Диференційна діагностика, прогноз і лікування постраждалих із струсом та ударом головного мозку легкого ступеня у гострому періоді черепно-мозкової травми

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Розвиток людства нерозривно пов`язаний із зростанням черепно-мозкового травматизму. Черепно-мозкова травма (ЧМТ) є однією з основних причин смертельних кінцевих результатів та інвалідизації постраждалих (Морозов А.Н., 1999; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Деменко В.Д., та інші, 2004).

У структурі ЧМТ провідне місце посідає легка її форма (струс та удар мозку легкого ступеня), яка зумовлює швидкий темп зростання цього виду травми, при цьому провідна роль у наданні допомоги постраждалим належить неврологам (Морозов А.М. зі співавт.,2001; Педаченко Е.Г. зі співавт., 2002; Гарус А.А., 2004; Ярош В.А., 2007).

Об`єктивізація прийняття рішення у виборі діагностичних та лікувальних засобів при наданні допомоги постраждалим із легкою ЧМТ є важливою проблемою. Створення комп`ютерних програм, що підвищують об`єктивну оцінку ознак та симптомів ЧМТ, також належить до актуальних проблем неврології (Лях Ю.Є. зі співавт., 2000; Владзимирський А.В., 2004).

Таким чином, проведення диференційної діагностики із застосуванням прогнозу тяжкості травми, установлення клініко-епідеміологічних, неврологічних та комп`ютерно-томографічних особливостей легкої ЧМТ, оптимізація та стандартизація наданої допомоги із застосуванням досягнень сучасної обчислювальної техніки дозволять мінімізувати витрати, підвищити ефективність лікування, знизити інвалідизацію постраждалих, що й обумовлює актуальність проведення дослідження.

Мета дослідження. Диференційна діагностика, прогноз і лікування легкої черепно-мозкової травми за допомогою проведення клініко-неврологічного, епідеміологічного і променевих методів дослідження із застосуванням інформаційних технологій і телекомунікаційних систем зв`язку.

Задачі дослідження:

Визначити клініко-неврологічну і променеву семіотику струсу та удару головного мозку легкого ступеня у гострому періоді травми.

Виділити найбільш інформативні ознаки струсу та удару головного мозку легкого ступеня для проведення диференційної діагностики із застосуванням інформаційних технологій.

Провести клініко-епідеміологічне дослідження випадків черепно-мозкової травми у м. Донецьку, визначити їх реальну частоту і структуру.

Розробити методику прогнозу динаміки розвитку легкої ЧМТ у великому промисловому центрі і перевірити її ефективність.

Запропонувати деталізовані стандарти діагностичних і лікувальних заходів при струсі та ударі головного мозку легкого ступеня в гострому періоді травми.

Створити концептуальну схему інформаційної системи віддаленого консультування при наданні допомоги потерпілим із легкою черепно-мозковою травмою.

1. Матеріли і методи дослідження

Для вирішення поставлених завдань були вивчені усі випадки звернення за медичною допомогою потерпілих віком старше 15 років з легкою ЧМТ у Донецьке обласне клінічне територіальне медичне об'єднання за період 2000-2004 рр.

Інформація про хворих вибиралася з амбулаторних журналів (ф.074/о) і вводилася у спеціальну медичну інформаційну систему "Медик-ЧМТ".

Усього введено в інформаційну комп'ютерну базу 16650 спостережень із ЧМТ різного ступеня тяжкості , з яких у 14636 (87,9%) були наявні струс чи удар головного мозку легкого ступеня.

Отримана база даних, зібрана за 5 років, і стала основою створення математичної моделі динаміки розвитку легкої ЧМТ у м. Донецьку.

При проведенні обчислювального диференційного діагнозу ступеня тяжкості легкої ЧМТ застосований кластерний аналіз та інші інформаційні технології ("генетичні алгоритми"), що дозволило одержати високу результативність диференційного діагнозу між струсом і ударом головного мозку легкого ступеня (УГМЛС).

При проведенні віддаленого консультування хворих із легкою ЧМТ застосовані звичайні персональні комп'ютери з модемним виходом у систему Інтернет-зв'язку, цифрові фотоапарати, принтери і сканери.

