Характеристика структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей, що страждають на ревматоїдний артрит, і корекція виявлених порушень на етапі санаторно-курортної реабілітації

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

УДК: 616.72-002.77-053.2/.6+616.28-008.177:615.834

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

ТЕКУЧЕНКО КАТЕРИНА ВАСИЛІВНА

Сімферополь - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Нагорна Наталія Володимирівна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Дріневський Микола Павлович, керівник відділення планування, прогнозування і координації наукових досліджень українського НДІ дитячої курортології і фізіотерапії

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії №2 з курсом медичної генетики та неонатології, м. Київ.

Захист відбудеться "26" червня 2007 р. о 15.00 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий "25" травня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Є.П. Смуглов

Анотацiї

Текученко К.В. Характеристика структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей, що страждають на ревматоїдний артрит, і корекція виявлених порушень на етапі санаторно-курортної реабілітації. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України. - Сiмферополь, 2007.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності санаторно-курортної реабілітації дітей, хворих на ЮРА, на підставі вивчення і корекції структурно-функціонального стану кісткової тканини, клініко-функціональної оцінки порушень, що сформувалися. Визначені особливості структурно-функціонального стану кісткової тканини при ЮРА в залежності від форми та тривалості захворювання, рівня фізичного розвитку дітей. Вивчені основні показники маркерів остеогенезу. Встановлено, що показники, які характеризують стан кальцій-фосфорного гомеостазу, структурно-функційного стану кісткової тканини, рівень маркерів остеогенезу залежать від ступеня тяжкості ЮРА, росту та маси тіла хворих.

В роботі обгрунтован спосіб корекції остеопеничного синдрому на фоні ЮРА, направлений на запобігання розвитку та подальшого прогресування патологічного процесу, що значно покращує прогноз при ЮРА. Показана доцільність призначення остеотропного препарата - кальцемін, доведена ефективність використання біорезонансної стимуляції та сочетаної дії фізіо-фармакотерапіїї. кістковий санаторний реабілітація

Ефективність запропонованих заходів підтверджується результатами клінічних, иммунологічних, біохімічних, денсітометричних та функціональних методів дослідження після курсу санаторно-курортного лікування.

Ключові слова: діти, ювенільний ревматоїдний артрит, остеопороз, структурно-функціональний стан, кісткова тканина, кальцітонін, соматотропний гормон, кальцемін, санаторно-курортне лікування.

Текученко Е.В. Характеристика структурно-функционального состояния костной ткани у детей, срадающих ревматоидным артритом, и коррекция выявленных нарушений на санаторно-курортном этапе реабилитации. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского МОЗ Украины, Симферополь, 2007.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности санаторно-курортной реабилитации детей, больных ЮРА, на основании изучения и коррекции структурно-функционального состояния костной ткани, клинико-функциональной оценки сформировавшихся нарушений.

Объектом исследования стали 204 ребенка больных ЮРА, в возрасте 6-16 лет. Суставную форму ЮРА имели 80,9%, суставно-висцеральную - 19,1% пациентов.

У больных ЮРА отмечались выраженные нарушения структурно-функционального состояния костной ткани, проявлявшиеся снижением основных денситометрических параметров - СРУ, ШОУ, ИП, снижением уровня маркеров остеогенеза, степень выраженности которых зависела от пола, возраста больных, состояния их физического развития, длительности и формы заболевания, сопровождавшееся снижением показателей прочности костной ткани. Среди детей с суставной формой ЮРА в 89,09% наблюдений было обнаружено снижение плотности костной ткани ниже минимально допустимых значений, а в 15,15% случаев - выраженный остеопороз. В то время как, при суставно-висцеральной форме почти половина детей (48,71%) имела выраженный остеопороз.

При оценке костного возраста виявлено значительное его отставание от календарного и от соответствующего показателя здорових детей.

В процессе обследования у больных ЮРА обнаружено достоверное снижение уровня кальцитонина, наиболее выраженное у больных с суставно-висцеральной формой ЮРА (12,48±1,93 пг/мл, р<0,01). Выявлена корреляционная зависимость между показателями кальцитонина и показателями ультразвуковой денситометрии, низкой массой тела и ростом. Показано выраженное снижение уровня соматотропного гормона гипофиза у мальчиков (5,34±0,88 мМЕ/л) больных ЮРА в сравнении с девочками соответствующего возраста (9,29±3,27 мМЕ/л, р<0,05).

Все отмеченные особенности маркеров костного метаболизма у детей с ЮРА свидетельствуют о напряженности механизмов поддержания кальциевого гомеостаза, снижении у них скорости костного оборота на фоне активизации процессов ремоделирования с усилением резорбции КТ.

Проведенные исследования нервно-мышечного аппарата у детей с ЮРА характеризовались умеренным снижением функциональных возможностей мышц голеней, по сравнению с диапазоном допустимых возрастных значений. У 117 (57,3 %) обследованных детей с ЮРА наблюдалось наличие асимметрии показателей реовазографии, которые превышают физиологические значения. Выявлено наличие нарушений в состоянии артериальной и венозной систем кровообращения диффузного и сегментарного характера, особенно в сегменте пораженных суставов.

В работе обоснован способ коррекции остеопенического синдрома на фоне ЮРА, направленный на предотвращение развития и дальнейшего прогрессирования патологического процесса, который значительно улучшает прогноз при ЮРА. Показана целесообразность пролонгированного назначения остеотропного препарата - кальцемин.

Доказана эффективность использования биорезонансной стимуляции, как метода не медикаментозной неспецифической регуляции остеогенеза, а также сочетанного позитивного воздействия БРС и кальцемина на состояние периферического кровообращения, электрогенеза мышц, костной ткани, маркеры остеогенеза.

Эффективность предложенных мероприятий подтверждается результатами клинических, иммунологических, биохимических, денситометрических и функциональных исследований после курса санаторно-курортного лечения.

Ключевые слова: дети, ювенильный ревматоидный артрит, остеопороз, структурно-функциональное состояние, костная ткань, кальцитонин, соматотропный гормон, кальцемин, санаторно-курортное лечение.

