Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Амурская государственная медицинская академия

Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой: д.м.н. проф. Ландышев Ю. С.

Ассистент: к.м.н. Уразова Г. Е.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Кочешкова Устина Васильевна, 81 год.

Клинический диагноз: ИБС. AV-блокада 3 степени. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1978 году). Н 2А. Имплантация электрокардиостимулятора-300 (03/09-2004). Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Варикозная болезнь. ХВН 1 степени по Покровскому. Хронический обструктивный бронхит, латентное течение, ремиссия. Обструктивная эмфизема лёгких. ДН 2 степени.

Куратор: студент 501 группы Казанцев Д. А.

г. Благовещенск 2004

Паспортная часть:

Ф.И.О. Кочешкова Устина Васильевна

Возраст: 81 год

Пол: женский

Национальность: русская

Образование: среднее медицинское

Место работы: пенсионер

Место жительства: г. Благовещенск, пер. Волошина 6, кв. 29

Дата поступления в клинику: 02/09-2004

Диагноз направившего учреждения: ИБС. AV-блокада 3 степени. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1978 году). Н 2А. Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация.

Жалобы: ишемический сердце постинфарктный кардиосклероз

При поступлении (02/09-2004): на давящие боли за грудиной, в покое и при физической нагрузке, никуда не иррадиирующие, одышку в покое и при физической нагрузке, перебои в работе сердца, слабость, головокружение, шум в ушах, сухость во рту.

На момент обследования (11/09-2004): на слабость, чувство дискомфорта в области послеоперационной раны.

Анамнез болезни (anamnesis morbi):

Считает себя больной с 1978 года, когда после перенесённого инфаркта миокарда появились давящие боли за грудиной в покое и при незначительной физической нагрузке, одышка, приступы головокружения. Состоит на учёте у кардиолога, получает нитросорбид и другие препараты, название которых больная не помнит.

С 1989 года диагностирован сахарный диабет 2 типа, в связи, с чем больная наблюдается у эндокринолога, получала манинил, с 1998 года переведена на инсулинотерапию.

02/09-2004 больная по направлению участкового эндокринолога госпитализирована в эндокринологическое отделение МКБ №1. При обследовании больной на ЭКГ выявлены признаки нарушения AV-проводимости 3 степени. После консультации кардиолога и кардиохирурга больная с целью имплантации электрокардиостимулятора переведена в кардиохирургический центр.

Анамнез жизни (anamnesis vitae):

Кочешкова Устина Васильевна родилась в г. Шимановске, в 1922 году.

В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Развивалась в удовлетворительных условиях.

В школу пошла с 7 лет. Окончила 9 классов средней школы и медицинское училище по специальности фельдшер. Работать начала с 19 лет по специальности. Участник ВОВ. На пенсии с 1977 года.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ (в детстве), корь, хронический бронхит, сахарный диабет 2 типа, инфаркт миокарда (1978).

Перенесённые операции: аппендэктомия (в детстве).

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

Аллергических реакций в виде сыпи, покраснения, зуда на введение медикаментов и переливание крови нет.

Гемотрансфузий не было.

Наследственный анамнез не отягощен.

Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет. Абортов, выкидышей, осложнённых родов не было. Имеет двоих детей.

Данные объективного обследования:

Общий осмотр (status praesens):

Состояние средней степени тяжести. Положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Телосложение нормостеническое. Рост: 168. Вес: 50 кг.

Кожный покров бледный, чистый. Цианоз губ. Ногти не изменены.

Видимые слизистые чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно.

Отёков нет.

Лимфоузлы - не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат без патологии.

Костно-мышечная система: развита достаточно, равномерно.

Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

На обеих голенях по задней поверхности определяются варикозно-расширенные вены. При пальпации плотноватой консистенции.

Кости и суставы без видимых изменений, активные и пассивные движения в полном объёме.

Органы дыхания:

Носовое дыхание не затруднено.

Форма грудной клетки нормостеническая. Лопатки и ключицы без видимых изменений, расположены симметрично. Позвоночник без видимых изменений. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ход рёбер умеренно косой, эпигастральный угол 90⁰. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Определяется одышка в покое и при незначительной физической нагрузке. Частота дыхания в 1 минуту - 22.

В правой подключичной области определяется послеоперационная рана (операция имплантации ЭКС-300 03/09-2004), чистая, умеренно болезненная при пальпации, повязки сухие.

