Розриви артеріо-венозних мальформацій півкуль великого мозку. Клінікa, діагностика, лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

РОЗРИВИ АРТЕРІО-ВЕНОЗНИХ МАЛЬФОРМАЦІЙ ПІВКУЛЬ ВЕЛИКОГО МОЗКУ. КЛІНІКA, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

ЯЦИК ВІКТОР АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.133.33+616.145.11/.13]-007.1-005.1-071-089

14.01.05 -- нейрохірургія

Київ -- 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, Яковенко Леонід Миколайович, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, провідний науковий співробітник

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Зорін Микола Олександрович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри нервових хвороб та нейрохірургії факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Смоланка Володимир Іванович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри нервових хвороб та психіатрії з курсом нейрохірургії

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії та неврології, м. Одеса

Захист відбудеться "5" липня 2007 р. о 12 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32)

Автореферат розіслано "01" червня 2007 року

Вчений секретар спеціалізованої Вченої Ради,

доктор медичних наук, професор Л.Л. Чеботарьова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріо-венозні мальформації (АВМ) розглядають як виключно хірургічний різновид судинної патології головного мозку, профілактика якої неможлива, а лікування виконується лише за наявності клінічних проявів, найбільш обтяжливими з яких є геморагічні (агресивні) форми, обумовлені розривами, які притаманні 40-60% симптоматичних АВМ і складають до 10% всіх крововиливів в мозок (G. Rasmussen, 1996). Щорічний ризик АВМ становить 1,5-3%; протягом першого року ризик повторної геморагії складає 6% і зростає з віком (R. Brown, 1990). Смертність при первинному розриві мальформацій досягає 25-30%, а вірогідність рецидивів геморагій у хворих на АВМ складає до 3-5% на рік (С.D. Drake, 1983; R.N.Wilkins, 1985).

Повторні розриви реєструються у 34% пацієнтів, що вижили. При цьому летальність зростає до 29%, а 36% страждають від третього розриву (G. Rasmussen, 1996). Наслідком розриву АВМ півкуль великого мозку є субарахноїдальний крововилив (52%), або комбіновані внутрішньочерепні геморагії (47%) (В.В. Лєбєдев, В.В. Крилов, 2000), що зумовлюють необхідність невідкладного визначення характеру, локалізації судинного ураження та лікування, в тому числі і хірургічного.

Наявність внутрішньомозкової, внутрішньошлуночкової гематоми ускладнює діагностику розмірів, локалізації, особливостей гемодинаміки судинної мальформації (СМ), клінічну та топографічну характеристики крововиливу, визначення співвідношень функціонуючої частини АВМ і паренхіматозної або внутрішньошлуночкової гематоми. Розриви АВМ півкуль великого мозку викликають вітальні порушення та негативно впливають на якість життя хворих внаслідок інвалідизуючої вогнищевої неврологічної симптоматики.

Внутрішньочерепний крововилив також значно ускладнює проблему показів до хірургічного лікування, його термінів та оптимальної технології і робить, як правило, непрогнозованим результат його використання. Проведення операції з приводу АВМ, ускладнених внутрішньочерепною геморагією, висуває особливі вимоги до всіх ланок периопераційного періоду, забезпечення оптимального функціонування головного мозку в умовах трансформації церебральної гемодинаміки, мінімізації неврологічного дефіциту в результаті хірургічного лікування, подальшого забезпечення якості життя.

Доведено, що якість життя неоперованих хворих з симптоматичними АВМ вірогідно гірша порівняно з тими, яким застосовано хірургічне лікування (E. Yasargil, 1986; Ph. E. Stiege, 2003), але результати операцій, навіть за наявності досконалого технічного діагностичного забезпечення, застосування новітніх нейрохірургічних технологій, в тому числі і мініінвазивних, потребують значного поліпшення. При цьому частота ускладнень, що визначають життєвий, трудовий та соціальний прогноз після оперативних втручань з приводу АВМ залишається високою.

Вищевикладене обумовлює актуальність подальшої оптимізації діагностики та поліпшення результатів хірургічного лікування з комплексним використанням сучасних методик оперативних втручань.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана як фрагмент планової науково-дослідної теми Інституту нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України за № держреєтрації 0104U000416 “Дослідити структурно-гемодинамічні варіанти артеріовенозних мальформацій головного мозку та визначити прогностичні критерії ефективності їх хірургічного лікування” (2004-2006 рр.).

Мета дослідження. Підвищення ефективності хірургічного лікування АВМ півкуль великого мозку, ускладнених внутрішньочерепними крововиливами внаслідок розриву судинних мальформацій.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості неврологічних проявів гострого порушення мозкового кровообігу за типом геморагії після розриву АВМ півкуль великого мозку.

2. З'ясувати клінічні та локалізаційні особливості крововиливів після розривів АВМ.

3. Вивчити морфо-функціональні та гемодинамічні характеристики судинних мальформацій після їх розривів.

4. Розробити оптимальний комплекс діагностичних характеристик забезпечення хірургічного лікування хворих з АВМ головного мозку при геморагічних ускладненнях.

5. Розробити систему показів до комплексного диференційованого хірургічного лікування АВМ, ускладнених внутрішньочерепними геморагіями.

6. Проаналізувати можливості ендоваскулярного хірургічного лікування хворих з крововиливом внаслідок розриву АВМ головного мозку.

7. Розробити оптимальний, найменш травматичний обсяг та послідовність оперативних втручань при АВМ в різні строки після розриву.

