Порівняльна оцінка діагностичної та прогностичної значущості маркерів атеросклерозу у хворих ішемічною хворобою серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Порівняльна оцінка діагностичної та прогностичної значущості маркерів атеросклерозу у хворих ішемічною хворобою серця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серцево-судинні захворювання, обумовлені атеросклерозом, і, насамперед, ішемічною хворобою серця (ІХС) посідають провідне місце серед причин інвалідізації й смертності населення в індустріально розвинених країнах світу [Коваленко В.М., 2004]. За даними МОЗ України в країні протягом 2002-2006 рр. рівень захворюваності ІХС залишається високим.

Установлено, що підвищення вмісту в плазмі крові ліпопротеїнів дуже низької густини (ЛПДНГ), ліпопротеїнів низької густини (ЛПНГ) і зниження вмісту ліпопротеїнів високої густини (ЛПВГ), а також низка інших показників ліпідного та ліпопротеїнового спектрів мають кореляційний зв'язок з виразністю коронарного атеросклерозу [Carmena R., 2000; Gerdes L.U., 2000].

В останні роки поряд з ліпідною теорією одержала розвиток концепція, відповідно до якої запалення є найважливішим компонентом атеросклеротичного процесу. Атеросклероз, як і процес запалення деформують пухку сполучну тканину в складі фібробластів, моноцитів, нейтрофілів та інших клітинних елементів, що супроводжується інфільтрацією тканин фагоцитами, активацією перекисного окислювання, збільшенням секреції й продукування різних протизапалювальних факторів [Жданов В.С., 1998; Yudkin J.S., 1999; Glass C.K., 2001; Коваленко В.М., 2003; Сиволап В.Д., 2005; Орєхов А.Н., 2003; Братусь В.В., 2007]. Запалювальна реакція неспецифічна. Серед можливих тригерних факторів запалення при атеросклерозі розглядають вірусну або мікробну інфекцію, токсичні речовини, імунні комплекси, лізосомальні ферменти, дефіцит есенціальних жирних кислот, електричну поляризацію рідкокристалічних ліпідів у складі атеросклеротичних елементів [Rabbani L.E., 1994; Нагорнев В.А., 2001; Okazaki S., 2004; Лутай М.И., 2006;].

У практичній кардіології й епідеміологічних дослідженнях широко розповсюджено використання різних показників ліпідів, ліпопротеїнів і апопротеїнів для оцінки ризику розвитку ІХС. Разом з тим, слід визнати їх недостатню інформативність при індивідуальному прогнозі захворювання, у зв'язку з чим у клініко-лабораторній практиці триває пошук «найбільш інформативного маркера атеросклерозу».

Серед лабораторних маркерів системного запалювання й предикаторів гострих коронарних подій при атеросклерозі розглядають позитивні білки гострої фази - С-реактивний білок (СРБ), сироватковий амілоїд А, гаптоглобін, альфа-1 інгібітор протеїназ, цинкозалежні ендопептидази та їх ендогенний тканинний інгібітор, а також прозапалювальні цитокіни - інтерлейкін-6, фактор некрозу пухлини ?. На думку більшості дослідників одним з найбільш інформативних серед вищезгаданих показників у прогностичному відношенні є СРБ [Pasceri V., 2000; Юрочко Б.М., 2005; Elrup N., 2006; Lubos E., 2006].

Як відомо, в основі розвитку атеросклерозу, аж до фіналу - атеротромбозу, лежить дизрегуляція фізіологічно активних пристосувальних механізмів, що, кінець-кінцем, призводить до дезадаптації за участю патобіохімічних, патофізіологічних і патоімунних факторів, розвитку катаболічних, дистрофічних і запалювальних процесів. Не викликає сумніву те, що передрікальна інформативність показників зростає при переході від ізольованих маркерів патології до динамічно зважених узагальнених характеристик метаболічної деструкції. Таким чином, апробація інтегральних методів аналізу патологічних процесів, у тому числі атеросклерозу, є актуальною й обґрунтованою. Цим вимогам відповідає лазерна кореляційна спектроскопія (ЛКС), яка успішно використовується останніми роками в оцінці патологічних станів, що дозволяє досліджувати субфракційний склад сироватки крові (СССК) у діапазоні від 1 до 10000 нм, що включає практично весь спектр інгредієнтів плазми крові - від низькомолекулярних мономірних білкових глобул до надмолекулярних гліколіпопротеїнових та імунних компонентів, а також високополімерних циркулюючих антитіл [Лебедєв А.Д., 1987; Бажора Ю.И., 2002; Бабов К.Д., 2006].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на кафедрі факультетської терапії з курсом сестринської справи Одеського державного медичного університету в рамках науково-дослідної роботи «Розробка нових методів діагностики й лікування ішемічної хвороби серця й гіпертонічної хвороби з використанням лазерної кореляційної спектроскопії й озонотерапії» (ДР №01020006586), що виконувалася з 2001 по 2005 р. відповідно до договору про науково-практичне співробітництво між Одеським державним медичним університетом, Санкт-Петербурзьким інститутом ядерної фізики ім. Б.П. Константинова й Санкт-Петербурзьким медичним університетом ім. акад. І.П. Павлова від 01.09.05 р. Дисертант був співвиконавцем зазначеної науково-дослідної роботи.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було підвищення ефективності діагностики атерогенних дисліпопротеїнемій (ДЛП) на підставі сумарної бальної оцінки показників ліпідного й ліпопротеїнового спектрів плазми крові й прогнозування гострих коронарних подій на підставі визначення СССК шляхом використання ЛКС у хворих на ІХС.