Tekuchenko E.V. Characteristic of a structurally functional condition of a bone tissue in children with rheumatoid arthritis and correction of the revealed disorders at a sanatorium stage of rehabilitation. - Manuscript.

Dissertation for a Candidate degree in medical sciences by a speciality 14.01.10 - pediatrics. Crimean state medical university named after S.I. Georgievsky МPH of Ukraine, Simferopol, 2007.

The dissertation is devoted to a problem of increase of efficacy of sanatorium rehabilitation of children with juvenile rheumatoid arthritis (JRA), on the basis of studying and correction of a structurally functional condition of a bone tissue, a clinically functional estimation of the generated disorders.

In patients with JRA the expressed disorders of a structurally functional condition of the bone tissue, the basic shown by reduction of densitometric parameters, by reduction of a level of osteogenesis markers which degree of expressiveness depend on a gender, age, patients, a condition of their physical development, the duration and forms of disease accompanied with decrease of firm characteristics of a bone tissue were marked. In work the way of correction of osteopenic syndrome on background of JRA, directed on prevention of development and the further progressing of pathological process which considerably improves the prognosis at JRA is proved. The expediency of prescription of osteotropic drug - calcimine is shown, efficacy of use of bioresonant stimulation and associative influences of physio-pharmacotherapy is proved. Efficacy of the suggested actions is proved by true results of clinical, immunological, biochemical, densitometric and functional researches after reception of treatment course.

Key words: children, juvenile rheumatoid arthritis, osteoporosis, structurally functional condition, bone tissue, calcitonin, somatotropic hormone, calcimine, sanatorium treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

БА - біоелектрична активність

БРС - біорезонансна вібростимуляція

ІМТ - індекс маси тіла

ІЩ - індекс щільності

КТ - кісткова тканина

ЛФ - лужна фосфатаза

МЩК - мінеральна щільність кістки

ОП - остеопороз

РВГ - реовазографія

СТГ - соматотропний гормон

ШПУ - швидкість поширення ультразвуку

СФС КТ - структурно-функціональний стан кісткової тканини

СФ - суглобова форма

СВФ -суглобово-вісцеральна форма

ЮРА - ювенільний ревматоїдний артрит

ШОУ - широкополосне послаблення ультразвуку

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Патологія кістково-мґязової системи та сполучної тканини у дітей представляє собою одну з найбільш складних проблем дитячої ревматології, в зв'язку з високою поширеністю, особливостями перебігу, труднощами лікування, розвитком інвалідізації (О.П. Волосовець, 2004; Е.Л. Насонов, 2005). З 2000 по 2010 рік ВООЗ обґявила "Декаду кісток та суглобів", присвячену розробці ефективних методів профілактики захворювань кістково-м'язової системи (Е.М. Лукґянова,, Л.І. Омельченко, О.П. Волосовець, 2004).

Серед ревматичних захворювань суглобів перше місце за поширеністю належить ювенільному ревматоїдному артриту (ЮРА, клас ХІІІ, М 08.0), перебіг якого супроводжується остеопоротичним процесом. За даними МОЗ, на території України зареєстровано 140000 хворих на ревматоїдний артрит, з них дітей свище 2750 (В.В. Бережний, Р.О. Моісеєнко, Т.В. Марушко та співавт., 2004; А.А. Баранов, 2005; Н.В. Дедух, А.Н. Корж, 2005). В Автономній Республіці Крим у порівнянні з 2005 р. реєструється ріст захворюваності дитячого населення ЮРА. Так за 2006 р. цей показник склав 0,06 на 1000 дитячого населення (2005 р. - 0,04)

При ЮРА відмічається прискорення процесів ремоделювання кісткової тканини, виникнення дисбалансу між резорбцією і формуванням, а також підвищення темпів втрати кісткової маси і розвиток ОП (Н.В. Нейко., 2001; О.М. Лук'янова та співав., 2002). Остеопенічний синдром у дитячій ревматології має важливе діагностичне значення, тому що нерідко визначає і результат захворювання. Відомо, що кісткова маса залежить від вмісту мінеральних речовин у КТ. У дітей будь-якого віку вона може відрізнятися істотно, оскільки в дитинстві відзначається нерівномірність процесів росту. У патогенезі ОП, незалежно від етіологічного фактору, велике значення мають дві детермінанти: пік кісткової маси і швидкість наступного її зниження, які знаходяться під впливом великої кількості факторів. Різноманіття факторів ризику свідчить про гетерогенність етіології і мультифакторіальності патогенезу ОП (В.В. Поворознюк, Л.І Беневоленська, 2004). Вивчення клініки і патогенезу ЮРА, санаторно-курортного лікування тісно пов'язано з дослідженнями Кримської школи педіатрів (Н.І. Корольової, М.В. Іванової, Н.Н. Каладзе та їхніх учнів).

Недостатня ефективність відновної терапії, необхідність тривалого і безперервного лікування і реабілітації змушують вести пошук нових методів лікування ЮРА з урахуванням особливостей поразки, яка повинна проводитися на тлі патогенетично обґрунтованої комплексної терапії, спрямованої на поліпшення метаболічних процесів, у всіх системах організму. Розробка нових комплексів відновної терапії зі застосуванням природних і преформованих фізичних лікувальних факторів, з урахуванням змін структурно-функціонального стану КТ хворих на ЮРА, спрямована на відновлення або компенсацію порушених функцій, зниження інвалідізації, підвищення ефективності санаторно-курортного етапу реабілітації (Н.Н. Каладзе, 2005; Є.В. Прохоров, 2006).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського і є складовою частиною комплексної науково-дослідної роботи кафедри "Ефективність лікування розповсюджених захворювань у дітей на різних етапах" (шифр 02/10, № держрегістрації 0102U006362), у якій автором виконано фрагмент, що включає відбір хворих з ЮРА, їх клініко-лабораторне обстеження, лікування, аналіз результатів дослідження і їх узагальнення.

Мета дослідження: підвищення ефективності санаторно-курортної реабілітації дітей, хворих на ЮРА, на підставі вивчення і корекції структурно-функціонального стану кісткової тканини, клініко-функціональної оцінки сформованих порушень.

