Хірургічна тактика у хворих з поєднаним ураженням сонних артерій, черевної аорти та артерій нижніх кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК : 616.133+616.136+616.137.8/.9]

-031.82-089.12/.16.

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА У ХВОРИХ З ПОЄДНАНИМИ УРАЖЕННЯМИ СОННИХ АРТЕРІЙ, ЧЕРЕВНОЇ АОРТИ ТА АРТЕРІЙ НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.03 - Хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЯРКА Андрій Олексійович

Львів - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Кобза Ігор Іванович - завідувач кафедри шпитальної хірургії з курсом судинної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Венгер Ігор Касянович - професор кафедри хірургії з урологією і анестезіологією Тернопільського державного медичного університету ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України;

* доктор медичних наук, професор Губка Олександр Вікторович - професор кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету МОЗ України.

Провідна установа Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедри хірургії і трансплантології

Захист відбудеться 25 червня 2007 р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 в Львівському національному медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул.Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України (79000, м.Львів, вул.Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 22 травня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.



АНОТАЦІЯ

Ярка А.О. Хірургічна тактика у хворих з поєднаним ураженням сонних артерій, черевної аорти та артерій нижніх кінцівок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2007.

Дисертацію присвячено проблемі хірургічного лікування хворих з поєднаними ураженнями сонних артерій, черевної аорти та артерій нижніх кінцівок. У роботі отримали подальший розвиток вивчення особливостей діагностики та клінічного перебігу поєднаних уражень брахіоцефальних артерій, черевної аорти та артерій нижніх кінцівок, що дозволило уточнити частоту та особливості клінічних виявів патології сонних артерій у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок та аневризмою аорти. Встановлено діагностичну цінність ультразвукової діагностики та доведено можливість самостійного застосування методу в оцінці операбельності та визначенні хірургічної тактики у хворих з поєднаною патологією брахіоцефальних артерій, черевної аорти та артерій нижніх кінцівок. Проведена порівняльна оцінка ефективності етапної та одномоментної реваскуляризації вказаних артеріальних басейнів. Напрацьовано спосіб ретроградної ендартеректомії з внутрішньої сонної артерії з розширенням алолаткою. Визначено показання до хірургічного лікування поєднаних уражень брахіоцефальних артерій, черевної аорти та артерій нижніх кінцівок - одномоментно або етапами.

Ключові слова: сонні артерії, одномоментні реконструкції, операції етапами, ішемія нижньої кінцівки, поєднані атеросклеротичні ураження.



АННОТАЦИЯ

Ярка А.О. Хирургическая тактика у больных с сочетанными поражениями сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2007.

Диссертацию посвящено проблеме хирургического лечения больных с сочетанными поражениями сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. В роботе получили дальнейшее развитие изучения особенностей диагностики и клинического протекания сочетанных поражений брахицефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей, что позволило уточнить частоту и особенности клинических проявлений патологии сонных артерий у больных с критической ишемией нижних конечностей и аневризмой аорты.

Уточнена частота симптомных и бессимптомных проявлений гемодинамически значимых стенозов сонных артерий у больных с критической ишемией нижних конечностей и аневризмой аорты. Частота симптомных поражений в этой категории больных 74%; асимптомных - 26%.

Установлена диагностическая ценность ультразвуковой диагностики и доказана возможность самостоятельного применения метода в оценке операбельности и определения хирургической тактики у больных с сочетанными поражениями сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Определено статистически достоверное (р<0,05) возрастание пиковой систолической скорости во внутренней сонной артерии у больных с низкими показателями лодыжечно-плечевого индекса. Такая же корреляция определяется и у больных с ІІІ и IV степенью хронической ишемии нижних конечностей. Разработано способ ретроградной эндартерэктомии с внутренней сонной артерии с расширением алозаплатой, благодаря которому удалось уменьшить количество после операционных осложнений от 19,5% до 1,3%. Улучшены отдаленные результаты хирургического лечения сонных артерий - снижение количества рестенозов в отдалённом послеоперационном периоде от 30,4% до 2,6%. Предложенный метод может применяться как у больных с сочетанными артериальными поражениями, так и с изолированными поражениями сонных артерий.

Проведена сравнительная оценка эффективности этапной и одномоментной реваскуляризации выше указанных артериальных бассейнов. В группе одномоментных коррекций патологии сонных артерий и аорто-бедренных реконструкций выявлено большее количество системных осложнений в сравнении с группой аналогичных реконструкций исполненных поэтапно. Летальность в группе одномоментных реконструкций была 6,25%, в этапной - 2,6%. В сравнении групп, в которых исполняли реконструкцию сонных артерий в сочетании с реконструкциями бедренно-подколенной зоны определено одинаковое количество системных осложнений. Зато количество местных осложнений было определено в группе поэтапных реконструкций сонных артерий и бедренно-подколенного сегмента. Результаты одномоментного бедренно-подколенного шунтирования в сочетании с каротидной эндартеректомией прослежено у 18 больных на протяжении 5 лет. Сохранена проходимость шунта у 77,8% больных на протяжении четырёх лет. На протяжении 5 лет - у 66,7% больных. Сохранение конечности на протяжении 4-5 лет отмечено также у 77,8% пациентов. На протяжении этого же времени не отмечено проявлений неврологического дефицита. Определены показания к этапному и одномоментному хирургическому лечению сочетанных поражений сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей, которые основаны на дифференциальной тактике.

Показаниями к одномоментной хирургической коррекции являются гемодинамические значимые поражения сонных артерий и бедренно-подколенной зоны у больных без сопутствующей патологии внутренних органов.

