Синдром гострого пошкодження легень у новонароджених (патогенез, діагностика, прогнозування перебігу)

Автором особисто створена комп'ютерна база даних, проведений статистичний аналіз результатів дослідження, узагальнені результати роботи, на підставі чого підготовлені до друку всі наукові праці, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і розроблені практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в практику охорони здоров'я України.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на: регіональній науково-практичній конференції “Актуальні питання неонатології та дитячого харчування” (Вінниця, 2002), науково-практичній конференції “Сучасні досягнення в дихальній підтримці новонароджених і споріднені проблеми неонатології” (Львів, 2003), Конгресі педіатрів України “Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 2003), Х конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Чернівці-Київ-Чикаго, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Проблеми діагностики, профілактики та лікування екзогенних та ендогенних інтоксикацій” (Чернівці, 2004), 11 з'їзді педіатрів України (Київ, 2005), науково-практичній конференції „Актуальні проблеми ведення тяжкохворих дітей у стаціонарі” (Чернівці, 2005), ювілейному VIII з'їзді ВУЛТ (Івано-Франківськ, 2005), науково-практичній конференції присвяченій 25-річчю створення кафедри дитячих і підліткових захворювань КМАПО ім П.Л.Шупика “Метаболічні розлади у дітей та підлітків: діагностика, профілактика, лікування” (Київ, 2005).

Матеріали та методи дослідження. З метою вирішення поставлених в роботі задач досліджено 98 немовлят з синдромом дихальних розладів на фоні різної неонатальної патології, які лікувалися у відділенні інтенсивної терапії та реанімації новонароджених обласної дитячої клінічної лікарні №1 м.Чернівці. Критеріями включення дітей у дослідження були: 1) маса тіла при народженні більша ніж 2500 г та/або гестаційний вік дитини більший ніж 37 тижнів; 2) клінічні, рентгенологічні та лабораторні ознаки дихального дистресу; 3) потреба лікувати дихальну недостатність з використанням штучної вентиляції легень в “жорстких” режимах; 4) відсутність вроджених вад розвитку.

До основної групи спостереження ввійшли 73 новонароджені дитини з тяжкою гіпоксемією. Термін “гостре пошкодження легень” застосовували на підставі наступних критеріїв: наявність тригерних факторів (сепсис, пологова травма, асфіксія в пологах тяжкого ступеня та постасфіктичний синдром з розвитком тяжкої дихальної недостатності, шок-синдром, пневмонія, поліорганна дисфункція); клінічних та параклінічних проявів синдрому системної запальної відповіді, а також рентгенологічних характеристик паренхіматозного легеневого пошкодження; зниження резистентності до оксигенотерапії та необхідність проведення механічного протезування вентиляційної функції легень із застосуванням “жорстких” режимів штучної вентиляції легень. До даної групи новонароджених ввійшло 62 дитини. Термін “гострий респіраторний дистрес-синдром” застосовували щодо найбільш тяжкої групи хворих, які знаходилися в термінальній стадії та клінічно мали виражену кисневу резистентість (11 новонароджених). Ці діти померли внаслідок критичної гіпоксемії на фоні поліорганної недостатності. Гострий респіраторний дистрес-синдром у даній групі дітей був підтверджений патоморфологічно при патогістологічному дослідженні.

Групою контролю в нашому дослідженні стали діти (15 новонароджених), які знаходилися під реабілітаційним спостереженням у відділенні патології новонароджених в зв'язку з гіпоксично-ішемічним ураженням центральної нервової системи легкого ступеня. На час обстеження діти були соматично та неврологічно в задовільному стані.

Порівняння клінічних, біохімічних, імунологічних та рентгенологічних показників новонароджених із синдромом неспецифічного ураження легень проводили з показниками групи новонароджених (25 дітей), у яких клінічно спостерігали дихальну недостатність гострого ступеню на фоні різної патології, але серед яких синдром гострого пошкодження легень був відсутній.