Задачі дослідження:

1. Вивчити структурно-функціональний стан кісткової тканини у дітей з ЮРА в залежності від форми, тривалості захворювання, статі і віку дітей.

2. Дати оцінку показників фізичного розвитку досліджуваної групи дітей відповідно до процесів становлення остеогенезу.

3. Встановити особливості показників кальцій-фосфорного гомеостазу і маркерів остеогенезу у дітей, хворих на ЮРА, у залежності від їхнього віку і статі, форми і тривалості захворювання.

4. Визначити стан периферичної гемодинаміки і біоелектричної активності м'язів гомілки у дітей, хворих на ЮРА, відповідно до стану кісткової тканини.

5. Оцінити найближчі і віддалені результати ефективності поєднаного застосування фізіо-фармакотерапії при корекції остеопеничного синдрому у дітей хворих на ЮРА в санаторно-курортних умовах.

Об'єкт дослідження: патогенетичні аспекти остеопорозу при ЮРА у дітей у віці 6-16 років.

Предмет дослідження: особливості структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей, хворих на ЮРА, на санаторно-курортному етапі реабілітації, методи корекції структурно-функціонального стану кісткової тканини, оптимізація комплексної реабілітаційної терапії.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, гормональні, функціональні (міографія, реовазографія), ультразвукова денситометрія, статистичні методи.

Наукова новизна роботи. Уперше дітям, хворим на ЮРА, дана комплексна оцінка СФС КТ у залежності від форми і тривалості захворювання, віку, статі і фізичного розвитку дітей, хворих на ЮРА, стану біохімічних маркерів остеогенезу, периферичної гемодинаміки, біоелектричної активності м'язів. Вперше обґрунтоване застосування поеднаної фізіо-фармакотерапії у дітей з остеопеничним станом на фоні ЮРА у вигляді лікувального комплексу, що включає застосування остеотропного препарату кальцемін і БРС, що здійснює виражений вплив на м'язові тканини і процеси моделювання КТ. Простежено динаміку показників, що характеризують стан КТ, у процесі загального СКЛ, а також застосованого вперше при ЮРА методу апаратної фізіотерапії - БРС. Виявлено, що включення диференційованої, у залежності від СФС КТ, комплексної реабілітаційної програми у дітей, хворих на ЮРА, сприяє регресу процесів остеопенії, патологічної симптоматики, нормалізації периферичного кровообігу, БА м'язів, кальцій-фосфорного обміну, зміни інших маркерів остеогенезу. Обґрунтовано, що застосування поєднаної фізіо-фармакотерапії в комплексі реабілітаційних заходів у дітей, хворих на ЮРА, обумовлює більш виражений реабілітаційний ефект, що виявляється як у позитивному впливі на клінічні дані, стан периферичної гемодинаміки, БА м'язів, кальцій-фосфорний гомеостаз, так і на СФС КТ.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновані методи корекції остеопенії у дітей з ЮРА на етапі СКЛ можуть бути основою для планування лікувально-профілактичної допомоги даному контингентові хворих в умовах санаторію, що дозволило підвищити його ефективність за рахунок коригуючого впливу на стан КТ.

Виявлено фактори, що впливають на ефективність корекції остеопенії в залежності від вихідного стану КТ, рівня фізичного розвитку і статі хворих, тривалості захворювання, стану периферичної гемодинаміки, БА м'язів гомілок у дітей, що дозволило розробити показання до проведення даної терапії. Корекцію остеопеничного синдрому з використанням остеотропного препарату кальцемін і БРС використовують у комплексному СКЛ у дитячих клінічних санаторіях "Здравница", "Юбилейный", МДМЦ "Дружба" м. Євпаторія.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені в клінічну практику Міжнародного дитячого медичного центру "Євпаторія", санаторіїв "Здравниця", "Юбилейный", "Орленок", "Смена", "Чайка" м. Євпаторії.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилося 204 дитини, хворих на ЮРА, віком від 6 - 16 років, що перебували на СКЛ у клінічному спеціалізованому санаторії "Здравниця" (м. Євпаторія). Середній вік хворих склав 11,70 ± 0,15. Серед усіх хворих ЮРА переважала група пацієнтів у віці 11-14 років (123 пацієнти - 60,3%). Серед досліджуваного контингенту дітей було 123 (60,3 %) дівчаток і 81 (39,7 %) хлопчиків.

Формулювання основного діагнозу здійснювалося на підставі класифікації хвороб кістково-м'язової системи і сполучної тканини відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб Х перегляду (МКБ - 10/ ICD - 10). Вивчення клініки ЮРА проводилося з урахуванням особливостей клінічної форми і віково-станової характеристики хворих.

На момент огляду, відповідно до класифікації ЮРА, СФ хвороби була - у 165 (80,9%), СФВ - у 39 (19,1%) дітей. Клініко-імунологічні варіанти ЮРА по РФ виявили серопозитивність у 6 (3,6 %) хворих зі СФ і в 18 (46,2%) хворих зі СВФ. У 95 (46,5%) дітей була відзначена стадія клініко-лабораторної ремісії, у 82 (40,2 %) - низький ступінь активності процесу, у 22 (10,8 %) - середній ступінь активності і висока - у 5 (2,5%) дітей. Переважали діти з повільно прогресуючим перебігом - 148 (72,5%), швидко прогресуючий перебіг відмічено - у 44 (21,6%) дітей і без помітного прогресування - у 12 (5,9%). При визначенні рентгенологічної стадії ЮРА по Штейнброкеру I стадія встановлена в 133 (65,2%) дітей, II рентгенологічна стадія - у 57 (27,9%), у 12 (5,9%) - III стадія, IV рентгенологічна стадія була в 2 (1,0%) дітей. Функціональна недостатність за критеріями А.І. Нестерова різного ступеня виразності визначалася у 98 осіб (48,0%). Функція суглобів була збережена в 106 (52,0%) обстежених. У переважної більшості хворих - 163 (79,9%) захворювання почалося у віці до 10 років. Середній вік початку захворювання склав 8,8±1,0 років. Давність захворювання у дітей складала від 6 місяців до 11 років.