При сравнительной перкуссии звук ясный лёгочный, в нижних отделах притупление.

Подвижность легочного края 5,5 см.

Аускультация легких: дыхание жесткое, по всем полям выслушиваются сухие хрипы.

ЧДД 21/мин.

Сердечно-сосудистая система:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпаторно определяется в 5 межреберье, на 2,0 см кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, низкий, слабый, низкой резистентности.

Патологических пульсаций не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница - на 2,0 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница - середина 3 ребра.

Граница сердца слева - на 2,0 см кнаружи от среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультативно:

Тоны сердца приглушены.

v На верхушке: 1 тон ослаблен.

1 тон 2 тон

Выслушивается систолический шум.

v В точке выслушивания трикуспидального клапана: соотношение тонов сохранено, 1 тон преобладает над 2 тоном.



1 тон 2 тон

Выслушивается слабый систолический шум, который никуда не проводится.

v Во 2 межреберье справа: соотношение тонов сохранено, 2 тон преобладает над 1 тоном.

1 тон 2 тон

v Во 2 межреберье слева: соотношение тонов сохранено, 2 тон преобладает над 1 тоном.

1 тон 2 тон

Артериальное давление 110/70 mm. Hg.

ЧСС - 76/мин. Пульс - 76/мин, ритмичный, слабый.

Органы пищеварения:

Полость рта санирована.

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски.

Язык влажный, обложен белым налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Живот правильной формы, левая и правая половины живота симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Аускультативно кишечные шумы активные.

В правой подвздошной области определяется старый послеоперационный рубец размером 8,0*0,5 см (аппендэктомия в детстве).

Перкуторный звук над всей поверхностью живота тимпанический.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра размером около 1,5 см, поверхность гладкая, подвижная, безболезненная, без урчания.

Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром около 2,5 см, безболезненная, неподвижная.

Нижняя граница желудка:

v Методом перкуссии - на 3,7 см выше пупка

v Методом аффрикции - на 3,7 см выше пупка

v Методом выявления «шума плеска» - не определяется

Пилорический отдел желудка пальпируется в виде тонкого цилиндра до 1 см в диаметре, подвижный, безболезненный.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра до 2 см в диаметре, безболезненная, поверхность гладкая.

Нижний край печени пальпируется на 3,0 см ниже края реберной дуги, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову: 13,0*12,0*11,0 см.

Селезенка не пальпируется.

Размеры селезенки: продольный - 10 см, поперечный - 6 см.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Стул регулярный, нормального цвета и консистенции.

Мочевыделительная система:

Область почек визуально не изменена.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Мочеиспускание самостоятельное, регулярное, безболезненное, частое.

Нейроэндокринная система:

Сознание ясное, память снижена, критика не изменена.

Щитовидная железа расположена на уровне средней и нижней трети щитовидного хряща, не увеличена, безболезненна, однородной консистенции. Глазные симптомы отрицательные, симптомы Мари, Бэра отрицательные.

Температурная, болевая, тактильная чувствительность сохранены на нижних конечностях.

Пульсация на сосудах нижних конечностей сохранена.

Предварительный диагноз: ИБС. AV-блокада 3 степени. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1978 году). Н 2А. Имплантация электрокардиостимулятора-300 (03/09-2004). Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Варикозная болезнь. ХВН 1 степени по Покровскому. Хронический обструктивный бронхит, латентное течение, ремиссия.

Результаты лабораторного и инструментального исследования:

Клинический анализ крови
Показатель	Данные
Эритроциты	3,25*1012/л
Гемоглобин	113 г/л
Лейкоциты	7,3*109/л
Сегментоядерные	79%
Палочкоядерные	1%
Лимфоциты	27%
Моноциты	3%
Эозинофилы	0%
Базофилы	0%
Время свёртывания крови	Начало 1 мин 30 сек Конец 3 мин 30 сек
Длительность кровотечения	3 мин 00 сек
Биохимический анализ крови
Показатель	Данные
Na+	131,84 ммоль/л
K+	4,74 ммоль/л
Ca2+	1,073 ммоль/л
Общий билирубин	10,98 мкмоль/л
Непрямой билирубин	2,95 мкмоль/л
Прямой билирубин	8,03 мкмоль/л
Общий белок	60 г/л
Холестерин	3,67 ммоль/л
в-липопротеины	2,794 ммоль/л
Фибриноген	2,22 г/л
Протромбиновый индекс	95%
Время рекальцификации	2 мин 51 сек
Глюкоза	13,2 ммоль/л
Клинический анализ мочи
Показатель	Данные
Доставленное количество	75 мл
Цвет	Соломенно-жёлтый
Прозрачность	Неполная
Плотность	1013
Белок	0,53 г/л
Сахар	«+»
Лейкоциты	10 -15 в поле зрения
R-графия грудной клетки
На обзорной R-грамме грудной клетки выявлены признаки пневмосклероза и эмфиземы легких.
ЭКГ
На ЭКГ выявлены признаки нарушения AV-проводимости 3 степени (полная AV-блокада), гипертрофия миокарда левого желудочка, рубцовые изменения в верхушечной области.

Клинический диагноз: ИБС. AV-блокада 3 степени. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1978 году). Н 2А. Имплантация электрокардиостимулятора-300 (03/09-2004). Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Варикозная болезнь. Хронический обструктивный бронхит, латентное течение, ремиссия. Обструктивная эмфизема лёгких. ДН 2 степени.

Обоснование диагноза:

Диагноз выставлен, на основании наличия у больной следующих синдромов:

v Синдром нарушения ритма - жалобы на перебои в работе сердца; аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке, здесь же определяется ослабление 1 тона; на ЭКГ выявлены признаки нарушения AV-проводимости 3 степени (полная AV-блокада) - отсутствие связи между зубцами P и комплексами QRS, инверсия зубца T.

v Церебральный синдром - жалобы на слабость, головокружение, шум в ушах;

v Синдром недостаточности кровообращения + кардиалгический синдром - жалобы на давящие боли за грудиной, в покое и при физической нагрузке, никуда не иррадиирующие, одышку в покое и при физической нагрузке; при осмотре кожный покров бледный, определяется цианоз губ; верхушечный толчок смещён влево на 2,0 см, разлитой, низкий, слабый, низкой резистентности; левая граница сердца смещена влево на 2,0 см; аускультативно ослабление 1 тона на верхушке, систолический шум; нижний край печени пальпируется на 3,0 см ниже края реберной дуги, гладкий, безболезненный, размеры печени по Курлову: 13,0*12,0*11,0 см; на ЭКГ признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Лечение:

v Диета №9

v Имплантация электрокардиостмулятора-300 с целью купирования аритмии

v Коррекция гипергликемии:

v Sol. Actrapidi, 8⁰⁰ - 6 ЕД

п/к 12³⁰ - 6 ЕД

17³⁰ - 6 ЕД

v Sol. Protofani 8⁰⁰ - 16 ЕД

п/к 20⁰⁰ - 10 ЕД

v Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 5 ml

D.S: по 5 мл, в/в струйно, 1 р/д

#

v Rp: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml

D.S: 10 мл развести в физ. растворе 100 мл, в/в капельно, 1 р/д

#

Дневник курации:

11/09-2004

Жалобы на слабость, чувство дискомфорта в области послеоперационной раны.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, поведение адекватное, положение активное. Кожный покров бледный, цианоз губ. Отёков нет. Аускультативно дыхание жёсткое, в нижних отделах выслушиваются единичные хрипы. ЧДД 20/мин. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке и трикуспидальном клапане. ЧСС 76/мин, пульс 76/мин, АД 110/70 mm.Hg. Живот при пальпации мягкий безболезненный, печень на 3,0 см ниже рёберной дуги, при пальпации безболезненная, мягкая. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, самостоятельное.

При пальпации в области послеоперационной раны отмечается болезненность. Повязки сухие.

13/09-2004

Жалобы на слабость, чувство дискомфорта в области послеоперационной раны.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, поведение адекватное, положение активное. Кожный покров бледный, цианоз губ. Отёков нет. Аускультативно дыхание жёсткое, в нижних отделах выслушиваются единичные хрипы. ЧДД 18/мин. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке и трикуспидальном клапане. ЧСС 76/мин, пульс 76/мин, АД 120/80 mm.Hg. Живот при пальпации мягкий безболезненный, печень на 2,0 см ниже рёберной дуги, при пальпации безболезненная, мягкая. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, самостоятельное.