Клінічне спостереження за новонародженими та моніторування вітальних функцій проводилося в напрямках оцінки тяжкості респіраторної недостатності, вираженості гемодинамічних і неврологічних порушень та геморагічного синдрому з використанням специфічних ознак, що були поділені на число градацій, які повністю відображали вираженість спостерігаємого клінічного симптому. Стандарний моніторинг стану новонародженого включав спостереження за життєвоважливими функціями організма - частота серцевих скорочень та насичення гемоглобіну киснем за даними цілодобової пульсоксиметрії, артеріальний тиск, температура тіла (ректальна та аксилярна), оцінка периферичної гемодинаміки (вираженість симптому “білої плями”, наявність мотлінгу), погодинний діурез, динаміка ваги тіла, толерантність до їжі; а також за параклінічними показниками та результатами інструментального обстеження. Новонародженим проводили клінічний аналіз крові, визначали електролітний склад крові, білірубінові фракції, вміст глюкози, сечовини та креатиніну, білку. Рентгенологічне дослідження грудної клітки, ультразвукове обстеження (в тому числі нейросонографія), ехокардіографія проводилися ситуаційно в залежності від конкретної клінічної ситуації та необхідності проведення даного дослідження.

Головною ланкою патогенезу синдрому пошкодження легень є неспецифічна запальна реакція на рівні мікросудин легень з порушенням легеневого гомеостазу, що ініціюється активацією нейтрофільних гранулоцитів крові. Тому, нами була досліджена активність нейтрофілів крові за показниками фагоцитарної активності та фагоцитарного числа нейтрофілів крові за Мосягіною Є.Н., а також їх оксидазна мікробіцидність за даними спонтанного та стимульованого НСТ-тестів за методом Park B.N. та співавт. (1968) в модифікації Клімова В.В. та співавт. (1982).

Окисну модифікацію білків в плазмі крові та конденсаті видихуваного повітря досліджено спектрофотометричним аналізом карбонільних груп, що утворюються при взаємодії активних форм кисню з залишками амінокислот із використанням 2,4-динітрофенілгідразину (Е.Е.Дубинина и соавт., 1995).

При дослідженні маркерів запальної відповіді при проведенні роботи перевага була віддана хемокіну-інтерлейкіну-8, який вважається потужним атрактантом для поліморфноядерних лейкоцитів, а також інтерлейкіну-6, системні ефекти якого включають ініціювання лихоманки, вплив на продукцію білків гострої фази в печінці, таких як С-реактивний білок, та регуляцію імунної відповіді, а надмірне надходження якого сприяє пошкодженню тканин. Дослідження рівнів інтерлейкінів в плазмі крові та легеневих експіратах проводилося методом імуноферментного аналізу з використанням для визначення інтерлейкіну-6 набору реагентів ProCon Il-6 виробництва “Протеиновый контур”, Санкт-Петербург (Росія), інтерлейкіну-8 - “ИЛ-8-ИФА-БЕСТ” виробництва “Вектор-Бест” (м.Новосибірськ, Росія).

С-реактивний протеїн визначали в плазмі крові та конденсаті видихуваного повітря за допомогою реактивів CRP-Latex фірми DAC-Spectro Med s.r.l. напівкількісним методом латекс-аглютинації на основі реакції аглютинації сенсибілізованого латексу анти-СРП антитілами та утворенням комплексу “антиген-антитіло”, що можна спостерігати макроскопічно.

Стан необмеженого протеолізу оцінювали фотоколориметричним методом (К.Н.Веремеенко и соавт., 1988) за лізисом азоальбуміну (лізис низькодисперсних білків), азоказеїну (лізис високомолекулярних білків) та азоколу (лізис колагену) використовуючи реактиви фірми “Simko Ltd.” (Україна). Використовуючи реактиви цієї ж фірми, досліджували фібринолітичну активність. Інтенсивність фібринолізу оцінювали за ступенем забарвлення розчину в присутності е-амінокапронової кислоти (неферментний фібриноліз) або без неї (сумарна фібринолітична активність). Різниця між ними відповідає інтенсивності ферментативного фібринолізу (О.Л.Кухарчук, 1996). Визначення протеолітичної та фібринолітичної активності проводилося в плазмі крові та в конденсаті повітря, що видихувала дитина.