Сочетание патологии брахицефальных артерий с поражением аорто-бедренной зоны есть показанием к поэтапной реконструкции.Своевременная коррекция стенотически-оклюзионных поражений сонных артерий и артерий нижних конечностей разрешают предупредить развитие ишемического инсульта и сохранить нижнюю конечность на протяжении 3 лет у 62,6% больных. ішемія аневризма аорта артерія

Ключевые слова: сонные артерии, одномоментные реконструкции, этапные операции, ишемия нижних конечностей, сочетанные атеросклеротические поражения.



SUMMARY

Yarka A.O. Surgical approach in patients with the combined affection of carotid artery, abdominal aorta and arteries of lower extremities. Manuscript

Dissertation for achieving scientific degree of Candidate of Medical Science by speciality 14.01.03 - surgery. Lviv National Medical University by Danylo Halytsky. Lviv - 2007.

The dissertation is devoted to the problems of surgical treatment in patients with the combined affections of carotid artery, abdominal aorta and artery of lower extremities. Investigation of the diagnostic characteristic and clinical course of the combined affections of brachiocephalic arteries, abdominal aorta, and the arteries of lower extremities took place in the work, and it allowed to specify the rate and characteristics of the clinical aspects of the carotid artery pathology in the patients with critical leg ischemia and aorta aneurism. Diagnostic consideration of the ultrasonic diagnostics was established and the possibility of the independent application of the method in evaluation the operability and defining the surgical approach in the patients with the combined affections of brachiocephalic arteries, abdominal aorta, and the arteries of lower extremities was proved. Comparative evaluation of the effect of the stage and single-step revascularization of the mentioned above arterial areas was done. The method of retrograde endarterectomy with the internal carotid artery with patch expansion is developed. The indices to the stage and single-step surgical treatment of the combined affections of brachiocephalic arteries, abdominal aorta, and the arteries of lower extremities were defined.

Key words: carotid artery, simultaneous reconstruction, single step surgical treatment, leg ischemia, multiple atherosclerotic lesions.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Атеросклероз є генералізованим захворюванням, яке з жорстокістю збільшує кількість пацієнтів з поєднаними ураженнями сонних коронарних та інших життєво важливих артерій, та запускає механізм розвитку ішемічного інсульту, ішемічної хвороби серця (ІХС), аневризми аорти та облітерацію артерій нижніх кінцівок (АНК). Ця хвороба одночасно уражає кілька судинних басейнів, обумовлюючи відповідні ішемічні вияви, часто з клінічною маніфестацією в одному із них за безсимптомного, латентного перебігу в іншому (Мішалов В.Г. та співавт. 2003). Численні клінічні дослідження довели генералізацію захворювання і неможливість його обмеження в одному артеріальному басейні (Нікульніков П.І., 2001; Rothwell P.М., 2001; Сморжевський В.Й., 2002; Мішалов В.Г. та співавт., 2005).

У сучасній медичній практиці за останні 10 років сформовано різноманітні погляди щодо тактики хірургічного лікування поєднаних уражень коронарних та сонних артерій (Borger M.A., Fremes S.E., 2001; Kawarada O. et al. 2003; Hertzer N.R., Mascha E.J., 2006) коронарних артерій у поєднанні з патологією черевної аорти (ЧА) та АНК (Сморжевський В.Й., 2002; Rozenfeld A., Ryglewicz D., 2002; Frank W., 2003; Minami H., et al. 2005). Також трапляються погляди і на одномоментні реконструкції каротидної зони, коронарних артерій, ЧА та АНК (Bashar AH 2002; Inciura D, Benetis R. 2006) Окрім того провідні клініцисти світу досягнули консенсусів у формулюванні стандартів хірургічної тактики у хворих з ізольованими ураженнями окремих артеріальних басейнів (American Heart association, 2002; Український консенсус. Київ, 2006). Проте ще немає остаточного висвітлення в стандартах та рекомендаціях, підтвердженими рандомізованими мультицентровими дослідженнями тактики та етапності хірургічного лікування хворих з одночасним ураженням артеріальних басейнів сонних артерій, ЧА та магістральних АНК.

При поєднаних ураженнях брахіоцефальних артерій (БЦА), термінального відділу ЧА і АНК виконання реконструкційної операції на ЧА та АНК поєднано з високим ризиком розвитку неврологічних ускладнень у басейні уражених сонних артерій, зокрема ішемічного інсульту (Спиридонов А.А. и соавт., 2000; Мішалов В. Г. та співавт., 2003; Sarti C., 2003; Leng G.C. et al., 2005; Венгер І.К., 2006).

У своїх дослідженнях, проведених у 264 пацієнтів з хронічною ішемією нижніх кінцівок, Мішалов В.Г. та співавтори (2005) вказують на певні зміни гемодинаміки мозкового кровоплину у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок (КІНК). Виконання реконструкційних операцій на термінальному відділі ЧА у хворих із ураженнями екстракраніальних артерій пов'язано з ризиком розвитку неврологічних ускладнень, частота яких сягає 15,8% (Венгер І.К., 2006).

На цей час первинна реваскуляризація каротидного або коронарного басейнів у хворих на мультифокальний атеросклероз вже не викликає сумніву. За рекомендаціями українського консенсусу діагностики та лікування пацієнтів з хронічною КІНК, поєднаною з мультифокальним атеросклерозом при виявленні в процесі обстеження показань до хірургічної корекції уражених сонних або коронарних артерій слід знайти можливість первинної коронарної реваскуляризації або каротидної ендартеректомії (КЕ) (Український консенсус. Київ, 2006).

Одним із завдань хірургічної тактики при поєднаних мультифокальних атеросклеротичних ураженнях є зниження до мінімуму ускладнень при виконанні операційних втручань на різних артеріальних басейнах, а також ускладнень післяопераційного періоду.