2. Результати досліджень та їх обговорення

Клініко-рентгенологічні прояви струсу головного мозку (СГМ) вивчені на 223 історіях хвороб.

Аналіз тяжкості стану потерпілих зі СГМ порівняно із виразністю порушення свідомості за шкалою ком Глазго (ШКГ) виявив, що в 1/3 випадків стан потерпілих був ясної свідомісті і відповідав нормам задовільного стану. У потерпілих у стані середньої тяжкості у 2/3 випадків відзначалася ясна свідомість, але у 3,14% - виявлялося оглушення. Тяжкому стану відповідало у 2,7 рази частіше оглушення, ніж ясна свідомість.

У 96,4% випадків тривалість втрати свідомості не перевищувала 10 хвилин. У інших спостереженнях час несвідомого стану був обумовлений алкогольним сп'янінням.

У 2/3 кількості потерпілих зі СГМ був відсутній емоційно-мнестичний синдром. Серед порушень пам'яті превалювали випадки зі сполученням декількох видів амнезій чи виявлялася тільки ретроградна амнезія.

Наявність вестибуло-атактичничного синдрому була встановлена у 34 потерпілих (15,2%).

Синдром порушення руху аналізувався у зіставленні рефлекторних розладів з наявністю слабкості в кінцівках. При цьому в 2/3 потерпілих зі СГМ сухожильні рефлекси були в межах норми і були відсутні зміни сили в кінцівках.

Гемігіперрефлексії, відзначеної у 1/10 частини хворих зі СГМ, у 3,6% випадків відповідав помірний моно- чи геміпарез, а в 6,3% спостереженнь слабкість у кінцівках була відсутня.

КТ дослідження в 45 випадках (20,2%) виявило нормальну картину мозку. У 18 випадках (8,1%) визначені залишкові явища ЧМТ чи запальних захворювань мозку. У 25 потерпілих (11,2%) при КТ дослідженні були виявлені ознаки атрофії мозку. У 79 випадках (35,4%) були виявлені елементи гідроцефалії та у 20 потерпілих із СГМ виявлена асиметрія шлуночків.

Кількість постраждалих чоловічої статі з УГМ легкого ступеня перевищувала в 4,6 рази число спостережень жіночої статі. Відзначено чітку залежність поступового зменшення числа спостережень зі збільшенням віку.

13,8% потерпілих з УГМЛС перебували у задовільному стані, при цьому у всіх випадках спостерігалась ясна свідомість.

Майже в 2/3 потерпілих, що надійшли до стаціонару із УГМЛС, загальний стан розцінювався як середнього ступеня тяжкості. При цьому ясна свідомість була у переважної більшості потерпілих (63,5%) цієї групи й у незначної частини (6,4%) відзначалося порушення свідомості до оглушення.

Тяжкому стану (обумовлений алкогольним сп`янінням та сполученими травмами) , що мав місце в 16,3% потерпілих, відповідали у більшості випадків оглушений стан свідомості і сопор (сумарно 11,86%). При цьому в 3,5% пацієнтів відзначалася ясна свідомість.

Істотне значення в розумінні клінічної картини УГМЛС мають дані про тривалість утрати свідомості і наявності розладів пам'яті.

У більшості випадків (67,6%) відзначалася втрата свідомості чи еквіваленти його порушення тривалістю до 5 хвилин, при цьому заперечувалося порушення пам'яті в половині випадків (49,5% сумарно). Різні види розладів пам'яті чи їхні сполучення виявлені в 17,6% потерпілих. При цьому переважала ретроградна амнезія.

При дослідженні черепно-мозкових нервів тільки в 4 випадках (1,3%) виявлене зниження корнеальних рефлексів, а в 6 потерпілих (1,9%) - незначна анізокорія. Реакція зіниць на світло була знижена у 15 випадках (4,8%). Спонтанний горизонтальний клонічний ністагм у крайніх відведеннях мав місце у 22,1% спостережень, а клоніко-тонічний - у 6 потерпілих (1,9%).