Неспецифічність клінічної картини синдрому гострого пошкодження легень обумовило пошук нових діагностичних критерієв синдрому на підставі виявлення характерних маркерів патогенетичних порушень системного та легеневого гомеостазу у новонароджених при критичних станах з ризиком розвитку ГПЛ.

Вважається, що основою синдрому пошкодження легень є неспецифічна запальна реакція на рівні мікросудин легень з порушенням легеневого гомеостазу, що ініціюється активацією нейтрофільних гранулоцитів крові. Дослідження активності нейтрофілів крові за показниками фагоцитарної активності та фагоцитарного числа нейтрофілів крові, а також їх оксидазної мікробіцидності за даними спонтанного та стимульованого НСТ-тестів показала, що при розвитку синдрому гострого ушкодження легень активація нейтрофілів крові відбувається неспецифічно та незалежно від основного патологічного фону. Це також знайшло підтвердження при дослідженні показників активності нейтрофілів крові в більш однорідних та полярних групах порівняння - у новонароджених на фоні сепсису та на фоні постасфіктичного синдрому (табл.1).

Наведені в таблиці дані показують, що як при внутрішньоутробному інфікуванні, так і при постасфіктичному синдромі, реакція нейтрофілів крові щодо спонтанного відновлення нітросинього тетразолію підвищується в 2 рази (39,1±5,1% та 30,5±4,5% відповідно; група контролю - 16,29±0,7%). Це свідчить про неспецифічну активацію киснезалежного метаболізму нейтрофілів крові при критичному стані у дитини та підвищення їхньої здатності до утворення біооксидантів, що призводить до окисної модифікації білків. Підвищення фагоцитуючої активності нейтрофілів крові (збільшення майже в 3 рази фагоцитарного числа нейтрофілів крові 12,3±1,7 проти 3,7±0,2) вказує про активацію ферментативної функції нейтрофілів in vivo під впливом бактеріального запального процесу, а зменшення метаболічного резерву нейтрофілів вказує на виснаження метаболічного профілю нейтрофілів в групі дітей з реалізацією внутрішньоутробного інфікування. Зниження резервних можливостей гранулоцитів крові у дітей основної групи може вказувати також на зменшення кількості активних форм нейтрофілів в периферичній крові за рахунок надмірного регіонарного їх споживання, в тому числі і в мікросудинному руслі легень.

Дослідження нейтрофіл-ініційованого порушення системного гомеостазу показало, що в новонароджених при розвитку гострого пошкодження легень активується цитокіногенез - підвищується вміст в крові нейтрофільного хемоатрактанту інтерлейкіну-8 (Іл-8) та регулятора імунної відповіді інтерлейкіну-6 (Іл-6); підвищується необмежений протеоліз (рис.1).

Встановлені достатньої сили зв'язки між рівнями в плазмі крові Іл-6 та Іл-8 з одного боку та показниками спонтанного НСТ-тесту поліморфноядерних гранулоцитів крові (r=0,75; р=0,0036 та r=0,82; р=0,025 відповідно), між показниками НСТ-тесту, як спонтанного, так і стимульованого, та активністю плазми крові щодо лізису азоальбуміну (r=0,79; p=0,03), а також між протеолітичною активністю плазми крові (лізисом високомолекулярних білків) та рівнем у плазмі крові Іл-6 (r=0,87; р=0,03).

Дослідження Іл-6 та Іл-8 було проведено впродовж першої доби розвитку критичної дихальної недостатності та на 3-5 добу лікування критичної гіпоксемії. Виявлені зміни рівнів досліджених цитокінів показали, що при критичному стані у новонароджених вже в першу добу розвитку гострого пошкодження легень мало місце підвищення в системному кровотоці Іл-6 та Іл-8.

