Диференційна діагностика вродженої обструкції сечоводу у дітей та обґрунтування раціональної тактики її лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ВРОДЖЕНОЇ ОБСТРУКЦІЇ СЕЧОВОДУ У ДІТЕЙ ТА ОБҐРУНТУВАННЯ РАЦІОНАЛЬНОЇ ТАКТИКИ ЇЇ ЛІКУВАННЯ

Спеціальність: Урологія

ПЕТЕРБУРГСЬКИЙ ВОЛОДИМИР ФЕДОРОВИЧ

Київ, 2007 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема вроджених обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів, які розвиваються на тлі органічних або функціональних порушень прохідності мисково-сечовідного та сечовідно-сечоміхурового сегментів є однією з важливіших в дитячій урології. Це пов'язано з тим, що хронічне порушення прохідності сечоводу призводить до патологічних процесів в нирці та верхніх сечових шляхах, кінцевим результатом інтегрального впливу яких є атрофія ниркової паренхіми та формування ниркової недостатності у дітей (Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А., Бліхар В.Є., 2000, Люлько А.В., Терещенко А.В., Сеймивский Д.А., 1991, Csaicsich D., Greenbaum L.A., Aufricht C., 2004). В розвитку останньої до 30-35% випадків її причиною вважають обструктивні уропатії верхніх сечових шляхів (Игнатова М.С. и др., Гойда Н.Г., 1999, Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А., 2005).

З впровадженням пренатальної діагностики вроджених вад сечової системи, серед яких обструктивні уропатії верхніх сечових шляхів складають 60-80% (Фащук Л.Л., 2003, Ismaili К., Avni E.F., Wissing K.M. et al., 2004, Sidhu G., Beyene J., Rosenblum N.D., 2006), найважливішим питанням після народження дитини є диференційна діагностика органічних та функціональних порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів.

Насамперед це зумовлено тим, що дотепер у дітей молодшого віку невизначеними залишаються питання про відповідність дилатації верхніх сечових шляхів їх клінічній обструкції та ймовірність зворотного розвитку зазначених змін. В цьому контексті невивченою залишається низка питань, які б розкривали послідовність та суть компенсаторно-адаптаційних реакцій паренхіми нирки та їх диференційно-діагностичну значущість в оцінці ризику органічної та функціональної обструкції верхніх сечових шляхів та порушення функції нирки. Саме оцінка ризику зазначених процесів з визначенням груп дітей, які потребують хірургічного відновлення прохідності сечоводу та тих, яким воно не показане, залишається питанням, що потребує вирішення у встановленні критеріїв вибору раціональної тактики лікування дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів. В свою чергу не розробленими залишаються критерії оцінки зворотності порушень функціонального стану оперованої нирки після відновлення уродинаміки та методики його поліпшення. Цьому аспекту лікування дітей присвячені поодинокі публікації Montini G., Saccheto E., Murer L. et al., 2000, Moridara K., Morrissey J., Fitzgerald M.et al., 2003.

Таким чином, серед напрямків покращення якості спеціалізованої допомоги дітям одним з перспективних є вирішення проблеми диференційної діагностики вроджених органічних порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів та вибору раціональної тактики їх лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами Дисертаційна робота виконана як фрагмент науково-дослідних робіт ВК.11, № держреєстрації 0196U013000 та ВК.29, № держреєстрації 0199U000270.1. Автор був відповідальним виконавцем зазначених НДР.

Мета і завдання дослідження: розробити концепцію диференційної діагностики вроджених органічних та функціональних порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів та патогенетично обґрунтувати вибір раціональної тактики лікування дітей відповідно до їх варіантів:

1. Визначити варіанти розвитку обструктивно-ретенційних змін нирки у дітей з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями;

2. Вивчити перебудову внутрішньо-ниркової гемодинаміки із визначенням компенсаторно-адаптаційних властивостей судинного русла нирки при гідронефрозі та мегауретері і встановити значущість індексу резистентності (ІР) внутрішньо-ниркових артерій в диференційній діагностиці органічної чи функціональної обструкції сечоводу;

3. Вивчити реакцію тубулярного апарата паренхіми нирки та визначити критерії оцінки його дисфункції та ймовірності відновлення при вродженій обструкції сечоводу;

4. Визначити прогностичну значущість ехографічних та рентгенологічних критеріїв оцінки обструкції мисково-сечовідного сегменту у дітей та розробити нові способи її диференційної діагностики;

5. Вивчити варіанти порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів в залежності від функціонального стану сечового міхура у дітей з мегауретером та визначити їх місце в диференційній діагностиці органічної та функціональної обструкції сечоводу;

6. Визначити критерії вибору тактики лікування дітей з органічною та функціональною обструкцією сечоводу та проаналізувати результати лікування при гідронефрозі та нерефлюксуючому мегауретері;

7. Вивчити функціональний стан оперованої нирки та розробити нові критерії оцінки його порушень у дітей та обґрунтувати методику їх корекції.