Відповідно до поставленої мети до задач дослідження входило:

1. Дослідження вихідного рівня вмісту ліпідів, ліпопротеїнів (ЛП), апопротеїнів та СРБ у плазмі крові, а також СССК у хворих на ІХС у порівнянні з практично здоровими людьми.

2. Проведення порівняльного аналізу вмісту ліпідів, ЛП, апопротеїнів та СРБ, а також СССК і стану коронарного русла у хворих з різними формами ІХС.

3. Протягом 20 місяців спостереження проведення аналізу клінічних результатів захворювання порівняно з вихідним вмістом СРБ, а також станом СССК у хворих на ІХС.

4. Визначення діагностичних критеріїв атерогенних ДЛП на підставі сумарної бальної оцінки показників ліпідного й ліпопротеїнового спектрів плазми крові.

5. Визначення найбільш ефективних критеріїв оцінки ризику розвитку гострих коронарних подій на підставі визначення СССК шляхом використання ЛКС.

Об'єкт дослідження: стабільна стенокардія напруги III, IV ФК і прогресуюча стенокардія напруження.

Предмет дослідження: стан коронарного русла серця, ліпідний та ліпопротеїновий спектри плазми крові, системний запалювальний процес при атеросклерозі, СССК.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі аналізу кореляційного зв'язку з виразністю атеросклеротичного ураження коронарних артерій серця дана кількісна оцінка значимості кожного з перерахованих показників - загальний холестерин (ЗХС), тригліцериди (ТГ), холестерин ліпопротеїнів високої густини (ХС ЛПВГ), холестерин ліпопротеїнів низької густини (ХС ЛПНГ), коефіцієнт атерогенності (КА), ЛПДНГ, ЛПНГ, ЛПВГ, апопротеїн A-I (Апо A-I), апопротеїн B (Апо-B), Апо В/ Апо-A-I - у формуванні атерогенних ДЛП.

Встановлено, що збільшення концентрації СРБ, а також у ЛК-спектрі часткового внеску у світлорозсіювання часток з гідродинамічним радіусом від 70 до 150 нм і більше асоціюється зі ступенем стенозу коронарного русла до 70%.

У хворих з вираженим (понад 70%) стенозуванням коронарних артерій асоціативного зв'язку зі збільшенням концентрації СРБ не виявлено, а при дослідженні ЛК-спектру сироватки крові має місце збільшення часткового внеску у світлорозсіювання часток з гідродинамічним радіусом від 11 до 30 нм.

У пацієнтів зі стабільною стенокардією напруження III і IV ФК зміна сироваткового гомеостазу характеризується збільшенням часткового внеску часток з гідродинамічним радіусом від 11 до 30 нм, у пацієнтів з прогресуючою стенокардією напруги - збільшенням внеску часток з гідродинамічним радіусом від 70 до 150 нм і більше.

Збільшення часткового внеску часток з гідродинамічним радіусом від 70 до 150 нм і більше асоціюється зі збільшенням ризику розвитку гострих коронарних подій у хворих на ІХС.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано вибір найбільш значимих показників ліпідного й ліпопротеїнового спектрів плазми крові в діагностиці атерогенних ДЛП.

Розроблено методику ефективної діагностики атерогенних ДЛП на підставі сумарної бальної оцінки восьми показників ліпідного й ліпопротеїнового спектрів плазми крові.

Розроблено додаткові критерії визначення ризику розвитку гострих коронарних подій у хворих на ІХС на підставі дослідження СССК за допомогою ЛКС.