Порівнюючи рівні Іл-6 та Іл-8 у плазмі крові дітей із постасфіктичним синдромом та дітьми, у яких був діагностований неонатальний сепсис, встановлено, що суттєвих відмінностей у даних підгрупах щодо вмісту в крові Іл-8 виявлено не було (201,0±16,8 та 210,3±20,2 пг/мл відповідно). Вміст Іл-6 в плазмі крові дітей з гострим пошкодженням легень на фоні неонатального сепсису був меншим, ніж у новонароджених з постасфіктичним синдромом (120,3±7,6 та 82,0±7,3 нг/мл відповідно; р<0,05). Результати спостереження за дітьми з даними нозологічними формами показали, що при неонатальному сепсисі на 3-5-у доби клінічного спостереження майже 80% дітей вже мали синдром поліорганної дисфункції з розвитком тяжкої резистентної до кисню дихальної недостатності, яка потребувала проведення штучної вентиляції легень. Враховуючи цей факт, було припущено, що зниження Іл-6 в системному кровотоці свідчить про споживання Іл-6 в запальних процесах у легенях або про виснаження регуляторних можливостей імунної системи організму, що може слугувати маркером тяжкого перебігу генералізованого інфекційного процесу та оцінюватися як несприятливий прогноз перебігу захворювання. Для перевірки даного припущення нами було проведено дослідження рівнів вказаних цитокінів у легеневому експіраті.

Проведене порівняння змін вмісту Іл-6 та Іл-8 в легеневих експіратах та системному кровотоці показало, що для синдрому гострого пошкодження легень характерно збільшення вмісту Іл-6 та Іл-8 в легеневих експіратах в порівнянні з їх рівнями в системному кровотоці. Особливо велика різниця між рівнями інтерлейкінів в даних біосередовищах відмічена у новонароджених з постасфіктичним синдромом. Так, серед даної групи дітей вміст Іл-6 в легеневих експіратах перевищували вміст Іл-6 в плазмі крові в 1,5 рази (130,6±22,4 нг/мл та 82,0±7,3 нг/мл відповідно). Для новонароджених з сепсисом характерним було перевищення в конденсаті видихуваного повітря рівню Іл-8 (210,0±20,2 пг/мл в плазмі крові та 297,6±37,5 пг/мл в легеневому експіраті).

Вивчення діагностичної цінності змін рівнів Іл-6 та Іл-8 в конденсаті видихуваного повітря для діагностики розвитку синдрому гострого пошкодження легень показало, що для Іл-6 при діагностичній межі 70 нг/мл чутливість тесту для діагностики розвитку гострого пошкодження легень склала 94%, специфічність тесту - 88%. Передбачувана позитивна цінність тесту дослідження Іл-6 в легеневому конденсаті для діагностики початкової стадії розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому становить за нашими даними 87%, а передбачувана негативна цінність - 85%.

Для Іл-8 при діагностичній межі 180 пг/мл чутливість тесту для діагностики гострого пошкодження легень становить 92%, специфічність тесту - 86%. Передбачувана позитивна цінність тесту дослідження Іл-8 в легеневому конденсаті для діагностики дебюту гострого респіраторного дистрес-синдрому становить за нашими даними 84%, а передбачувана негативна цінність - 87%.

Регіонарна (легенева) протеолітична активність у новонароджених із синдромом гострого пошкодження легень за результатами дослідження рівнів показників необмеженого протеолізу конденсату видихуваного повітря була достовірно збільшена в порівнянні з групою контролю, особливо за рахунок колагенолітичної активності: лізис азоальбуміну - 1,94±0,21 проти 1,15±0,06 Е₄₄₀/мл?год; Р<0,05, азоказеїну - 2,45±0,13 проти 1,5±0,06 Е₄₄₀/мл?год; Р<0,05, та азоколу - 0,46±0,11 проти 0,23±0,01 Е₄₄₀/мл?год; Р<0,05. Про нейтрофіл-ініційоване підвищення легеневої колагенолітичної активності свідчить достовірний зв'язок між показниками НСТ-тесту нейтрофілів периферичної крові та колагенолітичною активністю конденсату видихуваного повітря (r= (-)0,71; p<0,05). Колагеназа нейтрофілів вибірково розщеплює колаген на фрагменти, впливаючи на базальну мембрану та призводить до некрозу епітеліальних клітин. Це пошкоджує судини та порушує периферичний кровообіг на рівні мікроциркуляції в легенях, що формує так звану “кризу мікроциркуляції”. Наявність від'ємного кореляційного зв'язку вказує на те, що в системному кровотоці при розвитку гострого пошкодження легень відбувається зменшення пулу активних нейтрофілів за рахунок їх споживання в мікросудинах легень. Дане припущення було підтверджено результатами патогістологічних досліджень, що проводилися серед померлих новонароджених (рис. 4).