Об'єкт дослідження: діти з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів.

Предмет дослідження: уродинаміка верхніх і нижніх сечових шляхів до і після консервативного та хірургічного лікування, стан внутрішньо-ниркової гемодинаміки, функціональний стан тубулярного апарата паренхіми нирки.

Методи дослідження: для дослідження стану дітей застосовано клінічні, біохімічні, ультразвукові, рентгенологічні, уродинамічні методи дослідження. Для аналізу результатів та оцінки достовірності відмінностей використовувались наступні статистичні методи: параметричні та непараметричні. Прогностичну значущість конкретних показників, які можуть бути прогностикаторами обструкції сечоводу та функціонального стану нирки, аналізували з використанням логістичної регресійної моделі.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 45 наукових праць. З них 20 статей в журналах, які включено ВАК України до переліку спеціальних наукових видань України в галузі медичної науки, 19 тез доповідей, 5 патентів на винаходи, 1 методичні рекомендації.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із вступу, десяти розділів (огляду літератури, клінічної характеристики хворих, методів дослідження, сім розділів особистих досліджень), аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота викладена на 275 сторінках, з них - 252 сторінки тексту і включає 44 таблиці, 66 рисунків. Бібліографічний покажчик включає 211 джерел, серед яких 90 вітчизняних авторів і країн СНД, 121 - іноземних авторів.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика клінічного матеріалу та методи дослідження. В основу даної роботи покладено результати клініко-статистичного аналізу даних комплексної діагностики та лікування 285 дітей у віці від 18 днів до 16 років з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів. У 142 (169 нирок) дітей обструктивно-ретенційні зміни кваліфікувалися як порушення прохідності мисково-сечовідного сегменту, у 143 (202 нирки) - як порушення прохідності сечовідно-сечоміхурового сегменту. Критеріями включення в дослідження були 371 випадок розширення верхніх сечових шляхів, які за даними первинного аналізу визначалися як обструкція мисково-сечовідного чи сечовідно-міхурового сегментів. В переважній більшості випадків (194 дітей, 68%) визначення того чи іншого варіанту обструктивних уропатій базувалося на даних пренатальної діагностики. В 91 (32%) спостереженні підставою для обстеження були: випадково діагностовані зміни нирок та верхніх сечових шляхів та ознаки мікробно-запального процесу сечової системи. Застосовано клінічні, ультразвукові, біохімічні, рентгенологічні, уродинамічні методи дослідження. В оцінці структурно-функціонального стану нирок та верхніх сечових шляхів ведуча роль надавалась результатам ультразвукового та рентгенурологічного досліджень. Ультразвукове дослідження В-режимі проводилося на апараті ALOKA 1100 Flexus (Японія) або Logic 5 Pro (США) з визначенням лінійних розмірів в мм: нирки (довжина, товщина), мінімальна, максимальна товщина шару паренхіми, збиральної системи (мінімальні, максимальні розміри чашечок, передньо-задній розмір ниркової миски) та діаметру верхньої та нижньої третини сечоводу із застосовуванням методики ультразвукової бальної оцінки (УЗБО), яка полягала в тому, що кожний з наведених вище параметрів оцінювався в балах відповідно до ступеня визначених відхилень від аналогічних параметрів в контрольній групі дітей. Контрольну групу склали дані комплексного обстеження 46 (92 нирки) дітей, що не мали захворювань сечової системи.

Визначення площі паренхіми нирки проводилося шляхом розрахунку різниці між площею нирки та площею її збиральної системи, що виражають у відсотках. Для диференційної діагностики органічної та функціональної обструкції сечоводу при виконанні ехографічного обстеження застосовували діуретичне навантаження внутрішньовенним введенням лазиксу з розрахунку 0,5 мг. на кг. маси тіла дитини. Співставляли ступінь змін паренхіми нирки, її збиральної системи до і після діуретичного навантаження (через 15 та 60 хв.) з визначенням співвідношення площі паренхіми нирки до площі її збиральної системи за модифікованою нами методикою Rodriguez L.V. et. al, 2001. Також для диференційної діагностики органічної та функціональної обструкції сечоводу у дітей з мегауретером вивчали реакцію верхніх сечових шляхів на спорожнення сечового міхура (уродинамічний тест) Казанская И.В., Ростовская В.В., Спирина В.И. и др., 1991. Останній полягав в ехографічній оцінці ступеня уретеропієлокалікоектазії до і після спорожнення сечового міхура. Тест вважали позитивним при зменшенні ступеня уретеропієлоектазії (або її повного зникнення) через 30 хвилин від початку спостереження, негативним - за відсутності реакції верхніх сечових шляхів впродовж вказаного терміну.