Усім хворим ЮРА було проведено комплексне обстеження з детальним збором анамнезу в матері дитини і роботою з медичною документацією з місця відбору, оглядом фахівців, аналізом скарг, клінічних, функціональних і лабораторних методів дослідження. Антропометричні виміри проводили з оцінкою росту, маси тіла, визначення індексу Кетле (ІК). З метою комплексної оцінки порушень процесів мінералізації КТ і фізичного розвитку проведені визначення біологічного віку дітей з ЮРА. Індивідуальна оцінка ступеня розвитку кісткової системи визначалася різницею між належним структурно-функціональним віком кісткової системи й індивідуальним структурно-функціональним віком кісткової системи (СФВКС), що показує, на скільки років СФВКС (парціальний біологічний вік) відрізняється від популяційного стандарту (Поворознюк В.В., 1997). Оцінка суглобного синдрому проводилася за загальноприйнятою методикою (у балах) (В.А. Насонова, М.Г. Астапенко, 1989). Ультразвукову денситометрію кістки пґятки, яка характеризує системність кісткових уражень, проводили на апараті Lunar "Achilles+" (Corp. Madison, WI, USA). При денситометричному обстеженні вимірювались наступні параметри (згідно з інструкцією): швидкість поширення ультразвукової хвилі в кістці (м/с) - ШПУ, SOS (Speed of Sound); широкополосне ослаблення ультразвуку (дб/Мгц) - ШОУ, BUA (Broadband Ultrasound Attenuation); твердість або індекс щільності (%) -ІЩ, STF (Stiffness), що обчислюється комп'ютером на базі ШПУ і ШОУ. Контролем ІЩ КТ була реферативна база денситометра "Achilles+". Дослідження периферичної гемодинамики проводилося методом реовазографії за допомогою вітчизняної реографичної приставки Р 4-02, "Сфера - 4" (Версія 4.9, 4.7 - 1996), розробленої АТ "Медтех", Харків, Україна з вивченням стандартних показників і дотриманням необхідних вимог до їх реєстрації. Для об'єктивізації оцінки нейромоторного апарату нами застосований метод електроміографії (ЕМГ). Реєстрація сумарної ЕМГ проводилася на апараті MG-440 фірми "Медікор" (Угорщина) з використанням нашкірних електродів 10 х 5 мм із міжелектродною відстанню 15 мм. У наших дослідженнях БА реєструвалася в стані спокою (БАП) і при максимальному довільному скороченні (БАМ) передніх великогомілкових і медіальних ікроніжних м'язів гомілки.

Для оцінки стану мінерального обміну паралельно визначався вміст кальцію та фосфору, а також лужної фосфатази в сироватці крові обстежених пацієнтів загальновідомими методами. Методом ІФА визначали рівень кальцитоніну в сироватці крові за допомогою ІФА набору DRG Calcitonin. Це набір для двохстадійного твердофазного імуноферментного аналізу для визначення біологічно інтактною 32-амінокислотного ланцюжка кальцитоніну. Рівні кальцитоніну вимірялися з використанням набору реагентів ДРГ. Визначення соматотропного гормону в сироватці крові за допомогою тест-системи, використовуючи принцип двохсайтового (сендвіч) імуноферментного аналізу. Контроль якості значень контрольних зразків оцінювали грунтуючись на результатах досліджень, проведених ТОВ "Хема-медіка".

Чисельні показники результатів досліджень приведені в міжнародній системі (СІ) і оброблені методами варіаційної статистики. Статистичний аналіз проводили з використанням параметричних і непараметричних критеріїв (критерії Стґюдента, Фішера), а також за допомогою регресійного і кореляційного аналізів. Серед критеріїв якісних відмінностей двох вибірок використовували точне обчислення значимості якісних розходжень часток (відсотків). Статистичну обробку проводили за допомогою IBM PC Celeron -M380, WinXP, статистичного пакета аналізу даних програми Statistica version 6.

Результати дослідження та їх обговорення.

Рівень фізичного розвитку, будучи об'єктивним показником стану здоров'я, може бути одним з інтегральних показників біологічної зрілості систем організму, оскільки, з одного боку, впливає на перебіг багатьох захворювань, а з іншого боку - залежить від показників здоров'я. Нами визначено стан фізичного розвитку 204 хворих, що страждають ЮРА. Довжина тіла є сумарним показником пластичних процесів в організмі і фактором індивідуальної гармонії [Нечитайло, 1999]. Це найбільш стабільний показник фізичного розвитку.

З загальної групи обстежених 93 (45,6%) дитини мали зріст нижче середнього, середні показники відзначалися - у 83 (40,7%) дітей, і вище за середній - у 28 (13,7%) дітей. Періоди активації подовження тіла - "скачки" росту у дітей з ЮРА відбувалися на 1 - 2 роки пізніше, ніж у здорових дітей. Найбільше відставання в рості відзначено в хлопчиків у 9, 12, 15 років (р<0,05). У дівчаток відставання у зрості, у порівнянні зі здоровими, виявлено в 9 і 12 років (р<0,05) з найбільшим числом показників нижче середньопопуляційних у 12 років. Проведений аналіз показав, що у дітей, які лікувалися преднізолоном, відставання в рості було значно більш вираженим (143,87±2,7), чим у дітей, які не одержували глюкокортікостероіди (149,85±1,02) (р=0,003), що побічно може свідчити про порушення процесів мінералізації в даній категорії хворих, через пригнічення функції остеобластів і стимуляцію активності остеокластів, що приводить до посилення кісткової резорбції і розвитку ОП. У загальній групі дітей з ЮРА відставання маси тіла від середніх показників виявлено - у 164 (80,4%) дітей, відповідність середнім показникам - у 35 (17,2%) дітей і вище середніх - у 5 (2,4%) дітей. При аналізі показників маси тіла виявлено її зниження при СВФ - у 7 (58,3%) хлопчиків і 22 (81,5%) дівчат, а при СФ - у 46 (66,7%) і 89 (92,7%) дітей відповідно. Середні значення при СВФ виявлено в 4 (14,8%) дівчат і 5 (41,7%) хлопчиків, при СФ ЮРА - у 20 (29,0%) хлопчиків і 6 (6,3%) дівчат.