8. Вивчити вплив хірургічного лікування на подальший перебіг захворювання після розриву АВМ та вивчити результати хірургічного лікування АВМ та крововиливів внаслідок їх розривів.

9. Оцінити результати хірургічного лікування геморагічних ускладнень АВМ півкуль великого мозку.

Об'єкт дослідження -- хворі з артеріовенозними мальформаціями півкуль великого мозку, ускладненими внутрішньочерепними крововиливами.

Предмет дослідження -- особливості діагностики та хірургічного лікування АВМ, ускладнених внутрішньочерепними крововиливами.

Методи дослідження -- клінічні та параклінічні: неврологічне, ото-, офтальмо-, психоневрологічне дослідження, інструментальні неінвазивні: ультразвукова транскраніальна допплерографія (ТКДГ) судин головного мозку, електроенцефалографія (ЕЕГ); нейровізуалізаційні методи обстеження: магнітно-резонансна томографія (МРТ), комп'ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна ангіографія (МР-АГ), функціональна магнітно-резонансна томографія (фМРТ); інструментальні інвазивні: церебральна ангіографія (АГ); математичні методи обробки інформації.

Наукова новизна отриманих результатів. Уточнені гемодинамічні особливості та морфо-функціональні варіанти АВМ півкуль великого мозку, які обумовлюють геморагічний характер клінічних проявів у вигляді розривів мальформацій.

Визначені чинники ризику розриву АВМ головного мозку.

Встановлено особливості формування, локалізації внутрішньочерепних гематом при розривах АВМ півкуль великого мозку.

Визначена залежність результатів лікування АВМ півкуль великого мозку від терміну розриву та використаних хірургічних технологій з урахуванням строків та неврологічних проявів геморагічних ускладнень.

Розроблено та запропоновано систему оцінки впливу хірургічного лікування на подальший перебіг АВМ.

Практичне значення отриманих результатів. Вивчена гемодинаміка АВМ півкуль великого мозку в процесі хірургічного лікування.

Розроблено покази до різних методів хірургічного лікування хворих з АВМ півкуль головного мозку, ускладненими внутрішньочерепними гематомами.

Визначені можливості ендоваскулярного та мікрохірургічного лікування при АВМ з геморагічним типом перебігу.

Уточнено умови оптимального використання транскраніальних, ендоваскулярних технологій хірургічного лікування АВМ та їх комбінацій.

Визначена роль швидкодопоміжних, паліативних операцій при наявності розриву АВМ.

Результати проведеного дослідження впроваджені в практику відділення судинної патології Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, кафедр нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України та Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Практичні рекомендації дисертаційної роботи можуть бути використані в практичній діяльності нейрохірургічних та неврологічних підрозділів та сприяти покращенню результатів лікування хворих з АВМ головного мозку.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора. Здобувачем особисто проведено літературно-патентний пошук та аналіз наукової літератури за темою дисертації, сформульовано мету та основні задачі дослідження, проведено аналіз історій хвороби понад 300 хворих, які знаходились на лікуванні у відділенні судинної патології Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України. Здобувач особисто провів аналіз і статистичну обробку результатів дослідження, оформив ілюстративний матеріал. Результати досліджень та висновки обговорено з науковим керівником дисертаційної роботи -- д.мед.н., провідним науковим співробітником Яковенком Л.М. Дисертантом самостійно написані всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, доповідалися на: науково-практичній конференції молодих вчених Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України (Київ, 2005); 59-й міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця „Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2005); науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної нейрохірургії” (Тернопіль, 2005); науково-практичній конференції “Нові технології в неврології та нейрохірургії” (Одеса, 2005); науково-практичній конференції “Нові технології в нейрохірургії” (Ужгород, 2006); ІV з'їзді нейрохірургів Росії (Москва, 2006).

Апробація дисертації проведена на сумісному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, членами Української асоціації нейрохірургів
10 листопада 2006 року, протокол №14.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових друкованих праць, з них 4 статті в фахових наукових журналах, 10 тез доповідей на конгресах, з'їздах і конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, 6 розділів, підсумку, висновків, списку використаних джерел, додатку. Повний обсяг дисертації 164 сторінки машинопису. Дисертація ілюстрована 19 рисунками і містить 6 таблиць. Список використаних джерел містить 254 найменувань, з них 51 - кирилицею та 203 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

венозний мальформація мозок геморагія

Матеріал та методика дослідження. Дослідження проведено на базі клініки судинної патології Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України. Робота грунтується на вивченні результатів лікування 145 хворих з АВМ півкуль великого мозку, які проявились розривами в період з 1999 по 2005 рік включно. Серед оперованих хворих було 77 чоловіків та 68 жінок у віці від 4 до 52 років (розподіл спостережень на вікові групи виконано за градацією ВООЗ 1972 р).

Наявність внутрішньочерепного крововиливу констатували за комплексом клініко-анамнестичних та інструментально-діагностичних даних, до яких віднесено типові неврологічні прояви гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) за типом геморагії з виникненням оболонкової, загальномозкової, та, в ряді випадків, -- вогнищевої неврологічної симптоматики на тлі відповідних змін загального стану; результатах дослідження спинномозкової рідини (СМР); даних інструментально-діагностичних досліджень (КТ -- 84%, МРТ -- 16%, АГ -- 100% спостережень).

При госпіталізації враховували анамнестичні дані та результати попередніх досліджень в ранні терміни ГПМК. З метою верифікації та діагностичної характеристики внутрішньочерепного крововиливу розроблено діагностичний комплекс, складовими якого є: причини крововиливу, локалізаційне, функціональне та гемодинамічне визначення АВМ півкуль великого мозку як джерела геморагії.