Результати роботи впроваджені в клінічну практику кардіологічного відділення Одеської обласної клінічної лікарні, Одеського обласного кардіологічного диспансеру, кардіологічного відділення міської клінічної лікарні №9 м. Одеси.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Здобувач самостійно провів патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури, організував проведення клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень тематичних хворих, виконав дослідження ЛК-спектрів сироватки крові, а також узагальнив результати дослідження й провів їх математичну обробку, оформив текст дисертації, сформулював всі положення й висновки. Автором також самостійно підготовлено всі публікації по темі роботи.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації доповідалися на конференції «Біофізичні стандарти та інформаційні технології в медицині (листопад 2005 р., м. Одеса), науково-практичній конференції молодих вчених «Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини» (листопад 2005 р., м. Харків), міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (січень 2006 р., м. Харків), засіданні проблемної комісії Одеського державного медичного університету (протокол №3 від 30.01.07).

Публікації. Основні положення дисертації викладено у 8 публікаціях, в тому числі 3 - у вигляді статей у спеціалізованих наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 - в тезах, отримано патент України на корисну модель №20561 «Спосіб діагностики високого ризику розвитку гострих коронарних подій у хворих на ішемічну хворобу серця» (2007 р.).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена російською мовою на 144 сторінках машинописного тексту й включає вступ, огляд літератури, опис матеріалу й методів дослідження, три розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації, список літератури. Дисертація ілюстрована 28 таблицями, 9 рисунками. Список використаних джерел містить 203 джерела (127 - кирилицею, 76 - латиницею).

Основний зміст роботи

Клінічна характеристика хворих і методологія дослідження. У дослідження включили 178 пацієнтів чоловіків у віці 41-70 (60,2 0,72) років, які перебували на лікуванні в Одеській обласній клінічній лікарні. У 92 хворих діагностовано стабільну стенокардію напруження ІІІ й ІV ФК, в тому числі у 30 - постінфарктний кардіосклероз (ПК), у 86 - прогресуюча стенокардія напруження, в тому числі у 24 - ПК. Протягом наступних 20 міс після обстеження пацієнтів отримано відомості, що стосуються всіх хворих. При цьому зі 178 пацієнтів, що перебували під спостереженням, інфаркт міокарду (ІМ) розвинувся у 25 - зі стабільною й у 10 - з прогресуючою стенокардією. Діагноз ІХС та зазначених варіантів стенокардії верифіковано на підставі стандартних клінічних критеріїв: наявності типових нападів стенокардії, даних анамнезу, інструментальних методів дослідження (ЕКГ спокою, велоергометрія, ЕхоКГ), лабораторних методів дослідження (визначення МВ фракції креатинфосфокінази, тропоніну). Крім того, до числа обов'язкових досліджень входили: рентгендослідження органів грудної клітки, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, дослідження глюкози крові, гострофазові запалювальні проби (крім кількісного визначення СРБ - визначення фібриногену, серомукоїду, сіалових кислот). За показниками проводили інші дослідження (УЗД органів черевної порожнини, визначення активності трансаміназ, визначення білірубіну та ін.).

Критерії включення в дослідження: типові ангінозні напади й зміни ЕКГ під час проведення велоергометрії при відповідному фізичному навантаженні; підвищення ФК, що характеризує прогресуючий плин стенокардії напруження. Критерії виключення з дослідження: перенесений протягом трьох останніх місяців ІМ, серцева недостатність ІІ Б - ІІІ ст., цукровий діабет, анемія, дистрофічні гострі й хронічні запалювальні захворювання бронхолегеневої системи, суглобів, печінки, нирок, дихальна недостатність, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, позитивні гострофазові запалювальні проби.

Всім хворим на ІХС призначили медикаментозне лікування. Пацієнти зі стабільною стенокардією напруження III і IV ФК одержували симвастатин (10-20 мг на добу), селективні ?-блокатори, ацетилсаліцилову кислоту (100 мг на добу), у ряді випадків - нітрати, за показниками - інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту й гідрохлортіазид. Для лікування пацієнтів з прогресуючою стенокардією напруження в основному використовували таке саме лікування, але як антиангінальні засоби частіше застосовували нітрати, а в ряді випадків - фракціонований гепарин.

Від всіх хворих, включених у дослідження, отримана інформована згода, що стосується плану їх обстеження.

Контрольну групу склали 32 практично здорових чоловіка у віці 28-41 (36,6±1,07) роки без клінічних ознак стенокардії та з негативними результатами велоергометрії. Зазначений контингент склали моряки далекого плавання, які щорічно проходять медичний професійний відбір відповідно до вимог World Medical Examination (Seafarers) Convention і стандартів страхової фірми «Pand I American Club» (USA). У контрольну групу не включили осіб з гіперхолестеринемією (ГХС) (> 5,2 ммоль/л), артеріальною гіпертензією (систолічний артеріальний тиск > 130, діастолічний > 85 мм рт. ст.).