При аналізі середніх показників індексу маси (ІМ) у дітей з ЮРА зниження від середньопопуляційних величин відзначено - у 156 (76,4%) дітей, а в 36 (17,6%) дітей показники знаходилися в межах вікових величин і вище середніх - у 12 (6%) дітей. Відзначене його зниження - у 57 (27,9%) хлопчиків і у 99 (48,5%) дівчат. Проведений аналіз показників рівня фізичного розвитку дітей обох статей в обстежених групах виявив у 182 (89,2%) дітей дисгармонійний розвиток за показниками: зріст, вага, індекс Кетле.

Кістковий вік (КВ) є кращим показником ступеня загального розвитку і більше, ніж будь-який інший показник, корелює з параметрами зрілості людини (довжина тіла, темпи росту, половий розвиток). З 204 обстежених хворих ЮРА - у 73 (35,8%) дітей біологічний вік значно відставав від календарного і від відповідного показника дітей КГ в основному за рахунок дітей з низькими показниками рівня фізичного розвитку; відставання в середньому на 0,2-0,3 року виявлено у 12 (5,9%) дітей основної групи. Відповідність біологічного віку хронологічному виявлено у 97 (47,5%) і випередження - у 22 (10,8%) дітей без відхилення у фізичному розвитку.

Мал.1-2. Показники кісткового віку хворих на ЮРА в залежності від їх статі

Відзначено, що у хлопчиків найбільша затримка КВ була у віці 9 років зі стабільно низькими значеннями у віці 10-12 років (на 1,1 року) з наступним рівномірним стійким наростанням з 12 до 15 років, а у дівчат відзначалося більш рівномірне відставання у всіх вікових групах з найбільшим у 6 (на 1,5 року) і в 15 років (на 1,3 року) (р<0,001) (мал. 1. і 2.).

На підставі отриманих результатів дослідження КТ опорного скелетуоцінювався ступінь виразності остеопенії й ОП. У 191 (93,7%) дитини було виявлено зниження показників ультразвукової денситометрії, що виявляється в зниженні ІЩ КТ (до 64,2%, що відстає від взагалі популяційної норми на 18,7%), ШПУ, ШОУ. Сумарна оцінка середніх показників СФС КТ у загальній групі дітей з ЮРА дозволила виявити остеопенічний синдром, що виявляється в зниженні ІЩ КТ різного ступеня виразності у 185 (90,7%) дітей, у 6 (2,9%) дітей ультразвукові характеристики знаходилися на нижній границі норми і у 13 (6,4%) хворих зі СФ, повільно прогресуючим перебігом захворювання і невеликою тривалістю ЮРА - у межах вікової норми. Зниження щільності КТ нижче мінімально припустимих значень, відповідно до сучасної класифікації остеопеній і ОП, виявлене при СФ - у 147 (89,1%) дітей з ЮРА, при СВФ - у 36 (92,3%) дітей. Середні показники відзначені - у 18 (10,9%) і 3 (7,7%) хворих відповідно. Тяжкий ОП (зниження МПК більше 2,5 SD від референтного значення) виявлено у 25 (15,2%) дітей зі СФ захворювання і у 19 (48,7%) - зі СВФ захворювання. Більш виражене зниження ІЩ КТ спостерігалося при СВФ ЮРА і дорівнювало 52,07±2,06% (р<0,001). Виявлено достовірне зниження значень за показниками ІЩ, % (р<0,001), ШПУ, дб/Мгц (р<0,01), ШРУ, м/с (р<0,05) у дівчаток у порівнянні з хлопчиками з відповідною формою захворювання.

При дослідженні СФС КТ у хворих ЮРА було виявлено, що зі збільшенням тривалості захворювання спостерігалося більш значне зниження ІЩ КТ. При тривалості ЮРА до 1 року ІЩ КТ складав - 66,1±1,7%, від 1 року до 3-х років - 63,1 ±1,12%, при тривалості ЮРА більш 3 років - 62,9±1,9%, що вірогідно нижче в порівнянні з показниками здорових дітей (р<0,01). При цьому більш виражені зміни в СФС КТ були в групі хлопчиків, у яких ІЩ КТ був нижче на 25,4% від норми, але достовірних відмінностей у порівнянні з дівчатами виявлено не було (ІЩ КТ знижений на 22,1%).

Аналіз СФС КТ у залежності від віку дітей з ЮРА показав, що всі дослідження денсітометричних показників були вірогідно нижче в порівнянні зі здоровими дітьми відповідного віку (р<0,001). Найбільше зниження показників, що характеризують стан КТ, у хлопчиків і дівчат відзначено в 6, 9 і 16 років (мал.3 -5.).

Мал. 3-5. Показники ультразвукової денситометрії у дітей з ЮРА, в залежності від віку

Дослідження середніх показників ІЩ КТ показало, що найбільше зниження ІЩ у хлопчиків відзначене в 7, 9,13 і в 15 років, а в дівчат у 9, 11 і 16 років.

Виявлено сильний кореляційний взаємозв'язок між показниками СФС КТ і масою дитини (r=0,83, р=0,0001), СФВ КТ і ростом дитини (r= 0,9, р=0,001). Найбільш тісний зв'язок установлений між ІЩ КТ і віком дітей (r=0,25, р=0,004) і зворотна лінійна залежність виявлена між ІЩ КТ і СФВ КТ (r= -0,47, р=0,4). При порівнянні окремо в хлопчиків найбільш тісний кореляційний зв'язок виявлено між значеннями СФС КТ і антропометричними показниками: з вагою (r=0,83, р=0,001), ростом (r=0,89, р=0,001). Між ІМ КТ і формою захворювання виявлена пряма зворотна кореляційна залежність (r=-2,27, р=0,045), між ИМ КТ і ростом (r=0,27, р=0,17) і ИМ КТ і СФС КТ (r=0,23, р=0,43). У дівчат також найбільш сильна пряма пропорційна залежність і більш виражена в порівнянні з хлопчиками виявлена між значеннями СФС КТ і масою тіла (r=0,87, р=0,001), ростом (r=0,91, р=0,001). Таким чином, на ряді з іншими факторами ризику розвитку ОП у дітей при ЮРА є зниження росту та маси тіла.