Проведення аналізу активності легеневого протеолізу показало доцільність використання в якості діагностичного маркеру гострого пошкодження легень дослідження колагенолітичної активності легеневого експірату. Чутливість діагностичного тесту (діагностична межа лізису азоколу 0,46 мкмоль/мл год.) складає 50%, специфічність - 85,7%. Позитивна передбачувана цінність даного тесту 85,7%, негативна - 50%. Абсолютний ризик розвитку гострого пошкодження легень у дитини з підвищеним показником лізису колагену в легеневому експіраті складає 50%, а відносний ризик - 3,5 (95%ДІ: 0,52-23,4).

Реакції підвищення необмеженого протеолізу відбуваються із залученням до каскаду системи протеолізу білків-регуляторів даного патологічного процесу, а саме антитромбіну ІІІ, який виконує роль тимчасової “пастки” для протеаз. Але, крім активації протеолізу та ендотоксикозу продуктами протеолітичних реакцій, на мембрани клітин (зокрема ендотеліоцитів легеневих капілярів) впливають й інші системні метаболічні зрушення - зміни фібринолітичної активності, продукція ендотелін релаксуючого фактору тощо.

Спостереження за основною групою новонароджених дітей показало вірогідне збільшення активності фібринолізу в плазмі крові у дітей, що знаходилися в критичному стані з ознаками респіраторної декомпесації в порівнянні з групою практично здорових дітей. Відмічена тенденція до збільшення показників інтенсивності фібринолізу залежно від тяжкості стану дитини (табл. 2).

При наростанні гіпоксії та резистентності до оксигенотерапії (новонароджені з гострим респіраторним дистрес-синдромом) відмічалось збільшення сумарної фібринолітичної активності за рахунок як плазмінзалежного, так і клітинного фібринолізу. Дана тенденція була підтверджена встановленими достовірними кореляційними зв'язками між ФФА та середньодобовим показником насиченням гемоглобіну киснем (r= (-)0,58; p=0,004), а також між ФФА та фракцією кисню в газовій суміші, яку вдихує дитина (r=0,65; p=0,02). Тобто, при поглибленні респіраторної недостатності в новонароджених з гострим пошкодженням легень, що клінічно характеризувалося порушенням оксигенації крові не дивлячись на проведення примусової механічної вентиляції легень та збільшення для зменшення гіпоксемії концентрації кисню в газовій суміші, що вдихується, підвищувалася роль процесів активації фібринолізу. Дану активацію можна пов'язати з саногенезом, що спрямований на елімінацію фібрину, який при пошкодженні легень закономірно випадає з ексудату та заповнює альвеоли та дрібні бронхи, що порушує вентиляційно-перфузійні процеси в альвеолярному просторі.

Рівень фібринстабілізувального фактору плазми крові, навпаки, мав тенденцію до зменшення з динамічним зниженням залежно від ступеня тяжкості дихальної недостатності, що вказувало на його споживання при формуванні фібрину.