Клінічна частина обстеження включала в себе: встановлення термінів та кількості розривів СМ; характеристику важкості загального стану за шкалою ком Глазго (ШКГ); оцінку глибини вогнищевого неврологічного ураження.

Результати нейровізуалізаційних досліджень за місцем первинної госпіталізації (КТ -- 122 випадків, МРТ -- 23 випадків) співставляли з даними КТ, МРТ в динаміці спостереження, що дозволяло після ангіографічного обстеження визначити локалізаційні та планиметричні співвідношення внутрішньочерепного крововиливу, його наслідків, власне АВМ.

КТ головного мозку проводили на апараті “Somatom CK” („Siemens”; Німеччина) або „Flexart” („Toshiba”; Японія) та “Образ-1” (Росія).

МРТ виконували на апараті Gyroscan-T5-NT 0.5T (Philips) або на апараті Magnetom Vision Plus 1,5Т (Siemens; Німеччина) із застосуванням стандартної 3D “Time-of-Flight” техніки.

Основним діагностичним дослідженням, виконаним у всіх без винятку обстежених була церебральна ангіографія за методикою, розробленою в клініці. АГ-дослідження проводили на апараті “Siemens Neuro Star-Top” у вигляді селективної катетерізаційної послідовної церебральної панангіографії із застосуванням, за необхідністю, компресійних та фармакологічних функціональних тестів після болюс-ін'єкцій рентген контрастної речовини.

У 12 із 145 обстежених хворих діагностика мальформацій доповнена фМРТ, показами до якої була локалізація АВМ в функціонально важливих зонах домінантної півкулі. Методом фМРТ визначали локалізацію зон мовно-рухової активності в корі головного мозку, що виникає у відповідь на виконання стандартного мовно-рухового завдання.

При встановленні показів до хірургічного лікування та прогнозуванні його результатів нами використано градацію ризику оперативних втручань з приводу АВМ (35 спостережень) (Л.А.Дзяк, М.О. Зорін, 2003).

Термін, методика та об'єм транскраніальних операцій варіювали в залежності від стану хворих, строків перенесених розривів АВМ та їх різновиду. Операції включали: видалення крововиливу; видалення крововиливу і резекція АВМ; резекція АВМ; в поодиноких випадках, за наявності порушень ліквороциркуляції, оклюзійно-гідроцефального синдрому, виконували паліативні втручання.

На основі отриманих даних встановлено покази до хірургічного лікування в 132 із 145 випадків. У 13 хворих оперативні втручання не проводились. За окремими показами виконували ургентне хірургічне лікування, направлене на видалення внутрішньочерепних крововиливів та в ряді випадків видалення АВМ (9 спостережень). У 15 хворих проведено комбіноване ендоваскулярне та транскраніальне лікування, в 2 випадках виконано паліативні хірургічні втручання.

Хірургічне лікування, направлене на ізоляцію АВМ від кровообігу головного мозку, виконували з використанням ендоваскулярної, транскраніальної методики. Видалення крововиливів як наслідку розривів мальформацій проводили протягом мікрохірургічного втручання як окремий етап хірургічного лікування.

Ендоваскулярні операції складались із суперселективного зондування привідних артерій АВМ з послідовним введенням в дистальні їх відділи або ядро мальформації відокремлюваних балон-катетерів, або тромбуючої маси „Емболін”, PVA, N-butyl-2-cianoacrilato (Hystacril). Контрольним АГ-дослідженням після ендоваскулярних операцій була інтраопераційна АГ та дослідження в процесі подальших госпіталізацій.

Транскраніальне видалення АВМ у всіх випадках виконувалось мікрохірургічним методом із застосуванням стаціонарного мікроскопа „Олімпус” із збільшенням від х10 до х30 та мікроінструментарію, спеціально адаптованого для видалення АВМ. Контрольні АГ виконано у 36 з 49 хворих оперованих транскраніальною методикою. За даними АГ, КТ, МРТ встановлювалась радикальність видалення внутрішньочерепних крововиливів та ефективність виключення мальформації з кровообігу мозку, а також стан судинної системи півкуль великого мозку після хірургічного лікування. Контрольне АГ-обстеження проводилось в кінці раннього післяопераційного періоду, або, за окремими показами, протягом 6 міс після видалення АВМ.

Анестезіологічне забезпечення периопераційного періоду проводилось з урахуванням особливостей хірургічної патології судин головного мозку.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

В результаті проведеного дослідження встановлено приналежність абсолютної більшості оперованих хворих до молодих вікових груп (табл.1), чим в певній мірі пояснюється відсутність типових чинників ризику геморагічного інсульту (Б.В. Гайдар, 2002).

Таблиця 1

Розподіл хворих за статтю та віком

Вікові групи (в роках)	0-10	11-20	21-30	31-40	41-50	51-60	Понад 60
Чоловіків	3	19	25	20	7	2	2
Жінок	3	27	18	21	4	0	0
Всього	6	46	43	41	11	2	2

Нами проаналізовано термін після первинного розриву АВМ, в межах якого обстежувались хворі (табл. 2).