Коронарографічне дослідження проводили за методом Сельдингера з використанням устаткування Siemens Powermobil. Як контрастний препарат використовували ультравіст. Кількісну оцінку ступеня ураження кожної з основних чотирьох коронарних артерій проводили по цифрованому зображенню загального стовбура, переднього міжшлункового відгалуження й огинаючого відгалуження лівої коронарної артерії, а також правої коронарної артерії. Значимими ураженням вважали стеноз не менше, ніж 30%.

Вміст ОХС, ТГ і ХС ЛПВГ визначали ензиматичними методами, ЛПДНГ, ЛПНГ і ЛПВГ - методом електрофорезу, Апо-A-1 і Апо-B - імуноферментним методом. ХС ЛПНГ обчислювали за формулою Friedewald: ХС ЛПНГ (ммоль/л) = ОХС - ХС ЛПВГ•(0,45•ТГ), КА за формулою:

.

Визначали також співвідношення Апо В / Апо А-1.

Імуноферментним методом (використовували фотометр Е-Liza Mat 3000. США; набори реактивів CRP EIA KIT, США) проводили кількісне визначення СРБ у сироватці крові 117 хворих на ІХС у віці 41-70 (59,2 0,89) років, у тому числі в 64 пацієнтів зі стабільною стенокардією напруження ІІІ й ІV ФК, 25 - зі стабільною стенокардією напруження ІІІ й ІV ФК і ПК, 21 - з прогресуючою стенокардією напруження, 7 - з прогресуючою стенокардією напруження й ПК.

СССК досліджували у 178 пацієнтів з ІХС за допомогою лазерного кореляційного спектрометра ЛКС-03 - «Интокс», розробленого в Санкт-Петербурзькому НДІ ядерної фізики ім. академіка Б.П. Константинова РАН і виготовленого НПО «Прогрес» АМН України (м. Одеса) з потужністю лазера 8 мВт.

Фактичний матеріал оброблено загальноприйнятими статистичними методами за допомогою прикладних програм Microsoft Excel XP. Використовували рекомендовані для медичних досліджень методи описової статистики з визначенням середніх значень і стандартних відхилень. Для порівняння середніх значень кількісних показників за умов нормального розподілу в досліджуваних групах використовували t-критерій Стьюдента, для оцінки розходжень частот - критерій ².

Ступінь взаємозв'язку між парами незалежних ознак, виражених у кількісній шкалі, визначали за допомогою коефіцієнта кореляції r. Для порівняння ефективності методів визначення ризику розвитку захворювання використовували дисперсійний аналіз. У зв'язку з тим, що опис змін ЛК-спектрів сироватки крові за допомогою цифрової характеристики неможливий, для розподілу хворих по групах використовували кумулятивні ряди, а для подальших розрахунків - накопичувальні частоти. Для характеристики прогностичної значимості визначення СРБ і дослідження ЛК-спектру використовували наступні операційні характеристики: чутливість, специфічність, позитивну й негативну предрікальну цінність. У ряді випадків для демонстрації тенденцій і розходжень весь діапазон мінливості розбивали на класи з подальшим визначенням частоти, з якою зустрічаються значення кожного класу. Відбір критеріїв для перевірки статистичних гіпотез проводили відповідно до правила Неймана-Пірсона.

Результати дослідження і їхнє обговорення. Результати дослідження ліпідів, ЛП і апопротеїнів у пацієнтів з ІХС і практично здорових осіб представлено в таблиці 1, з якої випливає, що у хворих мав місце атерогенний характер зрушень у плазмі крові. Так, у пацієнтів з ІХС, вміст ЗХС відрізнявся від рівня цього показника у здорових осіб на 20,9% (р<0,05), ТГ - на 39,8% (р<0,05), ХС ЛПВГ - на 40,5% (р<0,001), ХС ЛПНГ - на 41,3% (р<0,01), ЛПДНГ - на 19,5% (р<0,05), ЛПНГ - на 8,1% (р<0,05), ЛПВГ - на 21,5% (р<0,05), Апо А-1 - на 48,2% (р<0,001), Апо В-на 85,9%; (р<0,001). КА й співвідношення Апо В / Апо А перевищували показники здорових людей на 114,2% (р<0,001) і 27,6% (р<0,001) відповідно.