Спостереження за динамікою величини антитромбіну ІІІ плазми крові показало тенденцію до збільшення рівнів АТ ІІІ в новонароджених з гострим пошкодженням легень, що можна розцінити як наслідок стимуляції його синтезу в результаті активації антифібринолітичної системи (регулювання антитромбіном ІІІ інгібування плазмину). Слід зазначити, що антитромбін ІІІ синтезується в печінці, нирках та судинною стінкою легень. При патології нирок (за рахунок порушення фільтрації), печінки (зниження білково-синтетичної функції) його рівень знижується, як і при дисемінованому внутрішньосудинному згортанні крові (ДВЗ-синдромі) за рахунок надмірного споживання. У новонароджених з гострим респіраторним дистрес-синдромом прослідковується тенденція до нормалізації вмісту в крові АТ ІІІ, а подальше спостереження за даною групою дітей виявило зниження АТ ІІІ при погіршенні загального стану дитини, що асоціювалося з розвитком ДВЗ-синдрому, який був підтверджений при патологоанатомічному дослідженні померлих дітей.

Результати проведеного дослідження легеневого експірату в дітей груп спостереження показало дисбаланс у показниках фібринолітичної активності легеневого експірату в новонароджених, які перебували в критичному стані в порівнянні з новонародженими групи контролю: СФА 0,70±0,06 проти 0,91±0,05 Е₄₄₀/мл?год; Р>0,05, НФА 0,35±0,03 проти 0,23±0,02 Е₄₄₀/мл?год; Р<0,05) та ФФА 0,40±0,03 проти 0,68±0,04 Е₄₄₀/мл?год; Р<0,05). Отримані дані показують, що на початкових стадіях розвитку гострого респіраторнорго дистрес-синдрому (на стадії гострого пошкодження легень) відбувається активація клітинного фібринолізу та пригнічення ферментативного - хагеманзалежного фібринолізу. Пригнічення ферментативного фібринолізу в даному випадку можна розцінити як компенсаторну реакцію на відповідь активації клітинного фібринолізу в легенях. Проте, зростання неферментативного фібринолізу без суттєвого підвищення ферментативного компоненту фібринолітичної активності створює певні передумови щодо утворення мікроскопічних тромбоцитарних і фібринових згустків у системі гемомікроциркуляції, що призводить до порушення локального кровообігу, дифузійно-вентиляційних порушень в альвеоло-капілярних мембранах із подальшим наростанням гіпоксії резистентної до оксигенотерапії.

Проведений корелятивний аналіз між показниками фібринолізу плазми крові та конденсату видихуваного повітря не показав достовірного зв'язку між показниками ферментативної та неферментативної активності легеневого експірату та фібринолітичною активністю плазми крові. Це свідчить про те, що активацію фібринолізу в легенях можна розцінювати як самостійний процесс, що вказує на неспецифічне ураження легеневої паренхіми на фоні основного захворювання дитини. Встановлені середньої сили зв'язки між фагоцитарною активністю нейтрофілів крові та підвищенням сумарної фібринолітичної активності легеневого експірату, більше за рахунок ферментативного фібринолізу (r=0,67; p=0,047), свідчать більше про те, що пусковим фактором активації легеневого фібринолізу слугує активований нейтрофільний пул лейкоцитів системного кровообігу. Підвищення фібринолітичної активності, як наслідок активації ініційованого нейтрофілами протеїназного каскаду, в даному випадку, можна розглядати як захисну реакцію організму на пошкодження легеневих судин.

Чутливість діагностичного тесту дослідження показника сумарної фібринолітичної активності легеневого експірату в діагностиці синдрому гострого пошкодження легень у новонароджених (діагностична межа 0,7 мкмоль азофібрину/мл год.) складає 60%, специфічність - 61,5%. Позитивна передбачувана цінність даного тесту 37,5%, негативна - 80%. Абсолютний ризик наявності гострого пошкодження легень у дитини з показником сумарної фібринолітичної активності в легеневому експіраті понад 0,7 мкмоль азофібрину/мл год складає 60%, відносний ризик - 1,56 (95%ДІ: 0,58-4,19) з коефіцієнтом співвідношення шансів 2,4 (95%ДІ: 0,29-19,7).

На підставі отриманих результатів можна стверджувати, що гомеостатичні порушення в легенях можуть бути не тільки первинними по відношенню до системних, але й ініціювати зміни системного гомеостазу, бути джерелом надходження до системного кровоплину медіаторів запалення, продуктів протеолітичного ендотоксикозу, модифікованих білків та активних форм кисню. Виявлені гомеостатичні порушення мають тісний взаємозв'язок, що вказує на те, що система каскадних реакцій легеневого ушкодження поліфакторна.