Таблиця 2

Терміни поступлення в стаціонар від початку ГПМК (n=145)

Термін розриву	Кількість хворих	%
До 48 годин	20	13,8
3-10 діб	31	21,4
11-20 діб	30	20,7
21-30 діб	20	13,8
Більше 30 діб	44	30,3
Всього:	145	100

Ми виділяли періоди від моменту розриву до 2 діб, 2-10 діб, 11-20 діб, 21-30 діб, більше 30 діб. Доцільність окремого аналізу найгострішого періоду судинної катастрофи ми обумовили тим , що вона в цей термін має мінімум специфічних ознак, роблячи доцільним лікування, спрямоване на стабілізацію функцій життєзабезпечення. Слід зазначити, що у 123 хворих був діагностований перший розрив АВМ, а у 22 хворих мали місце повторні крововиливи в мозок. Результати обстежень свідчать, що у понад 50% хворих хірургічне лікування проводилось у віддалені періоди розривів.

Загальний стан обстежених хворих знаходився в певній відповідності до термінів розриву (табл.3) і був важким у 20,1% хворих в перші дні після розривів АВМ півкуль великого мозку.

Таблиця 3

Характеристика загального стану обстежених хворих з АВМ півкуль великого мозку

Сумарна оцінка за шкалою ком Глазго	Кількість хворих	Традиційні терміни	Ступінь тяжкості загального стану хворого
15 балів	64 (44%)	Ясна свідомість	Задовільний
13-14 балів	52 (35,9%)	Оглушення	Помірно важкий
9-12 балів	22 (15,1%)	Сопор	Важкий
4-8 балів	7 (5%)	Кома	Критичний
3 бали	0	Смерть мозку	Термінальний

Внутрішньочерепні крововиливи діагностували за допомогою нейровізуалізаційних досліджень і характеризували за розміром, локалізацією, відношенням до шлуночкової системи мозку з урахуванням загальних дислокаційних симптомів та стану прохідності ліквороносних шляхів (рис.2). При цьому виявлено, що в більшості випадків мали місце внутрішньомозкові лобарні гематоми, які в 15 випадках поєднувались з розповсюдженням крові в шлуночкову систему мозк.

Ангіографічна діагностика власне АВМ при констатації її наявності складалась з локалізаційної характеристики за шкалою Spetzler-Martin (табл. 4), визначення басейнів кровопостачання, розповсюдження в межах півкуль великого мозку та стану венозної дренуючої системи. При цьому, визначали кількість та розмір аферентних артерій мальформації, венозних колекторів відтоку та їх співвідношення, а також гемодинамічний варіант АМВ, що використано у визначенні наявності так званих чинників ризику розриву АВМ.

Таблиця 4

Розподіл АВМ у обстежених за грaдацією Spetzler-Martin

Кількість балів у градації	Кількість пацієнтів	У відсотковому відношенні, %.
1	15	10,4
2	44	30,3
3	49	33,8
4	29	20
5	8	5,5
Всього	145	100

Окремо визначали особливості перебудови мозкового кровообігу внаслідок функціонування АВМ, а саме участь в її кровоплині сполучних артерій. На основі отриманих даних проведено аналіз ознак, які обумовлювали геморагічний варіант клінічних проявів АВМ. Враховуючи літературні відомості про існування так званих чинників розриву АВМ, ми визначили їх реалізовану наявність: 1) попередня геморагія; 2) малий розмір АВМ; 3) глибокий венозний дренаж; 4) поодинокі дренажні вени; 5) переважання аферентної ланки мальформації над відтоком.

При детальному метричному дослідженні ядра мальформації за розміром встановлено, що розмір ядра АВМ не перевищував 2,5-3,5 см у 78% спостережень. Слід також відзначити, що у 9,2% хворих діагноз АВМ як причини виникнення внутрішньомозкової гематоми був встановлений інтраопераційно при негативних даних церебральної АГ.

Протягом хірургічного лікування АВМ використано всі наявні методики оперативних втручань як мініінвазивних, так і традиційних, транскраніальних (табл.5).

Таблиця 5

Технології оперативних втручань при АВМ півкуль великого мозку

Технологія лікування	Кількість хворих	%
Оперовані ендоваскулярно в один етап	35	24,2
Оперовані ендоваскулярно в кілька етапів	14	9,6
Оперовані ендоваскулярно з продовженням транскраніальною методикою	15	10,4
Оперовані транскраніально	60	41,5
Оперовані транскраніально з продовженням ендоваскулярною методикою	3	2,1
Паліативні операції	4	2,7
Не оперовані	14	9,6

В подальшому нами проаналізовано результати лікування в залежності від ряду кардинальних чинників, першим з яких визначили терміни розриву АВМ (табл.6).

Таблиця 6

Результати лікування хворих з АВМ залежно від термінів надходження в стаціонар (n=145)

Показник	До 48 годин	2-10 діб	11-20 діб	21-30 діб	Понад 30 діб
Добрий	12	17	13	8	21
Задовільний	3	5	1	2	5
Незадовільний	2	4	9	10	14
Невизначений	3	2	5	0	4
Летальний	0	3	2	0	0

Наведені дані демонструють суттєві можливості хірургічних втручань, проведених в ранні терміни розривів АВМ півкуль великого мозку.

Таблиця 7

Результати лікування в залежності від стану хворого (n=145)

Характеристика загального стану	Кінцевий результат
ШКГ (в балах)	Традиційна градація важкості	Добрий (одужання)	Задовільний (покращення)	Незадовільний (стабілізація, погіршення)	Невизначений	Летальний	Всього
15	Задовільний стан	25	7	21	9	2	64
13-14	Помірно важкий	29	6	9	7	1	52
12-9	Важкий	10	2	8	1	1	22
8-4	Критичний	5	-	1	-	1	7
Всього	69	15	39	17	5	145
У відсотках, %	47,6%	10,34%	26,9%	11,7%	3,5%	100%

Вплив вихідного стану хворих на результати хірургічного лікування не встановлено -- відсутня достовірна перевага позитивних результатів у хворих в доброму та задовільному стані, що може пояснюватись особливостями клінічного матеріалу та використаним методом його оцінки. У всякому разі отримані результати свідчать про задовільний ефект оперативних втручань у хворих з помірно важким, внаслідок внутрішньочерепного крововиливу, станом (табл.7).