Реальність наведених механізмів розвитку періопераційних неврологічних ускладнень підтверджується Шавіним В.В. та співавторами (1996), згідно з якими реконструкції термінального відділу аорти та АНК без врахування патології БЦА в післяопераційному періоді у 8,7% хворих розвивалися транзиторні ішемічні атаки (ТІА), а в 13% - ішемічні інсульти з летальним наслідком, причому кількість неврологічних ускладнень збільшується у залежності від ступеня стенозу сонної артерії (Шавін В.В., 1996). При проведенні реконструкції на ЧА та АНК тільки після профілактичного операційного втручання на БЦА частота неврологічних порушень становила лише 0,6%, причому летальних наслідків не було (Дуданов И.П., 1996).

Є прихильники і одномоментної реконструкції двох артеріальних басейнів. Причому одна група хірургів (Казанчян П.О., 1996) застосовує одномоментні операції тільки при множинних симптомних ураженнях БЦА при КІНК. Інші вважають показанням до одномоментної операції поєднання декомпенсованої ішемії нижніх кінцівок з гемодинамічно значимим ураженням БЦА або гемодинамічно незнаним, але ембологенним станом атеросклеротичної бляшки сонної артерії, незалежно від симптомних виявів порушення мозкового кровообігу (Лебедєв Л.В., 1995). Одномоментні операції на думку Лєбєдєва Л.В. (1996), Дуданова И.П. (1996), Казанчяна П.О. та співавт. (1996), показані також при поєднанні критичного стенозу сонної артерії з інфраренальною аневризмою ЧА. Отож, при поєднанні двосторонніх стенотичних уражень сонних артерій та ЧА і АНК, за даними Лебедєва Л.В. і Дуданова И.П., може бути використана “комбінована” тактика, тобто першим етапом виконана реконструкція одної сонної артерії, термінального відділу аорти і АНК, а в період повторної госпіталізації - реконструкція колатеральної сонної артерії.

Узагальнення джерел сучасної літератури з питань тактики лікування при поєднаних ураженнях БЦА, ЧА та АНК дозволяє зробити висновок про те, що, незважаючи на досягнуті значні успіхи, до сьогодні багато питань залишаються відкритими. Існують питання, які вимагають більш докладного висвітлення, що стосуються систематизації варіантів клінічного перебігу поєднаних атеросклеротичних уражень, а також уточнення етапності виконання хірургічних втручань у хворих із поєднаними ураженнями сонних артерій, ЧА та АНК. Проблема вирішення хірургічної тактики у даної категорії пацієнтів визначила актуальність роботи та стала підґрунтям для проведення цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності із планом НДР Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького і є фрагментом НДР кафедри шпитальної хірургії „Комплексне дослідження та корекція порушень гомеостазу в серцево-судинній та абдомінальній хірургії” (державний реєстраційний №0100U002264); „Діагностика та лікування тромбоішемічних ускладнень в серцево-судинній та абдомінальній хірургії” (державна реєстрація № 0105U007864).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було покращення результатів хірургічного лікування пацієнтів із поєднаними ураженнями БЦА, ЧА та АНК.

Для досягнення цієї мети поставлені наступні завдання:

1. Вивчити частоту симптомних та асимптомних уражень БЦА, у хворих із патологією термінального відділу ЧА та АНК.

2. Визначити роль методів ультразвукової діагностики у хворих із поєднаним ураженнями БЦА, ЧА та АНК та проаналізувати їх ефективність.

3. Розробити спосіб реконструкції сонних артерій у хворих із патологією термінального відділу ЧА та АНК.

4. Провести порівняльну оцінку етапних та одномоментних артеріальних реконструкцій БЦА, ЧА та АНК, дослідити частоту і причини основних пері- та післяопераційних ускладнень і летальності.

5. Уточнити показання до етапних та одномоментних операційних втручань у хворих із поєднаним ураженнями БЦА, ЧА та АНК.

Об'єкт дослідження - хворі із поєднаними ураженнями БЦА, ЧА та АНК.

Предмет дослідження - хірургічне лікування поєднаних уражень різних артеріальних басейнів (сонні артерії, черевний відділ аорти і АНК).

Методи дослідження: загально клінічні обстеження - опитування, аналіз скарг й анамнезу захворювання, об'єктивне обстеження хворих, лабораторні (загально клінічний і біохімічний аналіз крові, коагулограма), ультразвукове дослідження з дуплексним скенуванням судин, електрокардіографія та ехокардіографія, рентгенологічне обстеження.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі отримали подальший розвиток вивчення особливостей діагностики та клінічного перебігу поєднаних уражень БЦА, ЧА та АНК, що дозволило уточнити частоту та особливості клінічних виявів патології БЦА у хворих на КІНК та аневризму ЧА.

Встановлено діагностичну цінність ультразвукового дуплексного скенування (УЗДС) та доведено можливість самостійного застосування методу в оцінці операбельності та визначенні хірургічної тактики у хворих із поєднаною патологією БЦА, ЧА та АНК.

Проведена порівняльна оцінка ефективності етапної та одномоментної реваскуляризації уражених артеріальних басейнів БЦА, ЧА та АНК;

Напрацьовано спосіб реконструкції атеросклеротичного ураження сонних артерій.

Визначено показання до етапного та одномоментного хірургічного лікування поєднаних уражень БЦА, ЧА та АНК.

Практичне значення одержаних результатів.

На підставі аналізу результатів обстеження та лікування хворих із поєднаною патологією сонних артерій, черевного відділу аорти та АНК встановлено показання до одномоментної та етапної хірургічної корекції цих уражень.