Периферичний парез лицьового нерва, в основному обумовлений травмою м'яких тканин обличчя і/чи лицьового скелета, виявлений у 128 потерпілих (41,0%). У 5 (1,6%) випадках був наявний центральний парез лицьового нерва, обумовлений перенесеними захворюваннями чи раніше отриманою ЧМТ.

Відсутність парезів у кінцівках у сполученні з нормальними сухожильними рефлексами виявлена менше, ніж у половини потерпілих із УГМЛС. У той же час при нормальних сухожильних рефлексах менше, ніж в 1% випадків визначався монопарез чи геміпарез (сумарно 0,96%). Слід зазначити, що останні дані частково викликають сумнів, оскільки ці потерпілі перебували у стані алкогольного сп'яніння і неврологічне обстеження було ускладнене.

При УГМЛС характерна відсутність парезів у кінцівках. Парези, що мали місце, частіше були обумовлені супутніми захворюваннями та наслідками ЧМТ.

Більше ніж у половини потерпілих із УГМЛС, спостерігалися нормальні чи знижені рефлекси. Пожвавлення рефлексів за моно- чи гемітипом зустрічалося трохи менше, ніж у половини потерпілих (45,5%).

При дослідженні мови порушення встановлені у 20 потерпілих (6,4%), а в 10 випадках (3,2%) продуктивного контакту через виражене алкогольне сп'яніння не було встановлено.

Патологічні стопні знаки були виявлені у 36 потерпілих (11,5%) з УГМЛС.

Менінгеальний синдром визначався у 85 випадках (27,2%). При цьому люмбальні пункції були проведені 44 пацієнтам, із яких у 3 - субарахноїдальний крововилив (САК) не був підтверджений змінами в лікворі. Слід зазначити, що і при КТ дослідженні СМАК не підтвердився. Крім цього, звертає на себе увагу той факт, що в 104 випадках діагноз САК був встановлений клінічно на підставі неврологічного статусу і був підтверджений люмбальними пункціями тільки у 41 спостереженні або даними КТ (24 випадки). У 8 випадках, люмбально підтверджених САК, на КТ ознак САК не було виявлено.

Таким чином, клінічний діагноз САК майже у 2 рази рідше був підтверджений даними КТ і люмбальними пункціями.

У 32 потерпілих (10,3%) із УГМЛС мав місце судорожний синдром.

При дослідженні очного дна у більшості постраждалих змін, пов'язаних із травмою, не було виявлено, за винятком 8 спостережень (2,6%), коли на очному дні виявлялася картина, що відповідає легким проявам лікворно-гіпертензійного синдрому.

При рентгенологічному дослідженні черепа у 112 потерпілих (35,9%) виявлений перелом у вигляді тріщини.

На КТ головного мозку в потерпілих із УГМЛС тільки у 94 випадках встановлена норма (30,1%). САК був діагностований у 24 випадках (7,7%). Осередки удару мозку обсягом не більше 20 мл без ознак об'ємного впливу на мозок (серединні структури не були зміщені чи взагалі величина зсуву не перевищувала 4 мм) визначені у 52 випадках (16,7%). Осередки удару мозку, що виявляються на КТ, відповідають клінічним проявам УГМЛС і належать до 1 типу. Вони характеризуються невеликими розмірами (1-1,5 см у діаметрі), локалізуються переважно в коркових відділах півкуль, а в незначних випадках - у білій речовині мозку і при цьому відзначалася досить швидка картина їхнього зворотного розвитку.

У 5 випадках (1,6%) діагностувалися одиничні внутрішньомозкові крововиливи обсягом менше 20мл без мас-ефекту. В інших випадках при КТ були виявлені зміни, характерні для наслідків органічного захворювання головного мозку чи перенесених раніше травм.

Для об'єктивізації оцінки клініко-рентгенологічних симптомів при проведенні диференційного діагнозу між СГМ і УГМЛС був проведений кластерный аналіз з використанням 38 найбільш інформативних (з погляду клініциста) ознак травми.

Відібрані ознаки із 126 закодованих в інформаційній системі "Медик-ЧМТ" включали: стать, вік, механізм одержання травми, наявність алкогольного сп'яніння, перенесені раніше захворювання чи ЧМТ, вітальні показники, стан свідомості, дані неврологічного статусу, рентгенографія черепа, деякі ознаки КТ і кінцеві результати лікування за шкалою кінцевих результатів Глазго (ШКРГ).