Нами досліджена залежность результатів лікування розривів АВМ від використаної технології оперативних втручань (табл.8).

Таблиця 8

Результати лікування АВМ в залежності від використаної технології

Технологія лікування	Кількість хворих	Кінцевий результат
		Добрий	Задо вільний	Незадо вільний	Невизначений
Не оперовані	14	--	--	--	14
Оперовані ендоваскулярно в один етап	35	11	5	19	--
Оперовані ендоваскулярно в кілька етапів	14	1	3	10	--
Оперовані ендоваскулярно з продовженням транскраніальною методою	15	14	--	1	--
Оперовані транскраніально	60	50	3	7	--
Оперовані транскраніально з продовженням ендоваскулярною методою	3	1	--	2	--

Отримані дані свідчать, що найкращі результати лікування досягнуто в групах хворих, де проводилось лікування з використанням методики транскраніального одномоментного видалення АВМ і в групах, де поєднувалась попередня емболізація АВМ з наступним мікрохірургічним видаленням, тобто в тих випадках, де використана хірургічна технологія забезпечувала евакуацію внутрішньомозкової гематоми та радикальне видалення мальформації, а також при ендоваскулярних втручаннях, результатом яких було повне „виключення” АВМ незалежно від того, що ізольована від кровоплину мозку мальформація та гематома (внаслідок її розриву) „залишалась” в порожнині черепа.

При оцінці результатів лікування АВМ півкуль великого мозку з геморагічним типом клінічних проявів нами розглянуті наступні кардинальні клініко-діагностичні показникі:

1. Динаміка неврологічної, загальномозкової та вогнищевої симптоматики в процесі хірургічного лікування, порівняння якості життя до операції та після хірургічного лікування.

2. Радикальність виключення АВМ з кровообігу мозку при контрольному АГ-обстеженні.

За сукупністю отриманих даних оцінювали кінцевий результат лікування (табл. 9).

Таблиця 9

Оцінка результатів хірургічного лікування АВМ півкуль великого мозку після їх розриву

Ангіографічна характеристика оперативного втручання	Клінічна характеристика загального стану (якість за ШКГ)	Неврологічна характеристика проявів АВМ	Якість життя (загальна характеристика)
1. Тотальне інтраопераційне видалення АВМ. 2. Тотальне (субтотальне) ендоваскулярне виключення АВМ. 3. Часткове ендоваскулярне виключення АВМ (зменшення факторів ризику повторних розривів) 4. Неповне інтракраніальне видалення АВМ 5. Рецидив АВМ 6. АВМ, що функціонує в процесі консервативного лікування	I. Задовільний (15 балів). II. Помірно важкий (13-14 балів). III. Важкий (9-12 балів).	А. Відсутність неврологічного дефіциту Б. Регрес наявної вогнищевої неврологічної симптоматики В. Стабільні прояви (відсутній регрес) вогнищевої неврологічної симптоматики Г. Поглиблення або виникнення нової неврологічної симптоматики.	· Збережена · Знижена · Втрачена
· Варіанти оцінки результату
Добрий	А (І, ІІ; 1, 2)	· Б (І, ІІ; 1, 2)
Задовільний	А (І, ІІ; 3)	· Б (І, ІІ; 3)
Незадовільний	В (І, ІІ, ІІІ; 1, 2, 3, 4, 5, 6) Г (І, ІІ, ІІІ; 1, 2, 3, 4, 5, 6)	А (І, ІІ, ІІІ; 4, 5, 6)	Б (І, ІІ, ІІІ; 4, 5, 6)
Невизначений	· Відсутність хірургічного лікування

Використання лише консервативного лікування без видалення або ендоваскулярного „виключення” АВМ (14 спостережень) обумовлювало невизначеність результату лікування і прирівнювало його до незадовільного.

Таким чином, безпосередні та відстрочені результати операцій з приводу розриву АВМ базувались на результатах контрольних діагностичних досліджень та неврологічному спостереженні в динаміці: контрольних КТ, МРТ в межах гострого післяопераційного періоду, контрольної АГ, як після ендоваскулярних, так і після транскраніальних втручань. При цьому найважливіше значення надавали контрольному АГ-обстеженню для верифікації радикальності хірургічного лікування тобто тотальної ізоляції АВМ від кровоплину мозку.

Наведені дані свідчать, що інтегральних варіантів позитивної оцінки результатів лікування набагато менше, ніж посередньої або незадовільної. При цьому, якість використаного лікування, а відтак і його оцінка може бути покращена шляхом як підвищення радикальності видалення АВМ, так і подальшого відновного лікування, тобто показників які можуть і повинні бути поліпшені в результаті проведеної науково-дослідної розробки.

Таким чином, для виконання поставлених завдань дослідження нами проведено комплексну оцінку результатів лікування розривів АВМ півкуль великого мозку.