Використання опрацьованого методу ретроградної ендартеректомії з пластикою алолаткою дозволив знизити кількість ускладнень і частоту виникнення рестенозів у віддаленому післяопераційному періоді. Визначено показання для виконання одномоментних і етапних операційних втручань. Застосування запропонованого методу одномоментної реконструкції артерій різних басейнів дозволило запобігти виникненню ішемічних розладів у різних органах і скоротити час перебування хворого на стаціонарному лікуванні.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням. Автор проаналізував понад 160 джерел наукової літератури, присвячених висвітленню проблеми, що вивчається, а також досвід відділення судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні у лікуванні 156 хворих на поєднані ураження БЦА, черевного відділу аорти та АНК. Автор здійснив літературно-патентний пошук, запланував роботу, визначив мету та завдання дослідження, опанував методи обстеження та особливості хірургічних втручань, сформував клінічні групи пацієнтів. Здобувач особисто отримав наведені у роботі результати досліджень. Обстеження і лікування хворих дисертант проводив самостійно і за участю лікарів невропатологів, судинних хірургів, працівників центральної клінічної лабораторії Львівської обласної клінічної лікарні, обласного діагностичного центру, патолого-анатомічного відділення. Аналіз та інтерпретацію результатів клініко-лабораторних, біохімічних та інструментальних досліджень дисертант здійснив особисто. Викладені у дисертації ідеї, принципові наукові положення і висновки автор сформулював особисто. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матеріал досліджень автора.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації викладено на: 28 міжнародному конгресі торако-кардіо-ангіохірургів (Краків, Польська республіка, 2000); науковій конференції „Актуальні питання ангіології”, присвяченій 30-річюю клініки судинної хірургії у Львові (Львів, 2000); науковій конференції з міжнародною участю „Актуальні питання ангіології” (Львів, 14-16 жовтня 2004); спільному засіданні Львівського товариства судинних хірургів та всеукраїнської асоціації молодих судинних хірургів (Львів, 2005); на І з'їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, із них 4 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; інші - у матеріалах наукових конференцій та з'їздів; отримано Деклараційний патент на винахід.

Об'єм і структура дисертації. Обсяг дисертаційної роботи становить 143 сторінки друкованого комп'ютерного тексту, складається зі вступу, 4 розділів власних досліджень, підсумків та висновків. Текст ілюстрований 24 таблицями та 29 рисунками. Список використаних джерел містить 168 посилань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Ретроспективно проаналізовано результати лікування 156 хворих, які перебували на стаціонарному лікуванні у клініці шпитальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (відділення судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні) протягом 1995-2006 років.

Усіх пацієнтів поділено на дві групи: першу групу становило 80 хворих, яким виконано одномоментні операційні втручання, а другу - 76 хворих, яким виконували етапні втручання. У подальшому ці дві групи поділено ще на дві підгрупи:

А) корекція ураження сонних артерій і патології аорто-стегнових сегментів (поетапна або послідовна) - 89 хворих,

Б) корекція ураження сонних артерій і патології стегново-підколінних сегментів (поетапна або послідовна) - 61 хворий.

Серед усіх пацієнтів було 152 чоловіки і лише чотири жінки. Середній вік пацієнтів становив 62,9±4,65 року. У 70 (44,9%) пацієнтів стверджено поєднану патологію сонних артерій та артерій стегново-підколінної зони, у 61 (39,1%) хворого - поєднане ураження сонних артерій і патологію артеріального русла аорто-стегнової зони та у 25 (16,0%) - поєднану патологію сонних артерій, черевного відділу аорти та АНК. Ішемію нижніх кінцівок ми спостерігали у 135 (86,5%) хворих, із них у 86 (63,7%) були уражені обидві кінцівки у 49 (26,4%) - одна нижня кінцівка. Переміжну кульгавість виявлено у 69 (44,2%) пацієнтів, при цьому у 57 (82,6%) хворих вона виникала при ході менше 50 м, у 10 (14,5%) - до 200 м, у двох (2,9%) - до 500 метрів.

Для встановлення ступеня ішемії нижніх кінцівок використали модифіковану класифікацію Fontaine R. і співавт., (1991). При цьому, у 85 (62,9%) хворих стверджено ішемію ІV ступеня, у 44 (32,6%) - ІІІ ступінь ішемії та у 6 (4,4%) хворих розвинулась ішемія ІІ ступеня, що була поєднаною з аневризмою ЧА.

Усім хворим, при доправленні у стаціонар при первинному огляді звертали увагу на наявність або відсутність симптомів хронічної ішемії головного мозку або перенесення порушень мозкового кровообігу в анамнезі.

При первинному огляді неврологічні розлади на момент надходження виявлено лише у 12 (7,7%) пацієнтів. При виясненні анамнезу виявлено, що 62 (39,7%) хворих відзначали порушення зору, із них у 24 (15,6%) у вигляді зниження гостроти зору, а у 38 (22,4%) amaurosis fugax. Двадцять чотири (15,6%) пацієнти вказували на тимчасові втрати свідомості. ТІА в анамнезі виявлено у 55 (35,2%). Шістнадцять (10,5%) хворих скаржилися на тимчасову слабкість у верхніх та нижніх кінцівках. Періодичні запаморочення виявлено у 28 (17,9%) хворих. Всього при первинному огляді виявлено 56 (35,9%) хворих з проявами неврологічного дефіциту на момент надходження або їх епізодів виникнення в анамнезі.

Ступінь хронічної ішемії головного мозку визначали за Марсельською класифікацією. У вирішенні тактики операційного лікування поєднаних уражень сонних артерій, ЧА та АНК враховували наявність та важкість супровідної патології. Сто тридцять сім (87,8%) пацієнтів мали обтяжений анамнез, зокрема артеріальну гіпертензію відзначали 107 (68,5%) хворих, 19 (12,2%) - мали перенесений гострий інфаркт міокарда з формуванням аневризми лівого шлуночка у 3 із них, 19 (12,2 %) - перенесений інсульт, 9 (5,8%) - стенокардію і 7 (4,5%) пацієнтів хворіли на цукровий діабет ІІ типу. Курили тютюн 127 (81,4 %) пацієнтів.