Оцінку стану внутрішньо-ниркової гемодинаміки (функціональна складова ехографічного дослідження) проводили шляхом визначення індексу резистентності (ІР) внутрішньо-ниркових артерій за допомогою доплеровської ультрасонографії та кольорового доплеровського картирування (Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Зеляк М.В. та ін., 1995) на апараті ALOKA 1100 Flexus (Японія) або Logic 5 Pro (США) з використанням датчику з частотою 5 MHz. Для вивчення змін активності реноспецифічних ферментів сечі у дітей досліджували лізосомні гідролази: N-ацетил-в-D-глюкозамінідазу (НАГ) та в-галактозидазу (в-Гал). Ферментативну активність розраховували у мкмолях пара-нітрофенолу, що утворився при інкубації реакційної суміші при 37єC протягом 1 години, із розрахунку на 1 ммоль креатиніну сечі (мкмоль/год/ммоль креатиніну) за методом Мигаль Л.Я., Веселовська З.Ф., Кіндій Т.В., 2003, Carr M.C., Peters C.A., Retik A.B., Mandell J.,1994.

Результати досліджень, їх аналіз та обговорення. При аналізі розвитку обструктивно-ретенційних змін (113 нирок) у дітей з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями встановлено, що динаміка зазначених змін при гідронефрозі та мегауретері характеризується різними варіантами. З 23 нирок, що на початку спостереження кваліфікувалися як 1-й ступінь пієлокалікоектазії, тобто початковий гідронефроз, через рік в 5 (21,7%) випадках ехографічна картина відповідала нормі, в 15 (65,2%) випадках залишилась без змін і лише 3 (13%) нирки зазнали змін в бік погіршення до 2-го ступеня.

У дітей з 2-м ступенем пієлокалікоектазії (20 нирок) в 6 (30%) випадках відмічено зменшення ступеня гідронефрозу до 1-го, в 13 (65%) спостереженнях - динаміки процесу не встановлено, і лише в 1 випадку через рік відмічено прогресування дилатації збиральної системи нирки до 3-го ступеня. У пацієнтів з 3-м ступенем пієлокалікоектазії (8 нирок) при контрольному обстеженні встановлено відсутність зменшення ступеня пієлокалікоектазії в 5 (62,5%) випадках, в 3 (37,5%) випадках ехографічна картина змінилася на краще: в 1 випадку діагностовано 2-й ступінь та в 2 відмічено регресію змін до 1-го ступеня пієлокалікоектазії.

Відмінність між пропорціями, які характеризують ступені гідронефрозу на початку та через 1 рік спостереження (чІ = 40,7, p < 0,01), засвідчили ймовірність зворотного розвитку змін, яка характеризується зворотно-пропорційною залежністю від ступеня гідронефрозу, визначеного на початку терміну спостереження. Результати проведених досліджень дають підстави для висновку про наступну послідовність гемодинамічної реакції нирки на наявність обструкції сечоводу:

а) при початкових ступенях порушення уродинаміки гемодинамічна реакція характеризується певною адаптацією рівня ІР до внутрішньо-ниркового тиску;

б) клінічно значуща обструкція сечоводу характеризується реакцією вазоконстрикції і відповідним послідовним зростанням ІР;

в) наслідком розвитку атрофічних змін паренхіми нирки є виснаження судинної реакції, яка характеризується глибоким пригніченням показників ІР і відсутністю адекватної відповіді на діуретичну стимуляцію (рисунок).

Рис. - Послідовність перебудови внутрішньо-ниркової гемодинаміки у дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів:

За наявності виснаження судинної реакції з високим ступенем ймовірності можна очікувати несприятливі результати (стосовно відновлення функції нирки) лікування обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів внаслідок глибини атрофічних змін паренхіми, які, незважаючи на відновлення прохідності сечоводу, стають головною передумовою обмеженого потенціалу відновлення функціонального стану оперованої нирки. Оцінка ступеня пригнічення внутрішньо-ниркової гемодинаміки є одним з критеріїв, що визначає перспективність операції та план подальшої медикаментозної терапії, що ставить за мету максимально можливу реабілітацію функціонального стану нирки.

При аналізі діагностичної значущості ІР в якості критерію оцінки порушення ниркової гемодинаміки встановлено, що у випадках з ІР вищим за 0,70, ризик становить 4,772 (95%-ий довірчий інтервал 2,701-8,429), тоді як при ІР нижчим за зазначений рівень, ризик порушення ниркового кровообігу є в 22 рази меншим і становить 0,215 (95%-ий довірчий інтервал 0,147-0,312). При аналізі інформативності визначення ІР для диференційної діагностики органічних та функціональних порушень уродинаміки при обструктивних уропатіях у дітей встановлено, що ІР є значущим показником оцінки судинних наслідків обструкції: чутливість тесту складає 82%.

Відповідно, у випадках з ІР нижче за 0,70, ймовірність порушення внутрішньо-ниркової гемодинаміки є сумнівною зі специфічністю 82%. Оцінка передбачуваної цінності позитивного тесту становить 92%, а загальна точність оцінки - 82%.