Таблиця 1. Результати дослідження ліпідного спектру плазми крові хворих на ІХС і здорових людей

Результати дослідження кореляційного зв'язку ступеня коронарного стенозу з різними ліпідологічними показниками представлено в таблиці 2, з якої випливає, що величина кореляції збільшується в наступній послідовності: ТГ> ЛПДНГ > ОХС > ЛПНГ > ЛПВГ > ХС ЛПНГ > ХС ЛПВГ > КА > Апо-В > Апо А-1> Апо В / Апо А-1. При цьому слід зазначити, що зв'язок ступеня стенозу з вмістом ТГ і ЛПДНГ практично був відсутній, з вмістом ЗХС, ЛПНГ, ЛПВГ, ХС ЛПНГ і ХС ЛПВГ був слабко вираженим, з КА, вмістом Апо В та Апо А-1 помірним, максимальним і близьким до високого - зі співвідношенням Апо В / Апо А-1.

Таблиця 2. Результати дослідження кореляційного зв'язку вираженості коронарного стенозу з показниками ліпідного спектру плазми крові у хворих на ІХС (n=35)

Розраховано межі трьох класів для кожного ліпідологічного показника, обчислюваного в абсолютних одиницях. До І (нормологічного) класу віднесли значення, що перебувають у межах загальноприйнятої норми, до ІІ класу - значення, що мінімально або помірно відрізняються від норми, до ІІІ класу - виражені відхилення від норми (табл. 3).

Таблиця 3. Критерії розподілу по класах ліпідологічних показників

Аналіз сумарної бальної оцінки показників ліпідного й ліпопротеїнового спектрів показав, що сума набраних балів, яка характеризує атерогенні властивості плазми крові, коливається в межах 9 - 21.

Дослідження у 35 хворих на ІХС кореляційного зв'язку ступеня коронарного стенозу з сумарною бальною оцінкою восьми ранжованих ліпідологічних показників крові дозволило встановити величину коефіцієнта кореляції r, що становить 0,73 (p < 0,01). Порівняння останньої з коефіцієнтами кореляції r, обчисленими при дослідженні зв'язку коронарного стенозу з окремими ліпідологічними показниками демонструє перевагу політестового підходу при оцінці атерогенних дисліпідемій та ДЛП на відміну від монотестового (див. табл. 2).

Протягом 20-місячного спостереження 142 хворих ІМ розвився у 35 (26,4%) пацієнтів, в тому числі у 11 з 35 хворих, що раніше пройшли коронарографічне дослідження і з різних причин не одержали хірургічної допомоги. При цьому важливо відзначити, що розвиток ІМ мав місце у 1 пацієнта з вираженістю стенозу до 50%, 7 - від 50 до 70% і у 3 - від 70% і більше.

Середня величина змісту СРБ у сироватці крові в групі обстежених хворих (n = 117) склала 1,82±0,098 мг/л, у групі контролю (n = 32) - 0,21±0,009 мг/л (р<0,001).

Розраховано границі трьох класів концентрації СРБ. До I (нормологічного) класу віднесли значення, що перебувають у межах загальноприйнятої норми (< 1,0 мг/л), до II класу - значення, які мінімально або помірно відрізняються від норми (1,01 - 3,0 мг/л), до III класу - виражені відхилення від норми (> 3,0 мг/л). Величина середньобальної оцінки концентрації СРБ в групі хворих зі стенозом коронарних артерій в межах 50-70% (n = 17) становила 2,5, в групі пацієнтів з вираженим стенозом - понад 70% (n = 15) - 2,0 бали.

Таким чином, збільшення ступеня стенозу не асоціюється з підвищенням рівня СРБ, про що так само свідчать результати дослідження кореляційного зв'язку між концентрацією СРБ і даними коронарографії - r = 0,26 (n = 35, p < 0,05). Навпаки, простежується тенденція до збільшення виразності стенозу при зменшенні концентрації СРБ, про що свідчить розрахунок коефіцієнтів кореляції (r) в групах хворих з рівнем коронарного стенозу від 50 до 70% (n = 17) і понад 70% (n = 15) - 0,48 (p<0,05) і 0,21 (p<0,05) відповідно.

Як видно з матеріалів, представлених у таблиці 4, відсутній значимий кореляційний зв'язок між багатьма ліпідологічними показниками й рівнем вмісту сироваткового СРБ. Виключення стосувалося ТГ і коефіцієнтів, що характеризують спрямованість ліпопротеїнового транспорту.

Таблиця 4. Результати дослідження кореляційного зв'язку (r) ліпідологічних показників з рівнем СРБ сироватки крові у хворих на ІХС (n = 35)

Період спостереження 117 хворих, у яких спочатку визначали концентрацію СРБ у плазмі крові, склав 20 місяців, після закінчення яких Q-ІМ розвинувся у 24 (20,5%), а мозковий інсульт - у 2 (1,7%) пацієнтів.