При пальпации в области послеоперационной раны отмечается незначительная болезненность. Повязки сухие.

14/09-2004

Жалоб нет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное, положение активное. Кожный покров бледный, цианоз губ. Отёков нет. Аускультативно дыхание жёсткое, в нижних отделах выслушиваются единичные хрипы. ЧДД 18/мин. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке и трикуспидальном клапане. ЧСС 76/мин, пульс 76/мин, АД 110/70 mm.Hg. Живот при пальпации мягкий безболезненный, печень на 1,5 - 2,0 см ниже рёберной дуги, при пальпации безболезненная, мягкая. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, самостоятельное.

Произведено снятие швов, рана обработана сухая, без признаков воспаления, обработана антисептиками, наложена повязка.

15/09-2004 планируется выписка больной из стационара.

Этиология и патогенез:

Атриовентрикулярная блокада (AV-блокада) - это замедление или прекращение проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. Соответственно уровень повреждения проводящей системы может иметь место в предсердиях, в атриовентрикулярном соединении и даже в желудочках.

Причины блокады такие же, как и при других нарушениях проведения - ОИМ, ИБС, кардиомиопатии болезни Ленегра (вследствие дегенеративно-склеротических изменений во внутрижелудочковой проводящей системе сердца в начале болезни происходит блокада ножек пучка Гиса, переходящая в последующем в полную AV-блокаду) и Лева (фиброз и кальцификация митрального клапана, перепончатой части межжелудочковой перегородки, фиброзного треугольника). AV-блокада также может сопутствовать дефекту межжелудочковой перегородки, тетраде Фалло, аневризме мембранозной части перегородки. У молодых данная аритмия встречается после миокардита, лекарственной интоксикации. Полную AV-блокаду могут вызывать и редкие причины - гемохроматоз, тупая травма грудной клетки, сифилис, гипертиреоз, лимфангиоэндотелиома AV-узла, первичный оксалоз. Интерес представляет и синдром Кирнса-Сейра - биохимическое нарушение, селективно поражающее внутрижелудочковую проводящую систему сердца, для синдрома характерна триада - прогрессирующая наружная офтальмоплегия, пигментная дегенерация сетчатки и AV-блокада.

Различают 3 степени блокады. Первая степень характеризуется удлинением времени предсердно-желудочкового проведения, интервал Р-Q равен или больше 0,22 с. При II степени АВБ выделяется 2 типа блокад по Мобитцу. Тип I Мобитца - постепенное удлинение интервала P-Q с выпадением одного желудочкового комплекса - феномен Самойлова-Венкебаха. При блокаде типа II Мобитца - последовательное удлинение интервала Р-Q не предшествует выпадению желудочкового комплекса. При этом типе возможно выпадение нескольких желудочковых комплексов подряд, что приводит к значительному снижению частоты сердечных сокращений, нередко при этом возникают приступы Морганьи-Адамса-Стокса - кратковременная потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, асистолия.

При атриовентрикулярной блокаде I и II степени с периодами Самойлова-Венкебаха клинических проявлений не отмечается. Важную значимость имеет динамическое наблюдение за данными ЭКГ.

AV-блокада 3 степени (полная поперечная блокада) характеризуется полным отсутствием проведения импульсов через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются из синусового узла, желудочки - под влиянием импульсов из атриовентрикулярного соединения ниже места блокады или из центров автоматизма III порядка. В связи с этим предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. При этом ритм сокращений предсердий правильный и выше, чем число сокращений желудочков. Число сокращений желудочков зависит от места нахождения водителя ритма. Если оно достигает (или превышает) 45 в 1 мин, считается, что водитель ритма расположен в атриовентрикулярном соединении (проксимальный тип блокады). При этом типе путь импульса по желудочкам обычный, так как комплекс QRS не изменен. Расстояние R-R постоянное. Поскольку предсердия сокращаются чаще, чем желудочки, расстояние P-P <R-R. Полная поперечная блокада может быть преходящей и постоянной. Сочетание же полной поперечной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий носит название синдрома Фредерика. При урежении сердечного ритма до 20 и меньше в 1 минуту приступы Адамса-Морганьи-Стокса.

Клинически определяются:

1. Слышимые предсердные тоны в длинной диастолической паузе. Они воспринимаются, время от времени, как глухие звуки, обозначаемые “систола-эхо”.