При аналізі патогенетичної значущості змін реакції тубулярного епітелію паренхіми нирки на наявність обструкції (за результатами оцінки рівнів активності реноспецифічних ферментів НАГ та в-Гал) встановлено, що у дітей з обструкцією мисково-сечовідного сегменту (без урахування наявності одно- чи двобічного обструктивного процесу) середній рівень активності НАГ в сечі із сечового міхура характеризувався зростанням до 25,97 ± 1,53, а у випадках обструктивного мегауретеру - до 31,34 ± 3,70, що суттєво (p < 0,001) перевищувало рівень НАГ в сечі із сечового міхура у дітей контрольної групи (11,64 ± 0,76). Також встановлено, що при двобічній обструкції мисково-сечовідного сегменту зміни активності зазначеного ензиму в сечі з сечового міхура є більш вираженими (38,75 ± 3,98), ніж при однобічному (21,97 ± 1,33) процесі (p < 0,001). При аналізі результатів визначення рівнів в-Гал в сечі із сечового міхура встановлено зростання середніх рівнів активностей в-Гал до 15,44 ± 0,98 при гідронефрозі та до 17,46 ± 2,86 - при мегауретері відносно даних контрольної групи (p < 0,001). Не встановлено відмінності у реакції тубулярного апарата паренхіми нирки за даними показників в-Гал в сечі із сечового міхура у дітей з одно- та двобічною обструкцією сечоводу (p > 0,05), хоча як тенденція реакція в-Гал є більш вираженою при двобічному гідронефрозі (19,10 ± 3,04), ніж при однобічному (15,74 ± 1,68).

У сечі з ниркової миски ураженої нирки у дітей з гідронефрозом (без урахування наявності однобічної чи двобічної обструкції) порушення прохідності мисково-сечовідного сегменту характеризувалося практично 6 кратним зростанням рівня активності НАГ порівняно з даними в сечі із сечового міхура в контрольній групі (60,35 ± 3,50, p < 0,001) та більш, ніж вдвічі перевищує середній рівень НАГ в сечовому міхурі у дітей з гідронефрозом (p < 0,05).

При обструктивному мегауретері в цілому встановлено майже 6-кратне (до 65,92 ± 5,60) підвищення рівня активності НАГ в сечі з оперованого сечоводу відносно рівнів цього ензиму в сечі із сечового міхура у дітей контрольної групи. Встановлено суттєве зростання активності в-Гал в сечі з верхніх сечових шляхів при обох клінічних варіантах вродженої обструкції сечоводу: до 26,45 ± 2,07 в сечі із ниркової миски (у випадках гідронефрозу) та до 31,04 ± 4,58 в сечі із оперованого сечоводу (при мегауретері) порівняно до показників активності цього ензиму в сечовому міхурі у дітей з обструкцією сечоводу (p < 0,01) та в контрольній групі (p < 0,02).

Встановлені відмінності активності досліджуваних реноспецифічних ензимів сечі характеризують ступінь порушення функціонального стану тубулярного апарату паренхіми ураженої нирки при обох клінічних варіантах обструктивних уропатій.

З метою визначення меж розподілу значень їх активності, на підставі яких і визначаються значення, що оцінюються як “норма” або патологічне відхилення в активності НАГ та в-Гал сечі, у дітей, які склали контрольну групу, проведено розрахунок референтних інтервалів шляхом їх оцінки за формулою m ± 1,5 у (де m - середнє значення, а у - середнє квадратичне відхилення) відповідно до рекомендацій. Встановлено, що у сечі здорових дітей активність НАГ з урахуванням середньої арифметичної величини та її похибки (М ± m) дорівнювала 11,64 ± 0,72 мкмоль пара-нітрофенолу, що утворився за 1 годину із розрахунку на 1 ммоль креатиніну сечі, середнє квадратичне відхилення (у) дорівнювало 3,61. Активність в-Гал - 9,58 ± 0,68 мкмоль/год/ммоль креатиніну, у = 3,37.

Встановлені межі оцінки активності ензимурії в сечовому міхурі дозволили визначити їхню прогностичну значущість в якості факторів ризику пошкодження тубулярного апарата паренхіми нирки у 62 дітей з пієло- або уретеропієлокалікоектазією.

У сечі хворих дітей з верифікованим діагнозом гідронефрозу та нерефлюксуючого мегауретеру виявлено статистично вірогідне підвищення рівнів активності обох ферментів порівняно до середніх величин рівнів активності контрольної групи.

Значущість встановлених верхніх меж активності обох ензимів у визначенні порушення функції тубулярного апарата паренхіми нирки підтверджено при оцінці ризику його дисфункції шляхом розрахунку відношення шансів в обох досліджуваних групах.

Встановлено, що при підвищенні активності НАГ в сечі вище за 17,1 відносний ризик становить 4,118 (95%-ий довірчий інтервал 1,866-9,088), тоді як при активності, що є нижчою за зазначений рівень, цей ризик є у 18,7 разів нижчим і становить 0,221 (95%-ий довірчий інтервал 0,127-0,382).