Для проведення кластерного аналізу отриманих даних у багатомірному просторі застосований метод побудови самоорганізованих карт Кохонена.

Навчання проводилося на 535 спостереженнях: 223 постраждалих із СГМ і 312 спостережень із УГМЛС. Отримані результати вказали на те, що оптимальне число кластерів розбивки дорівнює 2.

Виходячи з отриманих результатів, була побудована нейронна мережа Кохонена з 38 нейронами у вхідному і 2 нейронами у вихідному шарі.

Кластерний аналіз показав, що диференційний діагноз, заснований лише на клініко-неврологічних ознаках, не дає можливості розбити наявні спостереження на 2 групи за ознаками їхнього діагнозу (СГМ чи УГМЛС). Кластери відрізнялися один від одного не діагнозами, а 4 найбільш інформативними ознаками: вперше чи повторно отримана травма, наявність супутніх захворювань, парез лицьового нерва і наявність судорожного синдрому.

У зв'язку з цим для виявлення ознак, найбільш важливих при проведенні диференційного діагнозу між СГМ та УГМЛС, були застосовані більш новітні обчислювальні технології - "генетичні алгоритми".

Побудова, оптимізація моделі і наступний її аналіз проводилися з використанням програми Statіstіca Neural Networks (StatSoft).

Чутливість і специфічність моделі на навчальній і тестовій множинності випадків статистично значущо не відрізняються (p>0,44 за критерієм хі-квадрат), що свідчить про адекватність побудованої моделі. При аналізі чутливості моделі найбільш значущою виявилася перемінна "рентгенографія черепа".

Для оптимізації надання діагностичної і лікувальної допомоги потерпілим з легкою ЧМТ необхідна достовірна інформація про ЧМТ. Це дозволяє об`єктивізувати планування неврологічної служби, обґрунтовує необхідний штатний розклад стаціонарів і поліклінік, потребу в медичному устаткуванні і медикаментах.

Проведене клініко-епідеміологічне дослідження ЧМТ за 2000-2004р.р. виявило, що середньорічна сумарна кількість випадків з СГМ та УГМЛС становить 5,20±0,23 випадків на 1000 населення.

Частота виявлення легкої ЧМТ серед постраждалих чоловічої статі склала 7,24±0,29 на 1000 населення, а жіночої - 3,16±0,17 на 1000 населення.

Проведене дослідження встановило превалювання у Донецькому регіоні легкої ЧМТ при практично незмінній частоті тяжких форм травми.

З метою оптимізації надання допомоги потерпілим і раціональному розподілу сил і засобів медичних установ необхідно мати реальне уявлення про можливу кількість потерпілих на 1 рік наперед.

Математична модель із використанням нейромереж дозволила провести прогнозування розвитку легкої ЧМТ залежно від статі потерпілих на квартали наперед з помилкою річного прогнозу на 2,5%.

Оптимізація надання допомоги потерпілим зі СГМ та УГМЛС починається зі своєчасної і достовірної постановки діагнозу.

При цьому не можна не враховувати вплив на клінічні прояви ЧМТ попередніх і супутніх захворювань та травм (1053 (21,9%) спостережень), можливості виникнення ЧМТ внаслідок інших первинних причин (порушення мозкового кровообігу, епінападів тощо - 237 (4,9%) випадків), наявності алкогольного сп'яніння (23,3% випадків).

Особлива увага при оцінюванні тяжкості стану потерпілих із легкою ЧМТ вимагає виявлення сполучених ушкоджень (1909 (39,7%) спостережень).

Сполучена легка ЧМТ зустрічалась майже у 40% потерпілих цієї категорії, істотно впливаючи на клінічні прояви і результат перебігу травми.

Враховуючи те, що в більшої половини травмованих (66,5%) ЧМТ мала вторинний характер, в анамнезі були наявні супутні захворювання чи сполучені ушкодження інших органів і систем, таким пацієнтам слід приділяти більше уваги при обстеженні і визначенні лікувальних заходів.