Клінічні обстеження пацієнтів із мультифокальним атеросклерозом проводили з використанням загальноприйнятих методів збору анамнезу, огляду та пальпації. Лабораторні дослідження включали загальні аналізи сечі та крові, визначення біохімічних показників і коагулограму крові. Спектр інструментальних та апаратних методів обстеження містив ультразвукову допплерографію периферійних судин, рентгенологічні методи, електрокардіографію, ультразвукове дослідження серця, пневмотахометрію, фіброезофагогастродуоденоскопію, комп'ютерну томографію головного мозку, магнітнорезонансну томографію головного мозку. Комплексне обстеження судин включало визначення щиколотко-плечового індексу (ЩПІ) та дуплексного скенування сонних артерій, ЧА та АНК.

При дослідженні стану гемодинаміки екстракраніальних артерій у пацієнтів з атеросклеротичним ураженням АНК встановлено, що у хворих з КІНК зростає пікова систолічна швидкість (ПСШ) у внутрішній сонній артерії (ВСА). Стрибок ПСШ в 3,5 рази свідчить про стеноз ВСА понад 70%, а отже це є реальною загрозою виникнення цереброваскулярних ускладнень. Окрім того, виявлено чітку залежність між показниками ПСШ у ВСА і ЩПІ: зростання ПСШ у ВСА у тих пацієнтів, у яких зменшувалися показники ЩПІ

При порівнянні результатів ультрасонографії з операційними знахідками, слід відзначити, що специфічність становила 98%, а чутливість - 85%.

У хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ-ІV ступеня, яка поєднувалася зі супровідним стенозом сонних артерій стверджено істотне зростання ПСШ у ВСА (р<0.05). Необхідно зазначити, що важкість клінічного перебігу хронічної ішемії головного мозку не корелювала зі ступенем ішемії нижніх кінцівок, яку визначали шляхом об'єктивного дослідження. Аналіз цих показників свідчить, що група хворих з КІНК є групою ризику виникнення порушень мозкового кровообігу.

Патологію черевного відділу аорти виявлено у 64 (41,0%) хворих, у 58 (90,6%) із них вона поєднувалася з ураженням сонних артерій, та у 60 (93,8%) - із патологією АНК, яку стверджено у 151 (96,8%) пацієнта.

При втручаннях на сонних артеріях ми віддавали перевагу комбінованій місцевій та провідниковій анестезії, що дозволяло уникати ускладнень, пов'язаних з ендотрахеальним наркозом. При операційних втручаннях на ЧА та АНК застосовували тривалу перидуральну анестезію із медикаментною седацією.

Результати досліджень. Показаннями до реконструкційних втручань на сонних артеріях визначали при оцінці наступних факторів: 1) ступінь стенозу; 2) морфологія ураження (характер атеросклеротичної бляшки, або патологічного вигину); 3) характер неврологічної симптоматики.

Показаннями до реконструкційних втручань на АНК вважали наявність КІНК. Показаннями до реконструкцій з приводу аневризми черевної аорти були загально прийняті.

Етапні операційні втручання виконано у 76 хворих. Середній вік пацієнтів становив 63,9±1,3 року. Термін між першою і наступною операцією становив у середньому 9,5±1,05 дня (межі коливання від 1 до 23 днів).

До етапних реконструкцій ми також відносили хворих з патологією сонних артерій, що потребувала хірургічної корекції поєднаною з КІНК та/або наявною аневризмою ЧА що потребувала хірургічного лікування. Але на відміну від групи одномоментних реконструкцій ці хворі мали дещо обтяжений статус супровідної патології. Усіх пацієнтів розділено на дві підгрупи: першу становило 46 пацієнтів, яким виконано втручання на сонних артеріях, черевній аорті та аорто-стегнових сегментах, у другу підгрупу увійшло 30 пацієнтів, у яких втручання на сонних артеріях поєднувалися з операціями на стегново-підколінних сегментах. Вікові показники і терміни між оперативними втручаннями практично не відрізнялися в обох підгрупах.

Вибір методу хірургічного втручання залежав від ступеня стенозу сонної артерії, характеру структури атеросклеротичної бляшки і її локалізації. У 27 (35,5%) пацієнтів атеросклеротична бляшка локалізувалася у ділянці біфуркації загальної сонної артерії (ЗСА) і у таких випадках виконували ретроградну КЕ з розширенням ВСА алолаткою (у 26 хворих) або еверсійну ендартеректомію (в одного хворих) ; у 32 - діагностовано поширення бляшки у просвіт ВСА зі стенозом просвіту на 40-69%. У таких випадках проводили ретроградну КЕ з розширенням ВСА алолаткою (у 24 пацієнтів) або відкриту КЕ (у 8 хворих); і у 3 хворих - поширення бляшки у просвіт ВСА та субтотальним стенозом, що вимагало резекції біфуркації ЗСА з автовенозним шунтуванням ВСА.

Пацієнтів, які мали в анамнезі перенесений ішемічний інсульт, оперували при відсутності ознак свіжого вогнища ішемії і/або множинних кіст головного мозку (за результатами комп'ютерної томографії (КТ). Хірургічне втручання полягало у КЕ (2 хворих), у - 3 пацієнтів виконано еверсійну КЕ, у - 5 ретроградну КЕ з розширенням ВСА алолаткою. КЕ проведено у 10 (13,2%) хворих, які перенесли етапні втручання, при цьому у 2 (20%) хворих виникли тяжкі ускладнення. В одного пацієнта в ранньому періоді розвинувся ішемічний інсульт, а у іншого - сформувалася аневризма в місці ендартеректомії з її тромбозом і набряком головного мозку. Із метою профілактики відшарування інтими у дистальному напрямі, що є основною причиною інсульту, та профілактики рестенозів у післяопераційному періоді запропоновано ретроградну ендартеректомію ВСА з розширенням алолаткою, яку виконано у 41 (53,9%) хворого. (Держ. декл. патент України на винахід).