При підвищенні активності в-Гал вище за розраховану межу, якою є 14,6 мкмоль/год/ммоль креатиніну, відносний ризик становить 2,441 (95% довірчий інтервал 1,641-3,631), що є в 40,63 рази вищим, ніж при рівні, нижчому за вищезазначений (відносний ризик 0,060, 95% довірчий інтервал 0,015-0,240). Дані розрахунку відносного ризику для обох ензимів (відмінність між пропорціями p < 0,05) підтверджують обґрунтованість встановлених верхніх меж активності обох ензимів сечі у розподілі досліджуваних випадків, умовно кажучи, на категорії “норма” та “патологія”, тобто дихотомічно. Прогностична значущість рівнів ензимурії в оцінці ризику дисфункції тубулярного апарата паренхіми нирки у дітей з уретеропієлокалікоектазією підтверджена при аналізі із застосуванням логістичної регресійної моделі (при НАГ вищому за 17,1, p = 0,002, при в-Гал вищому за 14,6, p = 0,032).

Розроблена методика дозволила, з високим ступенем ймовірності, спрогнозувати наявність саме початкових ознак дисфункції канальцевого епітелію нефрона в 54 з 62 випадків дилатації верхніх сечових шляхів (ВСШ) з чутливістю 87%. У 23 з 25 випадків, віднесених до контрольної групи, це припущення було відкинуто зі специфічністю 92%.

При аналізі значущості ехографічних критеріїв в прогнозуванні ризику обструкції мисково-сечовідного сегменту використано дані дослідження 170 (235 нирок) дітей у В-режимі та доплерографії внутрішньо-ниркових артерій. Встановлено, що значущими критеріями прогнозування органічної обструкції сечоводу виявилися ступінь пієлокалікоектазії, що дорівнює або є вищою за 2-гу (p = 0,003), та рівень ІР внутрішньо-ниркових артерій - вищий за 0,70 (p = 0,017), за якими розраховано індекс хронічної обструкції сечоводу (ІХОС) та визначено приналежність до груп ризику (високий, низький) обструкції мисково-сечовідного сегменту (МСС) та встановлено групи дітей, які підлягають хірургічному лікуванню та ті, кому останнє не є показаним. Розрахунок ІХОС показав, що при ІХОС від 0 до 15 (33 випадки) ймовірність обструкції МСС відкидалась із специфічністю у 80,2%, оскільки ризик не перевищує 30%, тобто є низьким. При ІХОС 17,6 - 40,2 (112 нирок) ризик обструкції МСС оцінювався як високий, оскільки його ймовірність перевищувала 67,5% (з чутливістю 96,5%).

При ІХОС від 15,32 до 17,5 (24 випадків) ймовірність ризику була непевною (від 30% до 67,5%). Отримані дані покладені в основу “Способу диференційної діагностики функціональної і органічної обструкції мисково-сечовідного сегменту у дітей, хворих на гідронефроз”, який базується на інтегральній оцінці ступеня розширення збиральної системи нирки та ІР. Інформативність оцінки ступеня розширення збиральної системи нирки підтверджується даними аналізу послідовності розвитку атрофічних змін нирки, яка знаходиться в прямо-пропорційній залежності від ступеня гідронефрозу і ехографічно характеризується зменшенням площі паренхіми (71,29 ± 3,28, 53,84 ± 2,7 та 38,66 ± 2,35% при 1-му, 2-му та 3-му ступені відповідно, p < 0,05), що віддзеркалює ступінь втрати маси нефронів, а отже є одним з критеріїв відновлювального потенціалу ураженої нирки та меж органозберігаючих операцій.

За наявності дисфункції сечового міхура розширення та порушення уродинаміки сечоводу віддзеркалює відмінний від органічного стенозу патогенетичний тип мегауретеру.

При цьому типі його уродинаміці притаманні ті ж властивості, що мають місце при органічній обструкції, але уродинамічні порушення верхніх сечових шляхів складаються з комбінації неефективної уродинаміки сечоводу (внаслідок його розширення) та функціонально-обструктивного характеру сечовипускання.

Це підтверджують дані уродинамічного тесту та оцінки функціонального типу сечовипускання. Зазначений тип зумовлений незрілістю резервуарно-адаптаційних властивостей сечового міхура у дітей першого року життя та функціональною обструкцією міхурово-уретрального сегменту, яка не ідентифікується при мікційній цистографії. Зазначені особливості стають однією з передумов декомпенсації уродинаміки сечоводу та, відповідно, для перегляду тактики лікування дітей, у яких (ехографічно та рентгенологічно) діагностується розширення сечоводу, тобто мегауретер. Отже, результати оцінки резервуарно-адаптаційних властивостей сечового міхура та ефективності сечовипускання мають суттєву значущість в диференційній діагностиці органічного або функціонального ґенезу порушення прохідності сечовідно-сечоміхурового сегменту.