З метою узагальнення отриманих результатів було проведено багатофакторний аналіз показників системного та легеневого гомеостазу методом головних компонентів. Розрахунок проводився на показник ендотеліальної дисфункції - рівень метаболітів оксиду азоту (табл. 3 та 4).

За результатами багатофакторного аналізу у новонароджених при критичних станах з розвитком синдрому гострого пошкодження легень математична модель системної ендотеліальної дисфункції за показником вмісту в периферичній крові метаболітів оксиду азоту (NO) має наступний вигляд:

NO = 0,37f₁+0,15f₂+0,14f₃+0,64f₄

Дана модель достатньо повно описує системні зміни гомеостазу при розвитку поліорганних дисфункцій при критичних станах, в тому числі й при гострому пошкодженні легень. На початкових стадіях запального процесу оксид азоту стимулює адгезію, міграцію та хемотаксис нейтрофілів. Тому саме підвищення метаболічної активності нейтрофільних гранулоцитів крові, а також підвищення протеолітичної активності, як наслідок нейтрофільного протеазного вибуху, знаходиться в прямій залежності від NO-сигнальної молекули. Про це свідчить фактор 2, який включив два компоненти - показник спонтанного НСТ-тесту нейтрофілів крові та активність необмеженого протеолізу.

З підвищенням активності індуцибельної NO-синтази, яка експресується під дією медіаторів запалення вже у вогнищі запального процесу, в даному випадку ендотеліоцитами легеневих капілярів, оксид азоту починає виступати в ролі медіатора запалення та виконувати цитотоксичну та регуляторну функції. Результатом дії NO в цьому випадку є вазодилятація, накопичення ексудату та утримання активованих нейтрофілів у мікроциркуляторному руслі легень, фагоцитоз. Тому фактор 4, який містить в собі показник навантаження фагоцитарного числа та Іл-8 в розвитку ендотеліальної дисфункції, найбільш значимий в даній математичній моделі.

Активація нейтрофіл-ініційованого системного протеолізу сприяє розвитку дисбалансу в фібринолітично-антипротеазній системі про що свідчить фактор 1. Факторні навантаження показників фібринолітичної активності крові, як ферментативної так і неферментативної активностей склали достатньо високі значення. Крім того, протеолітична деструкція білків базальних мембран підвищує судинну проникливість внаслідок пошкодження ендотеліоцитів, що призводить до активації згортальної системи (фактор 3). Факторне навантаження фібринстабілізуючого фактору (0,80) свідчить про активацію його синтезу для залучення в процесах тромбоутворення. Про учать Іл-6 в даному патофізіологічному каскаді вказує показник його факторного навантаження 0,78. Іл-6 підсилює продукцію факторів зсідання, інгібує фібриноліз, а також сприяє підсиленню синтезу тканьового прокоагулянта.

Математична модель порушення легеневої ендотеліальної фізіології за показником зміни рівнів метаболітів оксиду азоту в легеневих експіратах за нашими даними набула такого вигляду:

NO = 0,47f₁-0,20f₂+0,30f₃+0,62f₄+0,12f₅

Проведений аналіз показав, що найбільш значимим показником гострого пошкодження легень (фактор 4) є рівень в легеневому експіраті інтерлейкіну-6 та активність КВП щодо лізису високомолекулярнипх білків. До фактора 1 ввійшли показники протеїназно-фібринолітичної активності легеневого експірату - сумарна фібринолітична активність за рахунок клітинного фібринолізу та показник активності лізису азоколу. Підвищення колагенолітичної активності призводить до вибіркового розщеплення альвеолярного колагену на фрагменти, що впливає на базальну мембрану та призводить до некрозу епітеліальних клітин. Це пошкоджує судини та порушує периферичний кровообіг на рівні мікроциркуляції в легенях.