Аорто-стегнове біфуркаційне протезування проведено у 34 (44,7%) пацієнтів, із них у 20 стеноз або оклюзія аорто-стегнових сегментів поєднувалася з патологією стегново-підколінних сегментів. Основним показанням до такого реконструкційного втручання був синдром Леріша (у 32 пацієнтів).

Однобічне лінійне клубово-стегнове алопротезування виконано у п'яти (6,6%) хворих, у яких діагностували унілатеральну оклюзію або стеноз аорто-стегнових сегментів. Важких системних ускладнень не було у післяопераційному періоді.

Стегново-підколінне автовенозне шунтування виконали у 20 (26,3%) хворих з оклюзією поверхневої стегнової і/або проксимального сегмента підколінної артерії, при прохідному периферійному руслі дистальніше. Ще у 3 (11,1%) пацієнтів з оклюзією стегново-підколінного сегмента виконано профундопластику із задовільними результатами

Середній ліжко-день у хворих, які перенесли етапні операції становив 47,5±4,7 дня (у межах від 18 до 139 днів). Етапні операційні втручання забезпечили відсутність серйозних ускладнень з боку серцево-судинної системи, що важливо у пацієнтів з мультифокальним атеросклеротичним процесом.

Загалом післяопераційні ускладнення виникли у 14 (18,4%) хворих. Частіше ускладнення виникали у пацієнтів першої підгрупи, яким виконувалися втручання на сонних артеріях і аорто-стегнових сегментах - 10 (13,1%) пацієнтів проти 4 (5,3%) хворих у другій підгрупі. У трьох (6,5%) пацієнтів ускладнення безпосередньо пов'язані з втручаннями на сонних артеріях: ішемічний інсульт, який розвинувся на другу добу після хірургічного втручання з приводу синдрому Леріша, формування аневризми сонної артерії в місті ендартеректомії і ТІА, що вимагала проведення інтенсивної терапії. У одного (2,2%) хворого виник тромбоз бранші біфуркаційного алопротезу, що зумовило виконання ампутації на рівні середньої третини стегна.

Розведення оперативних втручань по часу сприяло зменшенню кількості ускладнень з боку серцево-судинної системи, що важливо у пацієнтів з мультифокальним атеросклеротичним процесом. Окрім того з системних ускладнень ми спостерігали розвиток ниркової недостатності у 2 (4,3%) хворих та загострення хронічного бронхіту курця у 11 (23,9%) хворих, з них у 4 (8,7%) хворих рентгенологічно ствердили пневмонію. Необхідно зазначити, що у 12 (26%) пацієнтів, яким виконані етапні операції сонних артерій та аорто-стегнової зони, у післяопераційному періоді спостерігали ускладнення з боку післяопераційних ран, у 6 (13,4%) виникли краєві некрози та інфікування післяопераційних ран, у 4 (8,7%) - лімфорея, а у трьох (6,5%) з них виникла евентерація. У 3 (3,9%) пацієнтів другої підгрупи у післяопераційному періоді виникли краєві некрози у ділянці післяопераційної рани, у 2 (6,6%) - інфікування яке у всіх випадках ліквідовано консервативною терапією. Із системних ускладнень легеневі ускладнення у вигляді загострення хронічного бронхіту курця виникли у 3 (6,5%) хворих, у двох (6,6 %) з них рентгенологічно стверджено пневмонію. У двох (6,6%) хворих виник тромбоз автовенозного шунта, що призвело до ампутації нижньої кінцівки на рівні стегна.

Отож, у групі етапних втручань ампутації кінцівок виконано у 3 (3,9%) пацієнтів.

Післяопераційна летальність склала 2,6% (двоє хворих). Причинами летальних наслідків були ішемічний інсульт, який розвинувся на другу добу після біфуркаційного аорто-стегнового алошунтування, і у другого хворого - тромбоемболія стовбура легеневої артерії, яка виникла через добу після третьої операції (стегново-підколінне протезування).

Підсумовуючи результати етапних втручань при поєднаній артеріальній патології, слід зазначити що такі втручання супроводжує достатньо високий відсоток післяопераційних ускладнень, що пов'язані не тільки з самою хірургічною корекцією, але й з важким післяопераційним перебігом, оскільки серед пацієнтів з поєднаною патологією різних артеріальних басейнів переважають люди похилого віку. Визначаючи показання до втручань етапами, слід зважати та оцінювати наявність та важкість у таких хворих супровідної патології.

До одномоментних реконструкцій з боку судинної патології відносили хворих, які мали поєднану патологію сонних артерій, що потребувала хірургічної корекції та КІНК з вираженим больовим синдромом, та/або наявну аневризму ЧА, яка потребувала хірургічного лікування на фоні відносно задовільного загального стану хворого. Симультанні втручання виконано у 80 пацієнтів. Середній вік пацієнтів становив 62,6±0,8 року, що статистично не відрізняється від показників групи пацієнтів, у яких проведено етапну корекцію (р>0,05).

У 24 (30%) хворих відзначали в анамнезі патологію серцево-судинної системи, зокрема артеріальну гіпертензію ствердили 20 (83,3%) із них, проте на відміну від пацієнтів, яким виконано втручання етапами, переважали пацієнти з артеріальною гіпертензією І ступеня 45 (56,25%), стенокардією напруги - 7 (8,75%), а перенесений дрібно вогнищевий інфаркт міокарда, без порушення ритму - у 6 (7,5%) хворих.