В основу критеріїв вибору тактики лікування 285 дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів покладено результати оцінки варіанту порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів і функціонального стану нирки та визначення приналежності до відповідних груп ризику (високий, низький), за якими визначалися показання до оперативного лікування порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів або обиралася тактика активного моніторингу. Особливу значущість надавали оцінці обструктивно-ретенційних змін в динаміці, за якою визначалися прогностично-сприятливі або прогностично-несприятливі варіанти їхнього перебігу. Таким чином, застосування інгібітору ангіотензин-перетворюючого ензиму (еналаприл-малеату) дозволило покращити функціональний стан нирки та результати відновлювальних операцій у 78,6% (проти 9,5% у групі співставлення) дітей, у яких відновлення прохідності сечоводу не супроводжувалося нормалізацією ниркового кровообігу(чІ тест, p < 0,05).

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено науково-теоретичне узагальнення та вирішення актуальної науково-прикладної проблеми урології - розробки концепції диференційної діагностики органічних та функціональних порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів на підставі визначення суті патогенетичних реакцій паренхіми нирки при обструкції сечоводу, комплексу прогностично значущих критеріїв оцінки ризику порушень уродинаміки та функціонального стану нирки, за результатами яких обґрунтовано диференційний підхід до лікування дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів:

1. У дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів порушення уродинаміки зумовлені функціонально-обструктивним та органічно-обструктивним варіантами, які відрізняються за ступенем їх негативного впливу на ниркову гемодинаміку та функцію тубулярного апарата паренхіми нирки;

2. У дітей постнатальний розвиток змін нирок та верхніх сечових шляхів, які пренатально визначалися як обструктивно-ретенційні, характеризується динамічним перебігом, суть якого полягає в ймовірності регресії зворотно-пропорційно їх ступеню та проявляється наступними варіантами: прогностично-сприятливий, сталий та прогностично-несприятливий;

3. У дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів патогенетичним чинником порушення ниркової гемодинаміки є вазоконстрикторна реакція внутрішньо-ниркових артерій, яка характеризується прямо-пропорційною залежністю рівня індексу резистентності цих судин (ІР > 0,70) від ступеня обструкції та здатності до компенсації гемоциркуляції паренхіми, із виснаженням якої відбувається збіднення ниркового кровообігу, що призводить до суттєвого зниження індексу резистентності, нижчим за показники в контрольній групі;

4. Метаболічна реакція ферментних систем канальцевого апарату паренхіми нирки на хронічну обструкцію сечоводу характеризується послідовним зростанням рівнів активності реноспецифічних ензимів сечі в 3-6 разів (стадія відповіді) з наступним зниженням їх рівнів відповідно до ступеня атрофії паренхіми нирки та виснаження її адаптивних механізмів (стадія виснаження) у передтермінальній або термінальній стадії обструктивного процесу;

5. Диференційна діагностика органічної чи функціональної обструкції мисково-сечовідного сегменту у дітей має базуватись на прогностично значущих критеріях оцінки структурно-функціонального стану нирки та уродинаміки верхніх сечових шляхів, за якими визначається приналежність до високого (ймовірність вище 68%) або низького (ймовірність нижче 30%) ризику порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів та функціонального стану нирки;

6. До критеріїв високого ризику обструкції мисково-сечовідного сегменту у дітей відносяться інтегральні дані структурно-функціональної оцінки ехографічних змін нирки та її збиральної системи (ступінь гідронефрозу ? 2 та індекс резистентності > 0,70, співвідношення площі паренхіми до площі збиральної системи ? 1,4), дані оцінки екскреторних урограм (час початку контрастування більший за 15 хв., деформація чашечок, вповільнення часу евакуації контрастної речовини більш за 60 хв.), підвищення рівнів активності реноспецифічних ферментів в сечі вище за 14,6 мкмоль/год/ммоль креатиніну для в-Гал та 17,1 для НАГ відповідно;

7. У дітей послідовність розвитку атрофічних змін нирки знаходиться в прямо-пропорційній залежності від ступеня гідронефрозу і ехографічно характеризується зменшенням площі паренхіми, яка визначається у відсотках (71,29 ± 3,28, 53,84 ± 2,7 та 38,66 ± 2,35% при 1-му, 2-му та 3-му ступені відповідно, p < 0,05), що віддзеркалює ступінь втрати маси нефронів, а отже є одним з критеріїв відновлювального потенціалу ураженої нирки та меж органозберігаючих операцій;

8. У дітей молодшого віку з нерефлюксуючим мегауретером порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів характеризуються двома варіантами: органічною обструкцією та функціональним порушенням прохідності сечовідно-сечоміхурового сегменту. У формуванні останнього одним з патогенетичних чинників пригнічення скорочувальної здатності сечоводу і його дилатації є дисфункція сечового міхура, уродинамічну ознаку якої становить неефективне сечовипускання з об'ємом залишкової сечі 21,3 ± 0,02 мл. та індексом спорожнення сечового міхура 0,57 ± 0,025 (більше 0,70);