Оптимізація діагностичних і лікувальних заходів, наближення спеціалізованої допомоги потерпілим із легкою ЧМТ у віддалені від спеціалізованих центрів лікувальні установи досягаються впровадженням телекомунікаційних систем зв'язку.

Досвід проведених віддалених консультацій потерпілих із ЧМТ показує, що поряд із поліпшенням якості діагностики і лікування потерпілих з легкою ЧМТ, досягається і визначений економічний ефект за рахунок скорочення кількості консультацій в Обласному центрі екстреної медичної допомоги.

Оптимізація надання медичної допомоги на догоспітальному і госпітальному етапах у медичних установах І-ІІ рівня акредитації за допомогою алгоритмів медичної допомоги дозволяє поліпшити ефективність лікування, знизити летальність, скоротити тривалість перебування у стаціонарі, зменшити інвалідизацію потерпілих.

Висновки

неврологічний черепний струс

1. За допомогою клініко-неврологічного, епідеміологічного і променевих методів досліджень із застосуванням інформаційних технологій розроблена та обґрунтована диференційна діагностика легкої черепно-мозкової травми.

2. На підставі клініко-променевих ознак СГМ та УГМЛС встановлено, що при проведенні диференційної діагностики найбільш інформативними є дані рентгенографії черепа, комп`ютерної томографії головного мозку та результати аналізу спинномозкової рідини.

3. Програмно-обчислювальний метод діагностики СГМ і УГМЛС з високим ступенем вірогідності (83,3%) допомагає диференціювати рівень тяжкості травми, будучи додатковим методом доказовості діагнозу.

4. Клініко-епідеміологічне дослідження випадків черепно-мозкового травматизму у м. Донецьку виявило, що струс і удар головного мозку легкого ступеня складають 94% від усієї кількості травм із щорічним 2% зростанням. Середньорічний покажчик частоти легкої ЧМТ дорівнює 5,2‰, при цьому у постраждалих чоловічої статі він склав 7,24±0,29 на 1000 населення, а жіночої - 3,16±0,17‰.

5. Розроблена математична модель легкої ЧМТ дозволяє прогнозувати розвиток цього процесу на 1 рік наперед із помилкою 2,5%.

6. Розроблені алгоритми надання діагностичної і лікувальної допомоги потерпілим зі струсом і ударом головного мозку легкого ступеня обумовлюють надання адекватної медичної допомоги цій категорії хворих на всіх її етапах. Віддалене консультування із застосуванням телекомунікаційних систем зв'язку дозволяє скоротити час визначення тяжкості і характеру травматичних ушкоджень головного мозку, наближає спеціалізовану допомогу до населення сільських районів, підвищує якість її надання, заощаджує матеріальні засоби.

Література

1. Вакуленко И.П., Семисалов С.Я., Сайко Д.Ю. Оптимизация стандартов клинико-неврологической и лучевой диагностики легкой черепно-мозговой травмы/ Зб.наукових робіт асоціації радіологів України.- К.: АТ “Телеоптик”, 2003.- Вип.16.- С.19-27.

2. Семисалов С.Я., Сайко Д.Ю. Телекоммуникационные системы оптими-зации диагностики и лечения пострадавших с легкой черепно-мозговой травмой// Медицина сегодня и завтра.-2003.-№2.- С.71-74.

3. Кардаш А.М., Сайко Д.Ю., Гладунов С.А., Семисалова В.С. Искусственные нейросети в оценке развития легкой черепно-мозговой травмы в крупном промышленном центре// Третій з`їзд нейрохірургів України (23-25 вересня 2003 р., Крим, Алушта): Матеріали з`їзду. - Київ, 2003. - С. 43-44.

4. Семисалов С.Я., Сайко Д.Ю., Черновский В.И. Легкая черепно-мозговая травма в остром периоде травматической болезни головного мозга// Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2003.-Т 4, №2.- С.292-294.

5. Назаренко В.Г., Семисалов С.Я., Сайко Д.Ю. Стандартизация лечебно-диагностической помощи больным с легкой черепно-мозговой травмой // Журн. психиатр. и мед. психологии.-2004.- №2 (12).-С.54-57.

Размещено на Allbest.ru