2. Громкий I тон на верхушке сердца - пушечный тон, описанный академиком Н. Д. Стражеско. Этот громкий I тон выслушивается регулярно с интервалом в 4-10 ударов. Следует подчеркнуть, что феномен пушечного тона является важнейшим диагностическим признаком полной атриовентрикулярной блокады. Один из критериев полной поперечной блокады - значительное повышение систолического давления. Физическая нагрузка и введение атропина не учащают сердечного ритма. ЭКГ свидетельствует о том, что предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. При учащенном сокращении предсердий в правильном ритме желудочки сокращаются в пределах 40 раз в 1 мин.

Полная атриовентрикулярная блокада, характеризующаяся резко выраженной брадикардией, может быть приобретенной и врожденной. Нередко она протекает бессимптомно, но чаще больных беспокоят головокружения, обморочные состояния, сопровождающиеся иногда судорогами, учащенное сердцебиение отмечается лишь субъективно. Сначала у больных определяется выраженная брадикардия, что позволяет заподозрить полную атриовентрикулярную блокаду. Выслушивается пушечный тон. Окончательный диагноз устанавливается по электрокардиографическим данным.

При неполной атриовентрикулярной блокаде с помощью ЭКГ устанавливается проведение только каждого второго или реже - каждого третьего или четвертого предсердного импульса (2:1, 3:1).

Нередко приходится проводить дифференциальную диагностику между полной атриовентрикулярной блокадой и неполной атриовентрикулярной блокадой II степени. Отличить их можно, записав ЭКГ после физической нагрузки больного или введения ему атропина. При полной атриовентрикулярной блокаде правильность чередования зубцов Р и комплекса QRST ликвидируется, зубец Р будет занимать разное положение по отношению к комплексу QRST.

При неполной атриовентрикулярной блокаде зубцы Р и комплекс QRST будут расположены в одной и той же связке, сердечный ритм будет учащен.

Дифференциальный диагноз:

Критерии диагностики	Заболевание
	AV-блокада 3 степени	AV-блокада 2 степени	Синусовая брадикардия
Этиология	ОИМ, ИБС, кардиомиопатии болезни Ленегра, Лева, ДМЖП, тетрада Фалло, аневризма мембранозной части перегородки. У молодых данная аритмия встречается после миокардита, лекарственной интоксикации.	ОИМ, ИБС, кардиомиопатии болезни Ленегра, Лева, ДМЖП, тетрада Фалло, аневризма мембранозной части перегородки. У молодых данная аритмия встречается после миокардита, лекарственной интоксикации.	Микседема, гипотермия, повышение ВЧД, приём в-адреноблокаторов, тренированное сердце у спортсменов.
Субъективные проявления	Жалобы на быструю утомляемость, слабость, головокружение, кратковременные приступы потери сознания.	Как правило, субъективные проявления аритмии отсутствуют.	Жалобы на слабость, головокружение, при выраженной брадикардии - обмороки.
Аускультативная картина	Слышимые предсердные тоны в длинной диастолической паузе. Громкий I тон на верхушке сердца - пушечный тон. Выслушивается регулярно с интервалом в 4-10 ударов.	Можно выявить моменты исчезновения сердечных тонов в определённой последовательности или только редкую сердечную деятельность.	Тоны сердца, как правило, не изменены, характерна редкая сердечная деятельность - брадикардия.
ЭКГ-признаки	Регистрируется полная AV-диссоциация - нет связи между зубцами P и комплексами QRS. Частота зубцов P превышает количество желудочковых комплексов.	Характерно прогрессирующее удлинение интервала P-Q, с последующим выпадением QRS - периоды Венкебаха. Либо P-Q стабильно увеличен, а соотношение зубцов P и комплексов QRS разнообразное.	Ритм синусовый, зубцы и комплексы не изменены, регистрируется одинаковый, удлинённый интервал R-R.
Терапия	Абсолютно показана имплантация ЭКС.	При AV-блокаде 1 типа - атропин, изадрин, алупент, миофедрин. При AV-блокаде 2 типа - наилучшим эффектом обладает имплантация ЭКС.	При выраженной, гемодинамически значимой брадикардии назначается атропин 0,5 mg, в/м.

Размещено на Allbest.ru