Третій фактор узагальнив в собі стан окисного, а другий та п'ятий фактори об'єднали показники активності нейтрофілів периферичної крові та згортальної системи крові. Від'ємні факторні навантаження імунологічних показників активності нейтрофілів крові можуть бути обумовлені зменшенням кількості активних нейтрофілів в системному кровотоці за рахунок їх споживання в легеневих капілярах та зменшенням внаслідок цього активної фракції нейтрофілів в периферичній крові.

Таким чином, отримані результати показали, що діагностичні можливості дослідження показників легеневого гомеостазу в конденсаті видихуваного повітря виявилися достатньо інформативними щодо характеристики патофізіологічних змін в легенях у новонароджених на фоні критичних станів з розвитком синдрому гострого пошкодження легень. Крім того, вони змінюються в процесі лікування та спостереження та можуть бути використані для оцінки ефективності терапії. Дослідження легеневих експіратів у пацієнтів при критичних станах дозволяє оцінити запальний процес в легенях на будь-якому етапі проведення штучної вентиляції легень, при цьому не пошкоджуючи стану хворої дитини, що обумовлено неінвазивністю даного методу діагностики.

Основні напрямки лікування новонароджених з гострим пошкодженням легень базувалися на стабілізації вітальних функцій (усунення респіраторно-гемодинамічної недостатності). Контролем ефективності терапії виступали клінічні симптоми захворювання (адекватність периферичної та центральної гемодинаміки, периферичної перфузії тканин, оксигенації крові), динаміка системних і регіональних гомеостатичних показників, а також показники летальності.

Основним в лікуванні даної групи дітей було проведення механічного вентиляції легень із застосуванням оптимальних індивідуалізованих параметрів штучної вентиляції легень.

Проведення інфузійної терапії новонародженим передбачало отримання наступних ефектів - дезінтоксикації (усунення ендотоксикозу внаслідок неконтрольованої окисної модифікації білків, активації протеолізу, надмірного утворення продуктів порушеного метаболізму), нормалізації центральної та периферичної гемодинаміки, а також підтримання водного балансу та дотації калорій серед новонароджених із зниженою толерантністю до їжі.

Базовими розчинами інфузійної терапії були глюкозо-сольові розчини (розчин 10% глюкози та розчин 0,9% хлориду натрію у співвідношенні 3:1 та розчин 7,5% хлориду калію з розрахунку 4 мл на 100 мл інфузату), що дозволяло поповнювати добову потребу новонародженого в основних електролітах та рідині. Добовий об'єм рідини розраховувався з врахуванням об'ємів фізіологічної потреби новонародженої дитини в рідині та патологічних втрат. Новонародженим з синдромом олігоанурії та порушенням азотовидільної функції нирок інфузійна терапія проводилася 10% розчином глюкози, а при нормалізації рівнів сечовини та креатиніну плазми крові до інфузійного середовища титровано додавали сольові розчини. Проведення інфузійної терапії проводилося під контролем погодинного діурезу, ваги тіла та моніторингу гемодинаміки.

Складовою частиною інфузійної терапії новонародженим з ознаками порушення гемодинаміки була інотропна підтримка гемодинаміки вазоактивними амінами. У всіх випадках терапевтична доза препарату підбиралася індивідуально та титровано.

Враховуючи порушення в системі коагуляційного каскаду серед новонароджених основної групи спостережень - активація процесів мікротромбоутворення в мікросудинах легень, локальний гіперфібриноліз, зміна рівнів антитромбіну ІІІ та фібринстабілізувального фактору в плазмі крові внаслідок їх споживання у каскаді моніторування згортальної (ХІІІ фактор - формування фібринового згустку) та фібринолітичної активності (інгібування антитромбіном ІІІ підвищеного фібринолізу), зниження тромбоцитів в периферичній крові, та приймаючи до уваги притаманну для новонароджених фізіологічну недостатність антитромбіну ІІІ, серед дітей з геморагічним синдромом проводили дотаційну трасфузійну терапію свіжозамороженою плазмою в дозі 8-10 мл/кг на введення.