У жодного пацієнта не було в анамнезі перенесеного ішемічного інсульту. У 27 (33,7%) хворих встановили неспецифічні неврологічні розлади: періодичне запаморочення - 22 (81,5%), із них - 11 (40,7%) - скаржилися на порушення зору, троє (11,1%) - на тимчасову втрату свідомості, 8 (29,6%) - відзначали шум у вухах і ще двоє (7,4%) - парестезії кінцівок. Проте amaurosis fugax усталено неврологом у 10 (12,5%), а класичні ТІА стверджено у 13 (16,3%) хворих.

Як і при поетапних втручаннях, операцію починали з хірургічної корекції патології сонних артерій. Спектр хірургічних втручань при патології сонних артерій суттєво не відрізнявся від хірургічного лікування пацієнтів етапної групи (p<0,05).

Усіх пацієнтів, яким виконувалися одномоментні втручання розділено на дві підгрупи: першу утворили 52 пацієнти, яким виконано втручання на сонних артеріях та аорто-стегнових сегментах, у другу підгрупу увійшли 28 пацієнтів, у яких втручання на сонних артеріях поєднували з операціями на стегново-підколінних сегментах.

Аорто-стегнове біфуркаційне протезування виконано у 36 (69,2%) хворих, зокрема у 27 (35,1%) пацієнтів зі стенотично-оклюзійним ураженням аорто-стегнових сегментів (синдром Леріша), а також у 15 пацієнтів, у яких на фоні синдрому Леріша виявлено патологію стегново-підколінних сегментів.

У 12 (23,1%) хворих зі стенотично-оклюзійним ураженням аорто-стегнових сегментів (синдром Леріша) виконано однобічне лінійне клубово-стегнове алопротезування.

Другу підгрупу становило 32 пацієнти, яким виконано одномоментне втручання на сонних артеріях та стегново-підколінних сегментах. Стегново-підколінне автовенозне шунтування проведено у 27 (35,1%) хворих. Основним показанням до цього методу хірургічної корекції була наявність оклюзії стегново-підколінних сегментів, діагностовано у 22 (81,5%) хворих. У одного пацієнта стегново-підколінне автовенозне шунтування доповнювало аорто-стегнове біфуркаційне протезування, а ще в одного цей метод поєднувався з профундопластикою.

У двох (2,6%) пацієнтів зі стенотично-оклюзійними ураженнями аорто-стегнових сегментів виконано профундопластику.

Середній ліжко-день був значно коротший, ніж при виконанні втручань етапами - 26,3±1,8 дня ( у межах від 7 до 110 днів).

Загалом післяопераційні ускладнення виникли у 19 (23,7%) пацієнтів, що переважає від частоти ускладнень у пацієнтів, яким виконували етапні хірургічні втручання. Натомість частота місцевих ускладнень (у 6 (7,5%) пацієнтів) суттєво нижча ніж при виконанні етапних втручань (15,7%) (p<0,05).

Найбільшу частоту післяопераційних ускладнень зафіксовано у першій підгрупі - 13 хворих (16,3 %). Серед ускладнень у цій під групи переважали тромбогеморагічні ускладнення - у 5 пацієнтів розвинувся гострий тромбоз у місці втручання (1 - після КЕ, 4 - тромбози реконструкцій АНК), у 4 - гострий коронарний синдром, у одного гостра мезентеріальна ішемія і ще у одного гостра шлунково-кишкова кровотеча, поєднана з розвитком поліорганної недостатності, у 3 - загострення хронічного бронхіту курця, з них у 1 хворого стверджено пневмонію, у 3 хворих виникла гостра ниркова недостатність. Серед хворих другої підгрупи ускладнення виникли у 6 (7,5%) з них. У 5 хворих ускладнення пов'язані з тромбуванням автовенозного шунта, і у одного - арозійна кровотеча з місця анастомозу, системних ускладнень не відзначали.

Таким чином, виконання одномоментних реконструкційних втручань у пацієнтів з поєднаною патологією сонних артерій та аорто-стегнової зони супроводжується значною кількістю ускладнень у порівнянні з реконструкціями сонних артерій та аорто-стегнових сегментів етапами. Виконання одномоментних втручань показане лише у пацієнтів з поєднаними ураженнями сонних артерій та артерій стегново-підколінної зони без важкої супровідної патології.

Отже, як втручання етапами, так й одномоментні операції мають переваги та недоліки. Аналізуючи результати лікування хворих із поєднаною патологією екстракраніальних артерій та магістральних АНК можна сформулювати показання до одномоментних втручань і втручань етапами.

Вважаємо, що показаннями до одномоментної хірургічної реконструкції сонних артерій і АНК є: наявність у хворого поєднаної патології БЦА з КІНК стегново-підколінної зони у хворих без супровідної патології внутрішніх органів.

Відносними протипоказаннями до одномоментних втручань є: наявність в анамнезі перенесеного гострого інфаркту міокарда, зі зниженою скоротливою здатністю міокарда, аневризмою лівого шлуночка, порушенням ритму і провідністю серця, оклюзійно-стенотичними ураженнями аорто-стегнових сегментів.

Протипоказаннями до одномоментних втручань вважаємо: наявність високого рівня оклюзії черевного відділу аорти, аневризми великих розмірів з ураженням вісцеральних артерій, декомпенсований цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, виражений органічний ментальний синдром.

Поєднання гемодинамічно значимої патології БЦА з ураженням ЧА та АНК аорто-стегнової зони слід виконувати етапами. Показаннями до реконструкції етапами також вважаємо поєднану гемодинамічно значиму патологію БЦА з АНК стегново-підколінної зони у хворих із супровідною патологією внутрішніх органів.