Аналіз динаміки неврологічної симптоматики порівняно із такою до оперативного втручання, ангіографічна верифікація радикальності виключення АВМ із кровоплину мозку або зменшення факторів ризику повторних розривів залишкових частин мальформацій, регрес наявних загальних та вогнищевих змін речовини мозку в післяопераційний період за даними нейровізуалізаційних досліджень дозволяє найбільш об'єктивно оцінити результати хірургічного лікування в гострому, підгострому та віддаленому періодах розривів АВМ і доводить перспективність хірургічного лікування судинних мальформацій з „агресивним”, гемодинамічним типом клінічних проявів в ранні та відділені періоди розриву АВМ.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено узагальнення і вирішення проблеми хірургічного лікування АВМ півкуль великого мозку в різні строки розривів мальформацій в залежності від строків внутрішньочерепних крововиливів та використання сучасних діагностичних та хірургічних методів.

1. ГПМК внаслідок розриву АВМ півкуль мозку формують різноманітні варіанти внутрішньочерепних крововиливів (субарахноїдальні 26%, внутрішномозкові 45,9%, внутрішньошлуночкова геморагія 9,9%, поєднання крововиливів 18,2%), які обумовлюють покази до хірургічного лікування.

2.Розриви АВМ півкуль великого мозку лише в 19,9% випадків супроводжувались розвитком виразної та стійкої неврологічної симптоматики, при задовільному загальному станові 80,1% хворих, що накладає відбиток на тактику хірургічного лікування.

3.Покази до хірургічного лікування (90,9% хворих) ґрунтуються на діагностичному алгоритмі судинних мальформацій, які проявились розривом та включають використання всіх наявних методик нейровізуалізації, але базується на церебральній ангіографії, яка забезпечує вичерпну характеристику судинної мальформації в 92 % випадків.

Протипоказами до хірургічного лікування АВМ встановлено важкий стан хворих, позамежні розміри АВМ, в тому числі глибинних відділів півкуль великого мозку; негативне ставлення хворих до запропонованих операцій.

4. Лікування АВМ реалізується використанням оптимальних хірургічних технологій, якими являються: транскраніальне мікрохірургічне видалення (41,5%), ендоваскулярне виключення (33,8%), комбінація методів (12,5%). Паліативні втручання використано в 2,7% спостережень. Неоперовано - 9,6% хворих

5.Терміни проведення оперативних втручань обумовлюються особливостями внутрішньочерепних крововиливів, при яких в найгострішому та гострому періоді розриву АВМ виконано 31,5 % оперативних втручань, у віддаленому та холодному періодах ГПМК -- 68,5 %.

6. Умовою радикального лікування АВМ є її тотальне транскраніальне видалення, досягнуте у 88,3% оперованих, або повне „виключення” при ендоваскулярній емболізації або тромбуванні, досягнуте у 24,5% хворих після внутрішньосудинних втручань, але остаточна оцінка результату хірургічного лікування АВМ в різні строки розриву останніх ґрунтується на комплексному врахуванні результатів контрольної АГ та динаміці невролого-клінічних показників з урахуванням показника якості життя.

7.Динамічне повторне контрольне АГ обстеження є необхідним як після транскраніальних так і після ендоваскулярних втручань, особливо при ініціальному частковому їх виключенні. Контрольні АГ після інтракраніального видалення АВМ виявили наявність залишкових частин функціонуючих мальформацій у 3 хворих; встановили рецидиви або збільшення розмірів 14,3% АВМ, оперованих ендоваскулярним методом.

8.Проведене за виробленими клінічними показами хірургічне лікування розривів АВМ півкуль великого мозку дозволило отримати наступні результати: добрі у 77 (53,8%), задовільні у 13 (9,6%), незадовільні у 41 (26,9%), невизначені у 14 (9,7%) хворих.

9.Оптимальні результати оперативних втручань у різні терміни розриву АВМ досягаються тотальним тромбування або повним видаленням мальформацій, а також послідовним використанням ендоваскулярної та транс краніальної технологій.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При наявності внутрішньочерепних крововиливів клінічне припущення про розриви АВМ головного мозку повинно базуватись на наступних загальних ознаках: молодий вік хворого, відсутність в анамнезі типових факторів ризику ГПМК: гіпертонічної хвороби, атеросклерозу судин головного мозку.

2. Наявність в анамнезі повторних епізодів ГПМК або судинних кризів обумовлює припущення про АВМ. Виконання, при можливості КТ головного мозку з виявленням внутрішньомозкової, внурішньошлуночкової геморагії у осіб молодих вікових груп обумовлює необхідність ангіографічного обстеження, яке, при транспортабельному стані хворого, повинно виконуватись в нейрохірургічному стаціонарі. Дисоціація між об'ємом внурішньомозкової гематоми та неврологічними проявами крововиливу - відсутність або незначна вираженість вогнищевого ураження головного мозку при великих розмірах лобарної гематоми потребує прецизійного діагностичного обстеження для виключення АВМ.

3. При реалізації показів до операції, направленої на видалення внутрішньомозкових гематом, спричинених розривом АВМ необхідно максимально реалізувати можливість консервативного лікування для стабілізації стану хворих.

4. При виявленні ознак АВМ в процесі видалення внутрішньо мозкової гематоми не можна видаляти мальформацію без попередньої ангіографічної верифікації характеру ураження: при розвитку активної кровотечі в процесі видалення внутрішньомозкової гематоми операцію доцільно обмежувати гемостазом.

6. Геморагічний варіант клінічних проявів АВМ півкуль великого мозку висуває особливі вимоги для визначення термінів операцій. Рекомендованою для використання є приведена схема:

СПИСОК РОБІТ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Яковенко Л.М., Литвак-Шевкопяс С.О., Яцик В.А., Мороз В.В. Хірургічне лікування артеріовенозних мальформацій вертебробазилярного басейну // Укр. нейрохірург. журн. -- 2005. -- №2. -- С.20-25.