9. В диференційній діагностиці варіантів порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів у дітей молодшого віку з нерефлюксуючим мегауретером (функціональна або органічна обструкція сечовідно-сечоміхурового сегменту) критеріями оцінки є дані уродинамічного тесту із спорожненням сечового міхура, за результатами якого можна прогнозувати відповідні варіанти порушення прохідності сечоводу;

10. При негативному уродинамічному тесті у дітей з дисфункцією сечовипускання відносний ризик органічної обструкції становить 5,786 (95%-ий довірчий інтервал 1,338-25,022), ризик функціональної - 0,617 (95%-ий довірчий інтервал 0,387-0,984), при нормальній функції сечового міхура ризик органічної обструкції становить 1,98 (95%-ий довірчий інтервал 1,188-3,299), функціональної - 0,129 (95%-ий довірчий інтервал 0,040-0,419);

11. У дітей з мегауретером при позитивному уродинамічному тесті і нормальній функції сечового міхура відносний ризик функціональної обструкції сечоводу становить 7,765 (95%-ий довірчий інтервал 2,384-25,287), органічної - 0,505 (95%-ий довірчий інтервал 0,303-0,841), у дітей з дисфункцією сечовипускання відносний ризик функціональної обструкції сечовідно-сечоміхурового сегменту становить 1,620 (95%-ий довірчий інтервал 1,017-2,582), органічної - 0,173 (95%-ий довірчий інтервал 0,040-0,747);

12. Вибір тактики лікування дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів передбачає визначення приналежності конкретного пацієнта до відповідної групи ризику (високий, низький) порушення уродинаміки та функціонального стану нирки на підставі їх комплексної оцінки за прогностично значущими критеріями: при високому ризику лікування має полягати в оперативній корекції порушень прохідності сечоводу, при низькому - лікувальна тактика спрямовується на активний моніторинг стану уродинаміки та функції нирки кожні 3-6 місяців, за яким вчасно розпізнаються початкові ознаки декомпенсації механізмів адаптації, та відповідно на зміну тактики лікування;

13. В корекції органічної обструкції сечоводу при виконанні антирефлюксної уретероцистонеостомії у дітей з нерефлюксуючим мегауретером ефективне відновлення уродинаміки передбачає моделювання діаметру сечоводу, що дозволяє досягти позитивного результату корекції у 88,8% випадків за умов нормальної резервуарно-адаптаційної функції сечового міхура, порушення останньої (у вигляді функціонально-обструктивного сечовипускання) є одним з патогенетичних чинників, що зумовлює тривалість післяопераційної дезадаптації функції анастомозу та підвищує ймовірність рецидиву обструкції;

14. Оперативна корекція порушень прохідності сечоводу призводить до відновлення ниркового кровообігу, яке характеризується нормалізацією індексу резистентності внутрішньо-ниркових артерій у дітей з гідронефрозом в 76% випадків та в 75,8% випадків - при мегауретері;

15. Підвищення резистивних характеристик ниркового кровообігу у 24% випадків корекції гідронефрозу і в 24,2% випадків мегауретеру є одним з об'єктивних критеріїв прогресування атрофічних змін паренхіми оперованої нирки, що підтверджується підвищенням рівнів активності реноспецифічних ензимів сечі в 2-2,5 рази;

16. Розроблений спосіб корекції порушень внутрішньо-ниркової гемодинаміки, який передбачає застосування інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ензиму впродовж терміну не менше за 6 - 12 міс., дозволяє досягти нормалізації паренхімної гемоциркуляції в 78,6% випадків (проти 9,5% у дітей групи порівняння), а отже знизити ймовірність прогресування атрофічних змін паренхіми оперованої нирки.

ПУБЛІКАЦІЇ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сеймивский Д.А., Петербургский В.Ф., Гордиенко И.Ю. Пренатальная диагностика обструктивной уропатии и ее течение в постнатальном периоде // Клин. хир. - 1991. - №12. - с. 28-30. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

2. Петербургский В.Ф., Гордиенко И.Ю. Ранняя диагностика врожденных пороков развития почек, верхних мочевых путей у детей и тактика их лечения // Урология: респ. междуведомст. сб. - Киев: Здоровґя, 1992. - №26. - с. 23-28. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

3. Эффективность преемственности пре- и постнатальных мероприятий в диагностике и лечении гидронефроза / И.Ю. Гордиенко, Н.И. Сопко, Д.А. Сеймивский, В.Ф. Петербургский, Е.Н. Тарапурова, А.П. Кулик // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 1994. - №4-5. - с. 8-11. Здобувачу належить організація дослідження, аналіз літературних джерел, верифікація даних пренатальної діагностики, виконання постнатальної частини діагностичного обстеження та лікування, аналіз результатів, підготовка статті до друку.

