обмена аминокислоты фенилаланина. В результате нарушения превращения фенилаланина в тирозин происходит накопление его в жидких средах организма. Так, если в норме содержание фенилаланина в крови составляет 6,05 - 12,1 мкмоль/л (1 - 2 мг %), то при фенилкетонурии оно повышается до 121 - 363 мкмоль/л (20 - 60 мг %). Это ведет к побочным путям превращения фенилаланина с образованием фенилкетонов (фенилпировиноградная, фенилмолочная, фенилуксусная кислоты), которые выделяются с мочой. В связи с тем что фенилаланин не превращается в тирозин, отмечается вторичное нарушение в обмене этой аминокислоты и триптофана.

Последнее приводит к нарушению синтеза необходимых для развития и жизнедеятельности нервных клеток веществ: серотонина, адреналина, норадреналина, дофамина и др. Возникают признаки поражения нервной системы. С другой стороны, нарушается образование меланина, что приводит к недостаточной окраске кожи.

По характеру наследования это аутосомно-рецессивное заболевание с высокой частотой семейных случаев. Родители больных детей являются гетерозиготными носителями гена фенилкетонурии.

Клиника фенилкетонурии

При рождении ребенок выглядит совершенно здоровым. В первые месяцы жизни, как правило, рост и развитие детей не нарушены. Примерно с 6 месяцев начинают проявляться клинические признаки заболевания. В первую очередь утрачиваются сформированные ранее нервно-психические навыки, в дальнейшем отмечается резкое отставание в развитии. Речь развивается только у детей с легкой формой заболевания в 3 - 4 года. Почти постоянно наблюдается психомоторное возбуждение с приступами неадекватных вскрикиваний. смеха, стереотипными движениями, импульсивными действиями, иногда агрессивного характера. В 50 % случаев у больных наблюдаются судорожные припадки, в V3 - повышение мышечного тонуса, атаксия, атетоз и гиперкинезы. У некоторых больных отмечаются церебральные параличи. У большинства детей, страдающих фенилкетонурией, светлые волосы и голубая радужная оболочка, что связано с недостаточным образованием меланина. На коже развивается экзема, часто после введения прикорма. Показатели роста и массы тела обычно в пределах нормы. Наблюдаются уменьшение размеров черепа, врожденные пороки развития (врожденные пороки сердца, нарушения формирования костной системы, незаращение мягкого неба и др.), а также мелкие дисгенезии (деформация ушных раковин, дисплазия лица, выступающая кпереди нижняя челюсть).

Диагноз фенилкетонурии

В связи с тем что своевременный диагноз (до возникновения признаков поражения нервной системы) крайне важен, так как лечебные мероприятия могут предотвратить развитие нервнопсихических нарушений у дегей, необходимо на 1 - 2-м месяце жизни у каждого ребенка исключить фенилкетонурию. Для предварительной диагностики проводят пробу с хлоридом железа (путем добавления нескольких капель 5 - 10 % раствора FeCl3 к 5 мл мочи). При наличии в моче фенилпировиноградной кислоты проявляется грязно-зеленое окрашивание, которое постепенно исчезает.

Для диагностики могут быть применены экспресс-методы, при которых смоченная раствором FeCl3 фильтровальная бумага используется как индикатор для определения фенилаланина на пеленке с мочой ребенка. Для уточнения диагноза определяют уровень фенилаланина в крови.

Лечение фенилкетонурии

Главным способом лечения фенилкетонурии является диетотерапия, ограничивающая поступление в организм белка и фенилаланина.

Основным критерием адекватности диеты при фенилкетонурии служит уровень фенилаланина в крови, который должен:

· в раннем возрасте составлять 120-240 мкмоль/л;

· у детей дошкольного возраста - не превышать 360 мкмоль/л;

· у школьников - не превышать 480 мкмоль/л;

· у детей старшего школьного возраста допустимо увеличение содержания фенилаланина в крови до 600 мкмоль/л.