Середня величина концентрації СРБ у хворих з розвиненим пізніше Q-ІМ (n = 24; 2,70±0,115 мг/л) перевищувала таку у пацієнтів без інфаркту (n = 93; 1,77±0,061 мг/л) на 53%, тобто у півтора рази (р<0,001).

Аналіз результатів ЛКС сироватки крові 178 хворих на ІХС, у тому числі 62 хворих зі стабільною стенокардією напруження ІІІ, ІV ФК, 30 - зі стабільною стенокардією напруження ІІІ, ІV ФК і ПК, 62 - з прогресуючою стенокардією напруження й 24 - з прогресуючою стенокардією напруження й ПК показав, що у всіх пацієнтів СССК відрізнявся від СССК осіб контрольної групи (n = 32). Так, у значного числа хворих зі стабільним перебігом стенокардії, у порівнянні з контрольною групою мало місце збільшення частки світлорозсіювальних часток з гідродинамічним радіусом від 11 до 30 нм (32,44%).

Ретроспективний аналіз сироваткового гомеостазу у хворих з ІМ показав, що у цих пацієнтів в період, що передує розвитку інфаркту, достовірно, порівняно з пацієнтами, у яких ІМ не розвинувся, переважав внесок у світлорозсіювання часток з гідродинамічним радіусом 71 - 150 нм і більше (табл. 5).

Таблиця 5. Розподіл хворих з ІМ, що розвинувся і не розвинувся протягом 20 місяців спостереження залежно від типу зрушення в СССК (n=178)

На рисунку 1 представлено розподіл пацієнтів з розвиненим і не розвиненим протягом 20 місяців спостереження ІМ залежно від вихідного рівня СРБ, з якого випливає, що ризик розвитку ІМ асоціюється з більш високими концентраціями цього маркера запалення, а порогова концентрація СРБ, значима для визначення високого ризику гострих коронарних подій, становить 3 мг/л (див. рис. 1).

Ретроспективний аналіз розподілу хворих (n=117) по групах ризику і реальним кінцям хвороби - ІМ, не-ІМ на основі установленого порогового рівня СРБ - 3 мг/л - показав, що серед 22 пацієнтів, у яких ризик розвитку гострих коронарних подій був визначений як високий, ІМ мав місце у 12 (55%). У 10 (45%) хворих перебіг хвороби не супроводжувався розвитком інфаркту. Серед 95 пацієнтів з низьким ризиком розвитку гострих коронарних подій ІМ мав місце у 12 (13%). У 83 (87%) пацієнтів перебіг хвороби не супроводжувався розвитком інфаркту. Таким чином, в групі з високим ризиком (СРБ > 3 мг/л) імовірність розвитку ІМ вище у 2,6 рази порівняно з вихідною вибіркою, а в групі з низьким ризиком (СРБ < 3 мг/л) менше в 1,6 рази.

У зв'язку з відсутністю можливості цифрової характеристики ЛК-спектрів сироватки крові для розрахунку імовірності розвитку ІМ оцінювали варіант зрушення в СССК по дискретних зонах, що характеризує величину часток, і, таким чином, розподіляли хворих по групах (рис. 2). Таким чином, найбільш потужним критерієм для виділення групи ризику є імовірність розвитку ІМ більше порога 0,5 (рис. 3). Такій умові задовольняє тільки дискретна зона, що включає світлорозсіювальні частки з гідродинамічним радіусом від 71 нм до 150 нм і більше.

Ретроспективний аналіз розподілу хворих (n=178) по групах ризику і реальних кінцях хвороби - ІМ, не-ІМ на основі результатів ЛК-спектроскопії показав, серед 28 пацієнтів з високим ризиком розвитку гострих коронарних подій ІМ мав місце у 24 (86%). У 4 (14%) хворих перебіг хвороби не супроводжувався розвитком інфаркту. Серед 150 пацієнтів з низьким ризиком ІМ мав місце у 11 (7%). У 139 (93%) перебіг хвороби не супроводжувався розвитком інфаркту. Таким чином, за даними ЛКС в групі з високим ризиком імовірність розвитку ІМ вища у 4,3 рази (при використанні СРБ - у 2,6 рази) у порівнянні з вихідною вибіркою, а в групі з низьким ризиком менша у 2,8 рази (при використанні СРБ - в 1,6 рази).

Виходячи з вищевикладених даних, розраховано чутливість (Se) та специфічність (Sp) розглянутих методів при визначенні ризику розвитку гострих коронарних подій: Se_СРБ=54,5%, Se_ЛКС=85,7%, Sp_СРБ=87,4%, Sp_ЛКС=92,7%.