Підсумовуючи результати наших досліджень, можна зазначити, що патологія сонних артерій не завжди має клінічну симптоматику, проте її наявність в поєднанні з гемодинамічно значимим стенозом вимагає обов'язкової хірургічної корекції. У залежності від клінічних виявів поєднаної патології судин різних артеріальних басейнів, наявності супровідної патології необхідно обирати одномоментні або хірургічні втручання етапами. Своєчасна корекція стенотично-оклюзійних уражень сонних артерій та АНК дозволяє запобігти розвитку ішемічного інсульту і зберегти нижню кінцівку протягом щонайменше трьох років у 62,6% хворих.



ВИСНОВКИ

Дисертація містить теоретичне обґрунтування і практичне вирішення актуального наукового завдання, спрямованого на покращання результатів хірургічного лікування хворих з поєднаними ураженнями БЦА, ЧА та АНК.

1. На тлі хронічної ішемії нижніх кінцівок гемодинамічно значимий стеноз сонних артерій у 26% має безсимптомний перебіг, а 74% становлять симптоматичні ураження БЦА, що може бути реальною загрозою життю пацієнта при виконанні оперативних втручань на ЧА та АНК.

2. Ультрасонографічні методи дослідження показали себе високоінформативними (чутливість - 85%, специфічність - 98%) у дослідженні патології сонних артерій (визначення морфології бляшки, патологічних девіацій), ЧА та АНК та формуванні показань до операційного лікування;

3. Пацієнти з низькими показниками ЩПІ є групою ризику виникнення ГПМК на ґрунті гемодинамічно значимого стенозу сонних артерій. Дані лабораторних досліджень не є прогностичними показниками клінічного перебігу поєднаних уражень БЦА, ЧА та АНК.

4. Запропонований спосіб ретроградної ендартеректомії ВСА є безпечним та ефективним методом хірургічного лікування сонних артерій у порівнянні з традиційними методами Реконструкційної хірургії атеросклеротичних уражень сонних артерій. Опрацьований метод дозволив знизити частоту рестенозів від 30,4% до 2,6% у порівнянні з класичною КЕ (p<0,05).

5. Одномоментні реконструкції сонних артерій та артеріального русла аорто-стегнової зони супроводжуються вищими показниками післяопераційних системних ускладнень 23,7% у порівнянні з етапними реконструкціями вище вказаних басейнів 18,4% (p<0,05).

6. Серед груп реконструкцій БЦА та АНК стегново-підколінної зони не виявлено суттєвої різниці кількості системних ускладнень відповідно до виконання етапних оперативних втручань, проте відмічена більша кількість місцевих ускладнень при виконанні етапних реконструкцій БЦА та АНК стегново-підколінної зони.

7. Показаннями до етапних реконструкцій БЦА, ЧА та АНК вважаємо -ураження БЦА з наявним гемодинамічно значимим стенозом сонних артерій або/і виразковою нестабільною атеросклеротичної бляшкою, поєднані з ураженнями ЧА та АНК аорто-стегнової зони, а також поєднані гемодинамічно значущі ураження БЦА з ураженнями стегново-підколінної зони у хворих з супровідною патологією внутрішніх органів.

8. Показаннями до одномоментних реконструкцій вважаємо поєднані гемодинамічно значущі ураження БЦА з ураженнями стегново-підколінної зони у хворих без супровідної патології внутрішніх органів.



ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ярка А.О., Батюк А.В. Одномоментні реконструкції сонних артерій, термінального відділу черевної аорти та артерій нижніх кінцівок // Український бальнеологічний журнал. - 2001. - №3. - С.92-95.

2. Кобза І.І., Жук Р.А., Ярка А.О., Кобза Т.І. Поєднані ураження брахіоцефальних артерій та їх корекція у хворих з пізніми тромбозами аорто-стегнових протезів // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. - 2001. - Вип.14. - С.208-210.

3. Кобза І.І., Ярка А.О., Глущук Р.В., Кобза С.А. Ранні ускладнення операцій на сонних артеріях // Шпитальна хірургія. - 2002. - №3. - С.33-35.

4. Кобза І.І., Ярка А.О., Щур О.В., Кобза Т.І. Одномоментні реконструкції сонних артерій, термінального відділу аорти та артерій нижніх кінцівок // Шпитальна хірургія. - 2002. - №4. - С.13-14.

5. Деклараційний патент на винахід А61В17/00, України. Спосіб лікування атеросклеротичного ураження сонної артерії та її гілок // Кобза І.І., Ярка А.О. - №37975 А; Заявл. 12.05.2000; Опубл. 15.05. 2001. Бюл.№ 4.

6. Ярка А.О., Кобза І.І., Лабінський В.Р., Щур О.В., Кіхтяк А.Т., Шегедин Н.І., Шимечко О.С. Профілактика інтраопераційного ішемічного інсульту в ангіохірургії // Матеріали конференції „Актуальні питання ангіології”, присвяченої 30-річчю клініки судинної хірургії у Львові. Львів, 5-7 жовтня 2000 р. - С.7-10.

7. Ярка А.О. Клінічна допплерографія у хворих з поєднаними ураженнями сонних артерій, черевної аорти та артерій нижніх кінцівок // Серце і судини. - 2004. - №1 (додаток). - С.100-102.

8. Ярка А.О. Вибір хірургічного лікування у хворих з поєднаними ураженнями сонних артерій, черевної аорти та артерій нижніх кінцівок. // Український бальнеологічний журнал. - 2004. - №2. - С.92-94.

9. Ярка А.О. Тактика при поєднаних ураженнях екстракраніальних артерій, черевної аорти та артерій нижніх кінцівок // Серце і судини. - 2006. - №4 (додаток). - С.558-561.

10. Кобза І.І., Ярка А.О., Щур О.В., Кобза Т.І. Дуплексне скенування при поєднаних ураженнях сонних артерій, черевної аорти та артерій нижніх кінцівок // Матеріали наукової конференції „Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії”. - Львів, 2004. - С.152-153.

Размещено на Allbest.ru