Біохімічні маркери метаболізму КТ відображають інтенсивність процесів ремоделювання КТ. Вміст рівня кальцію, фосфору, магнію в сироватці крові був знижений, але вірогідно не виходив за межі фізіологічної норми (р<0,01). Спостерігалося достовірне підвищення активності ЛФ до 3,84±0,4 ммоль/год л, що свідчило про зниження активності остеобластів, підвищенні активності остеокластів, внаслідок чого посилиються процеси резорбції КТ. Визначено достовірне зниження рівня кальцитоніну у хворих ЮРА, більш виражене при СВФ (12,48±1,93 пг/мол, ГС=26,84 пг/мол, р<0,001), тривалістю ЮРА понад 3 років - 15,12±1,7 пг/мол, (р<0,001); більш значне зниження секреції кальцитоніну у дівчат (15,63±1,39 пг/мол (р<0,01) у порівнянні з хлопчиками (17,02±2,09 пг/мол (р<0,01), що також є чинником посилення резорбції КТ, що свідчить про наявність дисбалансу основних процесів кісткового ремоделювання - кісткоутворення і резорбції кістки на фоні їхнього посилення їх у дівчат.

Визначено сумарну активність викиду гормону росту у дітей з ЮРА. Середнє значення СТГ в основній групі було також знижено (8,23±1,46 мме/л (р<0,001), нижче показників здорових (19,39±3,27 мме/л, р<0,05). У хлопчиків середнє значення СТГ було нижче, ніж у дівчат (9,29±1,97 мме/л) і складало 5,34±0,88 мме/л, що, пояснюється різними темпами активності процесів фізичного розвитку в періоди росту дівчат і хлопчиків.

Добова екскреція кальцію із сечею основної групи ЮРА дітей не відрізнялася від рівня в контролі, (середній показник кальцію склав 2,13±0,07 ммоль/л/сут. При оцінці екскреції фосфору нирками у дітей з ЮРА виявлена помірна гіпофосфатурія (середній показник фосфору склав 11,3±0,4 ммоль/л/сут) (р<0,001). Кореляційний аналіз у дітей з ЮРА показав прямий вірогідно значимий зв'язок між показниками кальцитоніну і СФВ КТ (r=0,23, р=0,02), між кальцитоніном і індексом Кетле (r=0,2, р=0,05), високий прямий кореляційний зв'язок зберігається між рівнем кальцитоніну і ростом (r=0,99, р=0,05) і між рівнем ЛФ і ШРУ (r=0,7, р=0,05). Лінійна залежність виявлена між СТГ гормоном і ростом (r=0,4, р=0,001), між секрецією кальцитоніну і рівнем СТГ (r=0,5, р=0,001). Зазначені порушення дозволяють розцінювати їх як системні.

Хронічна м'язова слабість призводить до остеопенії і послабляє властивості КТ. Результати досліджень стану БА м'язової тканини доводять позитивний зв'язок між рівнем фізичної активності і щільністю КТ. При аналізі БА м'язів гомілок (передньої великогомілкової - ПВГ) і ікроножної (ЇМ) м'язів) у спокої виявлено, що в загальній групі показники БА м'язів, як ЇМ (32±2,6 мкв), так і ВГМ (27±1,4 мкв) у спокої вірогідно не розрізнялися в порівнянні з дітьми КГ, а при максимально довільних рухах БА м'язів (ЇМ - 192±46 мкв і ВГМ - 227±56 мкв) вірогідно (р<0,05) нижче, ніж у дітей КГ, особливо в медіальних ікроножних м'язах.

Показники БА м'язів у 7 (17,94%) дітей СВФ ЮРА були вірогідно вище (р<0,05), ніж у групі дітей зі СФ захворюванням, що свідчило про виражену поразку нервово-м'язового апарату з залученням у спінальний процес б-мотонейронів. Визначено зниження БА м'язів при підвищенні активності запального процесу.

У 117 (57,3 %) обстежених дітей з ЮРА спостерігалася наявність асиметрії показників РВГ, що перевищують фізіологічні показники. Виявлено наявність порушень у стані артеріальної і венозної систем кровообігу дифузійного і сегментарного характеру, особливо в сегменті уражених суглобів. Найбільше часто і більш виражене реєструвалося зниження тонусу регіонарних артерій переважно великого і середнього калібру в сполученні з гіпертонусом артерій дрібного калібру, більш виражені в дітей з довгостроково існуючими руховими розладами і при СВФ захворювання. У цьому ж випадку збільшувалася частота венозної недостатності кровообігу, зниження швидкості кровонаповнення, що, імовірно, може бути пов'язано з вираженим порушенням обмінних процесів у сегментах уражених суглобів. Кореляційний аналіз між станом електрогенезу м'язів і показниками гемодинаміки периферичних судин нижніх кінцівок дозволив виявити прямі сильні зв'язки (r=0,75, р=0,01) між зниженими показниками тонусу артеріол і зниженням електрогенезу м'язової тканини. Це свідчить про взаємозв'язок обмінних процесів і функціональних змін у стані нервово-м'язової системи в дітей, хворих на ЮРА.

З метою корекції виявлених порушень СФС КТ, у комплекс лікувальних заходів на етапі СКЛ був уведений комплексний препарат кальцію з остеотропною дією - кальцемін і БРС. Діти були розділені на дві групи - контрольну й основну. Контрольна група (КГ), (n=52) представлена дітьми, яким проводилося СКЛ, взяте за основу у всіх груп пацієнтів. Основна група (n= 152) була представлена трьома підгрупами: у підгрупі I (n=54) проводилося комплексне лікування, із включенням препарату кальцемін. У підгрупі II (n=52), уключили корекцію СФС КТ із використанням БРВС. У підгрупі III (n=46) використовували корекцію СФС порушень КТ із застосуванням кальцеміна і БРВС. Усі досліджені групи репрезентативні за віком і статтю.