Значення інших операційних характеристик - позитивна передрікальна цінність (PVP) і негативна передрікальна цінність (PVN), що характеризують відповідно імовірність гіпер - та гіподіагностики, становлять: PVP_СРБ = 50%, PVP_ЛКС = 68,6%, PVN_СРБ = 82,9%, PVN_ЛКС = 97,2%.

Таким чином, у проведеному дослідженні показано, що діагностична значимість сумарної бальної оцінки показників ліпідного й ліпопротеїнового спектрів плазми крові в оцінці атерогенних ДЛП у хворих на ІХС перевищує діагностичну значимість окремих показників, а наявність зсуву в ЛК-спектрі, що характеризується збільшенням часткового вмісту світлорозсіювальних часток з гідродинамічним радіусом 71-150 нм і більше, може бути використано як додатковий критерій високого ризику гострих коронарних подій у хворих на ІХС.

Висновки

В дисертації представлено узагальнення й нове розв'язання наукової задачі, що стосується підвищення ефективності діагностики атерогенних дисліпопротеїнемій на підставі сумарної бальної оцінки показників ліпідного й ліпопротеїнового спектрів плазми крові й ефективні критерії визначення ризику гострих коронарних подій у хворих на ішемічну хворобу серця на підставі дослідження субфракційного складу сироватки крові за допомогою лазерної кореляційної спектроскопії.

1. У хворих на ішемічну хворобу серця значимість показників ліпідного й ліпопротеїнового спектра плазми крові в діагностиці атерогенних дисліпопротеїнемій відповідно до результатів аналізу їхнього кореляційного зв'язку з вираженістю коронарного стенозу зростає в наступній послідовності: тригліцериди (r=0,20; p<0,05), ліпопротеїни дуже низької густини (r=0,28; p<0,05), загальний холестерин (r=0,38; p<0,05), ліпопротеїни високої густини (r=-0,46; p<0,05), холестерин ліпопротеїнів низької густини (r=0,49; p<0,05), холестерин ліпопротеїнів високої густини (r=-0,49; p<0,05), коефіцієнт атерогенності (r=0,55; p<0,05), апобілок B (r=0,59; p<0,02), апобілок A-I (r=-0,60; p<0,02), апобілок B/апобілок A-I (r=0,68; p<0,01).

2. Інформативність діагностики атерогенних дисліпопротеїнемій, на підставі сумарної бальної оцінки показників ліпідного й ліпопротеїнового спектрів, у тому числі тригліцеридів, загального холестерину, холестерину ліпопротеїнів низкої густини, холестерину ліпопротеїнів високої густини, коефіцієнту атерогенності, апобілку B, апобілку A-I і співвідношення апобілок B/апобілок A-I, відповідно до результатів кореляційного аналізу зв'язку з рівнем коронарного стенозу (r=0,79; p<0,01) перевищує ефективність монотестового підходу.

3. Установлено асоціативний зв'язок підвищення концентрації C-реактивного білка в субклінічному інтервалі, а також збільшення часткового внеску у світлорозсіювання часток з гідродинамічним радіусом 71 - 150 нм і більше в субфракційному складі сироватки крові у хворих на ішемічну хворобу серця з рівнем коронарного стенозу до 70%. Виражене ураження коронарного русла (більше 70%) супроводжується збільшенням часткового внеску у світлорозсіювання часток з гідродинамічним радіусом від 11 до 30 нм і не асоціюється зі збільшенням концентрації C-реактивного білка.

4. На підставі ретроспективної оцінки вихідного рівня C-реактивного білка в субклінічному інтервалі у хворих з Q-інфарктом міокарда протягом 20 місяців спостереження встановлено, що істотне підвищення його рівня (> 3,00 мг/л) мало місце у 50% пацієнтів. На підставі проспективного аналізу випадків Q-інфаркту міокарда встановлено, що збільшення концентрації C-реактивного білка (> 3,00 мг/л) передує розвитку інфаркту у 55% хворих. При цьому чутливість тесту склала 54,5%, специфічність - 87,4%.

5. На підставі ретроспективної оцінки субфракційного складу сироватки крові за допомогою лазерної кореляційної спектроскопії у хворих з Q-інфарктом міокарда протягом 20 місяців спостереження встановлено, що у 80% пацієнтів мало місце збільшення часткового внеску у світлорозсіювання часток з гідродинамічним радіусом від 71 до 150 нм і більше. На підставі проспективного аналізу випадків Q-інфаркту міокарда встановлено, що зазначений зсув у субфракційному складі сироватки крові передує розвитку інфаркту у 86% хворих. При цьому чутливість тесту склала 85,7%, специфічність - 92,7%.