Пищевой рацион строится путем резкого ограничения поступления белковых продуктов животного и растительного происхождения и, следовательно, фенилаланина. Для облегчения расчетов принято считать, что 1 г условного белка содержит 50 мг фенилаланина.

При лечении фенилкетонурии полностью исключают продукты, богатые белком и фенилаланином: мясо, рыбу, сыр, творог, яйца, бобовые и др. В пищевой рацион больных входят овощи, фрукты, соки, а также специальные малобелковые продукты - амилофены.

Для коррекции белкового питания и восполнения недостатка аминокислот при фенилкетонурии назначаются специальные лечебные продукты:

· белковые гидролизаты: нофелан (Польша), апонти (США), лофенолак (США);

· смеси L-аминокислот, лишенные фенилаланина, но содержащие все другие незаменимые аминокислоты: фенил-фри (США), тетрафен (Россия), П-АМ универсальный (Великобритания).

Несмотря на обогащение аминокислотных смесей и белковых гидролизатов минеральными и другими веществами, больные фенилкетонурией нуждаются в дополнительном назначении витаминов, в частности группы В, минеральных соединений, особенно содержащих кальций и фосфор, препаратов железа и микроэлементов.

В последние годы для страдающих фенилкетонурией была обоснована необходимость применения препаратов карнитина (L-карнитин, элькар в средней суточной дозе 10-20 мг/кг массы в течение 1-2 мес. 3-4 курса в год) для профилактики его недостаточности.

Параллельно лечение фенилкетонурии осуществляется медикаментозным патогенетическим и симптоматическим лечением ноотропными средствами, препаратами, улучшающими сосудистую микроциркуляцию, по показаниям - антиконвульсантами.

Широко используется лечебная гимнастика, общий массаж и др. Комплексная реабилитация детей с фенилкетонурией предусматривает специальные методы педагогических воздействий в процессе подготовки к школе и школьного обучения. Больные нуждаются в помощи логопеда, педагога, в ряде случаев - дефектолога.

Большие споры вызывает вопрос о длительности диетотерапии в лечении фенилкетонурии. В последнее время большинство врачей принимает точку зрения о необходимости продолжительного выполнения диетических рекомендаций. Обследование детей, прекративших соблюдать диету в школьном возрасте, и детей, продолжавших получать диетотерапию, однозначно показало значительно более высокий уровень интеллектуального развития последних.

У больных фенилкетонурией старшего возраста, в том числе подростков, безусловно, возможно постепенное расширение диеты в связи с улучшением толерантности к фенилаланину. Коррекция питания осуществляется, как правило, путем введения в рацион ограниченного количества круп, молока и некоторых других натуральных продуктов, содержащих относительно умеренное количество фенилаланина. В период расширения рациона проводятся оценка нервно-психического статуса детей, контроль электроэнцефалограммы, уровня фенилаланина в крови.

В возрасте старше 18-20 лет проводится дальнейшее расширение диеты, однако и во взрослом периоде пациентам рекомендуется отказаться от высокобелковых продуктов животного происхождения.

Особенно строго подходят к диетотерапии девочек, страдающих фенилкетонурией, и женщин в репродуктивном периоде. Такого рода больным фенилкетонурией необходимо продолжать диетическое лечение для обеспечения рождения здорового потомства.

В последние годы разрабатывается способ снижения уровня фенилаланина в крови путем приема препарата, содержащего фенилаланингидроксилазу растительного происхождения.

Литература

1. «Врожденные и наследственные заболевания» под редакцией профессора П.В.Новикова, М., 2007

2. Лечебное питание при наследственных нарушениях обмена. « Клиническая диетология детского возраста» Под редакцией Боровик Т. Э., Ладодо К. С. М.: «МИА». 2008. С. 330-383.

3. А.Г. Московкина, Т.М.Уманская «Клиника интеллектуальных нарушений» Издательство «Прометей», 2013

Размещено на Allbest.ru