При порівнянні результатів СКЛ дітей була виявлена більш виражена динаміка денситометричних показників у дітей зі СФ захворювання, у порівнянні зі СВФ ЮРА, що позначалося на показниках ІЩ, ШПУ, ШРУ, що підвищувалися вірогідно більше в дітей з більш легким перебігом ЮРА (р<0,01). ШРУ в хворих ЮРА в підгрупі I на фоні проведеного курсу лікування вірогідно збільшилося, але не досягло норми. У підгрупі II цей показник змінився більш значно й у багатьох випадках наближався до норми. При цьому установлена вірогідність відмінностей у порівнянні з результатами до лікування в I і II підгрупах. Підвищення показників ШРУ і ШПУ спричинило за собою і підвищення ІЩ КТ у дітей різних груп, статі і різних форм ЮРА. Максимально позитивну динаміку показника ІЩ КТ спостерігали в підгрупі III - від 56,97 ±0,77% до 68,70±1,2 що на 11,8% вище і вірогідно в порівнянні з результатами, отриманими до лікування (р<0,001). У КГ, у якій проводилося традиційне санаторне лікування, характерне для даної патології ІЩ змінився менш значно - від 64,05±1,35 до 66,38±1,24.

При дослідженні вмісту фосфору і кальцію в сироватці крові у всіх підгрупах дітей була виявлена тенденція до збільшення показника в напрямку до норми, у той час як у контрольній групі цей показник вірогідно знизився від 1,24±0,41 ммоль/л до 1,18 ммоль/л. Активність ЛФ після СКЛ статистично вірогідно знизилася у всіх групах (р<0,001), у підгрупі II ступінь вірогідності був менше (р<0,05). У контрольній групі відзначалося недостовірне підвищення активності ЛФ. При аналізі даних рівня кальцитоніну і гормону росту у всіх групах обстежених дітей відзначалася відносна стабільність цих показників. Виявлене вірогідно виражене підвищення зниженої раніше (до СКЛ) секреції кальцитоніну у дітей зі СФ захворювання (з 15,67±0,23 пг/мол, до 17,07±1,23, р>0,05). При оцінці екскреції кальція нирками більш достовірне підвищення рівня кальція по відношенню значень до проведеного лікування у дітей відповідних груп було виявлено в підгрупі I і III (р<0,001).

Результати після СКЛ у групах дітей, з урахуванням важкості перебігу захворювання (активності захворювання, ступеня рухових порушень, залучення вісцерітів) за своїми значеннями близькі до вихідних показників. У групі дітей після СКЛ лікування з включенням курсу БРС відзначалося збільшення електрогенезу м'язів на 20-25%. Зміни периферичної гемодинаміки були локальними. Систолічний приплив покращувався на лівій руці (РІ=1,179±0,068; р<0,05), а на правій руці не вірогідно знижувався. На ногах були отримані позитивні результати симетрично (±) ; локально поліпшувався венозний відтік. Швидкість кровонаповнення великих магістральних артеріальних судин на ногах компенсувалася (V макс.= 1,44±0,56).

СКЛ, що включало БРС (діти підгрупи I і III), сприяло зниженню підвищеного тонусу артерій дрібного калібру, деяке збільшення швидкості наповнення артерій. У третини хворих спостерігалася тенденція до нормалізації зміненого тонусу артерій великого і середнього калібру.

Спостереження у катамнезі до 1 року за дітьми, хворими ЮРА, показали, що зміни СФС КТ, маркерів остеогенезу зберігаються, але відзначена стійка позитивна динаміка зазначених параметрів. Варто відзначити, що ОП є стійким, ригідним проявом ЮРА, який важко піддається лікуванню, вимагає тривалої корекції протягом усього періоду захворювання і дорослішання дитини.

Висновки

У роботі представлено теоретичне обґрунтування і вирішення актуальної задачі дитячої ревматології - підвищення ефективності санаторно-курортної реабілітації дітей, хворих на ЮРА, на підставі вивчення в них структурно-функціонального стану кісткової тканини, клініко-функціональної оцінки сформованих порушень, і впровадження в комплекс засобів корекції остеопеничного стану.

1. У хворих на ЮРА рівень фізичного розвитку відстає від відповідних параметрів здорових дітей. У 89,2% дітей, що страждають на ЮРА, відзначався дисгармонійний розвиток, що виявляється зниженою масою тіла у 80,4% дітей, низьким ростом - у 45,6%, що супроводжується відставанням біологічного і кісткового віку від календарного, найбільш виражений у віці 9-12 років, що дозволяє розцінювати їх як предиктор розвитку і прогресування остеопорозу.

2. ЮРА характеризується порушенням метаболізму кісткової тканини, низькою кістковою масою, погіршенням її міцністних характеристик, що виявляється зниженням показників остеоденситометрії (ШОУ, ШПУ, ІЩ), ступінь виразності яких залежала від віку, статі хворих ЮРА, від тривалості, форми захворювання, стану їхнього фізичного розвитку.

3. У хворих на ЮРА середній вміст загального кальцію, неорганічного фосфору, магнію в сироватці крові, знаходився в межах фізіологічної норми при зміненому їхньому нормальному співвідношенні 2:1, що у 42% дітей супроводжується підвищенням активності лужної фосфатази, і свідчить про активацію процесів резорбції кісткової тканини.

4. У хворих на ЮРА відзначалося зниження секреції кальцитоніну, найбільш виражене в хворих із суглобово-вісцеральною формою ЮРА, тривалим перебігом хвороби й у дівчат, що тісно корелює зі зниженими показниками ультразвукової денситометрії, низькою масою тіла і ростом, що вказує на перевагу процесів резорбції кісткової тканини у хворих ЮРА.

5. У хворих ЮРА знижена секреція соматотропного гормону гіпофізу, більш виражена у хлопчиків, що має лінійну залежність з показниками росту хворих і секрецією кальцитоніну.