6. Установлено, що у хворих зі стабільним перебігом ішемічної хвороби серця у субфракційному складі сироватки крові переважає частка світлорозсіювальних часток з гідродинамічним радіусом 11 - 30 нм. У хворих з нестабільним перебігом і підвищеним ризиком розвитку гострих коронарних подій у ЛК-спектрі переважають частки з гідродинамічним радіусом від 71 до 150 нм і більше. Аналіз результатів проспективної оцінки ризику розвитку Q-інфаркту міокарда показав переважаючу прогностичну значимість визначення субфракційного складу сироватки крові у порівнянні з визначенням C-реактивного білка, що дозволяє рекомендувати використання методу лазерної кореляційної спектроскопії як додаткового методу оцінки ризику гострих коронарних подій у хворих на ішемічну хворобу серця.

Практичні рекомендації

1. При оцінці ризику розвитку атеросклерозу в діагностиці атерогенних дисліпопротеїнемій додатковим інформативним тестом є сумарна бальна оцінка величин показників ліпідного й ліпопротеїнового спектрів, у тому числі тригліцеридів, загального холестерину, холестерину ліпопротеїнів низької густини, холестерину ліпопротеїнів високої густини, коефіцієнту атерогенності, апобілка B, апобілка A-I і співвідношення апобілок B/апобілок A-I.

2. Додатковим інформативним показником ризику розвитку гострих коронарних подій у хворих на ішемічну хворобу серця поряд з визначенням C-реактивного білка є визначення субфракційного складу сироватки крові за допомогою лазерної кореляційної спектроскопії. Збільшення частки светлорозсіювальних часток з гідродинамічним радіусом 71 - 150 нм і більше в субфракційному складі сироватки крові свідчить про збільшення ризику розвитку інфаркту міокарда.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Шишкин В.В. Сравнительная оценка значимости показателей липидного обмена в диагностике ишемической болезни сердца // Укр. кардіол. журн. - 2005. - №3. - С. 55-57.

2. Поляков А.Е., Шишкин В.В. С-реактивный белок как прогностический фактор у больных ишемической болезнью сердца // Укр. кардіол. журн. - 2006. - №1. - С. 64-66. Здобувачем самостійно проведено аналіз літератури за темою статті, обслідувані хворі, сформульовано висновки, статтю підготовлено до публікації.

3. Поляков А.Е., Носкин Л.А. Шишкин В.В. Полисистемный подход в оценке нестабильности атеросклеротическго процесса // Вісн. морської медицини. - 2005. - №4. - С. 9-12. Здобувачем самостійно проведено аналіз літератури, обслідувані хворі, сформульовано висновки, статтю підготовлено до публікації.

4. Патент України на корисну модель №20561 A61B 10/00 Спосіб діагностики високого ризику розвитку гострих коронарних подій у хворих на ішемічну хворобу серця / Поляков А.Є. Носкін Л.О., Шишикін В.В. // Бюл. П.В. №1 - 2007. Здобувачем самостійно проведено патентний пошук, обслідувані хворі, сформульовано формулу, заявку підготовлено до подачі.

5. Шишкин В.В. Монотестовый и политестовый подходы в диагностике атерогенных дислипопротеидемий // Болезни цивилизации и медицинская практика: Тез. докл. южноукраинской науч.-практ. конф. (Одесса, 11 апреля 2007 г.). - О., 2007. - С. 25.

6. Поляков А.Є., Шишкін В.В. Ліпопротеїди та С-реактивний білок у хворих на ішемічну хворобу серця // Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини: Мат. наук.-практ. конф. молодих вчених (22 листопада 2005 р.). - Х., 2005. - С. 73-74. Здобувачем самостійно обслідувані хворі, сформульовано висновок, тези підготовлено до публікації.

7. Шишкін В.В. С-реактивний білок і ліпопротеїди плазми крові у пацієнтів з ішемічною хворобою серця // Медицина третього тисячоліття: Зб. тез міжвуз. конф. молодих вчених (Харків, 17-18 січня 2006 р.). - Х., 2006. - С. 76-77.

8. Шишкин В.В. Результаты изучения сывороточного гомеостаза посредством лазерной корреляционной спектроскопии у больных со стабильным и нестабильным течением стенокардии // Біофізичні стандарти та інформаційні технології в медицині: Мат. конф. (листопад, 2005 р. м. Одеса). - О.: Астропринт, 2005. - С. 28-29.

Размещено на Allbest.ru