4. Клінічні варіанти порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів при мегауретері у дітей / Д.А. Сеймівський, В.Ф. Петербургський В.О. Пирогов, Н.А.Севастьянова, І.А. Андрєєва // Урологія. - 1997. - т. 1. - №1. - с. 38-42. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

5. Пренатальна діагностика і постнатальна корекція природжених вад розвитку сечової системи / І.Ю. Гордієнко, Н.І. Сопко, О.П. Кулік, В.Ф. Петербургський // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1997. - №3. - с. 18-21. Здобувачу належить організація дослідження, верифікація даних пренатальної діагностики, виконання постнатальної частини діагностичного обстеження та лікування дітей, аналіз його результатів.

6. Сеймівський Д.А., Петербургський В.Ф., Гуйван Г.І. Роль доплеровської ультрасонографії в діагностиці обструкції верхніх сечових шляхів у дітей // Урологія. - 1998. - №3. - C. 61-64. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

7. Сеймівський Д.А., Петербургський В.Ф., Гуйван Г.І. Ультразвукова кількісна оцінка ефективності лікування обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів у дітей // Урологія. - 1999. - т. 3. - №4. - с. 36-40. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

8. Петербургський В.Ф. Клінічні варіанти розвитку обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів у новонароджених і дітей молодшого віку // Збірник наук. праць співроб. КМАПО ім. П. Шупика. - вип. 10. - кн. 1. - Київ, 2001. - с. 333-339. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

9. Сеймівський Д.А., Петербургський В.Ф., Панков К.Ю. Клініко-уродинамічна оцінка ефективності застосування дриптану у дітей після уретероцистонеостомії // Урологія. - 2002. - №2. - с. 57-60. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

10. Роль своєчасної пренатальної діагностики обструктивних уропатій плода в перинатології / Л.Л. Фащук, І.Ю. Гордієнко, В.Ф. Петербургський, О.М. Тарапурова, Т.В. Нікітчина // Вісник наукових досліджень. - 2002. - №2. - с. 48-49. Здобувачу належить організація дослідження, верифікація даних пренатальної діагностики, порівняльний аналіз із постнатальною частиною клінічного матеріалу, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

11. Петербургський В.Ф., Нікуліна Г.Г., Мигаль Л.Я. Особливості реакції тубулярного апарата паренхіми нирки на хронічну обструкцію сечоводу у дітей // Хірургія України. - 2002. - №3. - с. 102-103. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

12. Діагностична значущість реноспецифічних ферментів N-ацетил-в-D-глюкозамінидази і в-галактозидази у дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів / Д.А. Сеймівський, В.Ф. Петербургський, Г.Г. Нікуліна, Л.Я. Мигаль // Урологія. - 2002. - №3. - с. 42. - 45. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

13. Сеймівський Д.А., Петербургський В.Ф. Ефективність моделювання сечоводу в лікуванні мегауретеру у дітей // Урологія. - 2002. - №4. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

14. Фащук Л.Л., Гордиенко И.Ю., Петербургский В.Ф. Новый метод комплексной диагностики наличия и степени тяжести обструктивных уропатий верхних мочевых путей плода // “Здоровье женщины”, Киев. - 2003. - №1(13). - С. 115-117. Здобувачу належить організація дослідження, верифікація даних пренатальної діагностики з постнатальною частиною клінічного матеріалу, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

15. Новий спосіб діагностики варіантів перинатального перебігу обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів / І.Ю. Гордієнко, Л.Л. Фащук, В.Ф. Петербургський // Вісник наукових досліджень. - 2003. - №1. - с. 185-186. Здобувачу належить організація дослідження, верифікація даних пренатальної діагностики з постнатальною частиною клінічного матеріалу, статистична обробка та аналіз результатів.

16. Сеймівський Д.А., Петербургський В.Ф., Каліщук О.А. Лікування уретерогідронефрозу у дітей раннього віку // Урологія. - 2005. - №3. - С. 15-18. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

17. Лікування порушень внутрішньо-ниркової гемодинаміки після відновлювальних операцій з приводу вродженої обструкції сечоводу у дітей / В.Ф. Петербургський, Д.А. Сеймівський, Л.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна, Д.Д. Іванов // Український журнал нефрології та діалізу. - 2005. - №4 (7). - С. 50- 53. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку. клінічний уропатія лікування

18. Петербургський В.Ф., Сеймівський Д.А., Гуйван Г.І. Послідовність перебудови внутрішньо-ниркової гемодинаміки у дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів // Хірургія дитячого віку. - 2006. - т. ІІІ. - №2 (11). - С. 55-60. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

19. Петербургський В.Ф., Сеймівський Д.А. Варіанти порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів у дітей молодшого віку з нерефлюксуючим мегауретером // Хірургія дитячого віку. - 2006. - т. ІІІ. - №3 (12). - С. 13-18. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

Размещено на Allbest.ru