(Дисертантом особисто проаналізовано літературні джерела останніх років стосовно сучасних методів лікування артеріо-венозних мальформацій, які проявились розривом і його наслідків та прогнозування його результатів).

2. Яковенко Л.М., Яцик В.А. Інтраопераційне виявлення артеріовенозних мальформацій при видаленні внутрішньомозкових гематом півкуль великого мозку// Журн. Медичні перспективи. -- 2006. -- №4. -- С.32-34.

(Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного дослідження, статистична обробка отриманих даних).

3. Яковенко Л.М., Яцик В.А., Орлов М.Ю. Тактика диференційованого хірургічного лікування розривів артеріовенозних мальформацій півкуль головного // Журн. Шпитальна хірургія. -- 2006. -- №4. -- С.48-53.

(Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного дослідження та прогнозування результатів).

4. Яковенко Л.М., Яцик В.А. Лікування артеріо-венозних мальформацій півкуль великого мозку після їх розривів. Строки, методи, результати // Укр. нейрохірург. журн. -- 2006. -- №4. -- С.35-40.

(Дисертантом особисто проведена оцінка даних клінічного дослідження, аналіз найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування).

5. Яковенко Л.М., Яцик В.А., Литвак С.О. Оптимізація результатів хірургічного лікування артеріовенозних мальформацій головного мозку // X Конгрес СФУЛТ (26-26 серп. 2004 р., м. Чернівці): Тез. доп. -- Чернівці-Київ-Чикаго, 2004. -- С.370.

6. Чувашова О.Ю., Яковенко Л.Н., Яцик В.А. // Міжнар. невролог. журн.: Тез.докл.конф.”Современные вопросы и нове технологи лечения в неврологи и нейрохирургии” (Одесса, Украина, 13-14 октября 2005 г.). -- 2005. -- №3.-- С.127-128.

7. Яцик В.А. Шамаєв М.,І., Яковенко Л.М. .Малишева Т.А. ,Мороз В.В. Причини вітальних ускладнень в хірургії артеріовенозних мальформацій головного мозку // Укр. нейрохірург. журн. -- 2005. -- №3. -- Матер. симпозіуму нейрохірургів України "Актуал. проблеми невідкладної нейрохірургії" (21-23 вересня 2005 року, м.Тернопіль). -- С.37-38.

8. Яковенко Л.М., Шамаєв M.I., Мороз В.В., Малишева Т.А., Яцик В.А. Невідкладні нейрохірургічні втручання при атеріо-венозних мальформаціях головного мозку //Укр. нейрохірург. журн. -- 2005. -- №3. -- Матер. симпозіуму нейрохірургів України "Актуальні питання невідкладної нейрохірургії" (21-23 вересня 2005 року, м.Тернопіль). -- С.37.

9. Яцик В.А. Досвід використання лікворошунтуючих систем у лікуванні АВМ головного мозку, ускладнених внутрішньошлуночковою геморагією //Укр. нейрохірург. журн. -- 2006. -- №1. -- Матер. конф. нейрохірургів України "Нові технології в нейрохірургії (26-28 квітня 2006 p., м.Ужгород). -- С.46.

10. Яковенко Л.М., Яцик В.А. Мікрохірургічне лікування АВМ в ранні строки розриву мальформації //Укр. нейрохірург. журн. -- 2006. -- №1. -- Матер. конф. нейрохірургів України "Нові технології в нейрохірургії (26-28 квітня 2006 р., м.Ужгород). -- С.50.

11. Чувашова О.Ю., Яковенко Л.М., Яцик В.А. Функціональна магніто-резонансна томографія (ФМРТ) у визначенні перспектив хірургічного лікування артеріо-венозних мальформацій (АВМ) півкуль великого мозку //Укр. нейрохірург. журн. -- 2006. -- №1. -- Матер. конф. нейрохірургів України "Нові технології в нейрохірургії (26-28 квітня 2006 р., м. Ужгород). - С.43-44.

12. Яцык В. Интраоперационное выявление АВМ полушарий большого мозга при острых внутримозговых гема томах //ІУ съезд нейрохирургов России: Материалы съезда (Москва, I8-22 июня 2006 г.). -- М., 2006. -- С.314-315.

13. Яковенко Л. Яцык В. Контроль радикальности хирургического лечения АВМ большого мозга в различные сроки розрыва // ІУ съезд нейрохирургов России: Материалы съеда (Москва, 18-22 июня 2006 г.). -- М., 2006. -- С.311-312.

14. Яковенко Л., Орлов М., Яцык В. Выбор метода лечения артериовеиозных мальформаций (АВМ) полушарий большого мозга проявившихся разрывом // ІУ съезд нейрохирургов России: Материалы съезда (Москва, 18-22 июня 2006 г.). -- М., 2006. -- С.311.

АНОТАЦІЯ

Яцик В.А. „Розриви артеріо-венозних мальформацій півкуль великого мозку. Клінікa, діагностика, лікування”. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 -- нейрохірургія. Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, Київ, 2006.

В дисертації представлено результати хірургічного лікування артеріо-венозних мальформацій півкуль великого мозку в різні терміни їх розривів у 145 хворих. Наслідком розривів артеріо-венозних мальформацій різної локалізації виявились внутрішньомозкові крововиливи (46,2%), в меншій кількості вентрикулярні та поєднані геморагії. Покази до хірургічного лікування встановлено у 132 хворих: 60 хворих оперовано транскраніально, 49 -- ендоваскулярно з різним ступенем виключення мальформації кровоплину, у 18 випадках використано послідовне комбіноване лікування.