6. Електрофізиологічні дослідження функціонального стану нервово-м'язового апарату у дітей з ЮРА, свідчить про поразку м'язів антагоністів, близько розташованих до ураженого суглоба. Виявлено взаємозв'язок між порушенням рухових розладів і біоелектричною активністю м'язів, прилеглих до ураженого суглоба, а також з показниками ультразвукової денситометрії (з наростанням ваги знижуються показники, що характеризують стан кісткової тканини), що свідчить про погіршення якості кісткової тканини з наростанням рухових розладів і збільшенням атрофії м'язів, що призводять до розвитку остеопорозу. Кореляційний аналіз між станом электрогенеза м'язів і показниками гемодинамики нижніх кінцівок дозволив виявити прямі сильні зв'язки (r=0,75, р=0,01) між зниженими показниками тонусу артеріол і зниженням електрогенезу м'язової тканини.

7. Дослідження стану периферичного кровообігу у хворих ЮРА виявило перевагу гіпотонії судин великого і середнього калібру в сполученні з гіпертонусом артерій дрібного калібру і утруднення венозного відтоку більш виражені порушення у дітей з довгостроково існуючими руховими розладами і при суглобово-вісцеральній формі захворювання. Виявлено статистично достовірний зворотний кореляційний зв'язок середньої сили між реографічним індексом і індексом щільності кісткової тканини (r=-0,41, р=0,03), між реографичним індексом і швидкістю поширення ультразвуку (r=-0,47, р=0,01), швидкістю наповнення артерій (Vсист) і індексом щільності кісткової тканини (r=-0,42, р=0,02), Vсист і швидкістю поширення ультразвуку (r=-0,47, р=0,01), що переконливо свідчить про гальмування процесу остеогенезу.

8. Комплексне санаторно-курортне лікування сприятливо впливає на стан кісткової тканини, що проявляється у підвищенні основних показників ультразвукової денситометрії, периферичної гемодинаміки, що супроводжується поліпшенням електрогенезу м'язів, і як наслідок веде до стабілізації кальці-фосфорного гомеостазу, у хворих ЮРА, підвищенням активності кальці-регулюючих гормонів. Більш виражена позитивна динамика при остеопенії до 10% від норми.

9. Віддалені результати санаторно-курортного лікування хворих на ЮРА, що супроводжуються пролонгованим прийомом кальцеміну, повторенням курсу БРС сприяють достовірному наростанню ІЩ кісткової тканини, ШПУ, ШРУ більш значному і достовірному збільшенню секреції кальцитоніну і соматотропного гормона гіпофіза.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До комплексу обстеження дітей з ЮРА крім загальноприйнятих методів дослідження при даному захворюванні варто включати оцінку фізичного розвитку, а також проведення остеоденситометрії з метою виявлення структурно-функціональних порушень кісткової тканини, попередження виникнення ускладнень і контролю проведеної терапії

2. У комплексному санаторно-курортному лікуванні дітей з ЮРА рекомендується використовувати кальцемін для перорального прийому по 1-2 пігулки в залежності від віку пацієнта протягом 3-6 місяців.

3. У комплекс санаторно-курортного лікування дітей з ЮРА рекомендується включити процедури біорезонансної стимуляції на м'язи, що прилягають до уражених суглобів, і проекцію області наднирок по 2 хвилини на кожне поле. Після II процедури збільшувати тривалість процедури на 1 хвилину до 7 хвилин, курс 10 процедур. Режим впливу II, безперервний, насадка Б (d - 50 мм). Інтенсивність і глибина підбираються в залежності від товщини підшкірно-жирової клітковини і м'язової маси.

4. З метою корекції остеопенічного стану в дітей на фоні ЮРА в комплексі санаторно-курортних заходів рекомендується поєднане призначення процедур біорезонансної стимуляції і препарату кальцемін.

1. Франко Н.Д., Текученко Е.В., Лямкин Г.В. Факторы риска прогрессирования остеопороза у больных ЮРА // "Вестник физиотерапии и курортологии", 2003. т. .9, № 1, 15. (Підбір літературних джерел, підбір хворих, збір та аналіз матеріалу).

2. Текученко Е.В., Каладзе Нат. Н. Структурно-функциональное состояние костной системы и тканей пародонта у детей с ревматоидным артритом // Таврический медико-биологический вестник. - 2003. - т.6, №1. - с. 134 -136. (Підбір літературних джерел, збір, підготовка та аналіз матеріалу, підготовка до друку).

3. Каладзе Н.Н., Текученко Е.В. Характеристика выявленных нарушений структурно-функционального состояния костной ткани у детей, больных ювенильным ревматоидным артритом, и возможности санаторно-курортной коррекции // "Вестник физиотерапии и курортологии". 2005. №2. С. 70-75. (Підбір літературних джерел, збір, підготовка та аналіз матеріалу, написання статті, підготовка до друку).

4. Текученко Е.В., Тихончук Ю.Г., Савелко Н.В., Ющенко Н.В. Эффективность комплексного реабилитационного лечения детей, больных ювенильным ревматоидным артритом с нарушением структурно-функционального состояния костной ткани, в условиях детского специализированного санатория "Здравница" // Мат. VI науково-практичної конференції з міжнародною участю "Кліматолікувальна фізкультура, механотерапія, бальнеотерапія в комплексному санаторно-курортному лікуванні". М. Євпаторія, 27-29 вересня 2005 р. С. 250-251. Додаток до журналу "Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія" №3, 2005 р. (відбір та обстеження хворих, підготовка та аналіз матеріалу, написання, підготовка до друку)

5. Текученко Е.В., Савелко Н.В. Оценка эффективности сочетанного комплексного санаторно-курортного лечения и коррегирующей терапии на жесткость н плотность костной тукани детей с ЮРА // Материалы ежегодных научных чтений "Acta Eupatorica" - "Актуальные вопросы санаторно-курортной реабилитации в Евпатории" 22 марта 2006 г. Евпатория в Ж. "Вестник физиотерапии и курортологии". 2006. №1. С. 67-68. (Підбір літературних джерел, збір, підготовка та аналіз матеріалу, написання, підготовка до друку)