Отримані нами результати проаналізовано в залежності від локалізації та гемодинамічних особливостей артеріо-венозних мальформацій; від діагностованих термінів розривів та їх неврологічних проявів і, нарешті, від технологій використаних оперативних втручань.

Добрі результати хірургічного лікування зареєстровано в 53,8% випадків, задовільні -- в 9,6% спостережень, незадовільні та невизначені результати, які не супроводжувались суттєвим покращанням якості життя -- в 36,6% хворих.

Ключові слова: артеріо-венозна мальформація, головний мозок, розрив артеріо-венозної мальформації, результати лікування.

АННОТАЦИЯ

Яцык В.А. „Разрывы артерио-венозных мальформаций полушарий большого мозга. Клиника, диагностика, лечение”. -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 -- нейрохирургия. Институт нейрохирургии им. Академика А.П.Ромоданова АМН Украины, Киев, 2006.

Проанализированы результаты лечения 145 больных с артерио-венозными мальформациями полушарий большого мозга, проявившихся разрывами в сроки от 24 часов до нескольких месяцев после разрыва, у 132 из которых выполнены оперативные вмешательства: в 60 случаях выполнено транскраниальное удаление мальформации; у 49 больных -- эндоваскулярное выключение различной степени радикальности в один либо несколько этапов, в 18 случаях использовано последовательное комбинированное лечение, состоявшее из эндоваскулярного -- миниинвазивного и транскраниального, микрохирургического этапов. Результаты лечения анализировались с учетом гемодинамических, морфо-функциональных и локализационных особенностей АВМ и кровоизлияний вследствие их разрыва (46,2 % внутримозговые гематомы, 9,6 % внутрижелудочковые крововизлияния; 10,34 % сочетание первых двух форм). Ангиографическая визуализация артерио-венозных мальформаций оказалась возможной в 98% случаев, а у 12 больных сосудистые мальформации были диагностированы интраоперационно в процессе удаления внутримозговых гематом. Выделена группа наблюдений, в которых использовано консервативное лечение, (13 наблюдений - 9,2%).

Общие результаты хирургического лечения проанализированы с учетом сроков хирургического лечения, состояния больных, использованных микрохирургических операций, радикальности оперативных вмешательств, динамики неврологической симптоматики и восстановления, либо сохранения качества жизни больных с артерио-венозными мальформациями.

Установлена зависимость результатов хирургического лечения геморрагических осложнений артерио-венозных мальформаций от сроков оперативных вмешательств -- при этом обоснована перспективность оперативных вмешательств в раннем периоде кровоизлияния (29,5% всех хороших результатов),а также в так называемом “холодном” периоде после кровоизлияния (15,9% всех хороших результатов). Проанализировано количество хороших и удовлетворительных результатов лечения при использовании транскраниальных и эндоваскулярных методов: наилучшие результаты получены при удалении внутримозговых кровоизлияний и экстирпации АВМ в различные сроки разрыва последних, а также при полном эндоваскулярном “выключении” мальформации в один либо несколько этапов.

Хорошая оценка результатов проведенных операций считалась возможной при одновременном выполнении всех этих задач лечения. Удовлетворительным считался результат лечения, обеспечивающий достоверное уменьшение факторов риска повторных разрывов при неосложненном послеоперационном периоде.

Нарастание, после проведенного хирургического лечения, неврологического дефицита позволило считать результат лечения неудовлетворительным.

Таким образом, выздоровление либо существенное улучшение в результате хирургического лечения больных с артерио-венозными мальформациями полушарий большого мозга достигнуто у 57,9% оперированных больных.

Неудовлетворительные результаты лечения были обусловлены как отсутствием положительной динамики неврологической симптоматики после удаления мальформаций, так и неполным эндоваскулярным выключением, после которого при контрольных АГ выявлялась функционирующая часть артерио-венозных мальформаций с присутствием факторов риска повторных разрывов либо рецидивом артерио-венозных мальформаций.

Общая либо послеоперационная смертность в обследованной группе больных составила 3,44%.

Ключевые слова: артерио-венозная мальформация, головной мозг, разрыв артерио-венозной мальформации, результаты лечения.

SUMMARY

Yatsyk V.A. Ruptures of arterio-venouses malformation hemspheres cerebrum. Clinics, diagnostics, treatment. Manuscript.

Dissertation for competition the academic degree candidate of medical sciences for speciality 14.01.05 -- neurosurgery. The A.P. Romodanov Institute of Neurosurgery attached to Medical Sciences Academy, Kyiv, 2006.

The work shows a result of surgical treatment to cerebral AVMs with different terms of ruptures in 145 cases. Consequences of AVM's ruptures are intracebral hemorrhage (46,2%) and ventricular and combinated hemorrhage in the minority. Evidence for surgical treatment was determined in 132 cases: 60 patients were surged transcranial, 49 -- endovascular with various ranges of reduction and in 18 cases consistent combined treatment was applied.

The received results were analyzed depending on location and hemodinamical peculiarities of AVMs: diagnosed terms of ruptures, their neurological presentations and, finally, on technology of surgical treatment. Good results after surgical treatment were registered in 53,8% cases; satisfactory . in 9,6%; unsatisfactory and overlooked results, that were not accompanied by improving of patient's state of health, in 36,6%.

Key words: AVM.s, intracranial hemorrhage, rupture, surgical treatment, results of operations.

Размещено на Allbest.ru